- ANEXO II - ESCUELA MUNICIPAL DE EDUCACIÓN MUSICAL CURSO 2015/2016 NUEVA ADMISIÓN

Transcripción

1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL CURSO 2015/2016 DE LA ESCUELA MUNICIPAL DE EDUCACIÓN MUSICAL 21 - ESPACIO RESERVADO PARA EL REGISTRO GENERAL - ANEXO II - ESCUELA MUNICIPAL DE EDUCACIÓN MUSICAL CURSO 2015/2016 NUEVA ADMISIÓN 1.- DATOS DEL USUARIO/A PARA EL QUE SE SOLICITA PLAZA Apellidos y nombre del SOLICITANTE: Espacio reservado a la Sección de Educación: Fecha de nacimiento: Domicilio: 2.- DATOS DE PROGENITORES/AS O TUTORES/AS LEGALES DEL/DE LA SOLICITANTE Apellidos y nombre de la MADRE, padre o tutor/a: Domicilio: (Marcar si es el mismo que el del/de la solicitante ) Apellidos y nombre del PADRE, madre o tutor/a: Domicilio: (Marcar si es el mismo que el del/de la anterior tutor/a ) En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros del Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria. Asimismo le informamos de la posibilidad de que ejerza los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la siguiente dirección: c/león y Castillo, 270, Las Palmas de Gran Canaria. En caso de que en este documento deban incluirse datos de carácter personal referentes a personas físicas distintas de quién lo presente, deberá con carácter previo a su inclusión, informarles de los extremos contenidos en el párrafo anterior. EXCMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Página 1 de 1

2 3.- ESPECIALIDAD SOLICITADA (Marcar un máximo de dos especialidades indicando la preferencia con un 1 o con un 2, según corresponda): Música y movimiento (4 a 7 años) Educación de la voz Bombardino Clarinete Contrabajo Fagot Flauta travesera Guitarra Oboe Percusión Folclore: Guitarra Púa Timple Música Moderna: Bajo Batería Guitarra eléctrica Piano Piano Saxofón Trombón Trompa Trompeta Tuba Viola Violín Violonchelo 4.- SEDE SOLICITADA (Indicar la preferencia con un 1 o un 2 según corresponda): Vegueta (CEIP Cervantes c/ Granadera Canaria, 11) La Isleta (CEIP Fernando León y Castillo c/ Osorio, 58, esq. Benecharo) Las Rehoyas (CEIP En Las Palmas, antiguo José Calvo Sotelo, c/ Montejurra, 1) 5.- AGRUPACIONES EN LAS QUE ESTARÍA INTERESADO/A PARTICIPAR: Tipo de agrupación Sede 1. Coral (adultos, jóvenes y niños) Vegueta La Isleta Las Rehoyas 2. Instrumental (mayores de 18 años) Combo Banda Conjunto instrumental Vegueta La Isleta Las Rehoyas Página 2 de 2

3 6.- TIENE MÁS HERMANOS/AS QUE SOLICITARÁN PLAZA O REVOVACIÓN EN LA EMEM PARA EL CURSO 2015/2016? 1. Apellidos y nombre: 2. Apellidos y nombre: 7.- PREFERENCIAS DE HORARIO (Sujeto a disponibilidad) 8.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Menores de 18 años: Formulario oficial de solicitud debidamente cumplimentado por duplicado. DNI/NIE: Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o Número de Identificación de Extranjeros (los solicitantes extranjeros no nacionales de estados miembros de la Unión Europea/Espacio Económico Europeo, deberán aportar copia del número de identidad de extranjero (NIE), sin que quepa la admisión de su solicitud acreditando su identidad solo con el pasaporte), en vigor y por ambas caras de ambos progenitores o tutores legales. Fotocopia del Libro de Familia COMPLETO en el que aparezcan todos los miembros de la unidad familiar. En el caso de familias monoparentales, si en el Libro de Familia constan dos progenitores, se aportará SENTENCIA de nulidad, separación o divorcio, mediante la que se certifique que el/la menor está a cargo, exclusivamente, del/la solicitante, o cualquier otra documentación oficial acreditativa de la situación alegada. En su caso, fotocopia del certificado de discapacidad de/de la solicitante. En su caso, fotocopia del carné de familia numerosa en vigor. Mayores de 18 años: Formulario oficial de solicitud debidamente cumplimentado por duplicado. DNI/NIE: Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o Número de Identificación de Extranjeros (los solicitantes extranjeros no nacionales de estados miembros de la Unión Europea/Espacio Económico Europeo, deberán aportar copia del número de identidad de extranjero (NIE), sin que quepa la admisión de su solicitud acreditando su identidad solo con el pasaporte), en vigor y por ambas caras. En su caso, fotocopia del certificado de discapacidad del/de la solicitante. En su caso, fotocopia del carné de familia numerosa en vigor. Página 3 de 3

4 SOLICITA ADMISIÓN de plaza para el curso 2015/16 en la Escuela Municipal de Educación Musical. LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAN bajo su responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como en la documentación que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentación aportada para la acreditación de las circunstancias determinantes de los criterios de valoración, conllevará la exclusión de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de las responsabilidades de otro orden en que se hubiere podido incurrir. Con la firma de la presente, los solicitantes autorizan al Ayuntamiento a obtener, en cualquier momento, directamente de la Agencia Tributaria los datos necesarios para calcular la renta de la unidad familiar. En Las Palmas de Gran Canaria, de de 201 FIRMA DEL/LA SOLICITANTE FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR Protección de datos: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, Vd. da su consentimiento para el tratamiento de los datos personales aportados a través de su solicitud. Estos serán incorporados a un fichero automatizado responsabilidad de Marpe Altavista S.L., inscrito en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos, el cual será procesado exclusivamente para la gestión y explotación de la Escuela Municipal de Educación Musical, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición establecidos en dicha Ley a través de carta certificada, adjuntando fotocopia de su DNI/Pasaporte, en Marpe Altavista, S.L. c/ Valle Inclán, 4, Las Palmas de Gran Canaria. Página 4 de 4

5 - ANEXO III - DECLARACIÓN RESPONSABLE DE COMPOSICIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR D./Dña., con N.I.F. y D./Dña., con N.I.F. DECLARA/N BAJO SU RESPONSABILIDAD*, a los efectos de solicitar plaza/renovación en la Escuela Municipal de Educación Musical de Las Palmas de Gran Canaria para el curso 2015/2016, que la unidad familiar a la que pertenecen se compone de los siguientes miembros: NOMBRE Y APELLIDOS DNI/NIF RELACIÓN O PARENTESCO CON EL SOLICITANTE (Del/de la solicitante) (Del/de la solicitante) Solicitante Madre Padre Otro: Madre Padre Otro: 4. Otro: 5. Otro: 6. Otro: 7. Otro: * El solicitante, o en su caso, su/s representante/s, declaran bajo su expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente. La falsedad de los datos declarados conllevará la exclusión de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de responsabilidades de otro orden en que se hubiera podido incurrir: Las Palmas de Gran Canaria, de de 201 Firma/s del/la solicitante o representante/s: Página 5 de 5