Lista de medicamentos cubiertos (formulario)

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1 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. Este formulario fue actualizado en 9/1/2018. Servicios al Miembro: (TTY 711) Abrimos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local TXDMKT SP H8786_18_31514_T_009_SP CMS Approved 08/01/2017 Identificación del formulario: Versión: V16 Emitido 9/1/2018

2 H8786_18_31514_T_009_SP CMS Approved 08/01/2017 TXDMKT SP Amerigroup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2018 Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Amerigroup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan). Amerigroup STAR+PLUS MMP es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y Texas Medicaid para proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos en línea de Amerigroup STAR+PLUS MMP en Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP o lea el manual del miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. Si habla español, le ofrecemos servicios de asistencia de idiomas sin cargo. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. La llamada no tiene costo. Puede obtener este documento gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información sin cargo en otros idiomas y formatos. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para aprender más o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos recetados se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos (Llamamos a la Lista de medicamentos cubiertos la Lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 10 son los medicamentos cubiertos por Amerigroup STAR+PLUS MMP. Estos medicamentos están disponibles en farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle sus servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Amerigroup STAR+PLUS MMP cubrirá todos los medicamentos necesarios por motivos médicos en la lista de medicamentos si: su doctor u otro recetante afirma que los necesita para estar mejor o para estar sano y usted abastece la receta en una farmacia de la red de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Es posible que Amerigroup STAR+PLUS MMP tenga pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (ver pregunta #5 más adelante). Puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos Sí. Amerigroup STAR+PLUS MMP puede agregar o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la lista de medicamentos solo cambiará si: surge un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento en la Lista de medicamentos ahora, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir la exigencia o no de aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es permiso de Amerigroup STAR+PLUS MMP antes de que usted pueda recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (llamado límites de cantidad ). Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 2

4 Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, vea la página 4). Le informaremos cuando un medicamento de Medicare Part D que usted está tomando es retirado de la lista de medicamentos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento de Medicare Part D. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de medicamentos. Siempre puede revisar la Lista de medicamentos actualizada en línea de Amerigroup STAR+PLUS MMP en También puede llamar a Servicios al Miembro para consultar la Lista de medicamentos actual al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. 3. Qué ocurre cuando surge un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de medicamentos ahora Si está tomando un medicamento de Medicare Part D que es retirado debido a la aparición de un medicamento más económico que funciona igual de bien, le informaremos. Le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted solicita un reabastecimiento. Luego puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la lista de medicamentos. Recibirá una carta por correo informándole sobre el cambio. 4. Qué ocurre cuando averiguamos que un medicamento no es seguro Si la Food and Drug Administration (FDA) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta informándole esta situación. Póngase en contacto con su doctor recetante tan pronto reciba la carta. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos O existen acciones requeridas que se deben realizar para obtener ciertos medicamentos Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted debe realizar algo antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otro recetante deben obtener aprobación de Amerigroup STAR+PLUS MMP antes de abastecer su receta. Si no obtiene aprobación, puede que Amerigroup STAR+PLUS MMP no cubra el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones Amerigroup STAR+PLUS MMP limita la cantidad de un medicamento que usted puede recibir. Terapia escalonada: En ocasiones Amerigroup STAR+PLUS MMP requiere que usted haga terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona en su caso, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando en las tablas en las páginas También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web en Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una excepción de estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si está en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), aunque sea un nuevo miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP o no. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted puede tomar o si pide una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si existen acciones requeridas que realizar para obtener el medicamento La Lista de medicamentos cubiertos en la página 10 tiene una columna llamada Medidas, restricciones o límites. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le indicaremos al menos 60 días antes de incluir la restricción o cuando solicite reabastecimiento. Luego, puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la lista de medicamentos. Esto le permitirá contar con tiempo para conversar con su doctor u otro recetante acerca de lo que debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar en forma alfabética (si sabe cómo deletrear el medicamento) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en forma alfabética, vaya a la sección Listado alfabético. Puede encontrarla en la página 110. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por condición médica, busque la sección llamada Lista de medicamentos por condición médica en la página 10. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/ Hipertensión/Lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está en la Lista de medicamentos Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local y pregunte por el mismo. Si se entera de que Amerigroup STAR+PLUS MMP no cubrirá el medicamento, puede seguir uno de estos dos pasos: Pida a Servicios al Miembro una lista de los medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su doctor u otro recetante. Él o ella puede recetar un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 10. Qué ocurre si usted es un nuevo miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 31 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted es miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted puede tomar o si pide una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad establecida por su recetante, o el medicamento requiere aprobación previa de Amerigroup STAR+PLUS MMP, o usted toma un medicamento que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, puede reabastecer su receta hasta por 93 días. Puede reabastecer el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le brinda a su recetante tiempo para cambiar sus medicamentos a los que están en la lista de medicamentos o pedir una excepción. Cubriremos un suministro temporal de 31 días de su medicamento para cubrir cambios en el nivel de cuidado. 11. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento Sí. Puede pedir a Amerigroup STAR+PLUS MMP que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos. También nos puede pedir que cambiemos las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, Amerigroup STAR+PLUS MMP puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o requisitos de aprobación previa. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción Primero, debemos recibir una declaración de su recetante que apoye su solicitud para una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud se puede ver afectada si tiene que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo de su recetante. 13. Cómo puede pedir una excepción Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local o a su coordinador de servicios. Su coordinador de servicios o un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a pedir una excepción. 14. Qué son medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos están elaborados con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general tienen un menor valor que el medicamento de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Food and Drug Administration (FDA). Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. 15. Qué son medicamentos OTC OTC significa de venta libre. Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre algunos medicamentos OTC cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la lista de medicamentos de Amerigroup STAR+PLUS MMP para ver qué OTC están cubiertos. 16. Cubre Amerigroup STAR+PLUS MMP productos OTC que no sean medicamentos Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre algunos productos OTC que no sean medicamentos están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la lista de medicamentos de Amerigroup STAR+PLUS MMP para ver qué productos OTC que no sean medicamentos están cubiertos. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 17. Cuál es su copago Puede leer la lista de medicamentos de Amerigroup STAR+PLUS MMP para conocer el copago de cada medicamento. Los miembros de Amerigroup STAR+PLUS MMP que viven en asilos de ancianos u otros centros de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Los copagos se enumeran por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con el mismo copago. Nivel 1 Medicamentos genéricos y de marca preferidos de Medicare Part D. El copago es $0. Nivel 2 Medicamentos genéricos y de marca preferidos y no preferidos de Medicare Part D. El copago es de $0 a $8.35 dependiendo de sus ingresos. Nivel 3 Medicamentos recetados genéricos y de marca aprobados por Medicaid (estado). El copago es $0. Nivel 4 Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medicaid (estado) con una receta de su proveedor. El copago es $0. Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos a continuación le da información sobre los medicamentos cubiertos por Amerigroup STAR+PLUS MMP. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 110. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo: ABELCET) y los medicamentos genéricos están listados en minúsculas cursivas (por ejemplo: fluconazole). La información en la columna de medidias, restricciones o límites le indica si Amerigroup STAR+PLUS MMP tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Estos son los significados de los códigos usados en la columna Medidas, restricciones o límites : B/D: Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo Medicare Part B o D dependiendo de las circunstancias. Tal vez se tenga que presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. HI: Infusión en el hogar. Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para más información, llame a Servicios al Miembro. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para más información, llame a Servicios al Miembro. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 : Medicamento de pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere el uso del pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (mantenimiento) (como medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). NE: Los medicamentos de suministro de días no extendido incluyen medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se abastecen para un suministro de 31 días. Usted puede averiguar si los abastecimientos para medicamentos especializados o medicamentos de suministro de días no extendido están limitados a un suministro de 31 días consultando el cuadro de beneficios en el frente de su Manual del miembro. PAR: Se requiere autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos el medicamento. QLL: Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que usted intente primero tomar ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los Medicamentos A y B tratan su condición médica, puede que no cubramos el Medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Nota: El asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Part D. El monto que paga al abastecer una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (o sea, el monto que usted paga no lo ayuda para calificar para cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo Ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna Ayuda adicional para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Texas Medicaid. Si usted o su doctor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. También puede leer el Manual del miembro para aprender cómo apelar a una decisión. Si tiene preguntas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Lista de medicamentos por condición médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/ Hipertensión/Lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. Nombre de la medicina ANTI - INFECTIVES abacavir oral solution abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amantadine hcl AMBISOME amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/ 2 ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate amphotericin b ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE ; NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (6 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 10

12 ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg atazanavir oral capsule 300 mg atovaquone atovaquone-proguanil ATRIPLA AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) azithromycin aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R BICILLIN L-A BIKTARVY BILTRICIDE CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule ; QLL (120 per 30 days); NE QLL (380 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 11

13 cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/ 5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous solution B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 12

14 cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate cidofovir CIMDUO ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml ciprofloxacin oral suspension ciprofloxacin tablet extended release 24 hr mphase clarithromycin clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous clotrimazole mucous membrane colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAPSONE ORAL daptomycin intravenous recon soln 500 mg DARAPRIM demeclocycline DESCOVY B/D PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 13

15 dicloxacillin didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 150 mg, 20 mg, 75 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet e.e.s. 400 oral tablet EDURANT efavirenz oral capsule 200 mg efavirenz oral capsule 50 mg efavirenz oral tablet EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION ERAXIS(WATER DILUENT) ertapenem ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (850 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 14

16 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine oral capsule 250 mg flucytosine oral capsule 500 mg fosamprenavir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML GENVOYA griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) ; NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (28 per 28 days); NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 15

17 imipenem-cilastatin INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVANZ INJECTION INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG isoniazid oral itraconazole ivermectin JULUCA KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG ketoconazole oral lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/ 100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days); NE ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 16

18 LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET linezolid in dextrose 5% linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir mefloquine meropenem methenamine hippurate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 50 mg moxifloxacin oral nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram NEBUPENT neomycin nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg NORVIR ORAL CAPSULE ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (1800 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE NE ; QLL (480 per 30 days) ; NE B/D PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; QLL (360 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 17

19 NORVIR ORAL POWDER IN PACKET NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg okebo oral capsule 75 mg oseltamivir oxacillin injection recon soln 1 gram oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 18

20 piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram praziquantel PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine ritonavir SELZENTRY ORAL SOLUTION SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (400 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (240 per 30 days) ; NE ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (1840 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 19

21 SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SIRTURO stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg STREPTOMYCIN STRIBILD sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYMFI SYMFI LO SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU TECHNIVIE TEFLARO tenofovir disoproxil fumarate terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG tobramycin in 0.225% nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; QLL (280 per 28 days); NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 20

22 TRIUMEQ TROGARZO TRUVADA TYBOST valacyclovir oral tablet 1 gram valacyclovir oral tablet 500 mg valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (10.64 per 28 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; QLL (40 per 10 days) PAR; ; QLL (80 per 10 days); NE ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 21

23 voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg VOSEVI ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet ZYVOX INTRAVENOUS PIGGYBACK 200 MG/ 100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG/ 300 ML PAR; ; NE PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) NE ; NE ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous solution AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALIQOPA ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MG ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 180 days); NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 22

24 azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA BESPONSA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BORTEZOMIB BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CALQUENCE CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR B/D PAR PAR; ; LA; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR B/D PAR PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE NE B/D PAR; NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 23

25 COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified oral capsule cyclosporine modified oral solution cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml cytarabine injection solution 20 mg/nl dacarbazine dactinomycin DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE PAR; ; QLL (84 per 28 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; NE PAR; ; LA; NE B/D PAR B/D PAR; ; NE NE ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 24

26 doxorubicin intravenous recon soln 10 mg doxorubicin intravenous recon soln 50 mg doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERLEADA ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (4 per 365 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days) B/D PAR; B/D PAR Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 25

27 fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin IDHIFA ORAL TABLET 100 MG IDHIFA ORAL TABLET 50 MG ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 26

28 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ ML IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ ML (10 ML) INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEPIVANCE KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE PAR; ; LA PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (150 per 30 days); NE PAR; ; QLL (100 per 30 days); NE PAR; ; QLL (75 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (49 per 28 days); NE PAR; ; QLL (70 per 28 days); NE PAR; ; QLL (91 per 28 days); NE PAR; ; QLL (21 per 21 days); NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 27

29 KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg LONSURF LUPRON DEPOT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO MATULANE PAR; ; QLL (42 per 21 days); NE PAR; ; QLL (63 per 21 days); NE PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (480 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; NE ; NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 28

30 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mg mitomycin intravenous recon soln 40 mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR nilutamide NINLARO PAR PAR; PAR; PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (3 per 28 days); NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 29

31 NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml oxaliplatin intravenous solution 50 mg/10 ml (5 mg/ ml) paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 30

32 REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN RITUXAN HYCELA ROMIDEPSIN RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG RYDAPT SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG PAR; ; LA; QLL (150 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 31