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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CANCER GASTRICO T E S I S QUE PARAOBTENER ELTITULO DE: MEDICO CIRUJANO I i PRESENTA: CARLOS ARTURO HERNANDEZ ESCUDERO DIRECTOR DE TESIS: i DR. GUILLERMO CONTRERAS ALARCON Xalapa de Enriquez, Veracruz. Febrero de 2013

2 DEDICATOR! A Doy gracias a Dios por un nuevo diet y haber permitido continuar con mis estudios para lograr lo que ahora soy en el dmbito profesional, por eso le dedico mi titulacion de Medico Cirujano General, se que falta mucho por recorrer y mucho que aprender, i. pero en todo este trayecto de mi vida se que el estara junto a mi para guiarme, asl como I agradecerle por mis padres, hermano, mi esposa e hija que han estado presentes en mi mente y corazon en cada paso que doy. A mi mismo por ser una persona persistente a pesar de mis fracasos y creer en mis suehos aunque muchos digan que solo son fantasias, escuche una fez que cualquier! cosa que la mente pueda concebir puede ser logrado. He fallado unay otra vez en mi vida, por eso he conseguido el exito Michael Jordan Creas tu propio universo sobre la marcha Winston Churchill

3 ! BTC 1 INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL JUSTIFICACION VIII ique ES EL CANCER? H isto r ia n a t u r a l DEL CANCER Fa c t o r e s q u e in f l u y e n e n el d e s a r r o l l o DEL CANCER ESTOMAGO ANATOMIA DEL ESTOMAGO RELAC/ONESDEL ESTOMAGO IRRIGACION ARTERIAL DEL ESTOMAGO RETORNO VENOSO DEL ESTOMAGO DRENAJE LINFATICO DEL ESTOMAGO JilSTOLOG/A DEL ESTOMAGO DEFINICION Y GENERALIDADES DEL CANCER GASTRICO EPIDEMIOLOGIA FACTORES ETIOLOGICOS FACTORES DIETETICOS Fa c t o r e s a m b ie n t al e s y p e r s o n a l e s Fa c t o r e s s o c io e c o n o m ic o s Fa c t o r e s g e n e t ic o s Fa c t o r e s m e d ic o s ANATOMIA PATOLOGICA C l a s if ic a c io n e s a n a t o m o p a t o l o g ic a s: DISEMINACION DEL CARCINOMA MANIFESTACIONES CLINICAS ESTADIFICACION ESCRUTINIO PARA LA DETECCION TEMPRANA DIAGNOSTICO...i EVALU AC ION DE LA EXTENSION TUMORAL i DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES TRATAMIENTO Tr a t a m ie n t o q u ir u r g ic o Tr a t a m ie n t o p r e q u i r u r g i c o Tr a t a m ie n t o a d y u v a n t e r Q uim ioterapia Q u im io r r a d io t e r a p ia Tera pia d e l a s s e c u e l a s d e l t r a t a m ie n t o

4 PRONOSTICO ~ SEGUIMIENTO f...53 i PREVENCION CONCLUSIONES GLOSARIO DE TERMINOS RELACION DE FIGURAS Y TABLAS BIBLIOGRAF1A f

5 INTRODUCCION El proceso de globalizacion y modificaciones demograficas que vivimos en la actualidad, han provocado una serie de cambios a partir de la confluencia de procesos sociales, politicos, economicos y culturales, que han alterado costumbres y estilos de vida, lo que ha generado que exista una tendencia global al incremento de la prevalencia de enfermedades ligadas a estos, reflejandose en el aumento de enfermedades cronico no transmisibles.1 El cancer gastrico es una de las neoplasias malignas mas importantes en Mexico por su frecuencia y mortalidad. Ocupa el segundo lugar erttre los principales tipos de cancer que contribuyen a la mortalidad a nivel mundial.2 En Mexico representa la tercera causa de muerte por tumor maligno en hombres y la cuarta en mujeres, las curvas en el tiempo. muestran que su frecuencia aumenta y con ella la mortalidad.3 Su etiologia es multifactorial, donde agentes extemos tienen un importante papel en su patogenesis que son sospechosos de intervenir en ella. Se le relaciona con dietas elevadas en concentracion de nitratos, asi como con bajo contenido de fibra y vitaminas, antecedentes familiares con cancer, edad mayor a 60 anos, nivel socioeconomico bajo, tabaquismo, alcoholismo y con grupo sanguineo A positivo. Tambien se ha sugerido que patologias como gastritis atrofica, ulcera gastrica e infeccion; por Helicobacter pylori aumentan el riesgo de desarrollar cancer gastrico.4 El diagnostico en etapas avanzadas es casi una constante, debido entre otras causas a la indolencia de los pacientes y medicos ante manifestaciones indicadoras de enfermedad gastrica, por lo que tiene un pobre pronostico/ V

6 En la actualidad el diagnostico de certeza se realiza con endoscopia y toraa de biopsia I teniendo una especificidad y sensibilidad de 95 a 98%, la tomografia computarizada de abdomen es de gran utilidad en la evaluacion de metastasis a distancia,6 El cancer gastrico se conoce mas en relacion con su historia natural y patrones de diseminacion, lo que ha permitido disenar tratamientos mas racionales. La cirugia i Ij continua siendo la base del tratamiento en estadios tempranos, existen esquemas actuales de quimioterapia adyuvante que ayudan a mejorar la sobrevida global de manera significativa. Actualmente solo se tienen en cuenta como factores pronosticos el estadio patologico (TNM) y la afectacion de margenes quinirgicos. El seguimiento post-reseccion es de utilidad para la deteccion de recaidas de la enfermedad y tomar una actitud terapeutica pronta y eficaz.5 Poco se ha logrado en cuanto a su control de este problema de salud publica. Hecho por el cual es imprescindible conocer los factores que se asocian a su desarrollo en nuestro medio. VI

7 OBJETIVO GENERAL Realizar una revision bibliografica actualizada sobre el tema de cancer gastrico j mediante diferentes fuentes, que permita brindar informacion educativa y de estudio i acerca de la importancia que tiene en nuestro medio, asi como conocer los factores que se asocian al desarrollo de esta patologia, dirigido de manera especial a maestros y alumnos de la licenciatura del area de la salud, con fines de orientar a la poblacion en general para prevenir esta enfermedad VII

8 j Cancer Gastrico JUSTIFICACION El cancer es considerado como un problema de salud publica al que se ha destinado gran cantidad de recursos economicos y humanos para su manejo, investigacion, control y prevencion. En Mexico constituye una neoplasia de alta mortalidad, ocupando el segundo lugar de causas de muerte relacionadas con el cancer. El cancer gastricp y el de colon constituyen las neoplasias mas frecuentes del tracto gastrointestinal. I Es una enfermedad multifactorial, el 95% de todas las neoplasias gastricas son adenocarcinomas, a veces el cancer puede encontrarse en el estomago durante mucho tiempo y crecer considerablemente antes de que cause sintomas. I En todo el mundo se han reportado muchos factores etiologicos como la causa de desarrollo de esta enfermedad y se han encontrado diferencias segun la region y el estilo de vida, la Organization Mundial de la Salud asocia la infeccion por Helicobacter Pylori con las neoplasias gastricas. La mayor incidencia de esta neoplasia se observa en el genero masculino en una j relation 2:1, con respecto al femenino y ocurre a partir de la segunda decada de la vida pero la infeccion por H. pylori ocurre por igual en ambos sexos. La prevalencia de infeccion por H. pylori en algunos paises en desarrollo es muy alta, pero la incidencia de cancer gastrico es muy baja. VIII

9 j Cancer Gastrico Los pacientes con cancer gastrico pueden presentar una variedad importante de sintomatologia; sin embargo, cuando esta se presenta muchos de los tumores se encuentran ya en etapas avanzadas. En Mexico no existen programas de deteccion en pacientes asintomaticos. La deteccion temprana de estos tumores depende de un alto indice de sospecha por parte de los medicos que atienden a estos pacientes por primera vez. I En los paises de baja incidencia el pronostico para los pacientes con cancer gastrico es desalentador y la supervivencia global promedio a cinco anos es de 5 a 17%. El cancer gastrico constituye la neoplasia maligna mas frecuente del aparato digestivo, ocupando uno de los primeros lugares entre las neoplasias que afectan al ser humano y aun no se conocen totalmente los factores de riesgo que intervienen en el desarrollo del cancer gastrico en la poblacion, es por eso que todos estos datos justifican la importancia del conocimiento de los factores queinfluyen en el pronostico de los pacientes. IX

10 ique ES EL CANCER? Antes de iniciar con el cancer gastrico definiremos el termino cancer, que se refiere a un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento autonomo de celulas neoplasicas anormales. El cancer es resultado de una perdida de la regulacion de los aspectos criticos de la funcion celular, como proliferacion, diferenciacion y apoptosis. Sin la restriccion apropiada de estos procesos las celulas neoplasicas se producen en un gran numero, invaden estructuras adyacentes y desarrollan colonias metastasicas. Tumor es un aumento de tamaiio, por proliferacion celular descontrolada y progresiva.5 Las neoplasias pueden ser benignas y malignas, tienen dos componentes basicos en su estructura: (1) celulas neoplasicas proliferantes que constituyen su parenquima y (2) un i estroma de soporte constituida por tejido conectivo y vasos sanguineos. El parenquima representa el crecimiento y evolucion de la neoplasia, ambos procesos dependen criticamente del aporte sanguineo y soporte que les proporciona el estroma.5 Neoplasia benigna formadas por celulas semejantes a las sanas, con crecimiento lento, con bajo indice de mitosis, las celulas estan bien diferenciadas, y por lo general tienen limites precisos. Neoplasia maligna entre las principals caracteristicas podefnos mencionar: autosuficiencia de senales extemas para multiplicarse, insensibilidad a las senales de paro de crecimiento, evasion del suicidio celular o apoptosis, capacidad replicativa, aporte nutricional sostenido al inducir la formacion de nuevos vasos sanguineos (angiogenesis), capacidad de invadir otros organos y su capacidad para destruir al huesped.' 1 10

11 El termino metastasis, se refiere al proceso por el cual las celulas neoplasicas se diseminan de un tumor primario, que es el foco inicial del tumor, por via sangumea o linfatica hacia partes distantes del organismo para formar un nuevo tumor o tumor secundario.7 Historia natural del cancer La Historia Natural de la mayor parte de los tipos de cancer sugiere que el desarrollo de estas caracteristicas anormales ocurre de manera progresiva. 1) Cambio maligno en la celula diana, denominado transformation; 11) Crecimiento de las celulas transformadas; 111) Invasion local, y IV) Metastasis.8 Musculo Celulas Vaso tumorales linfatico Celulas epiteliales Tejido conjuntivo Tumor Vaso sanguineo Carcinoma Celulas metastasicas Tejido saludable con algunas Multiplicacion de las celulas Celulas que causan la celulas tumorales tumorales metastasis Figura 1. Invasion y migration de celulas tumorales. (Fuente: Adaptado de Encarta 2009) Factores que influyen en el desarrollo del cancer Aun se desconoce la verdadera causa del cancer y varia de acuerdo con la ubicacion de la tumoracion en el cuerpo, pero es posible que algunas neoplasias, o quiza todas, obedezcan a una etiologia multiple. Los factores geneticos y ambientales son los que muestran mayor relacion de casualidad con el padecimiento, pero se han senalado otros factores relacionados.3

12 ESTOMAGO El estomago se desarrolla a partir de la parte distal del intestino anterior. Es un organo sacular de a ml de volumen, pero con una capacidad superior a ml. Se extiende desde j usto a Fjjlura 2 Regiones am,tdmicas del estomago la izquierda de la linea media, donde esta unido con el esofago, hasta justo a la derecha de la linea media, donde conecta con el duodeno. La concavidad de la curva derecha interna se conoce como curvatura menor, y la convexidad de la curva izquierda exterior es la curvatura mayor. Un angulo a lo largo de la curvatura menor, la incisura angular, marca el punto aproximado en el que el estomago se estrecha antes de unirse con el duodeno. El estomago completo esta cubierto por el peritoneo; un pliegue peritoneal exagerado, el epiplon mayor, se extiende debajo de la curvatura mayor hasta el colon transverso.9 Anatomla del estomago se divide en cardias: es la porcion conica estrecha del estomago, inmediatamente distal a la union gastroesofagica. El fundus: es la porcion en forma de cupula del estomago proximal que se extiende en posicion superolateral a la union gastroesofagica. Algunas celulas de estas areas del estomago producen acido y pepsina (enzima digestiva), partes del jugo gastrico que ayudan a digerir los alimentos. El cuerpo: comprende el resto del estomago proximal a la incisura angular. Antro: parte inferior (cercana al intestino), donde se mezclan los alimentos con el jugo gastrico. Piloro: actua como una valvula para controlar el vaciado del contenido del estomago en el intestino delgado.'0

13 A las primeras tres partes del estomago (cardias, fondo, y cuerpo) algunas veces se les llama estomago proximal y a las dos partes inferiores (antro y plloro) se les llama estomago distal. Relaciones del estomago El estomago esta cubierto por el peritoneo, salvo en el lugar donde los vasos sanguineos circulan por sus curvaturas y en una pequena region posterior al orificio del cardias. Las dos capas del omento menor se prolongan alrededor del estomago y abandonan la curvatura mayor en forma de omento mayor.10 El estomago se relaciona en la cara anterior con el diafragma, el lobulo izquierdo del higado y la pared anterior del abdomen. En la cara posterior, el estomago se relaciona con la bolsa omental y el pancreas; la cara posterior del estomago forma la mayor parte del pared anterior de la bolsa omental. El lecho gastrico, donde reposa el estomago en decubito supino, lo forman estructuras de la pared posterior de la bolsa omental. El lecho gastrico esta configurado desde el piano superior al inferior. La cupula izquierda del diafragma El bazo El riiron y la glandula suprarrenal izquierdos La arteria esplenica El pancreas El mesocolon y colon transverso10 13

14 Irrigation arterial del estomago La irrigacion de estomago corre a cargo de ramas de la aorta abdominal. El tronco cellaco da lugar a la arteria gastrica izquierda, que recorre la curvamra menor hasta anastomosarse con la arteria gastrica derecha, rama de la arteria hepatica comun (que a su vez sale tambien del tronco celiaco). De esta arteria hepatica surge tambien la arteria gastrodudodenal, que entre otras ramas, da lugar a la arteria gastroepiploica derecha, que recorre la curvatura mayor del estomago hasta anastomosarse con la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplenica (que proviene del tronco celiaco). Esta imgacion viene complernentada por las arterias gastricas cortas que, procedentes de la arteria esplenica, alcanzan el fundus del estomago.10 Retorno venoso del estomago El retorno venoso es bastante paralelo al arterial, con venas gastricas derecha e izquierda, ademas de la vena prepilorica, que drenan en la vena porta; venas gastricas cortas y gastroepiploica izquierda que drenan en la vena esplenica; vena gastroepiploica derecha que termina en la mesenterica superior. A traves de las venas gastricas cortas se establece una anastomosis entre el sistema de la vena porta y de la vena cava superior por medio de las venas de la submucosa del esofago. En casos de hipertension portal (la sangre que penetra en el higado por medio de la vena porta no puede alcanzar la cava inferior, por lo que se acumula ratrogradamente en las venas que drenan y forman la vena porta), la sangre dilata estas anastomosis normalmente muy pequenas, dando lugar a las varices esofagicas. Si estas varices se rompen pueden dar una hemorragia mortal.10 14

15 Drenaje linfdtico del estomago Depende de cadenas ganglionares que recorren la curvatura mayor (nodulos gastroepiploicos derechos e izquierdos y nodulos gastricos derecho e izquierdo). Se complementan con los ganglios linfaticos cellacos y piloricos. Estos ganglios tienen gran importancia en el cancer gastrico, y hay que extirparlos en caso de extension del 10. cancer. Histologia del Estomago El estomago es un organo exocrino y endocrino que digiere alimentos y secreta hormonas. La pared gastrica, como la del resto del tracto gastrointestinal esta formada histologicamente por 4 capas caracteristicas del tubo digestivo y a medida que el cancer crece mas profundamente en estas capas, el pronostico no es tan bueno. La capa mas profunda se llama mucosa, Aqui es donde el acido del estomago y las enzimas digestivas son producidos, y donde la mayoria de los canceres de estomago se originan. Bajo esta le sigue una capa de apoyo llamada submucosa, la cual esta cubierta por la muscularpropia, una capa de musculo que mueve y mezcla el contenido del estomago y dos capas extemas, la serosa y subserosa, la mas externa, actuan como capas que envuelven al estomago." La mucosa contiene una capa muscular de tejido liso, una lamina propia de tejido conjuntivo laxo y un revestimiento epitelial de celulas prismaticas secretoras de moco con un nucleo esferico. La superficie interna del estomago se caracteriza por la presencia de invaginaciones del epitelio dentro de la lamina propia, formando depresiones llamadas fosetas gastricas, constituida por pequenas glandulas que se abren en el fondo." 15

16 Las celulas de la superficie del estomago presentan uniones oclusivas, que sirven como barrera ante la presencia del jugo gastrico; si esta barrera se llega a lesionar, la accion de la pepsina y del acido clorhldrico danara la mucosa, de hacerse cronico este dano se constituirla una ulcera gastrica.11 Estomago Fondo Esofago Piloro Duodeno Pliegues Submucosa Capa muscular Serosa Figura 3. Capas del estomago (Fuente: Finn Geneser)

17 DEFINICION Y GENERALIDADES DEL CANCER GASTRICO El cancer gastrico es un crecimiento tisular maligno, por proliferacion contigua de celulas anormales de los tejidos que revisten el estomago, con capacidad de invasion y destruccion de otros tejidos y organos, principalmente el esofago e intestino delgado. El termino de cancer gastrico se refiere a los adenocarcinomas del estomago que representa un 95% de los tumores malignos en este organo. Es una de las neoplasias maligna mas frecuente del aparato digestive que afecta al ser humano a nivel mundial y se considera como un problema de salud publica por su frecuencia y mortalidad ya que la sobrevida es apenas de un 5 a 15% a 5 anos, debido a que se diagnostica habitualmente en estadios avanzados a causas de la indolencia de pacientes y medicos ante manifestaciones indicadoras de enfermedad gastrica.12 Carcinoma Figura 4. Cancer gastrico

18 EPIDEMIOLOGIA A pesar de la disminucion de la incidencia del carcinoma gastrico en los liltimos aiios, esta enfermedad es el segundo tumor maligno mas frecuente en todo el mundo (12%) tras el carcinoma de pulmon y constituye la primera causa de muerte por cancer. El cancer gastrico y el de colon constituyen las neoplasias mas frecuentes del tracto gastrointestinal. La incidencia es muy variable entre distintas regiones, la mayor mortalidad se registra en los paises asiaticos, entre ellos Japon, con una tasa hasta de 100 por cada 100,000 habitantes, donde el carcinoma gastrico en general se encuentra en una fase evolutiva avanzada en el momento del diagnostico, con infiltration mas alia de la submucosa e invasion de la pared gastrica. Posteriormente le siguen en orden de frecuencia Inglaterra que presenta una mortalidad de 22.1, EUA de 11.1 por cada 100,000 habitantes, en Latinoamerica chile y Costa Rica destacan por su mortalidad de mas de 40 por cada 100,000 habitantes, la menor incidencia a nivel mundial esta en Kuwait con una tasa de 4 por cada 100,000 habitantes. La diferencia de incidencia y mortalidad en los paises antes mencionados se debe principalmente a la calidad de vida, por el consumo de frutas frescas y verduras que contienen vitaminas, no por los avances en el tratamiento.14 Las variaciones con respecto al sexo son escasas, siguiendo una proporcion de dos veces mas frecuentes en los hombres que en las mujeres en una relation de 2:l. La mayor incidencia aumenta conforme avanza la edad y se hace mas comun entre la sexta y septima decadas de vida, por edad se encuentra entre los 50 y 70 aiios de edad, con una incidencia maxima alrededor de los 60 aiios, siendo infrecuente antes de los 30 aiios. Afecta a cualquier tipo de raza, se ha observado una mayor incidencia en la poblacion de raza amarilla y negra, en comparacion con la raza blanca.15 18

19 Segun el ultimo Registro Histopatologico de Neoplasias Malignas en Mexico (RHNM), para el 2006 el cancer gastrico constituyo el 3% de los tumores malignos que se presentaron con mayor frecuencia.16 Ocupando el tercer lugar para hombres y el quinto en mujeres. En el 2006, los tumores malignos fueron la tercera causa de muerte en Mexico (falleciendo personas); en los varones el cancer de estomago ocupo el tercer lugar en frecuencia, solo procedido por el prostata y el de traquea, bronquios y pulmon; en mujeres ocupo el cuarto lugar procedido por el de mama, cervico-uterino y 7 el higado y vias biliares. Encefalo Laringe guea, bronquios y pulm. Mama ibiliares in ti^ H p Pancreas stdmago as urinari ata Ov Cuelio del utero, Colon Leucemia Linfoma no Hodgkin otros Figura 5. Distribution porcentual por sexo de las principales causas de defuntion por tumores malignos segun sexo, (Fuente: INEGJ. Base de datos estadisticas Vitales. Defunciones) En las ultimas decadas la incidencia de las lesiones distales en el cancer gastrico ha disminuido en gran medida, pero las lesiones proximales han aumentado. La variedad histologica mas frecuente es el adenocarcinoma, que ocurre en un 95% de los casos, seguida de los linfomas y sarcomas.17

20 Los programas de deteccion en palses con alto indice de inortalidad como Japon y corea, ha mostrado mejorar la supervivencia, los cuales son diagnosticados hasta en un 40% en etapas tempranas.17 En el presente cuadro podemos observar la morbilidad por tumores en Mexico de acuerdo al Registro Histopatologico de Neoplasias Malignas Los tumores de organos digestivos en 2004 sumaron 12,101 casos sumando el 10.49% del total del registro nacional de ese ano. En 2005 los casos sumaron 11,994 siendo el 10.65% del nacional. Y en el 2006 los casos fueron 10,998 integrando el 10.35%.16 TLibia 1. Tumores de organos digestivos Causa CIE10 N % N % N % Esofago C Estom ago C16 3, , , Intestino delgado C Colon C18 2, , , Union rectosigm oidea C Recto C20 1, , , Ano y conducto anal C Hi'gado y vias biliares intrahepaticas C Vesi'cula biliar C O tras partes y de las no especi'ficas de vias biliares C Pancreas C O tros sitios y m al definidos de organos digestivos C (Fuente: Registro Histopatologico de Neoplasias Malignas ) 20

21 FACTORES ETIOLOGICOS La etiologia del cancer no es precisa y varia de acuerdo con la ubicacion de la tumoracion en el cuerpo, se sabe que no tiene una causa unica y que es producto de la interaccion conjunta de muchos factores que producen en una persona, por lo que existen numerosas hipotesis en cuanto a su etiologia, entre las cuales se ha demostrado que ciertos factores de riesgo se asocian con un mayor riesgo de cancer y han sido catalogados como factores dieteticos, ambientales y personales, socioeconomicos, geneticos, asimismo la existencia de ciertas condiciones Medicas predisponentes. La 18 incidencia es alta en pacientes que abusan del consumo de tabaco y alcohol. Factores dieteticos El consumo de productos con un alto contenido en nitratos y las conservas con salazon o ahumados se han relacionado con una mayor incidencia de carcinoma gastrico. La sal y salazones favorecen la produccion de carcinogenos por reaccion con nitratos o nitritos en el proceso de digestion de los alimentos. Ademas dicha infeccion por H. pylori inhibe la secrecion gastrica de acido ascorbico, que es un barredor importante de compuestos N-nitrosos y radicales libres de oxigeno. La sal destruye la barrera mucosa del estomago y provoca una inflamacion. La lesion de la mucosa es potenciada por otros productos carcinogenicos de los alimentos. Estos cambios favorecen la colonizacion por el FI. pylori y facilitan el crecimiento de bacterias nitrosantes la cual induce una gastritis cronica y un posible incremento del carcinoma gastrico. Protegen frente al carcinoma gastrico la ingesta de vegetales, fruta fresca, citricos y vitamina A y C.19 21

22 En occidente, la mejora en la conservacion de alimentos y un aumento de la ingesta de alimentos frescos ha conseguido una disminucion en la incidencia del carcinoma,. 20 gastrico. Factores ambientales y personates Hay una predisposicion en los trabajadores de minas de carbon, de la goma y madera. El tabaco es un importante factor de riesgo, sobre todo de carcinomas de cardias y de la union gastroesofagica. Por el contrario, hay poca evidencia que apoye la asociacion entre el consumo de alcohol y el carcinoma gastrico.6 Factores socioeconomicos Se ha observado un mayor numero de carcinomas gastricos en las clases sociales bajas y es mas frecuente en los paises con clima templado comparado con el clima calido. En ellas hay una mayor exposicion a carcinogenos dieteticos. A1 aumentar el nivel socioeconomico de un pais se observa una disminucion en la incidencia del carcinoma gastrico.6 Factores geneticos Herencia: es raro encontrar en los antecedentes familiares con cancer gastrico, la presencia de neoplasias, sobre todo del aparato digestivo. Sin embargo se han publicado en la literatura casos aislados de familia en donde 2 o mas miembros de ella se han presentado cancer gastrico en 3 generaciones sucesivas.6 22

23 Grupo Scingumeo A: se refieren a ciertas sustancias que normalmente estan presentes en la superficie de los globulos rojos y otros tipos de celulas. Parece ser un determinante genetico en el carcinoma gastrico difuso, pero no influye como factor de riesgo en el carcinoma gastrico intestinal. La frecuencia con que se encuentra el grupo sanguineo A positivo es hasta de un 45%.6 Anemia Perniciosa: enfermedad muy poco frecuente en nuestro pais, en la cual se ha demostrado una asociacion hasta del 12% con cancer gastrico.6 Factores medicos Poliposis Gdstrica: Los polipos adenomatosos son lesiones precancerosas, la transformacion cancerosa ocurre entre el 50 y 67% segun diversos autores y el potencial de transformacion maligna se encuentra en relacion a su tamano, en la mayoria de los que rebasan los 2cm de diametro, por lo que se recomienda su extirpacion quirurgica cuando son detectados por estudios radiologicos o endoscopicos. Gastritis A'trdfica: Las Gastritis Atroficas del tipo B se asocian con mayor frecuencia a carcinoma gastrico, probablemente por la existencia de Anaclorhidria o Hipoclorhidria, y por ser precursoras del desarrollo de Poliposis Gastrica. Las posibilidades de asociacion con cancer son despues de un periodo prolongado, y deben ser seguidas periodicamente con estudios endoscopicos para detectar cambios histologicos hacia la metaplasia o neoplasia en cualquier momento de su evolucion. Virus de Epstein-Barr: asociado tanto en carcinomas tempranos intramucosos como en avanzados, lo cual sugiere su presencia desde las fases tempranas de la carcinogenesis. 23

24 XJlcera Gastrica: Cerca del 2 al 5% de las ulceras gastricas se malignizan. Por ello siempre que se demuestra endoscopica o radiologicamente una ulcera, sobre todo a nivel del cuerpo del estomago, deben tomarse multiples biopsias de los bordes de la lesion para diagnosticar en forma temprana un cancer gastrico. Cirugla Gastrica Previa: por padecimientos benignos a largo plazo (posterior a 15 anos) se asocia con un incremento del riesgo de cancer gastrico en los bordes de los tejidos residuales de la gastrectomia. Tambien se evidencia un incremento de riesgo de carcinoma gastrico despues de vagotomla con piloroplastia. Helicobacter Pylori: Se relaciona con adenocarcinomas y linfomas gastricos. Aunque menos del 1% de los pacientes infectados padece adenocarcinoma, mas del 40-50% de los canceres gastricos se relacionan con la bacteria. Las evidencias que establecen esta relacion estan basadas en diferentes hechos, entre los cuales se ha demostrado la presencia de H. Pylori hasta en un 79% de los canceres gastricos de estomago distal (cuerpo y antro). La historia natural del cancer distal del estomago se inicia con una gastritis superficial, que es causada por la bacteria. H. Pylori AcMo Uceia \ Ctorhfdrlco i 1 igurub. II pylon i / w i W i /j a iw iia v gj\/i

25 Se considera que el mecanismo principal de esta bacteria consiste en aumentar el progreso de la gastritis a gastritis atrofica y metaplasia intestinal, que representa cambios asociados con el incremento en el riesgo de carcinoma gastrico.15 La interaccion de H. pylori con la superficie de a mucosa resulta en la liberacion de citosinas proinflamatorias como interleucina 1(3, lo cual produce inflamacion cronica. No todas las bacterias tienen el mismo potencial carcinogenico. Las cepas que poseen el gen que codifica la proteina caga (caga+) son mas virulentas y producen mayor numero de lesiones epiteliales, atrofia y metaplasia. La infeccion por H. pylori podria ser un cofactor importante en la patogenia de esta condicion maligna. Los hechos que apoyan la relacion son: 1) en EUA se ha demostrado una incidencia aumentada de H. pylori en pacientes con cancer gastrico, 2) se ha demostrado un aumento en la incidencia de H. pylori en China, donde existe una elevada tasa de cancer gastrico, 3) su alta frecuencia en areas del mundo donde la incidencia de cancer gastrico son altas, 4) estudios de casos y controles has demostrado que existe un riesgo relativo mayor de infeccion por H. pylori en pacientes con cancer gastrico, 5) se ha estimado que la infeccion por H. pylori contribuye en mas del 60% del riesgo de carcinoma gastrico en una poblacion dada. En Mexico se encontro una incidencia del 87.2% de infeccion por H. pylori en pacientes con cancer gastrico, contra 82.5% de controles. Los tumores de la union gastroesofagica y cardias no se correlacionan con infeccion por H. pylori. El 90% de los Linfomas MALT, se asocian a H. Pylori, y el 50% de ellos remiten solo con el tratamiento de erradicacion. Por todo lo anterior, se ha considerado al H. Pylori como un agente precanceroso de indiscutible importancia. 4 17,23 25

26 ANATOMIA PATOLOGICA El 95% de las neoplasias malignas del estomago corresponden a adenocarcinomas. El otro 5% corresponde a linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos. Los linfomas son la segunda variedad anatomopatologica a nivel gastrico y supone la localizacion mas frecuente de linfomas en el tracto gastrointestinal El cancer gastrico es una lesion que procede de las celulas mucosecretoras del epitelio glandular de el estomago, y se localiza predominantemente en la region del antro gastrico en un 51%, seguido del cuerpo en un 21%, curvatura menor en un 18%, cardias 7%, y curvatura mayor 3%. Recientemente se ha senalado tambien que el 85% de los casos es unifocal, pero puede ser multifocal hasta en un 15%. Figura 7. Localizacion dei carcinoma gastrico (fuente: gastroenterologia clinica de Federico Roesch Dietlen)

27 Clasificaciones ancitomopatologicas: 1. Clctsificacion histopatologia, se divide en subtipos: en tubulares (los mas frecuentes), papilares, mucinosos, adenoescamoso, escamoso, celulas pequeiias, indiferenciado y celulas en anillo de sello y estos de acuerdo a su grado de diferenciacion histopatologica en G1 a G4., GX: el grado no puede evaluarse. G 1: tumo bien diferenciado. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco diferenciado. G4: tumor indiferenciado. El tipo carcinoma mucinoso, conocido tambien por que tiene mas de 50% de mucina extracelular, es un subtipo poco frecuente que constituye de 3 a 5% de os tumores gastricos. Se relaciona con un peor pronostico de supervivencia, debido a que esta vinculado con tumores mas avanzados.17 27

28 2. Clasificacion de Bormann, cuya division incluye cinco tipos de acuerdo con su aspecto morfologico: Tipo 1: canceres polipoides o fungosos 8 a 30% Tipo 2: lesiones ulceradas de hordes elevados 4 a 12% Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gastrica 35 a 40% Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas 10 a 20% Tipo 5: lesiones o neoplasias no clasificables 14%. Mucosa _J gastrica h ' ^Reyestimientd epiteiial TipolkUlcerado o de; ' borded'elevados jlimina : j>lrqp:&; Tip6lll:lJlcerado infiltrante fipbw:lnfiitrante difusb.capa- /Serosa Figaro 8. Clasificacion de Bormann del cancer gastrico con base en el aspecto macroscopico (Tomado de Japoanese Research Society for Gastric Cancer.) Esta clasificacion tiene consecuencias relacionadas con el pronostico. Noventa porciento de las lesiones tipo 1 esta bien diferenciado; en cambio, 50% de las lesiones tipo 3 comprende neoplasias poco diferenciadas, cada una con distintos pronosticos. Histologicamente, las neoplasias gastricas malignas se pueden desarrollar de cualquiera de las celulas epiteliales o mesenquimatosas que se encuentran normalmente en la pared gastrica, la gran mayoria proviene del epitelio mucoso superficial y glandular.

29 Constituyen la variedad del adenocarcinoma, le siguen los linfomas gastricos en un 4% y finalmente los leiomiosarcomas alrededor de lyoc4' Clasificacion de Lauren, describe dos variedades histologicas de cancer gastrico: el intestinal o epidemico y el difuso o endemico. a) Adenocarcinoma tipo intestinal: las celulas tumorales crecen con tendencia a formal' estructuras tubulares similares a las glandulas intestinales; casi siempre se presenta en edad avanzada, es mas frecuente en hombres y en zonas endemicas, por lo que se ha relacionado con factores medioambientales. El adenocarcinoma tipo intestinal se asocia a lesiones precancerosas como la gastritis atrofica y la metaplasia intestinal. Suele manifestarse como una lesion ulcerativa a nivel del cuerpo y antro gastrico. Tiende a ser bien diferenciado, se encuentra asociado la mayoria de las veces con infeccion por H. pylori y tiene mejor pronostico. Este tipo de cancer se extiende a una distancia apenas unos milimetros del tumor principal. Figuru 9. Adenocarcinoma tipo intestinal (Fuente: Anatomia patoldgica)

30 b) Adenocarcinoma tipo difuso: El tipo difuso se caracteriza por una infiltracion profunda y extensa de celulas aisladas o pequenos grupos celulares que mantienen una escasa cohesion entre si, no hay infiltracion linfocitaria. Carece de estructura glandular, hay grados variables de diferenciacion celular y tiene un estroma de tejido conjuntivo muy desarrollado; es caracteristico encontrar numerosas celulas con aspecto de anillo de selio, con nucleo desplazado hacia la periferia por la presencia de abundante moco intracelular. La mucosa adyacente al tumor no suele presentar metaplasia intestinal y la invasion al resto de la pared gastrica es tan extensa que configura una variedad denominada linitis plastica, hay afectacion de la submucosa y tendencia a la diseminacion y metastasis precoz. Ocurre con mas frecuencia en mujeres y poblacion joven asi como en personas con sangre tipo A. Suele presentarse a nivel del cardias y en la union gastroesofagica. Tiene menor asociacion con la infeccion por H pyori, es de localizacion proximal, en general es indiferenciado y su pronostico es malo. Figura 10. Adenocarcinoma tipo difuso (Fuente: Anatomia patoldgica) Los adenocarcinomas del tipo intestinal y difuso pueden considerarse estirpes nosologicas diferentes por sus diferencias epidemiologicas, patogenicas y evolutivas.24 23

31 Diseminacion del carcinoma Via Directa, hacia los segmentos adyacentes como esofago o duodeno, o por contigiiidad cuando afecta los tejidos y organos vecinos, como diafragma, pancreas, bazo, colon, higado y epiplon mayor, despues que la neoplasia penetra la serosa. La diseminacion hematogena es poco frecuente; cuando ocurre lo hace en tumores localmente avanzados y recurrentes, y con frecuencia afecta higado, pulmon, cerebro y huesos. La diseminacion transcelomica es otro mecanismo de diseminacion comun en lesiones localmente avanzadas. Esta diseminacion puede ser extensa y con cierta frecuencia se dirige a los ovarios (tumor de Krukenberg) o fondo de saco posterior (tumor de Blumer). En ocasiones el primario permanece silente y son la metastasis ovaricas las que llaman la atencion del paciente y el clinico. La diseminacion linfatica es de tal naturaleza, que ocurre en forma temprana y frecuente en la evolucion de la enfermedad (hasta en un 70% de positividad de los ganglios regionales en el momento de realizar el tratamiento quinirgico) y afectan las 4 vias que corresponden a los ganglios linfaticos principales: a) vasos gastricos izquierdos que drenan la. zona anterior y posterior del estomago, b)linfaticos satelites de la gastroepiploica izquierda y vasos cortos que drenan el fondo y cuerpo gastricos, c) parte derecha de la curvatura menor, que drenan los epiploicos derechos y subpiloricos y d) la porcion pilorica que drenan los subpiloricos, los hepaticos y los gastricos izquierdos. 31

32 Cuando se veriflca una amplia diseminacion linfatica de la neoplasia, las metastasis pueden afectar a un organo como el pulmon o el paquete supraclavicular izquierdo (Virchow).3 La sociedad japonesa para el Estudio y Tratamiento del Cancer Gastrico propuso una clasificacion de los ganglios regionales en 16 grupos de acuerdo con un analisis de la ubicacion del tumor primario y las probabilidades de afectacion ganglionar en un grupo dado.25 Tabla 2. Clasificacion japonesa de los relevos ganglionares. Numero y nombre del relevo ganglionar A AM MA MC C CM AMC MCA a) Ganglios linfaticos perigastricos ganglios pericardicos derechos N2 N1 N1 N1 ganglios Pericardicos izquierdos N3 N2 N i N1 ganglios de curvatura menor N1 N1 N1 N1 ganglios de curvatura mayor N1 N1 N1 \ N1 ganglios suprapiloricos N1 N1 N2 N1 ganglios infrapiloricos N1 N1 N2 N1 b) Ganglios linfaticos extraperigcistricos ganglios de la arteria gastrica izquierda N2 N2 N2 N2 ganglios de la arteria hepatica comun N2 N2 N2 N2 ganglios del troco celiaco N2 N2 N2 N2 ganglios en el hilio esplenico N3 N3 N2 N2 ganglios de la arteria esplenica N3 N3 N2 N2 ganglios del ligamento hepatoduodenal N3 N3 N3 N3 ganglios retropancreaticos N3 N3 N3 N3 ganglios de la raiz del mesenterio N3 N3 N3 N3 ganglios de la arteria colica media N4 N4 N4 N4 ganglios paraaorticos N4 N4 N4 N4 Los 16 grupos ganglionares estan anatomicamente de/inidos. denominados y numerados. Ademds se agrupan en Ml. N2, M3 y M4 De acuerdo con la ubicacion y extension del tumor primario. A: tercio distal; M: lercio medio: C: tercio proximal M 32

33 MANIFESTACIONES CLINICAS A pesar de que en Mexico y en el mundo se realiza cada ano un mayor numero de endoscopias, las lesiones se presentan habitualmente en etapas clinicas avanzadas. Los rasgos clinicos dependen del tiempo de enfermedad, edad del paciente y la localizacion, la extension y el tipo de tumor. For desgracia, debido a lo inespecifico de los sintomas, en la mayoria de los pacientes con tumores gastricos se establece el diagnostico en etapas avanzadas. En el Institute Nacional de Cancerologia, 89% de los pacientes se encuentra en etapas III y IV en el momento del diagnostico. Lo usual es que estos pacientes hayan sido tratados durante mucho tiempo por enfermedad acidopeptica sin corroboracion endoscopica e histopatologica inicial. El corolario es que antes de cualquier sintoma que sugiera enfermedad acidopeptica se debe practicar la endoscopia. Los sintomas mas frecuentes del cancer de estomago son: 1. Dolor abdominal: en 60 a 70% de los pacientes. 2. Disminucion del peso: en 50% de los pacientes. 3. Otros sintomas: a) Melena y hematemesis. b) Nauseas y vomito. c) Astenia. d) Anorexia. e) Saciedad precoz. f) Edema g) Disfagia: en los tumores de la union esofagogastrica 33

34 Signos mas frecuentes: 1. Masa abdominal palpable en el epigastrio; se relaciona con enfermedad avanzada. 2. Hepatomegalia y ascitis. 3. Caquexia. 4. Anemia: 40% de los casos. 5. Adenopatias periumbilicales (signo de la hermana Maria Jose), supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow) y axilares izquierdas (ganglio de Irish). 6. Sindromes Praneoplasicos: a) Tromboflebitis migratoria. b) Acantosis nigricans. c) Coagulacion intravascular diseminada. d) Anemia hemolitica microangiopatica.13,17 Las llamadas manifestaciones clasicas corresponden a una fase avanzada de la enfermedad. La inespecificidad de los sintomas tempranos es una de las razones de la frecuencia del diagnostico tardio. Se reconocen 3 patrones clinicos usuales: 1) insidioso, 2) obstructive y 3) ulcera gastrica. Insidioso: estos tumores son los que presentan mayores dificultades diagnosticas debido a la inespecificidad de los sintomas iniciales. Este fenomeno se debe sobre todo a tumores localizados en el cuerpo del estomago y a la minima interferencia a la funcion gastrica en un estadio temprano de la enfermedad. En el caso de los tumores ulcerados la hematemesis o melena puede ser muy significativa y existe el riesgo de perforacion aguda. Los primeros sintomas de estos tumores insidiosos son: dolor o molestias epigastricas, anorexia, nauseas, perdida ponderal y anemia. 34

35 Obstructive): los sintomas de estos tumores varian segun la localizacion en el cardias o piloro. En ambos casos, las manifestaciones cllnicas son consecuencia de la obstruccion. Si el tumor se localiza en la union gastroesofagica o cerca de ella, el paciente en general refiere disfagia creciente, en un primer momento para los solidos y luego para los liquidos. Una vez que el cancer ocupa el estrecho tracto de entrada del estomago, se observa una perdida de peso muy acelerada. Se ha observado que el 50% de los casos de pseudo-acalasia son producto de la estrechez maligna. Si el cancer afecta a la region pilorica, los sintomas tardios corresponden a los de la estenosis pilorica. A menudo, es imposible establecer si la obstruccion es secundaria un cancer o a una ulcera si el diagnostico se basa con exclusividad en las manifestaciones clinicas. Los sintomas tempranos de este tipo de tumor con frecuencia remedan los de la ulcera peptica. El peritoneo pelviano puede estar tachonado con siembras tumorales, o pueden desarrollarse masas voluminosas debido a las celulas que caen por declive y pueden debutar con sintomas de obstruccion de la defecacion. Tipo ulcera peptica: alrededor de un tercio de los pacientes con carcinoma gastrico se presentan con antecedentes de dispepsia de hace varios anos de evolucion antes del descubrimiento del tumor maligno. Algunos de ellos reciben sobre todo un tratamiento medico por ulcera gastrica cronica. La obstruccion pilorica condiciona aumento de la presion intragastrica lo cual puede a su vez condicionar a reflujo gastroesofagico caracterizado por pirosis, regurgitacion y agruras.13,17 Los sintomas son inespecificos. Ninguno de los sintomas mencionados es patognomonico de cancer de estomago. 35

36 Si el medico no considera la posibilidad de un carcinoma gastrico, es posible que el paciente sea tratado de forma empirica de una enfermedad ulcerosa o no recibe ningun tratamiento en el caso de tumores avanzados, el hallazgo puede consistir en una lesion ocupante palpable ascitis, metastasis en los ganglios linfaticos superficiales o ictericia. En el momento en que se manifiestas signos fisicos de cancer gastrico la enfermedad ya es incurable. La presencia de ganglios supraclavicular izquierdo o periumbilicales u otros sitios distantes, son signos de enfermedad avanzada y pronostico ommoso. 36

37 ESTADIFICACION El sistema TNM es el metodo de estadificcion de neoplasias desarrollado por la AJCC (American Joint Committee on Cancer) en colaboracion con la UICC (Union Intemacional Contra Cancer) y aceptada por todos los paises occidentales y basada en la clasificacion Japonesa de la JRSGC. Desde su primera edicion en 1997, se ha actualizado en diferentes ocasiones hasta la sexta edicion, la ultima publicada, en La estadificacion del carcinoma gastrico es de gran importancia para poder establecer el manejo adecuado y emitir un pronostico acertado. Los procedimientos que se emplean para ello son: la evaluacion clinica, endoscopia, estudios de imagen como el ultrasonido convencional o endoscopico y/o tomografia computada, laparoscopia e inclusive laparotomia. De la combinacion de las caracteristicas del tumor y de la existencia de metastasis locorregionales o a distancia, se ha propuesto para el cancer gastrico una diferencia significativa de su comportamiento cltnico y pronostico. El sistema de estadificacion se usa para describir la extension o gravedad del cancer en base a la extension del tumor original (primario), mientras que, la extension de la diseminacion en el cuerpo, para cancer gastrico mas utilizada es la clasificacion TNM, en donde: T: Tumor primario N: Ganglios linfaticos regionales M: Metastasis a distancia26 37

38 Tabla 3. Estadificacion del cancer gastrico propuesta por la UICC Y AJCC Tumor primario (T) TX TO Tis T1 1 T 1Z 15 T4 El tumor primario no puede evaluarse No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor que invade lamina propia o submucosa Tumor que invade la muscular propia o la subserosa Tumor que atraviesa la serosa, sin invadir estructuras adyacentes Tumor que invade estructuras vecinas Ganglios linfaticos regionales (N) A 7 - J \ X J ATD \ U N1 N2 A JO l v j No se pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales No se demuestran metastasis ganglionares regionales Metastasis en 1-6 ganglios linfaticos regionales Metastasis en 7-15 ganglios linfaticos regionales Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales Metastasis a distancia (M) Mx MO M l No se puede evaluar la presencia de metastasis a distancia No existen metastasis a distancia Metastasis a distancia Agrupacion por Etapas Etapa 0 Tis NO MO Etapa IA T1 NO MO Etapa IB T1 N1 MO T2N0M0 Etapa II T1 N2 MO T2 N1 MO T3N0M0 Etapa IIIA T2 N2 MO T3 N1 MO T4N0M0 Etapa II1B T3 N2 MO T4 N1 MO Etapa IV Tl-3 N3 MO T4 Nl-3 MO cualquier M l 38

39 ESCRUTINIO PARA LA DETECCION TEMPRANA Esta se debe de llevar acabo en lugares endemicos, como ocurre en Japon, en donde existe un programa nacional de vigilancia y deteccion de cancer gastrico; el cual recomienda la deteccion en personas mayores de 40 anos con una serie esofagogastroduodenal con doble contraste y endoscopia. La mitad de los individuos asintomaticos son diagnosticados en estadios tempranos de la enfermedad. Existe un estudio realizado en china, que incluye poblaciones con alto riego de desarrollar cancer gastrico, los cuales son abordados con tratamientos para la erradicacion de H. pylori, suplementos alimenticios y deteccion con radiografia con doble contraste y/o endoscopia, hay una disminucion estadisticamente significativa en la mortalidad por cancer gastrico. En otros paises donde la incidencia no es elevada es probable que no se justifiquen estos programas, ya que su costo es elevado. El mejor metodo de deteccion actual es la endoscopia con toma de especimenes para biopsia de lesiones obvias. El uso de materiales de tincion en pacientes sin lesiones evidentes aumenta la deteccion de lesiones tempranas. La serie esofagogastroduedenal con doble contraste puede ser util en lugares donde no son factibles las endoscopias masivas. En Mexico no existen programas de deteccion en pacientes asintomaticos, pero se considera una buena practica clinica efectuar una endoscopia en el caso de manifestaciones gastrointestinales iniciales. Esto podria lograr un diagnostico temprano. 39

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