UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA NUCLEAR

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1 UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA NUCLEAR TATIANA CHAVEZ DUQUE PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS CARRERA BACTERIOLOGIA BOGOTA D.C 2008

2 UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA NUCLEAR TATIANA CHAVEZ DUQUE MONOGRAFIA DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar al titulo de BACTERIÓLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS CARRERA BACTERIOLOGIA BOGOTA D.C

3 UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA NUCLEAR TATIANA CHAVEZ DUQUE APROBADO 3

4 UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA NUCLEAR TATIANA CHAVEZ DUQUE APROBADO 4

5 NOTA DE ADVERTENCIA Artículo 23 de la Resolución N 13 de Julio de 1946 La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia. 5

6 DEDICATORIA A Dios por darme la vida, la sabiduría y la fortaleza para seguir adelante A mi hija Sara Sofia por darle sentido y felicidad a mi vida. A mis padres por el gran esfuerzo que hicieron para sacarme adelante, por todo el amor que me han brindado y por tenerme tanta paciencia, estoy segura que no los voy a defraudar nunca, a ustedes les debo lo que soy. A mis hermanos por todos los consejos que me han dado a lo largo de este tiempo, A mi cuñada Olga Torres porque ha sido mi apoyo incondicional en esta etapa de mi vida, gracias por tener las palabras justas en los momentos que más he necesitado. A Zulma y Sonia por su gran amistad y apoyo a lo largo de este camino. A todas las personas que contribuyeron de alguna forma para finalizar con esta etapa de mi vida. 6

7 AGRADECIMIENTOS Doctor Félix Acosta, médico nuclear HUSI, por la oportunidad, orientación y apreciables contribuciones para la realización de este trabajo. Doctora Ángela Ma. Cerquera, Coordinadora medicina nuclear HUSI por haberme permitido la integración y desempeño en esta magnífica área. Doctora Patricia pacheco, bacterióloga Medicina nuclear HUSI por su constante apoyo e interés en contribuir con mi desarrollo académico. Doctora Myriam Sierra, bacterióloga Medicina Nuclear HUSI por sus aportes durante la realización de mi práctica. Doctora Luz Amparo Maldonado, directora de la carrera de bacteriología por permitirme desarrollar este trabajo. 7

8 TABLA DE CONTENIDO Pág. 1. Introducción Justificación Objetivos Objetivo General Objetivos específicos Marco Teórico Características y cinética de los radiofármacos empleados Talio m Tc-MIBI m Tc-difosfinas Protocolos establecidos para el estudio de perfusión miocárdica Protocolo 99m Tc-MIBI-tetrofosmin Protocolo talio Adquisición de las imágenes Técnica planar Técnica tomográfica o SPECT Gated SPECT Análisis de la información Interpretación de los resultados Aplicaciones clínicas de la perfusión miocárdica Valoración de la viabilidad miocárdica Diagnostico de isquemia miocárdica Estratificación de riesgo en pacientes después del infarto del miocardio Diagnostico de re-estenosis Post angioplastia 54 8

9 Post stent Post revascularización Evaluación de enfermedad coronaria Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y daño ventricular isquémico Valoración pronostica Perfusión miocárdica Vs Otras técnicas Resonancia magnética Tomografía axial computarizada Detección de calcio coronario Tomografía computarizada Vs gated-spect en la detección de calcio Angiografía coronaria Gated-SPECT y coronariografía por tomografía computarizada Conclusiones y Perspectivas Bibliografía 76 9

10 INDICE DE FIGURAS FIGURA 1 23 Protocolo 99m Tc- MIBI reposo - esfuerzo FIGURA 2 26 Protocolo 201 Talio esfuerzo - redistribución FIGURA 3 30 Técnica planar Vs Técnica tomográfica FIFURA 4 31 Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica FIGURA 5 32 Mapas polares: Cedars sinai, Emory y 3D de Cequal FIGURA 6 35 Gammagrafía de PM: imagen normal página de resultados FIGURA 7 36 Gammagrafía de PM: imagen normal movimiento comparativo FIGURA 8 37 Gammagrafía de PM: imagen normal puntaje isquémico de riesgo FIGURA 9 38 Gammagrafía de PM: imagen isquemia - página de resultados FIGURA Gammagrafía de PM: imagen isquemia - movimiento comparativo FIGURA Gammagrafía de PM: imagen isquemia - puntaje isquémico de riesgo FIGURA Gammagrafía de PM: imagen necrosis - página de resultados FIGURA Gammagrafía de PM: imagen necrosis - movimiento comparativo 10

11 FIGURA Gammagrafía de PM: imagen necrosis- puntaje isquémico de riesgo FIGURA Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón. FIGURA Gammagrafía de PM: Miocardiopatía dilatada INDICE DE TABLAS TABLA 1 47 Utilidad de la SPECT según sociedad científica de ACCF 11

12 1. INTRODUCCIÓN La enfermedad coronaria constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados y en varios países en vías de desarrollo, un alto porcentaje de pacientes manifiesta la enfermedad inesperadamente ya sea por infarto del miocardio o muerte súbita sin antecedentes clínicos sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad médica además de dirigirse a la prevención de la enfermedad coronaria a través del control de los factores de riesgo, se han concentrado en su detección precoz, particularmente de su forma asintomática o isquemia silente a fin de evitar sus potenciales consecuencias. (Castro et al., 2002) El diagnóstico de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se realiza actualmente mediante métodos de imagen no invasivos. Se dispone de una gran cantidad de procedimientos que pueden ser empleados para el diagnóstico de este tipo de patología. Cada técnica tiene sus aplicaciones así como sus ventajas e inconvenientes y es necesario conocerlas para poder aplicarlas de una forma racional. El principal objetivo de los métodos de imagen, en la evaluación del sistema cardiovascular, es determinar la función cardiaca. Es necesario proporcionar imágenes de calidad adecuada del corazón y obtener datos sobre la función cardíaca, para realizar un seguimiento adecuado de los pacientes, por ello es importante conocer qué datos sobre morfología, tamaño, diámetros o función necesitan saber el clínico o el cirujano para poder realizar una correcta planificación del tratamiento médico o quirúrgico.(tardaguila et al. 2004) El estudio de la perfusión miocárdica a través de los procedimientos de medicina nuclear se ha convertido en la actualidad en un procedimiento bien aceptado en cardiología para el diagnóstico y evaluación de la enfermedad coronaria. Desde su inicio, hace 12

13 aproximadamente dos décadas, el estudio de perfusión ha avanzado notablemente, utilizando cada vez más un número mayor de radionúclidos, de mayor energía, menor vida media y mayor cardioselectividad, con lo que ha mejorado la técnica de imagen. (Alexanderson, 1994) De los primeros estudios planares con pirofosfatos y 201 Tl y de las adquisiciones dinámicas en primer paso para la evaluación de la función ventricular se pasó a las imágenes sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), de forma que ésta fue la primera exploración que permitió reproducir en vivo la imagen bidimensional del ciclo cardíaco. Posteriormente, fue el primer campo donde la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) consiguió una rápida implantación, creando un estándar en la reorientación espacial de las imágenes cardíacas tridimensionales que hoy es utilizado por todo el amplio espectro de la imagenología cardiaca (Castell, 2006), introduciendo programas de computación cada vez más sofisticados para el procesamiento y análisis de las imágenes que permiten una valoración objetiva y cuantitativa de la información. (Alexanderson, 1994). La obtención de imágenes por este procedimiento se basa en la capacidad de detectar radiación electromagnética emitida por un material radiactivo inyectado al paciente, el cual es captado por el miocardio viable de acuerdo con el grado de perfusión miocárdica. Los agentes radiactivos más utilizados para medir la perfusión miocárdica son los unidos al tecnecio (MIBI) y el Talio 201. (Alexanderson, 1993) Los estudios de perfusión y de viabilidad miocárdica, habitualmente identificados como tomogammagrafías miocárdicas de perfusión (TGMP), (SPECT (Single photon emission computarizad imaging tomography)) constituyen la mayoría de las pruebas que se realizan en Cardiología Nuclear y continúan siendo la técnica de referencia para el estudio de la perfusión miocárdica. La información que nos aportan permite localizar y cuantificar los defectos de la perfusión miocárdica, identificar la presencia de enfermedad coronaria, definir la repercusión funcional de una obstrucción coronaria ya conocida y valorar la probabilidad de futuros eventos coronarios. Además, al poder adquirir los estudios sincronizados con el electrocardiograma (ECG) (estudios gated-spect), esta información 13

14 se complementa con el análisis de la motilidad de pared, del engrosamiento sistólico y sobre todo con la obtención de los valores cuantitativos de los volúmenes ventriculares y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Su utilidad clínica en el diagnóstico de la enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis. La SPECT de perfusión miocárdica ha mostrado claras ventajas a través del tiempo, como su alta sensibilidad, su alta especificidad, su buena reproducibilidad, que es una técnica objetiva, que dispone de cuantificación automática de las imágenes, y que puede interpretar y procesar los estudios a distancia. (Muxí et al., 2006) 14

15 2. JUSTIFICACIÓN El rápido progreso tecnológico y científico en medicina, la continua incorporación de nuevos procedimientos y la modificación de los protocolos clásicos, obligan a una permanente puesta al día. La utilidad de la cardiología nuclear ya no es cuestionada por nadie, los estudios de perfusión miocárdica han mejorado imprescindiblemente desde que se vienen realizando adquisiciones tomográficas combinadas con el electrocardiograma, pero, no debemos olvidar que a la par de la medicina nuclear están también otras especialidades como la angiografía coronaria, la resonancia magnética, la ecocardiografía y otras mas, que también despliegan protocolos muy específicos y atractivos para el estudio de la perfusión cardiaca, dándole múltiples opciones al medico para hacer el diagnostico final de sus pacientes. Por todo ello es que se debe disponer de buena información sobre el estudio de perfusión miocárdica que mantenga e incremente su impacto en el diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria y pueda seguir considerándose como una de las primeras opciones por parte de los médicos, ante la sospecha diagnóstica de pacientes con probabilidad media o alta de patologías como la cardiopatía isquemia entre otras. 15

16 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Realizar una revisión de la literatura científica lo más actualizada posible sobre la utilidad del estudio de perfusión miocárdica realizado en Medicina nuclear, beneficioso en el diagnóstico de pacientes con enfermedades cardiacas. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Definir el concepto de gammagrafía de perfusión miocárdica 2. Detallar los tipos de radionúclidos utilizados para el estudio de la perfusión miocárdica en medicina nuclear. 3. Revisar cuales son los protocolos de adquisición y procesamiento de las imágenes de perfusión miocárdica. 4. Revisar los criterios que se tienen para la interpretación de las imágenes que permiten llegar al diagnóstico del paciente cardiaco. 5. Analizar las aplicaciones clínicas que tiene la prueba de perfusión miocárdica 16

17 4. MARCO TEÓRICO 4.1. CARACTERÍSTICAS Y CINÉTICA DE LOS RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS EN PERFUSIÓN MIOCÁRDICA Un Radiofármaco es una molécula o una estructura celular que presenta en su constitución un isótopo radiactivo y es usado para diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades. En medicina nuclear, aproximadamente el 95% de los radiofármacos son usados para fines de diagnostico. Los radiofármacos son administrados en pequeñas cantidades, y deben ser estériles, libres de pirógenos y requieren ser sometidos a rigurosos controles de calidad que aseguren el uso de los mismos en seres humanos, en procedimientos clínicos en medicina nuclear apoyando a las diversas especialidades médicas. (Carrio et al., 2006) Un radiofármaco ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir una serie de condiciones: Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de la célula miocárdica. Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes, sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso. Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un rango de 100 a 200 KeV, permitiendo una máxima eficiencia de detección con los instrumentos de uso corriente en medicina nuclear. Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con adecuado contraste entre el miocardio y la radiación de fondo o "background". Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media biológica) que resulten en una exposición radiactiva razonablemente baja para el paciente. Alta pureza radioquímica y estabilidad "in vivo" e "in Vitro" de la formulación. 17

18 Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo. Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado significativos avances en tal dirección. (Mut et al., 2005) En las exploraciones isotópicas se destacan los estudios de perfusión miocárdica con ²º¹Tl y con 99m Tc-isonitrilos Talio-201 El cloruro de ²º¹Tl se obtiene por ciclotrón y no esta disponible un modelo de generador similar al 99Mo/99mTc que permita obtenerlo desde un radionúclido padre en el mismo centro hospitalario, de modo que debe ser suministrado directamente por una radiofarmacia. El 201Tl se desintegra por captura electrónica con emisión de radicación X de 69 a 83 KeV y γ (10%) de 167 y 135KeV. Su vida media física de 73 h queda reducida (T½ efectiva) a 56 h por el rápido aclaramiento renal, a razón de un 4-8 % día de la dosis administrada. (Diaz et al., 2005) El 201 Tl, con unas características químicas de catión monovalente, análogo del potasio, y con un comportamiento biológico similar al mismo, actuando como un ión intracelular positivo (Carrio et al., 2003, penetra en el citosol de las células a través de un sistema de bombeo presente en la membrana celular y que es utilizado fisiológicamente por el potasio (bomba Na+/K+ ATPasa). Administrado tras haber sometido al paciente a una prueba de esfuerzo en bicicleta ergométrica o en tapiz rodante, prácticamente el 90% de la actividad sanguínea desaparece en solo 90s. El incremento de la actividad física provoca una reorientación hacia la musculatura esquelética en ejercicio, en detrimento del flujo destinado al tracto digestivo. Por eso el 201 Tl se incorpora fundamentalmente al miocardio y a la musculatura esquelética. Finalizado el ejercicio y tras un periodo de reposo, el radionúclido no permanece en el citosol de las células, sino que es devuelto a la circulación sanguínea. Este 201 Tl recirculante procede, sobre todo, del captado por otros tejidos distintos al miocardio y se redistribuye hacia el tracto gastrointestinal hígado y bazo 18

19 preferentemente- y de nuevo hacia el miocardio, constituyendo el denominado fenómeno de redistribución. (Diaz et al., 2005) La redistribución del talio es de aproximadamente 30% a las dos horas de su inyección. Por consiguiente, desde el punto de vista clínico, se pueden valorar dos diferentes aspectos con el 201 Tl, dependiendo de si se toman imágenes tempranas o tardías con la gammacámara. Las imágenes después de la inyección reflejan el flujo sanguíneo miocárdico regional, mientras las tomadas de cuatro a 48 horas después valoran la viabilidad miocárdica. (Abdulla et al., 1985) La intensidad de la incorporación del trazador al miocardio depende de dos factores: El caudal del flujo sanguíneo que recibe el músculo cardiaco. La extracción miocárdica, que requiere miocitos sanos. A medida que disminuye la concentración sanguínea del talio el gradiente electropotencial entre miocito y sangre favorece la salida del trazador de la célula. De 5% de la dosis administrada, cantidad proporcional que corresponde al flujo coronario en el total del flujo sanguíneo. La máxima concentración en los miocitos se alcanza a los 20 o 25min. (Diaz et al., 2005) Sin embargo, el talio 201 cuenta con algunas desventajas. La calidad de la imagen generalmente no se considera óptima debido a que es un fotón de baja energía (68 a 80 kev), que no lo hace ideal para la mayoría de las gammacámaras que funcionan en forma óptima con valores mayores de energía (140 kev). Además, debido a su vida media larga (73 horas), sólo se pueden utilizar dosis bajas del radionúclido (3 a 4 mci), lo que produce estudios con poco número de cuentas radiactivas. (Gutman, 1983) m Tc-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo) 19

20 En 1990 se incorporo un nuevo grupo de radiofármacos que han aportado importantes ventajas con respecto al estudio clásico con 201Tl, en gran medida derivadas de su accesible marcaje con 99mTc. Este grupo de radiofármacos esta integrado por los denominados isonitrilos, cuyo elemento mas representativo es el 99mTc-MIBI y el 99mTc- Tetrosfomina, que prácticamente presentan las mismas indicaciones e idéntico comportamiento. Administrados por vía intravenosa, penetran de forma pasiva las células, ya en su interior se unen a proteínas citosólicas y, sobre todo, mitocondriales (mas del 90% de la dosis inyectada en el caso del MIBI). La intensidad de la captación miocárdica depende del flujo coronario (aunque la proporcionalidad captación del trazador/flujo coronario se pierde en caso de flujos muy altos o muy bajos) y de la integridad del miocito pero, a diferencia del 201 Tl, el MIBI y la tetrosfomina no se redistribuyen y la fijación inicial del trazador no se modifica posteriormente. Esta característica los hace ser radiotrazadores muy útiles para el estudio del síndrome isquémico agudo ya que la distribución del flujo sanguíneo miocárdico al momento de su inyección es congelada en el tiempo, lo que permite tomar imágenes varias horas después de su aplicación que representan la perfusión miocárdica en el momento de la inyección. Debido al número elevado de cuentas que se obtienen por estudio, permiten estudiar de manera simultánea la perfusión miocárdica y la función ventricular al sincronizar la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del paciente (SPECT sincronizado) o al efectuar una ventriculografía de primer paso al momento de su inyección (Hernández et al., 2005). En el miocardio se fija alrededor de 1-1,5% de la dosis administrada. La eliminación de ambos trazadores se produce, fundamentalmente, por vía hepatobiliar (60%) y en menor medida por orina (30%). El 10% restante se acumula transitoriamente en tiroides, glándulas salivares y músculo esquelético. (Díaz et al, 2005) m Tc-fosfinas Se trata de un grupo de agentes lipofílicos catiónicos suministrados en forma liofilizada para su marcaje con 99m Tc. Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos 20

21 desarrollados de esta familia, estando los primeros comercialmente disponibles. (Mut et al., 2005) Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos ( 99m Tc-MIBI) en cuanto a captación y retención miocárdica, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático algo más rápido, lo que permite adquisición de imágenes más precoces y una dosimetría más ventajosa (Nakajima et al., 1993) Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su eficacia clínica en la enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste, también han sido usados exitosamente en aplicaciones oncológicas pues sería un marcador inespecífico de actividad metabólica celular, tetrofosmina es ampliamente utilizada como agente de perfusión miocárdica en algunos países e instituciones. Iskander et al. Realizaron una extensa revisión bibliográfica de los estudios realizados con radiotrazadores tecneciados de perfusión miocárdica en pacientes con síntomas estables, comprendiendo un número total mayor de pacientes en 14 estudios. Estos autores observaron que un estudio normal de perfusión con este tipo de radiotrazadores se asocia con una tasa anual de eventos cardíacos de 0,6 %, en contraste con la incidencia observada en pacientes con estudio anormal (7,4 %, es decir, 12 veces mayor), concluyendo que es altamente improbable que una eventual revascularización coronaria en pacientes con SPECT de perfusión normal pueda mejorar su supervivencia. (Iskander et al., 1998) Así mismo, otro estudio multicéntrico realizado en 5 hospitales de Estados Unidos evaluó el valor pronóstico de la SPECT de perfusión con 99mTc-tetrofosmina en una población geográficamente diversa (4.278 pacientes en total), observando una supervivencia total que oscilaba en un rango del 99,3 al 99,7%. Se ha comprobado que el tipo de radiofármaco utilizado no cambia el excelente pronóstico asociado con un estudio de perfusión normal. (Shaw et al., 2003) 21

22 4.2. PROTOCOLOS ESTABLECIDOS PARA EL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA Spect de perfusión miocárdica con 99m Tc-MIBI. Preparación del paciente: Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional para el reposo. Explicar el procedimiento detalladamente. Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo tratante lo autoriza): Betabloqueantes: 72 hs antes. Digitálicos: 72 hs antes. Nitratos: 24 hs antes. El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la irradiación de la vesícula. Radiofármaco: 99m Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa. Dosis (protocolo de 2 días): 20 mci para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos. 30 mci para 70 Kg. en el estudio de reposo Dosis (protocolo de 1 días): 10 mci para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos. 22

23 30 mci para 70 Kg. en el estudio de reposo. (Fig. 1) *Las dosis de los radiofármacos pueden variar según criterio medico Figura 1 Protocolo 99m Tc- MIBI reposo - esfuerzo Forma de administración: Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún cuidado especial. Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergometrico se inyecta en el momento de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el ejercicio. Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber finalizado la administración de la droga. Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa. Adquisición de imágenes (esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45 min. post-inyección en reposo o estímulo farmacológico): 23

24 Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza (opcionalmente, sólo el miembro izquierdo). Retirar objetos metálicos de la zona en estudio. Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma. Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías. Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV. Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del paciente. Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla. Rotación de 180 desde OAD a OPI. Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º). Modalidad: paso y disparo (step and shoot). Tiempo por imagen: 20 segundos. Matriz: 64 x 64 word. Zoom: Procesamiento: Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazón. Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y 0.25), filtro vertical activado. Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de dos y tres cabezales. Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %) 24

25 Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón. Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio. Documentación del estudio: Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo de cada corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que sean comparativas, utilizando el software específico generalmente provisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario. Observaciones: En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás parámetros se mantienen. Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma gatillada (sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el tiempo de adquisición a 40 seg. /paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco, permaneciendo el resto de los parámetros sin modificar. Esta técnica requiere software especial de adquisición y procesamiento. (Núñez, 2000) Según varios autores el ayuno no es fundamental para la realización del estudio, En un estudio realizado, se le permitió a todos los pacientes la ingesta de alimentos con alto contenido de grasa tras cada administración del radiofármaco lo cual facilito la depuración del mismo a partir de vías biliares, evitando así su captación por tejidos extra cardíacos. (Alexanderson, 2000) Spect de perfusión miocárdica con 201 Tl. 25

26 Preparación del paciente Ayuno mínimo de 3 horas. Explicar el procedimiento detalladamente. Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo tratante lo autoriza): Betabloqueantes: 72 hs antes. Digitálicos: 72 hs antes. Nitratos: 24 hs antes. Radiofármaco: 201 Tl (en forma de cloruro de Talio). Dosis: 2-3 mci ( MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg. (Fig2) mci ( MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de viabilidad miocárdica). (Fig. 2) Figura 2 Talio. Talio esfuerzo-redistribución Forma de administración: Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el ejercicio. 26

27 Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber finalizado la administración de la droga. Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa. Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no requiriendo ningún cuidado especial Adquisición de imágenes (inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a las 4 hs para evaluar redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las imágenes de reinyección): Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza (opcionalmente, sólo el miembro izquierdo). Retirar objetos metálicos de la zona en estudio. Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías. Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167 KeV. Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del paciente. Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla. Rotación de 180 desde OAD a OPI. Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º). Modalidad: paso y disparo (step and shoot). Tiempo por imagen: 30 segundos. 27

28 Matriz: 64 x 64 word. Zoom: Procesamiento: Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazón. Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y 0.25), filtro vertical activado. Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de dos y tres cabezales. Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %). Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón. Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio. Documentación del estudio: Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical) desprovisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario. Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa con las imágenes de redistribución. Observaciones: En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás parámetros se mantienen. (Núñez, 2000) 28

29 4.3 ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES CARDIOLÓGICAS Técnica planar La adquisición de las imágenes se puede realizar mediante técnica planar y técnica tomográfica o SPECT. La técnica planar fue la primera utilizada. En ella se obtienen imágenes por espacio de 8 a 10 minutos en tres diferentes proyecciones: anterior, oblicua anterior izquierda y lateral izquierda. (Ortega et al, 2004) (Fig. 3) Los estudios planares representan una imagen bidimensional de una realidad tridimensional. Cada píxel de la imagen contiene la suma de la actividad total de la profundidad, es decir, el eje Z en las clásicas coordenadas cartesianas X/Y/Z que representan los tres ejes del espacio. Las estructuras que se encuentran en la dirección perpendicular a la gammacámara se superponen. De este modo, la superposición de estructuras puede ocultar una lesión profunda o en cualquier caso impide su localización exacta. (Díaz et al., 2005) Técnica Tomográfica La técnica tomográfica o SPECT empezada a utilizar al final de la década de 1970 representa un avance en la adquisición de las imágenes. En ella, el detector gira 180 grados alrededor del paciente, ya que el corazón solo ocupa el cuadrante anterior e izquierdo del tórax, haciendo 32 o 64 tomas del corazón, cada una por espacio de 25 a 30 segundos.(puey et al., 1995) Al final de la terminación del estudio se realiza una reconstrucción tridimensional del corazón. Tiene una mejor resolución de imagen comparada con la técnica planar y evita la sobreposición de segmentos que ocurre habitualmente con esta otra técnica, lo que permite aumentar la eficacia de detección de pequeñas regiones de hipoperfusión. Por las ventajas que ofrece, es la técnica que rutinariamente se utiliza en la actualidad. (Díaz, 2005) 29

30 Figura 3. Técnica planar Vs Técnica tomográfica gated-spect La tomogammagrafía de perfusión miocárdica sincronizada con el ECG permite obtener imágenes representativas del movimiento de la pared ventricular durante el ciclo cardíaco. Esta metodología tiene especial importancia en la valoración de viabilidad, ya que puede analizarse no sólo el grado de captación de una región ventricular, sino su movimiento y si se produce un incremento de actividad en sístole. El aumento de cuentas por unidad de área se debe al engrosamiento sistólico de la pared miocárdica y, por tanto, su existencia es un indicador de viabilidad. La posibilidad de obtener parámetros de función sistólica global junto a las imágenes de perfusión incrementa sustancialmente la información que puede obtenerse de un SPET miocárdico, sobre todo en los pacientes con cardiopatía isquémica. Además, existen observaciones que apuntan a los beneficios que puede aportar la valoración de la motilidad y engrosamiento sistólico en la valoración de viabilidad regional y se ha constatado una excelente correlación entre las imágenes de reinyección de 201 Tl y la intensidad del engrosamiento sistólico regional. (González, 2005) 30

31 4.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Actualmente, la distribución del radionúclido dentro del miocardio se analiza en imágenes tomográficas en tres orientaciones: eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal (Fig. 4). En el eje corto, las imágenes se analizan en tres grupos que corresponden a la región apical, a la región ventricular media y a la base del corazón. En estos cortes se valoran los segmentos que corresponden a la región anterior, anteroseptal, inferoseptal, anterolateral, inferolateral e inferior. El ápex es valorado mejor en los ejes largos. En el eje largo vertical puede valorarse además la pared anterior y la inferior; en el eje largo horizontal se valora el septum y la pared lateral. (Carrio et al., 2003) Figura 4. Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica Los estudios de perfusión miocárdica pueden valorarse de forma visual pero habitualmente se acompaña de métodos objetivos de cuantificación. Estos métodos de cuantificación de las imágenes tomográficas reciben el nombre genérico de mapa polar (bull s eye) y vienen a ser la representación en un solo plano de la actividad presente en los diferentes cortes tomográficos. ográficos. Para los estudios realizados con 201 Tl, los mapas polares mas utilizados son los obtenidos mediante el método de Cedars Sinai y Emory, ambos diseñados para los estudios postesfuerzo y redistribución. Para los estudios obtenidos con radiofármacos tecneciados, se utiliza el método Cequal (Cedars and Emory quantitative análisis) diseñado 31

32 inicialmente para los estudios realizados según el protocolo de un solo día con 99m Tc MIBI. (Díaz, 2005)(Fig 5). Figura 5. Los mapas polares son representaciones gráficas del eje corto del ventrículo izquierdo que permiten, por un lado, observar las diferentes regiones del ventrículo izquierdo y, por el otro, evaluar en forma semicuantitativa la severidad y extensión de la isquemia miocárdica; están aceptados universalmente. De ahí que el grado de reversibilidad del defecto observado en las imágenes centelleográficas (tomogramas) se cuantifica en extensión porcentual por territorio arterial, en base a un banco de datos internacional (UCLA). De igual manera, la extensión del defecto se estima porcentualmente sobre la superficie ventricular izquierda total. La diferencia porcentual entre la fase inicial y la fase final cuantifica el grado de reversibilidad en leve, moderado y severo. (Ortega- Valenzuela, 2004) 4.5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS De las aplicaciones clínicas en la cardiología nuclear, sin duda una de las más importantes es en el campo de la cardiopatía isquémica. La capacidad de los diversos procedimientos de cardiología nuclear para reconocer la presencia de isquemia depende de varios factores, 32

33 entre ellos la técnica de adquisición de imagen utilizada (planar o tomográfica), del análisis que se realice de las imágenes, de la capacidad del interpretador para reconocer los defectos de perfusión reales de aquéllos condicionadas por artefactos producidos al momento de la adquisición o del procesamiento del estudio, del nivel de ejercicio alcanzado durante la estimulación física o farmacológica y de la severidad (porcentaje de estenosis) y extensión (número de vasos afectados) de la lesión coronaria. Generalmente, el estudio de la perfusión miocárdica es realizado tanto en reposo como en esfuerzo debido a que en presencia de enfermedad coronaria aterosclerosa significativa, la perfusión en reposo puede ser normal y sólo hacerse evidente un cambio durante la realización de ejercicio físico o estimulación farmacológica (con dipiridamol, adenosina o dobutamina) pues en el paciente isquémico la reserva coronaria, definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario en respuesta a un incremento en la demanda metabólica, está habitualmente disminuida, lo que condiciona que la perfusión empeore durante el esfuerzo. (Hernández et al., 2005). La interpretación que se realiza de las imágenes está basada en la captación del trazador sobre los diferentes segmentos en los que se divide al corazón para su estudio. Un miocardio sano muestra una captación total y homogénea del trazador. La visualización en las imágenes de las distintas cavidades cardiacas depende del grosor de su masa miocárdica, que alcanza en el ventrículo izquierdo los 8-12mm, en contraste con los 3-4mm del ventrículo derecho. El grosor muscular es proporcional al trabajo que debe realizar cada cavidad para bombear la sangre a sus respectivos circuitos. Por tanto, en las imágenes el ventrículo izquierdo es la cavidad fundamentalmente representada. El ventrículo derecho es poco significativo y las aurículas no son visibles. La valoración comparativa de las imágenes de estrés y de reposo permite diferenciar cuatro patrones básicos: Patrón normal. Un miocardio adecuadamente perfundido muestra una captación total y homogénea del trazador. El ventrículo izquierdo aparece de tamaño normal y prácticamente no existe captación pulmonar. 33

34 Defecto de tipo isquémico. El estudio de las imágenes post esfuerzo muestra una o varias áreas hipocaptantes que recuperan la captación normal del trazador en las imágenes de reposo, equiparándose su actividad a la del tejido miocárdico sano. Las imágenes reflejan una isquemia inducida por el esfuerzo que no se pone de manifiesto en reposo. Una redistribución parcial en las imágenes tardías (superior al 50% del pico de máximo contaje) de un defecto en las imágenes post estrés es compatible con miocardio viable. Defecto fijo. Las imágenes postesfuerzo muestran una o varias áreas hipocaptantes que persisten así en las imágenes de reposo. Este patrón es menos específico que el de tipo isquémico. Puede corresponder a cicatrices o zonas de necrosis (infarto) irrecuperables incapaces de captar el radiofármaco incluso sin mediar esfuerzo físico. Un defecto fijo con un contaje superior al 50% del pico máximo de actividad es compatible con miocardio viable, aunque gravemente isquémico en los estudios con Tl. Con MIBI, los % que superan el 30% son compatibles con miocardio viable. Defecto paradójico. Se caracteriza por el empeoramiento de una anomalía de perfusión o la aparición de nuevos defectos de captación en las imágenes de reposo en relación con la gammagrafía postestres. El patrón paradójico es compatible con miocardio viable. (Díaz et al., 2005). 34

35 FIGURA 6. ESTUDIO NORMAL (Pagina resultados). (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 35

36 FIGURA 7. ESTUDIO NORMAL (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 36

37 FIGURA 8. ESTUDIO NORMAL (Puntaje isquémico de riesgo) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 37

38 FIGURA 9. Isquemia anterior e inferior del 10%. (Pagina de resultados) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 38

39 FIGURA 10. Isquemia (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 39

40 FIGURA 11. Isquemia (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 40

41 FIGURA 12. Necrosis anterior del 10% y anteroseptal y ápex del 5%. Necrosis ínfero septal del 10% cada uno. (Pagina resultados) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bta.). 41

42 FIGURA 13. Necrosis. (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 42

43 FIGURA 14. Necrosis. (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, HUSI, Med. Nuclear. Bogotá). 43

44 Además, al poder sincronizar los estudios la con gated-spect la determinación de la función ventricular izquierda es un componente esencial de la evaluación de todo paciente con enfermedad cardiaca. Es necesaria una valoración tanto cualitativa como cuantitativa del ventrículo izquierdo. Los datos de función cardiaca que se evalúan en el ventrículo izquierdo son los siguientes: 1. Volumen ventricular. 2. Fracción de eyección. 3. Masa miocárdica. 4. Contractilidad del miocardio. Volumen ventricular. El volumen del ventrículo izquierdo y su fracción de eyección constituyen unos índices diagnósticos y pronósticos muy importantes. Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos en al menos dos fases del ciclo cardíaco, al final de la sístole y al final de la diástole. Se debe medir en imágenes obtenidas siguiendo los ejes cardíacos, bien utilizando el plano de dos cámaras (eje largo) o el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el epicardio en la fase telesistólica y telediastólica del ciclo cardíaco Fracción de eyección. La medición que la mayoría de los cardiólogos y médicos requieren para valorar la función sistólica global del ventrículo izquierdo es la fracción de eyección. Constituye el principal factor predictivo de repetición de un nuevo episodio y de muerte en pacientes con enfermedad coronaria. Representa el porcentaje o fracción de volumen diastólico del ventrículo izquierdo que es bombeado en la sístole, los valores normales varían entre el 50 y el 70%. Se calcula midiendo el volumen telesistólico y telediastólico y calculando la diferencia mediante la siguiente fórmula: Fracción de eyección = volumen telediastólico -- volumen telesistólico/volumen telediastólico 44

45 Masa cardiaca. La masa cardiaca tiene una gran importancia clínica, diagnóstica y para evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano de eje corto, diversos estudios han demostrado que éste es el más apropiado para medirla. La medición puede realizarse en la fase telediastólica del ciclo cardíaco o telesistólica. El cálculo se realiza determinando el área epicárdica y endocárdica, que se calcula contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia corresponde al miocardio. Contractilidad. Otro dato a valorar sobre función cardíaca es el movimiento de la pared ventricular y el espesor de la misma. El movimiento debe ser valorado en los tres ejes del corazón (dos cámaras, cuatro cámaras, eje corto). La medida del espesor de la pared se realiza en fase telediastólica (espesor de la pared del ventrículo izquierdo 9 mm). Otros conceptos que debemos conocer en relación al ventrículo izquierdo son los de perfusión y viabilidad del miocardio. Perfusión. La perfusión miocárdica indica la cantidad de sangre que llega e irriga el miocardio. En los pacientes con enfermedad isquémica hay una disminución del flujo debido a diferentes grados de estenosis de las arterias coronarias, lo que provoca una disminución del aporte de oxígeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusión ocurre en el área subendocárdica y luego se extiende a medida que el flujo disminuye a todo el espesor de la pared del miocardio. Viabilidad. El término viable cuando se refiere al miocardio significa tejido que presenta una alteración de su función (aquinesia o disquinesia) pero que es susceptible de recuperarse. La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca es de gran trascendencia, desde el punto de vista clínico, para la planificación del tratamiento. Esto es debido a que la revascularización de un tejido miocárdico con una alteración de su función, pero viable, puede mejorar la función del ventrículo izquierdo y con ello la supervivencia de los pacientes. 45

46 Una alteración de la función del miocardio puede estar producida por una disminución aguda, subaguda o crónica de la perfusión del mismo. Los términos que se utilizan para describir la disfunción del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado. Ambos términos indican una alteración de la función pero que puede recuperarse, bien de forma espontánea (miocardio aturdido) bien tras la revascularización (miocardio hibernado). El miocardio aturdido se produce en casos de infarto agudo, en los que hay una revascularización espontánea del tejido afectado pero persiste la alteración de la contractilidad; el miocardio hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la perfusión. En estos casos hay una alteración tanto de la perfusión como de la función miocárdica. Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado, primero porque este dato cambia el pronóstico y segundo porque también modifica el tratamiento. La función del miocardio de esas áreas viables puede recuperarse empleando técnicas de revascularización, como la angioplastia, prótesis endoluminales o derivaciones. (Tardaguila et al., 2004) Todos estos datos ayudan a orientar la terapéutica, la necesidad de cateterismo y la probabilidad de infarto o muerte del paciente. La interpretación del medico a partir de las imágenes será: Normal: Flujo sanguíneo homogéneo a los tres territorios vasculares (Fig. 6,7,8) Isquemia: Alteración en la perfusión en condiciones de estrés, que se normaliza en reposo.(fig. 9,10,11) Necrosis: Alteración en la perfusión, fija, tanto en estrés como en reposo. (Fig. 12,13,14) (Acosta F, 2001) 4.6. APLICACIONES CLÍNICAS 46

47 La Sociedades Científicas reconocen la utilidad de la SPECT de perfusión miocárdica. En un estudio publicado en el 2005, elaborado por un panel de médicos, que incluía cardiólogos clínicos, ecocardiografistas y médicos nucleares (siendo estos últimos el 58 %), se define para las distintas técnicas, en diferentes situaciones clínicas, como apropiadas o no. Las SPECT fueron valoradas del 1 al 9, y sólo fueron consideradas como claramente apropiadas aquellas que alcanzaron una puntuación mayor o igual a 7 lo cual resulto de este modo para todas las situaciones clínicas propuestas. (ACCF, 2005) (Tabla 1) 1. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Sintomático 1.1. Evaluación del dolor torácico Probabilidad pretest intermedia con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio Probabilidad pretest alta con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio Probabilidad pretest alta con ECG interpretable y con capacidad de ejercicio Probabilidad pretest intermedia con ECG interpretable o con capacidad de ejercicio Evaluación del dolor torácico agudo (imagen en reposo) Probabilidad pretest intermedia con ECG sin ascenso del ST y enzimas iníciales negativas 9 2. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Asintomático 2.1. Fibrilación auricular de reciente aparición con alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) Taquicardia ventricular con moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 9 3. Estudios pronósticos en poblaciones específicas 3.1. Moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y trabajo alto riesgo (piloto) Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 7,5 4. Estudios pronósticos con estudios previos 4.1. Asintomático o estable con SPECT previa normal Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y repetir SPECT cada 2 años Asintomático o estable con cateterismo o SPECT previa patológica Repetir SPECT cada 2 años 7, Empeoramiento con cateterismo o SPECT previa patológica Asintomático con contenido cálcico por TC 400 7, Angina inestable, infarto o síndrome coronario Duke traemil score intermedio con moderado riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 9 5. Estudios pronósticos prequirúrgicos 5.1. Cirugía de riesgo intermedio Riesgo preoperatorio intermedio o capacidad de ejercicio 4 METS Cirugía de alto riesgo Riesgo preoperatorio bajo con capacidad de ejercicio 4 METS 8 6. Estudios pronósticos tras síndrome coronario agudo Infartos con ascenso del ST hemodinámicamente estables Tratamiento trombolítico sin planificación de cateterismo Infartos sin ascenso del ST/angina inestable sin isquemia recurrente, sin signos de fallo cardíaco y sin planificación de cataterismo 8,5 7. Estudios pronósticos tras revascularización 7.1. Sintomático Asintomático con 5 años de la revascularización 7,5 8. Estudio viabilidad/isquemia 8.1. Patología coronaria conocida por cataterismo y paciente candidato a revascularización 8,5 9. Evaluación de la función ventricular 9.1. Evaluación de la función ventricular con ecocardiograma no diagnóstico En tratamientos potencialmente cardiotóxicos. Basal y seguimiento 9 Adaptada de ACCF/ASNC Appropriatenes criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT MPI). ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada. 47