Instituto Centroamericano de Administración Pública

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1 Instituto Centroamericano de Administración Pública -ICAP- Con formato: Fuente: (Predeterminado) Tahoma, Color de fuente: Gris 80%, Inglés (Estados Unidos), No revisar la ortografía ni la gramática PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD Análisis del impacto generado con la implementación del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico en el Hospital Max Peralta en las tasas de mortalidad en Costa Rica, durante los años 1994 y 2007 Esteban Cerdas Quirós San José, Costa Rica Noviembre, 2008

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3 San José, 5 de diciembre del 2008 Msc. Alan Henderson García Coordinador de Maestría en Gerencia de la Salud Instituto Centroamericano de Administración Pública S._M. Estimado Señor: La suscrita Msc. Marianella Granados Saavedra, tutora de la tesis realizada por Esteban Cerdas Quirós, hago constar que he revisado el presente trabajo de tesis y que reúne los requisitos exigidos en el manual de la universidad. Por tanto, se autoriza al autor para que lo presente como trabajo de graduación. Atentamente,

4 TRIBUNAL EXAMINADOR Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría en Gerencia de la Salud del I.C.A.P. como requisito para obtener el título de Magister Scientiae en Gerencia de la salud MAE Allan Henderson García Presidente del Tribunal MBA Leonidas Martínez Vargas Examinador designado Marianella Granados Saavedra Directora de Tesis Dr. Esteban Cerdas Quirós Sustentante

5 San José, 12 de febrero del 2009 Msc. Alan Henderson García Coordinador de Maestría en Gerencia de la Salud Instituto Centroamericano de Administración Pública S._M. Estimado Señor: La suscrita Msc. Marianella Granados Saavedra, Tutora de la tesis presentada por el estudiante Esteban Cerdas Quirós, hago constar que he revisado la presente investigación reúne los requisitos exigidos en el Manual de la Universidad. Por tanto, se autoriza al autor para presentarla este documento a efectos de su graduación. Atentamente, Msc. Marianella Granados Saavedra

6 DEDICATORIA A mis mejores amigos: mis padres, que me han acompañado durante toda la vida; de ellos he recibido amor, apoyo, enseñanza, consejos y más; con mucho esfuerzo y cariño, me dieron todo lo que soy y lo que tengo; amigos, a los que ni con todas las riquezas del mundo, podría pagar el sacrificio que han hecho por mí. Papi y mami, gracias, que Dios los bendiga y me permita tenerlos por mucho tiempo a mi lado.

7 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios y a la Virgen de los Ángeles, por permitirme llegar hasta donde lo he logrado y dar un nuevo paso en mi vida, por llenarme de valor y fortaleza para seguir adelante en todo momento y por estar siempre conmigo. A mis padres, por su apoyo incondicional, por confiar tanto en mí y hacerme comprender que con esfuerzo y dedicación se puede lograr cualquier meta. Al Dr. Horacio Solano, especialista en Cirugía General, Jefe del Centro de Cáncer Gástrico, por su ayuda en el Hospital Max Peralta. A la Sra. Flora Cordero, Secretaria de la Jefatura del Centro de Detección y Tratamiento de Cáncer Gástrico por su colaboración en la recolección de datos. A mis hermanos, Patricia y Alonso, a mi amigo Huberth, por su apoyo incondicional en el desarrollo de este trabajo. a todos ustedes, mil gracias.

8 RESUMEN EJECUTIVO Esta investigación se desarrolló en el periodo comprendido desde agosto hasta diciembre del Consiste en el análisis del impacto generado con la implementación del Centro de Cáncer Gástrico en las tasas de mortalidad, en Costa Rica, durante los años 1994 y El estudio se realizó mediante el análisis de las estadísticas por número de casos y tasas estandarizadas, suministradas por el Registro Nacional de Tumores de Costa Rica, así como la información histórica que al efecto lleva el Centro de Cáncer Gástrico del Hospital Max Peralta de Cartago. Con el propósito de lograr una mejor comprensión del tópico en estudio, se realizó una revisión bibliográfica, introduciendo el tema, desde el punto de vista médico, prestando principal énfasis al estómago y al aparato digestivo, para comprender de una forma más objetiva su funcionamiento. Una vez analizados estos temas, se profundizó en la patología del cáncer gástrico, se analizó la problemática con respecto de la salud pública costarricense y las acciones que se han venido desarrollando a nivel nacional en relación con esta enfermedad. Seguidamente, de forma separada, se estudiaron los cuadros que contienen los datos de mortalidad por cáncer gástrico en Costa Rica de los años 1994 y 2007 y se realizó luego, una comparación entre los datos obtenidos del análisis de estos dos años para obtener las conclusiones y hacer las recomendaciones pertinentes al tópico en estudio.

9 Se desprendió, de la investigación, una evidente reducción del número de casos de muerte por cáncer gástrico en hombres de 386, en 1994 a 363, en el 2007, es decir, se redujo del 28% en 1994 al 18% en el Se dio además, una aparición más tardía de la mortalidad en hombres por esta patología, siendo que, en 1994, se presentaban los primeros casos a partir de los 20 años y para el año 2007, la mortalidad por cáncer gástrico inició a partir de los 30 años. En las mujeres, la mortalidad por esta patología inició en 1994 a partir de mujeres de 30 años. Sin embargo, en el 2007 lo hizo a partir de mujeres de 20 años. Los primeros incrementos importantes de mortalidad en hombres por esta enfermedad empezaron siempre en el grupo de años, pero en 1994, se presentó una mortalidad de casi 39/ hombres y en el 2007 bajó a casi 33/ hombres. En mujeres, el primer incremento importante de la mortalidad por cáncer gástrico pasó del grupo de en 1994 al grupo de en el año En hombres mayores de 75 años, la mortalidad continuó disparándose, pero a una tasa menor. En 1994, era de 749 muertes/ hombres y en el 2007, se redujo a 310 muertes/ hombres. En las mujeres mayores de 75 años, continuó, disparándose la enfermedad también, en una tasa menor. Así, en 1994, la tasa de mortalidad en mujeres por esta patología fue de casi 320/ a una tasa de casi 130/ mujeres en el 2007.

10 En el análisis por mortalidad masculina, por provincias, San José fue la que tuvo más muertes por cáncer gástrico, tanto en 1994 como en el 2007, con un 38% en ambos años. Sin embargo, la mayor tasa de mortalidad, correspondió a la provincia de Cartago, no obstante, se mostró una tendencia a la disminución, pasó de casi 28 muertes/ hombres en 1994 a casi 23 muertes/ hombres en el San José fue, también, la provincia con el mayor número de casos de mortalidad femenina en ambos años, pero pasó de 45% de las muertes por cáncer gástrico en 1994 a 39% en el La provincia con la mayor tasa de mortalidad femenina en ambos años, fue también Cartago y mostró una disminución de la tasa de mortalidad que pasó de 16 muertes/ mujeres en 1994 a 14 muertes/ en el El cantón con mayor tasa de mortalidad masculina por cáncer gástrico para 1994 fue Acosta con casi 73 muertes/ hombres a ser San Mateo con una tasa de casi 67/ hombres. El cantón con mayor tasa de mortalidad por cáncer gástrico en mujeres pasó de ser Bagaces en 1994, con una tasa de casi 59 muertes/ mujeres, a Montes de Oro en el 2007, con una tasa de mortalidad de casi 47/ mujeres. Finalmente, se logró concluir que, desde hace algunos años y a nivel mundial, la mortalidad por cáncer gástrico presenta una tendencia natural por disminuir, circunstancia que se ha relacionado principalmente con el mejoramiento de las condiciones generales de vida, el diagnóstico temprano y el correcto tratamiento. Asimismo, en Costa Rica también, se evidencia la tendencia a la disminución paulatina de la mortalidad por cáncer gástrico directamente relacionada con la

11 detección temprana (tamizaje) y adecuado tratamiento, realizado en la ciudad de Cartago a través de la aplicación de los protocolos de atención a los pacientes del Centro de detección y tratamiento del Cáncer Gástrico.

12 INDICE DE CONTENIDOS CAPÍTULO I. MARCO CONTEXTUAL... XXI 1.1. ANTECEDENTES... XXII Antecedentes internacionales... xxii Antecedentes Nacionales... xxiv Antecedentes locales... xxv 1.2. JUSTIFICACIÓN... XXVII 1.3. ALCANCES Y LIMITACIONES... XXIX 1.4. PROBLEMA... XXXI 1.5. OBJETIVOS... XXXI Objetivo general... xxxi Objetivos específicos... xxxii CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL... XXXIII 2. MARCO TEÓRICO...XXXIV 2.1. CONCEPTOS BÁSICOS...XXXIV 2.2. GENERALIDADES DEL APARATO DIGESTIVO... XXXVII 2.3. GENERALIDADES DEL CÁNCER... XL MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL CÁNCER GÁSTRICO... XLVIXLVII 2.4. MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA EL CÁNCER GÁSTRICO... XLVIIIXLIX 2.5. REGISTRO NACIONAL DE TUMORES DE COSTA RICA (RNT)... L 2.6. PROYECTO DE DETECCIÓN TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE CÁNCER GÁSTRICO DEL HOSPITAL MAX PERALTA DE CARTAGO... LILII TÉRMINOS DEL CONVENIO... LVLVI ORGANIZACIÓN DEL CENTRO DE DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO... LXLXI DETECCIÓN SELECTIVA DEL CÁNCER GÁSTRICO (TAMIZAJE)

13 SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN SUJETO DE ESTUDIO PROCEDIMIENTO SEGUIDO PARA EL ESTUDIO DE CADA PACIENTE RECLUTADO EN EL PROYECTO INICIAL PROTOCOLO POR SEGUIR EN LESIÓN SOSPECHOSA O CONFIRMADA DE CÁNCER GÁSTRICO EN TAMIZAJE: ESTUDIO RADIOLÓGICO CON DOBLE CONTRASTE COMO MÉTODO DE DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER GÁSTRICO CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO TIPO DE ESTUDIO ÁREA DE ESTUDIO OBJETO DE ESTUDIO POBLACIÓN MUESTRA FUENTES DE INFORMACIÓN FUENTES PRIMARIAS FUENTES SECUNDARIAS FUENTES TERCIARIAS OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DISEÑO DE TÉCNICAS E INSTRUMENTOS CAPÍTULO IV. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ANÁLISIS DE LOS CAMBIOS EN LA TASA DE MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN LOS AÑOS 1994 Y 2007 CON LOS PROTOCOLOS IMPLEMENTADOS POR EL PDT T CG ESTUDIO DE LA MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN LA POBLACIÓN MASCULINA Y FEMENINA POR GRUPOS DE EDADES PARA LOS AÑOS 1994 Y ESTUDIO DE LA MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN HOMBRES Y MUJERES POR PROVINCIAS Y CANTONES DE RESIDENCIA PARA LOS AÑOS 1994 Y

14 4.4. ANÁLISIS CUALITATIVO DE LA INFORMACIÓN DE CÁNCER GÁSTRICO EN COSTA RICA COMPARANDO LAS VARIABLES PARA LOS AÑOS 1994 Y CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA INDICE DE ILUSTRACIONES... XIV

15 INDICE DE ILUSTRACIONES ILUSTRACIÓN 1 EL ESTÓMAGO Y SUS RELACIONES ANATÓMICAS... XXXVIII ILUSTRACIÓN 2 CÁNCER GÁSTRICO... XLI ILUSTRACIÓN 3 CIRUGÍA... XLIV ILUSTRACIÓN 4 REGISTRO NACIONAL DE TUMORES DE COSTA RICA... LLI ILUSTRACIÓN 5 PLACA CONMEMORATIVA... LIVLV ILUSTRACIÓN 6 CENTRO DE DETECCIÓN DE CÁNCER GÁSTRICO... LVIILVIII ILUSTRACIÓN 7 HOSPITAL DR. MAX PERALTA-CARTAGO... LXLXI ILUSTRACIÓN 8 BUSETA DEL CENTRO DE DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER GÁSTRICO ILUSTRACIÓN 9 FLUOROSCOPIO DIGITAL ILUSTRACIÓN 10 SALA DE COMANDOS DE SERIE GASTRODUODENAL ILUSTRACIÓN 11 EQUIPO PARA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

16 INDICE DE GRAFICOS GRÁFICO 1 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN MASCULINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD, COSTA RICA GRÁFICO 2 TENDENCIA DE LAS TASAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN LA POBLACIÓN MASCULINA POR GRUPOS DE EDAD, COSTA RICA GRÁFICO 3 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN MASCULINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD, COSTA RICA, GRÁFICO 4 TASAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN LA POBLACIÓN MASCULINA POR GRUPOS DE EDAD. COSTA RICA GRÁFICO 5 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN FEMENINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD COSTA RICA, GRÁFICO 6 TENDENCIA EN TASAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN LA POBLACIÓN FEMENINA SEGÚN GRUPOS DE EDAD. COSTA RICA, GRÁFICO 7 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN FEMENINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPO DE EDAD. COSTA RICA, GRÁFICO 8 TENDENCIA TASAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN LA POBLACIÓN FEMENINA SEGÚN GRUPOS DE EDAD. COSTA RICA GRÁFICO 9 MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN POBLACION MASCULINA POR PROVINCIA. COSTA RICA GRÁFICO 10 TASAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN POBLACION MASCULINA POR PROVINCIA. COSTA RICA GRÁFICO 11 CANTONES CON MAYOR TASA DE MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN HOMBRES. COSTA RICA GRÁFICO 12 MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO EN LA POBLACION MASCULINA COSTA RICA GRÁFICO 13 TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN POBLACION MASCULINA SEGUN PROVINCIA, COSTA RICA

17 GRÁFICO 14 CANTONES CON MAYOR TASA DE MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN POBLACION MASCULINA, COSTA RICA GRÁFICO 15 MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN LA POBLACION FEMENINA COSTA RICA GRÁFICO 16 TASA DE MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO EN POBLACION FEMENINA POR PROVINCIA. COSTA RICA GRÁFICO 17 CANTONES CON MAYOR TASA DE MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN POBLACION FEMENINA. COSTA RICA GRÁFICO 18 MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO EN POBLACION FEMENINA, COSTA RICA GRÁFICO 19 TASA DE MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN POBLACION FEMENINA POR PROVINCIA, COSTA RICA GRÁFICO 20 CANTONES CON MAYOR TASA DE MORTALIDAD POR CANCER GÁSTRICO EN POBLACION FEMENINA, COSTA RICA

18 INDICE DE CUADROS CUADRO 1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES CUADRO 2 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN MASCULINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD. COSTA RICA CUADRO 3 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN MASCULINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD EN EL AÑO CUADRO 4 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN FEMENINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD, COSTA RICA CUADRO 5 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN FEMENINA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA POR GRUPOS DE EDAD, COSTA RICA CUADRO 6 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN MASCULINA POR PROVINCIAS Y CANTONES, COSTA RICA CUADRO 7 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECENTES EN POBLACION MASCULINA POR PROVINCIA Y CANTON COSTA RICA CUADRO 8 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MÁS FRECUENTES EN POBLACION FEMENINA SEGÚN PROVINCIAS Y CANTONES. COSTA RICA CUADRO 9 MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN LA POBLACION FEMENINA POR PROVINCIA Y CANTÓN. COSTA RICA

19 TABLA DE ABREVIATURAS CCSS CDT T CG CENDEISSS EBAIS El Centro El Proyecto HMP ICAP INISA JICA MS OMS PDT T CG RNT TAC UCR Caja Costarricense de Seguro Social Centro de Detección y Tratamiento Temprano de Cáncer Gástrico Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social Equipos básicos de atención integral en Salud Centro de Detección y Tratamiento Temprano de Cáncer Gástrico Proyecto de Detección Temprana y Tratamiento de Cáncer Gástrico Hospital Dr. Max Peralta Jiménez, Cartago Instituto Centroamericano de Administración Pública Instituto Nacional de Investigación en Salud Agencia de Cooperación Internacional de Japón Ministerio de Salud de Costa Rica Organización Mundial de la Salud Proyecto de Detección Temprana y Tratamiento de Cáncer Gástrico Registro Nacional de Tumores de Costa Rica Tomografía Axial Computarizada Universidad de Costa Rica

20 INTRODUCCIÓN Por décadas, Costa Rica vino arrastrando el cáncer gástrico en sus estadísticas al punto de que esta enfermedad llegó a constituir un problema de salud pública que preocupó a todas las autoridades políticas, sanitarias y grupos sociales, e incluso, llamó la atención internacional hacia nuestro país y motivó esta investigación. Se inició con una descripción del aparato digestivo, destacando la anatomía y funcionamiento del estómago, un acercamiento a las características generales del cáncer, para luego dirigir la atención al cáncer gástrico como tema de estudio. Se analizó el cáncer gástrico como el serio problema de salud pública que representa, la experiencia japonesa sobre el tratamiento temprano de la enfermedad, la propuesta y el análisis político-sanitario para la instalación y puesta en marcha del Proyecto de Detección Temprana y Tratamiento de Cáncer Gástrico en Costa Rica, sus antecedentes, evolución, efectos y consecuencias, así como los métodos, protocolos aplicados al tratamiento de pacientes, el desarrollo y conclusión del Proyecto y el nacimiento del Centro de Detección Temprana y Tratamiento de Cáncer Gástrico, a partir de la estructura y funcionamiento de su predecesor. El análisis de la prueba de Tamizaje (serie gastroduodenal) como mecanismo para seleccionar a los pacientes con cáncer gástrico. En general, los protocolos aplicados a partir de la experiencia recogida por los pares japoneses, las estrategias de prevención primaria, secundaria y el efecto que tuvo en Costa Rica esta iniciativa. Fue de vital importancia analizar el reflejo de ésta, no solo a nivel

21 de apreciación social, sino de estadísticas, tomando como variables el sexo, la edad, lugar de origen (provincias y cantones), con el fin de determinar ese impacto generado sobre la salud pública, específicamente, en las tasas de la mortalidad por cáncer gástrico en el país. Los análisis presentados, en esta investigación, responden a nuestro principal objetivo que consiste en un análisis del impacto generado con la implementación del Proyecto, denominado posteriormente Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, en las tasas de mortalidad de Costa Rica durante los años 1994 y A tal efecto, y siguiendo el esquema antes referido, se buscó documentar la estructura y función del sistema digestivo, desde el punto de vista médico, con énfasis al estómago como órgano en estudio. También, el identificar los procesos preventivos dirigidos a la población, que promueve el Centro de Cáncer Gástrico, a efecto de comprender la lógica que encierran estos procesos. Con el propósito de acercarse al objetivo principal, se buscó determinar las tasas de mortalidad por cáncer gástrico en Costa Rica, en los años 1994 y 2007, así como comparar las mencionadas tasas de mortalidad antes y después de la implementación del Centro, y así, determinar que realmente se alcanzó la meta para la cual se creó éste y el impacto que continúa teniendo sobre la patología en el país.

22 CAPÍTULO I. MARCO CONTEXTUAL

23 1.1. ANTECEDENTES Antecedentes internacionales Costa Rica ha sido centro de atención mundial no solo por sus bellezas naturales, o por cambiar el ejército por la educación de sus ciudadanos. Desde el punto de vista médico, ha sido foco de interés por diversos investigadores debido a que se ha ubicado dentro de los diez primeros países a nivel mundial en cuanto a incidencia y mortalidad por cáncer gástrico. País con mortalidad récord en el mundo (La Nación, 1998) Un dato que amerita principal interés, en este apartado, es citar que a pesar de ser un país pequeño en territorio y población, Costa Rica ha logrado -en contraste con el resto de países latinoamericanos- crear una base de datos de todos los tumores que se presentan a nivel nacional, llevando así, un buen control y registro de la totalidad de eventos de este tipo que se presentan, pudiendo mostrar estadísticas de los diferentes tipos de cáncer y su evolución a través del tiempo. Por el contrario, muchos otros países cuentan con estadísticas solamente de provincias (no de la totalidad del territorio del país), lo que deja mucha de la información real por fuera y da sólo una pincelada de la realidad de la salud pública de esos países, con lo cual, muchos datos reales quedan ocultos variando significativamente las estadísticas mundiales. Lo anterior, se refleja en el escalafón mundial en cuanto a liderazgo en incidencia y mortalidad por cáncer de los diferentes países, que perfectamente podrían ser datos incorrectos, no por falla en el procesamiento de la información de las autoridades mundiales que realizan reportes (como la Organización Mundial de la Salud), sino por falta de datos a

24 nivel interno de cada país al no contar con registros de tumores para la totalidad de sus territorios nacionales. Es así como para el año 1990, la Organización Mundial de la Salud presentó las siguientes estadísticas mundiales con respecto de cáncer gástrico: Incidencia mundial de cáncer gástrico en el año 1990 por cada hombres, en orden descendente, del país con mayor incidencia al país con menor incidencia: Japón, Corea del Sur, Corea del Norte, Costa Rica (cuarto lugar mundial), Ecuador, Mongolia, Bielorrusia, Rusia, China. Incidencia mundial de cáncer gástrico en el año 1990 por cada mujeres, en orden descendente, del país con mayor incidencia al país con menor incidencia: Ecuador, Japón, El Salvador, Kasakchtan, Colombia, Corea del Sur, Corea del Norte, Costa Rica (octavo lugar mundial), Mongolia. Mortalidad mundial de cáncer gástrico en el año 1990 por cada hombres, en orden descendente, del país con mayor mortalidad al país con menor mortalidad: Corea del Sur, Corea del Norte, Mongolia, Costa Rica (cuarto lugar mundial), Rusia, Kasakchtan, Ecuador, Bielorrusia, China, Japón. Mortalidad mundial de cáncer gástrico en el año 1990 por cada mujeres, en orden descendente, del país con mayor mortalidad al país con menor mortalidad: Ecuador, Mongolia, Costa Rica (tercer lugar mundial), Corea del Norte, Corea del Sur, Rusia, El Salvador, Kasakchtan, Colombia, Japón.

25 De esta forma, Costa Rica acaparó la atención por encabezar y estar dentro de los primeros lugares en materia de incidencia y mortalidad por cáncer gástrico a nivel mundial, siendo éste el motivo que gatilló el interés internacional hacia este país centroamericano y dio lugar a lo que conoceríamos más adelante como Proyecto de Cáncer Gástrico Antecedentes Nacionales Dentro de las principales causas de muerte en Costa Rica, se encuentran en los tres primeros lugares, en orden descendente: la enfermedad cardiovascular, el cáncer y los accidentes. El cáncer gástrico es la segunda causa mayor de muerte por cáncer en el mundo (Pakin et al, 2001) Con respecto de ésta, según el Registro Nacional de Tumores, entre los años 1994 y 1996, la incidencia nacional de tumores con una tasa de cada hombres se encontraban en orden descendente del más al menos frecuentedentro de los diez principales tipos de tumores malignos y según región anatómica: estómago, piel, próstata, pulmón, hematopoyético, colon, ganglios, vejiga, hígado y recto. De igual forma, en el mismo periodo, utilizando la misma tasa de incidencia para mujeres, encontramos en ese mismo orden descendente del más al menos frecuente- dentro de los diez principales tipos de tumores malignos y según región

26 anatómica: piel, mama, estómago, cérvix, colon, tiroides, hematopoyético, ovario, útero y pulmón. Así, se pudo comprobar que durante el transcurso del tiempo, el cáncer de estómago ha ocupado un sitio importante dentro de las patologías más frecuentes que afectan a la población costarricense, razón por la cual es un tema que no pasa inadvertido en materia de la salud pública de nuestro país Antecedentes locales En Costa Rica, geográfica y demográficamente, la provincia de Cartago ha figurado por muchos años como líder o primer lugar en incidencia por cáncer gástrico a nivel nacional, razón por la que se han estudiado sus tierras, cultura de la población, tipo de alimentación, y genética hasta relacionando antecedentes de matrimonio entre familiares con la hipótesis de querer mantener el poder económico de algunos apellidos de la antigua capital de Costa Rica. Sin embargo, con estudios como estos, todavía no ha sido posible dar con la causa del cáncer gástrico como tal, y hasta el momento se cuenta solamente con factores de riesgo para padecer esta patología. Es así, como conocedores del tema, propusieron que el lugar ideal para establecer un proyecto de cáncer gástrico y estudiar la población con mayor tendencia por padecer este mal era precisamente la provincia de Cartago, ya que así, tendrían disponibles los elementos necesarios para realizar la investigación, sin tener que lidiar con atrasos debidos a largas distancias, transporte, coordinación, gasto en

27 mayor número de recursos humanos para captación de población, entre otros. De esta manera, se decidió ubicar el Proyecto de Detección y Tratamiento de Cáncer Gástrico (PDT T CG) en la ciudad de Cartago. El cáncer gástrico, en nuestro país, sigue siendo un problema de salud pública, situación que no ha variado desde hace cuatro décadas, según los registros con que contamos. Para incidir en la variación de esta situación y dar una verdadera lucha frontal a este mal, se requiere contar con un programa nacional, bien establecido, de prevención primaria y prevención secundaria: prevención primaria que permita prevenir, mejorar, eliminar o cambiar las condiciones ambientales (factores de riesgo) que favorecen la aparición del cáncer gástrico, y por otro lado, la prevención secundaria, es decir, detección temprana de la enfermedad que permite, con adecuado tratamiento, obtener altas cifras de sobrevida-curación. La detección temprana del cáncer gástrico, acompañada de un adecuado tratamiento quirúrgico, es la acción más directa y efectiva, conocida hasta el momento, que permite repercutir realmente en la disminución de la mortalidad por esta enfermedad. Según los expertos en el tema, como el Dr. Horacio Solano, el cáncer gástrico temprano, apropiadamente tratado de manera quirúrgica, tiene un pronóstico de curación superior al 90%. Por su parte, el cáncer gástrico avanzado, con tratamiento quirúrgico adecuado, con terapias adyuvantes o sin ellas (quimioterapia y/o radioterapia), dependiendo de su estadio, definitivamente, mejoran la sobrevida e inclusive pueden disminuir la mortalidad.

28 1.2. JUSTIFICACIÓN Esta investigación obedece a que el cáncer representa la segunda causa de morbimortalidad en nuestro país, detrás de las enfermedades cardiovasculares. Conforme la población envejece, la probabilidad de tener cáncer aumenta. En la incidencia de cáncer, en Costa Rica, el cáncer de estómago ocupa el tercer lugar, tanto en hombres como en mujeres. Con respecto de la mortalidad general por cáncer en nuestro país, de acuerdo con el Registro Nacional de Tumores, el cáncer gástrico es el tumor maligno que más muertes causa en hombres, situación que no ha variado desde la década de los setenta. Igualmente, en las mujeres, desde los años setentas el cáncer gástrico ha sido la primera causa de muerte por cáncer; solo desplazado a partir del año 2003 por el cáncer de mama que se colocó en el primer lugar en número de muertes. Desde hace algunos años, a nivel mundial, el cáncer gástrico muestra una tendencia natural hacia la disminución, tanto en su incidencia como en la mortalidad, situación que se ha relacionado principalmente con mejoramiento de las condiciones generales de vida, el diagnóstico temprano y el debido tratamiento. Japón ha hecho considerables inversiones en programas masivos de Tamizaje en rayos X, archivando importantes reducciones en mortalidad (Oshima et al, 1986)

29 Nuestro país no ha quedado ajeno a esta situación y, aunque la disminución en el número de casos no ha sido muy marcado, no obstante, sí sobresale la disminución consistente y paulatina en la mortalidad, que ha sido relacionada con la detección temprana y adecuado tratamiento, realizado en la ciudad de Cartago a través del programa de detección temprana y tratamiento que efectúa el Centro de Cáncer Gástrico. Con la detección masiva, se ha logrado diagnosticar entre 5 a 6 casos de cáncer gástrico por cada mil estudios radiológicos realizados (serie gastroduodenal); en comparación, se puede señalar que, en el Japón, el índice de detección con este método, oscila entre 1 a 2 casos por cada mil estudios radiológicos efectuados. De los casos encontrados en este centro por detección masiva, el 57% son cáncer tempranos, con un pronóstico de curación igual o mayor al 90% con tratamiento adecuado. En el resto del país, desde el sistema tradicional de atención, en donde se estudia el paciente con síntomas o sospecha muy alta de lesión, se calcula que sólo entre el 13 y 15% de los casos de cáncer gástrico diagnosticados se encuentran en estadio temprano. En análisis realizados en el Centro de Cáncer Gástrico, comparando las poblaciones diagnosticadas con cáncer gástrico por el programa de detección temprana versus atención tradicional del sistema de salud, se evidencia que los casos atendidos por el programa de detección temprana, al encontrarse lesiones tempranas y menos avanzadas, la mayoría asintomáticas, tiene mejores índices

30 de operabilidad (92% vs. 71%) y de resección (97% vs. 86%). Por ende, los estadios encontrados por el programa de detección temprana son mucho menos avanzados y con pronóstico de sobrevida mucho mayor a lo tradicional. El cáncer gástrico, por su elevada incidencia, es un problema de salud pública que requiere urgente atención. Cada vez que se realice una serie gastroduodenal o gastroscopía en nuestro país, independientemente de las causas por las que se solicitó el estudio, deben efectuarse con la técnica adecuada, pensando en la posibilidad de encontrar un cáncer gástrico, máxime si los sujetos son mayores de 40 años, en cuyo caso, el riesgo de padecer esta enfermedad aumenta. La experiencia y los resultados obtenidos durante los años de funciones que tiene el Centro de Cáncer Gástrico han demostrado la importancia y la necesidad de establecer y activar la estrategia que permita desarrollar este tipo de programa en el resto del país, especialmente, en las regiones de mayor riesgo. El Centro de Cáncer Gástrico es un Centro escuela nacional- que debe ser aprovechado con este fin ALCANCES Y LIMITACIONES El motivo de la selección de los años 1994 y 2007 para comparar la mortalidad por cáncer gástrico en nuestro país, no fue mera casualidad ni de escogencia al azar. Debido a las limitaciones de tiempo para la presentación del trabajo de graduación y todos los pasos que se deben cumplir para su realización reuniones con funcionarios del Registro Nacional de Tumores, solicitud formal y con suficiente

31 anticipación de datos estadísticos a esta unidad del Ministerio de Salud, reunión y entrevistas con funcionarios del Centro de Detección y Tratamiento del Cáncer Gástrico (CDT T CG), visitas a bibliotecas nacionales, hospitales y centros de Salud, reuniones con la Tutora de Tesis en múltiples ocasiones, recopilación y procesamiento de datos, entre otros- se decidió seleccionar dos años claves para esta investigación, ya que en un periodo extenso, sería imposible culminar a la fecha propuesta para la presentación final del estudio. Además, tomando en cuenta que el Proyecto de Detección Temprana de Cáncer Gástrico ubicado en el Hospital Max Peralta de la Provincia de Cartago, fue creado para funcionar en convenio de Japón y Costa Rica durante los años comprendidos entre 1995 y el 2000; que la información más actualizada y completa con que cuenta el Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud de Costa Rica con respecto de mortalidad por cáncer gástrico está procesada actualmente hasta el año 2007, es que se escogieron estos años claves, de vital importancia para abarcar los objetivos propuestos. Se estudió la mortalidad por cáncer gástrico registrada a nivel nacional que se venía presentando durante todo el año 1994 (antes de la implementación del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico en la provincia de Cartago), y de igual forma, la mortalidad por cáncer gástrico registrada a nivel nacional que se presentó durante todo el año 2007 (año escogido por ser posterior al tiempo en que se implementó el Proyecto de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, por incluir, además, parte de la labor del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico creado a raíz del citado Proyecto y, también, por una razón práctica al

32 contarse hasta ese año con la información más actualizada y completa concerniente a la mortalidad por cáncer gástrico recopilada y procesada por el Registro Nacional de Tumores). Para analizar los dos años, se compararon las mismas variables de cada año, directamente relacionadas con cáncer gástrico, con el fin de obtener resultados en común PROBLEMA Cuál es el impacto generado con la implementación del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico en las tasas de mortalidad de Costa Rica durante los años 1994 y 2007? 1.5. OBJETIVOS Objetivo general Analizar el impacto generado con la implementación del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico en las tasas de mortalidad de Costa Rica durante los años 1994 y 2007

33 Objetivos específicos Documentar la estructura y función del sistema digestivo desde el punto de vista médico con énfasis al estómago como órgano en estudio. Identificar los procesos preventivos dirigidos a la población que promueve el Centro de Cáncer Gástrico. Determinar las tasas de mortalidad por cáncer gástrico en Costa Rica en los años 1994 y Comparar las tasas de mortalidad por cáncer gástrico en Costa Rica antes y después de la implementación del Centro de Cáncer Gástrico. Determinar si se alcanzó la meta para la cual se creó el Proyecto de detección temprana y tratamiento de Cáncer Gástrico y cuál es el impacto que continúa teniendo sobre esta patología en el país. Recomendar la imitación del modelo del Centro a otras zonas donde exista altas tasas de mortalidad por cáncer gástrico.

34 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

35 2. MARCO TEÓRICO Con el propósito de lograr una mejor comprensión del tópico en estudio, se realiza una revisión bibliográfica introduciendo el tema, desde el punto de vista médico de la conformación de los tejidos, órganos, aparatos y sistemas, prestando principal énfasis al estómago y al aparato digestivo, para comprender de una forma más objetiva su origen, evolución, conformación y funcionamiento. Una vez analizados estos temas, se profundiza en la patología del cáncer gástrico y análisis de la problemática con respecto de la salud pública costarricense, así como las acciones que se vienen desarrollando a nivel nacional en relación con esta enfermedad CONCEPTOS BÁSICOS A continuación, se presenta un glosario que contiene los términos relacionados con los tópicos de cáncer gástrico, estadística, salud pública y epidemiología, entre otros, con el fin de aclarar conceptos y homogenizar las definiciones del presente trabajo. Administración. Es una Ciencia Social que estudia la organización de las empresas y la manera como se gestionan los recursos, procesos y resultados de sus actividades. Son ciencias administrativas o ciencias económicas y financieras: la Contabilidad, las Finanzas Corporativas y la Mercadotecnia, la Administración, la Dirección Estratégica etc. En pocas palabras, se puede decir que administrar

36 es planear, organizar, dirigir y controlar todos los recursos de un ente económico para alcanzar unos fines claramente determinados. Se apoya en otras ciencias como la Economía, el Derecho y la Contabilidad para poder ejercer sus funciones. Cáncer gástrico avanzado. Es aquel localizado más allá de la submucosa gástrica, con metástasis linfáticas o sin ella. Cáncer gástrico temprano. Está localizado en la mucosa y no más allá de la submucosa gástrica, con metástasis linfáticas o sin ella. Factor de riesgo. Característica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro daño a la salud. Incidencia. Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad, originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla. Mortalidad. Expresa la magnitud como se presenta la muerte en una población en un momento determinado. Es una categoría de naturaleza estrictamente poblacional.

37 Predisposición. Aumento de la probabilidad de padecer una enfermedad en particular. También, llamada susceptibilidad genética. Registros. Son sistemas permanentes de consignación de eventos ejecutados por instituciones públicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de ciertos eventos. Los más comunes son: Registro Civil, censos y anuarios estadísticos, informes de laboratorios, historias clínicas hospitalarias, informes de consulta externa y servicios de emergencias, registro de enfermedades de declaración obligatoria. Tamizaje o screening. Examinar o seleccionar concienzudamente. Consiste en la aplicación de pruebas que permitan, en poblaciones aparentemente sanas y asintomáticas, identificar aquellas personas que presentan un riesgo mayor que la población general, por mostrar una alteración determinada, de esta forma, la prueba puede distinguir, de una manera sencilla y rápida, individuos que podrían tener una enfermedad de aquellos que no la tienen. El grupo con alta probabilidad es incluido en los programas de vigilancia para un diagnóstico definitivo y su seguimiento. Variable. Cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes. Pueden ser de dos tipos: cualitativas atributos o propiedades- y cuantitativas aquellas en las que el atributo se mide numéricamente-. Las variables cuantitativas se subdividen en discretas discontinuas- (asumen valores que siempre son números enteros) y continuas (pueden tomar, tantos valores como permita la precisión del instrumento de medición). Las variables, también, se

38 pueden clasificar según el nivel o tipo de medición. Existen cuatro niveles: el nominal, el ordinal, de intervalo y proporcional o de razón-. Las variables pueden ser independientes explicativas- o dependientes respuesta-. Cuando una produce un cambio en la otra, se considera a la primera como independiente causa- y a la otra, como dependiente efecto-. Una vez comprendida la terminología utilizada en esta investigación, se continúa abarcando el tema desde el punto de vista médico, partiendo de las generalidades del aparato digestivo y siguiendo con el funcionamiento del estómago GENERALIDADES DEL APARATO DIGESTIVO En el aparato digestivo, los principales órganos son: boca, esófago, estómago, intestino delgado y grueso, hígado, páncreas y glándulas salivales. Este aparato se encarga de procesar el alimento, a partir de su ingesta desde la boca, para reducirlo a sus componentes simples con la secreción de sustancias químicas durante su trayecto por el tubo digestivo, pasando por su absorción en intestinos delgado y grueso, incluso hasta ser evacuado por medio de la deposición de las excretas a través del ano. Además, transfiere los productos de la digestión a la sangre, para su transporte a todas las células del cuerpo. Para una mejor comprensión del tema, se presenta la anatomía del estómago y su relación con otros órganos del aparato digestivo.

39 Ilustración 1 El estómago y sus relaciones anatómicas Fuente: cortesía Centro de Cáncer Gástrico El estómago es un órgano contenido en la cavidad abdominal, tiene forma de bolsa y se encarga de almacenar los alimentos, ayudando en el proceso de digestión. Está formado por cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa (de la capa interna a la externa). Se une en la parte superior al esófago a través de un esfínter llamado cardias. La porción a la izquierda del esófago es el fondo del estómago. El extremo pilórico es la porción próxima al duodeno y se divide en antro y conducto pilórico que conduce a la abertura duodenal y píloro. El píloro se ocluye mediante contracción de un esfínter pilórico, posee dos curvaturas evidentes: curvatura menor y, su opuesta, la curvatura mayor. Está formado por tres capas de músculo, una oblicua, además de las habituales: longitudinal y circular. Tiene una mucosa que presenta pliegues y comprende toda la superficie interna del estómago. Este órgano se relaciona con otras estructuras aledañas: con el hígado a la derecha, con el diafragma a la izquierda y con la pared abdominal en medio de estos dos órganos. También, en su cara posterior, con varias estructuras que constituyen el lecho del estómago o lecho gástrico; dorsalmente con el cuerpo del páncreas, una pequeña parte del riñón izquierdo por arriba del páncreas, la glándula suprarrenal izquierda, diafragma, arteria esplénica, bazo, mesocolon transverso y arteria frénica izquierda.

40 En lo concerniente a la fisiología del estómago, destacan tres funciones de tipo motor indispensables para su funcionamiento: 1) Almacenamiento de grandes cantidades de alimentos, 2) mezcla de estos alimentos con las secreciones gástricas hasta que formen una masa semilíquida llamada quimo y, 3) vaciamiento lento de los alimentos desde el estómago hacia el intestino delgado. Este órgano puede dividirse en dos partes principales: 1) la porción oral, que se encuentra formada por los dos tercios superiores del cuerpo, y 2) la porción caudal, que se encuentra formada por el resto del cuerpo y el antro. Descritas las funciones del estómago, como órgano propiamente dicho, se procede a realizar una revisión de las generalidades del cáncer, a efecto de familiarizar al lector con esta patología.

41 2.3. GENERALIDADES DEL CÁNCER Frecuentemente, cuando se habla de cáncer, se utilizan diferentes términos para hacer mención a esta terrible enfermedad. Por ese motivo, se citan las siguientes descripciones, que permiten aclarar conceptos generales relacionados con esta patología. El término Neoplasia significa crecimiento nuevo y se asocia con tumores. Resulta fundamental en el origen de toda neoplasia, la pérdida de la capacidad de respuesta a los controles normales del crecimiento (pues continúan replicándose), ignorando las influencias reguladoras que controlan el crecimiento normal de las células. Se comportan como parásitos y compiten con células y tejidos normales respecto de sus necesidades metabólicas. Se debe tener claro que la neoplasia depende del huésped para su nutrición y riego sanguíneo. Una neoplasia, usualmente, es referida como tumor y su estudio se denomina oncología (de oncos, tumor, y logos, estudio). La palabra tumor hace referencia a un aumento de volumen, a veces producido por edema (hinchazón) o por hemorragia de un tejido. Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. Será benigna cuando sus características microscópicas y macroscópicas se consideran inocuas, lo cual significa que está localizado, que no se propaga, y por tanto, es susceptible de extirpación quirúrgica local y el paciente sobrevive. Los tumores malignos se denominan cáncer, del latín correspondiente a cangrejo, cuya justificación estriba en que se

42 adhieren a cualquier parte donde se asientan de una manera obstinada, igual que un cangrejo (Kumar et al, 1997) Son llamados malignos porque la lesión es capaz de invadir y destruir las estructuras adyacentes, propagarse a sitios distantes (metástasis), e incluso, causar la muerte. Evitar esta última consecuencia puede depender de que la etapa en que se realice el diagnóstico sea temprana, momento cuando existe la posibilidad de tratarse con éxito (aunque la designación maligna, per se, es un signo de alarma). Ilustración 2 Cáncer Gástrico Fotografía que demuestra macroscópicamente en pieza quirúrgica la infiltración de capas del estómago por cáncer gástrico. Fuente cortesía Centro de Cáncer Gástrico Los tumores, benignos o malignos, se pueden distinguir con base en diferenciación y anaplasia, tasa de crecimiento, invasión local y metástasis. La diferenciación de células parenquimatosas es referida al grado en que guarden semejanza con sus ancestros normales, morfológica y funcionalmente. Por lo general, los tumores benignos crecen de manera lenta. Por su parte, el crecimiento de la mayoría de los tipos de cáncer es más rápido y con el tiempo se propaga localmente e incluso a sitios distantes (metástasis), pudiendo causar la muerte. No obstante, existen excepciones, de modo que algunos tumores benignos crecen más rápido, incluso que el cáncer. Otras influencias, como riego sanguíneo adecuado, y tal vez, presiones constrictivas, pueden afectar la tasa de crecimiento de tumores benignos. La

43 mayoría de los tumores benignos, bajo observación clínica durante periodos prolongados, aumentan de tamaño con lentitud en meses o años, pero existe variación en el crecimiento entre una neoplasia y otra. El crecimiento de los tumores malignos, en general, se relaciona con su diferenciación, por lo que la variación es muy amplia. Algunos crecen lentamente, por años, iniciando luego un crecimiento rápido, esto ocurre debido al surgimiento de una subclona agresiva de las células transformadas. Otros crecen relativamente despacio y hay casos muy excepcionales donde el crecimiento casi no se da o pareciera detenido, sin embargo, no es cierto que se originan de manera inesperada. Una neoplasia benigna permanece en su sitio de origen, ya que no es capaz de infiltrar, invadir o producir metástasis en sitios distantes, como si lo es el cáncer. Aún así, no todas las neoplasias benignas son encapsuladas, pero sí existe un plano de separación bien definido alrededor de estas lesiones. El cáncer crece mediante infiltración progresiva, invasión, destrucción y penetración de los tejidos circundantes. No desarrolla cápsula alguna definida. Ocasionalmente, se presentan casos de tumores malignos de crecimiento lento que parecen estar incluidos en el estroma del tejido nativo circundante; aún así, frecuentemente, el examen microscópico evidencia pequeñas patas de cangrejo penetrando los bordes y que infiltran estructuras contiguas. Una vez desarrollada la metástasis, se da la invasividad local, siendo ésta la característica más confiable para diferenciar tumores malignos de benignos.

44 Metástasis significa desarrollo de implantes secundarios en tejidos distantes que no siempre siguen el mismo curso del tumor primario (Kumar et al, 1997) Las metástasis identifican una neoplasia como maligna en comparación con cualquier otro de los atributos neoplásicos. No todos los tipos de cáncer tienen capacidad para producir metástasis. Las neoplasias malignas se diseminan por cualquiera de estas tres vías: 1) Por siembra dentro de las cavidades corporales 2) Por propagación linfática o 3) Por propagación hematógena (sangre).

45 Ilustración 3 Cirugía Extracción de líquido peritoneal durante cirugía para estudiar si hay presencia de células cancerosas en esta cavidad. Fuente: cortesía Centro de Cáncer Gástrico Comprendidas las generalidades del cáncer, se procede a analizar esta patología referida específicamente a nivel gástrico. El cáncer gástrico es una neoplasia propia del estómago, del cual existen diferentes tipos, según la clasificación utilizada. Para efectos de esta investigación, siendo la meta la detección precoz, se enfocó la atención sobre el cáncer gástrico temprano. El Carcinoma Gástrico de tipo Temprano es definido como el cáncer del estómago cuya invasión es limitada a la mucosa y submucosa, sin importar si hay o no metástasis ganglionares o a otros órganos según la Sociedad Japonesa de Endoscopía Gastroenterología y la Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico (Sasagawa et al, 1999) A pesar de múltiples estudios relacionados con el cáncer gástrico, todavía se habla solamente de factores de riesgo asociados con esta patología. Se desconoce la causa exacta del cáncer gástrico (Harrison et al, 1998) Se ha investigado la relación existente entre la dieta y el desarrollo de esta patología, lográndose deducir que el consumo prolongado de elevadas

46 concentraciones de nitratos en alimentos desecados, ahumados y salados favorece un riesgo mayor. Se piensa que los nitratos se convierten en nitritos carcinógenos por la acción de bacterias. Estas bacterias pueden proceder de una fuente exógena a través de la ingestión de alimentos parcialmente descompuestos que se consumen ampliamente en todo el mundo por las clases de nivel socioeconómico más bajo (los cuales constituyen un grupo con alta incidencia de la patología). También, bacterias como Helicobacter pylori pueden contribuir al citado efecto. La pérdida de acidez gástrica puede favorecer el crecimiento de bacterias en el estómago. Se puede perder la acidez cuando las células productoras de ácido del antro gástrico fueron extirpadas quirúrgicamente (por ejemplo, en una gastrectomía parcial realizada para controlar una enfermedad ulcerosa péptica benigna o cuando se desarrollan aclorhidria, gastritis atrófica o incluso anemia perniciosa en el anciano). La OMS prevé un aumento del número de casos de cáncer en la mayoría de los países a raíz del envejecimiento de la población (La Nación, 2000) La gastritis atrófica ha demostrado la sustitución de la mucosa gástrica habitual por células de tipo intestinal. Este proceso de metaplasia intestinal puede dar lugar a atipia celular y finalmente, a neoplasia. Se ha relacionado las neoplasias gástricas malignas con las úlceras gástricas y los pólipos adenomatosos. Esto podría explicarse por una diferenciación clínica

47 inadecuada entre las úlceras gástricas benignas y los carcinomas ulcerados pequeños. La enfermedad de Menetrier (hipertrofia extrema de los pliegues gástricos), parecida a lesiones polipoides, aunque se le ha relacionado con una transformación maligna, no representa la presencia de verdaderos pólipos adenomatosos. Se ha descrito, que los individuos del grupo sanguíneo A, sufren una incidencia mayor de cáncer gástrico que las personas con el grupo sanguíneo O. Tal y como se anticipó, los anteriormente citados constituyen por sí solo factores de riesgo comunes que han sido relacionados en pacientes que han padecido de cáncer gástrico, aunque, se reitera que aún se desconoce a ciencia cierta la causa (s) del cáncer gástrico. los factores genéticos, ambientales y alimentarios podrían ser la causa (La Nación, 1999) El conocimiento de los factores de riesgo de la enfermedad, coadyuva para el establecimiento de los programas de detección temprana y las campañas de prevención del cáncer gástrico, siendo ésta la razón por la cual es importante determinarlos. Conocidos estos factores que aumentan la posibilidad de que se presente este tipo de neoplasia, se explican los acontecimientos clínicos que pueden alertar sobre la presencia de esta enfermedad en un individuo Manifestaciones clínicas del Cáncer Gástrico