VAGINITIS. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Transcripción

1 VAGINITIS

2 LEUCORREA FISIOLOGICA 1-4 ml en 24 horas Transparente Mucoso Blanco amarillento Exudado endocervical Células escamosas Bacterias habituales Las caracteristicas varían con el ciclo Edad fértil ph 4-4,5 Antes de la menárquia y en la postmenopausia el ph vaginal puede ser 4,7 o superior

3 ALTERACIÓN del FLUJO VAGINAL Cambio en las características del flujo, en cantidad, olor o color. Es frecuente que se considere vaginitis como sinónimo de alteración del flujo vaginal

4 CASO CLÍNICO Mujer 28 años sin otros AP de interés Flujo vaginal escaso de olor raro Picor Inflamación de vulva Nunca había tenido los síntomas antes Preocupada por si puede ser grave Sospecha diagnóstica?

5 DIAGNÓSTICO? 1. Vaginitis candidiasica 2. Vaginosis bacteriana 3. Alteración fisiológica del flujo 4. NS/NC

6 DIAGNÓSTICO? 1. Vaginitis candidiasica 2. Vaginosis bacteriana 3. Alteración fisiológica del flujo 4. NS/NC

7 ANAMNESIS Revisar los síntomas o Aumento del flujo o Olor o Picor o Escozor o Irritación Relación temporal de los síntomas ocon las relaciones sexuales ocon el ciclo menstrual oagudos/crónicos orecurrentes

8 ANAMNESIS Hábitos de higiene Localizacion de los sintomas Vulva Vestíbulo Vagina Tratamientos recibidos y respuesta a los mismos Over the counter Historia sexual para descartar ITS Nueva pareja Anticonceptivos

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10 Cuál es la causa más frecuente de vaginitis en nuestro medio? 1. Vaginitis candidiasica 2. Vaginosis bacteriana 3. Alteración fisiológica del flujo 4. NS/NC

11 Cuál es la causa más frecuente de vaginitis en nuestro medio? 1. Vaginitis candidiasica 2. Vaginosis bacteriana 3. Alteración fisiológica del flujo 4. NS/NC

12 VAGINITIS O VULVOVAGINITIS Inflamación de la vulva y vagina debido a cambios en la composición de la microbiota vaginal causada por infecciones, irritantes o alteraciones hormonales. Vaginosis bacteriana, Vaginitis candidiásica Vaginitis por tricomonas

13 CAUSAS MÁS FRECUENTES Vaginosis bacteriana (22-50%) Trichomonas (4-35%) Vaginitis candidiásica (17-39%) Chlamydia Neisseria gonorrhoeae Irritantes (salva-slip, espermicidas,jabones, desodorantes intimos, povidona,yodada, antimicóticos tópicos) Alérgicas (latex, cremas antimicóticas) Leucorrea fisiológica Cuerpo extraño en niñas Causa inespecífica (hasta 30%) Leucorrea fisiológica en niñas Best Practice/JAMA

14 CAUSAS MENOS FRECUENTES Herpes simple Vaginitis por Streptococo en mujeres Higiene inadecuada Cuerpo extraño en mujeres Anillo vaginal Vaginitis atrófica Vaginitis atrófica postparto Sindrome de Behcet Vaginitis inflamatoria descamativa Liquen plano Post cirugia/post radioterapia Cancer de cervix Cancer de trompas Vaginitis por Streptococo en niñas Abusos sexuales

15 Síntomas de presentación Aumento del flujo 96,4% Picor o irritación vaginal 17,35 Mal olor 4,5% Dolor abdominal 2,7% Disuria 0,9%

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17 CASO CLÍNICO Mujer 28 años sin otros AP de interés Flujo vaginal escaso de olor raro Picor Inflamación de vulva Nunca había tenido los síntomas antes Preocupada por si puede ser grave Qué hacemos?

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19 QUÉ HACEMOS? 1. Tratamos empíricamente 2. Recogemos un exudado vaginal 3. Esperar y ver evolución 4. Citología

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21 QUÉ HACEMOS? 1. Tratamos empíricamente 2. Recogemos un exudado vaginal 3. Esperar y ver evolución 4. Citología

22 Qué síntoma o signo nos confirma una cándida? 1. El olor olor 2. Las características del flujo 3. El picor 4. Ninguno

23 Qué síntoma o signo nos confirma una cándida? 1. El olor olor 2. Las características del flujo 3. El picor 4. Ninguno

24 Qué síntoma o signo nos confirma una vaginosis bacteriana? 1. El olor olor 2. Las características del flujo 3. El picor 4. Ninguno

25 Qué síntoma o signo nos confirma una vaginosis bacteriana? 1. El olor olor 2. Las características del flujo 3. El picor 4. Ninguno

26 Clínica Cándida VB Trichomona Prurito, escozor, eritema,edema, placas blanquecinas, dispareunia. Fisuras No dispareunia No inflamacion Empeora tras coito Dispareunia, eritema, posibles manchas en fresa en cervix (2%). Desde asintomatica (10-50%) hasta EPI. Flujo Requesón o yogur, no maloliente Blanco grisáceo, adherido a labios e introito, mal olor Amarillo verdosos, purulento, mal olor ph 4,0-4,5 >4,5 >4,5 (5-6) Test aminas Negativo Positivo (70-80%) olor a pescado KOH A veces positivo Examen fresco PMN/CE <1 Cel escamosas Pseudo hifas (70% KOH) Predominan bacilos PMN/CE<1 Celulas clave (90%) PMN +++ Flajelos móviles (60%) (puede haber cel clave) Gram Bacilos Ausencia de lactobacilos Aumento de cocobacilos (Gardnerella) Flora mixta Cultivo Si EF negativo No tiene valor Si frotis neg, con ph>4,5 y PMN++ Si frotis post tomar muestra endocervical

27 Ningún síntoma tiene suficiente valor predictivo para diferenciar entre las tres causas más frecuentes de vaginitis

28 QUÉ NOS DICEN LOS SÍNTOMAS? Características del flujo No es útil la descripción de las pacientes excepto si es tipo requesón sugiere cándida (LR 2,4) Acuoso: poco probable que sea cándida Flujo abundante: VB

29 Picor QUÉ NOS DICEN LOS SÍNTOMAS? 70-90% de las candidiasis tienen picor Baja probabilidad de cándida si no hay picor (LH ) No sirve para valorar VB o Trichomona

30 QUÉ NOS DICEN LOS SÍNTOMAS? Síntomas irritativos Eritema aumenta la probabilidad de cándida (LH 2) Signos de inflamación VC (LH 8.4) Trch (LH 6,4) Olor Mal olor muy relacionado con VB Su ausencia descarta que sea VB (LH 0,07) Autodiagnóstico Aumenta la probabilidad en VC

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32 CANDIDA

33 TRICOMONA Flujo mal olor Amarillo/verdoso Datos de inflamación vulva y vagina 10-50% asintomáticas

34 VAGINOSIS Niveles normales de lactobacilos excluyen BV La tinción de Gram se considera la prueba de referencia. Criterios de Amsel (3 de 4) Flujo blanquecino que se adhiere a las paredes vaginales Células clave ph vaginal>4.5 Test de aminas

35 CASO CLÍNICO Mujer 28 años sin otros AP de interés Flujo vaginal escaso de olor raro Picor Inflamación de vulva Nunca había tenido los síntomas antes Preocupada por si puede ser grave QUÉ HACEMOS?

36 QUÉ HACEMOS? Tratamiento empírico? No recomendado Si alta sospecha de candidiasis y no ha recibido tratamiento antes pues Pruebas complementarias? Siempre en caso de fallo de tratamiento No era candida Candida no albicans

37 QUÉ HACE EL LABORATORIO? Exudado vaginal Examen en fresco Hifas y ph< 4,5 : se informa como positivo para candida (KOH) se cultiva Células clave y ph>4,5 se hace tinción de Gram informa como vaginosis bacteriana y no se cultiva Trichomonas (salino) (12 horas) Exudado endocervical PCR gonococo y Chlamydia

38 Cultivo poca rentabilidad si el examen en fresco es negativo Abundantes células inflamatorias sin microorganismo: se informa y se cultiva para hongos. Cervicitis.?

39 CITOLOGIA Tricomona Citologia en medio líquido Sensibilidad 61% Especificidad 99% Citologia convencional Sensibilidad 51-63% Especificidad 93% Muy bajo VPP en baja prevalencia Asintomaticas confirmar diagnóstico antes de tratar.

40 CITOLOGIA Vaginosis bacteriana Citologia en medio líquido No hay datos Citologia convencional Sensibilidad 49% Especificidad 93% Confirmar siempre diagnóstico aunque

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42 VAGINITIS CANDIDIASICA Sólo tratamiento a las mujeres sintomáticas, incluso en el embarazo Sólo se trata a las parejas sintomáticas aunque la mujer tenga infecciones recurrentes Los azoles vaginales pueden dañar los preservativos y causar irritación vulvovaginal, que debe considerarse si persiten los síntomas

43 VAGINITIS CANDIDIASICA Diferentes antifungicos tópicos de similar eficacia (A-I) Clotrimazol 500 mg DO Clotrimazol 100 mg 7 días Clotrimazol 1% 5 gr dia 7-14 días Dosis única de fluconazol oral (150 mg)

44 VC recurrente (> 4 episodios año) días tt tópico o fluconazol 150 p.o 3 dosis Seguido de fluconazol 150 mg una vez a la semana 6 meses o 500 mg vaginal 1/semana (A-I) VC complicada (10%) Pacientes de más riesgo: Tratamiento tópico más largo Fluconazol oral (150mg/72 horas 3 dosis)

45 VAGINITIS CANDIDIASICA NO ALBICANS La mayoría son C. glabrata, algunas susceptibles a los azoles, aunque con una elevadas CMI. Duración:14 días con fármacos azoles Acido bórico, óvulos vaginales, 600 mg/14 días Nistatina UI por ovulo/14 días

46 C. krusei es intrínsecamente resistente a fluconazol pero sensible a clotrimazol y probablemente a itraconazol Cultivo con test de sensibilidad Durante el embarazo usar tratamiento tópico en sintomáticas No hay que confirmar curación

47 VAGINOSIS BACTERIANA Mujeres sintomáticas Asintomáticas? Mujeres que van a ser sometidas a una maniobra invasiva En la mitad de las embarazadas y en un tercio de las mujeres se resuelve expontaneamente

48 No se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales masculinas asintomáticas Mujeres que mantienen relaciones con otras mujeres? Debe ser considerada una ITS?

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51 VAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol oral 500 mg/12 horas 7 días 2 gr DU ( menos eficaz?) Tratamientos más largos no mejores resultados Metronidazol vaginal (gel 0,75%) 1 aplicación por la noche, 5 días

52 VAGINOSIS BACTERIANA Alergicos metronidazol Clindamicina vaginal (crema 2%), 5g por la noche, 7 días Clindamicina ovulos vaginales 100 mg 3 días Clindamicina oral, 300 mg cada 12/h 7 días

53 VAGINOSIS BACTERIANA EMBARAZADAS Aumento del riesgo de parto prematuro por corioamnionitis, endometritis porstparto y aumento de abortos tardios Tratar en caso de síntomas y con los regimenes habituales

54 VAGINOSIS BACTERIANA EMBARAZADAS Cribado y tratamiento en asintomáticas controvertido y no hay evidencia suficiente para recomendarlo No existe evidencia suficiente que sustente el tratamiento en mujeres embarazadas asintomáticas con riesgo de parto prematuro

55 LACTANCIA METRONIDAZOL Altera el sabor de la leche No carcinogénico en humanos Evitar la dosis de 2 gramos en DU o desechar 12 /24 h la leche por alta absorción TT tópico no estudiado pero baja absorción

56 LACTANCIA CLINDAMICINA Diarrea Candidiasis oral Menos con la crema

57 LACTANCIA TINIDAZOL Interrumpir la lactancia 3 días METRONIDAZOL

58 LACTANCIA METRONIDAZOL

59 MAS DE TRES EPISODIOS DOCUMENTADOS AL AÑO VAGINOSIS BACTERIANA DE REPETICIÓN Eficaces durante el tiempo de tratamiento pero tras suspenderlo solo el 34% se mantuvo sin episodios a las 12 semanas y aumento de candidiasis Metronidazol oral 7 días + Acido borico 600 mg al acostarse durante 21 días y si asintomaticas continuar con metronidazol gel 2 veces semana 4-6 meses Metronidazol o clindamicina 7 días + Metronidazol gel 0,75% dos días a la semana 16 semanas PROBIÓTICOS No demostrada eficacia

60 TRICOMONA INDICADO AUNQUE NO HAYA SÍNTOMAS Cualquier imidazol vía sistémica consigue tasas del 90% de curación El tratamiento tópico con metronidazol no es útil Vía vaginal tasas de curación del 50% Uretra es el reservorio Metronidazol oral 2 gr DO o 500 mg cada 12/ h 5-7 días Dosis únicas altas tiene más efectos secundarios pero mejor adherencia Tinidazol 2 gr DU

61 TRICOMONA INDICADO AUNQUE NO HAYA SÍNTOMAS Evitar relaciones sexuales hasta 7 días tras completar el tratamiento y/o estar asintomáticos ambos No es necesario control postratamiento,si asintomáticos Tratar siempre a las parejas sexuales de las cuatro semanas previas de forma simultánea

62 TRICOMONA EMBARAZADAS No se recomienda el cribado de mujeres asintomáticas Cada vez hay más evidencia de efectos negativos en las embarazadas Bajo peso al nacimiento Parto prematuro. En algunos estudios el tratamiento de mujeres embarazadas no disminuye éstas complicaciones e incluso se ha asociado con aumento del riesgo Son necesarios más estudios para establecer una relación causal

63 TRICOMONA EMBARAZADAS Metronidazol oral 2 gr DO o 500 mg cada 12/ h 5-7 días Dosis únicas altas tiene más efectos secundarios pero mejor adherencia, ambos regimenes son aceptables

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67 Marzo 2017

68 TODO NORMAL?

69 Descartar irritantes TODO NORMAL? Preguntar por costumbres de higiene Cambio adecuado de compresas y tampones PACIENTES CON EXPLORACIÓN FÍSICA NORMAL (INCLUIDO PÉLVICA) Y TEST NORMALES SUGIERE LEUCORREA FISIOLÓGICA

70 En un estudio prospectivo de 200 pacientes con síntomas durante más de un año Dermatitis de contacto 21% Candidiasis recurrente 21% Vaginitis atrófica 15% Vestibulodinia 13% Leucorrea fisiológica 9% Más de un diagnóstico 18% Causes of Chronic Vaginitis Analysis of a Prospective Database of Affected Women. Paul Nyirjesy, MD, Christina Peyton, MD, M. Velma Weitz, MSN, PhD, Leny Mathew, MS, and Jennifer F. Culhane, PhD

71 CERVICITIS

72 CERVICITIS Inflamación y secreción de mucosa endocervical Chlamydia trachomatics Neisseriae gonorrhoeae Asintomática 50% de los casos

73 CERVICITIS Exudado endocervical Exudado uretral

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75 CASO CLÍNICO Mujer 28 años sin otros AP de interés Diagnosticada de cervicitis por Clamidia Asintomática Diagnóstico casual por abundantes PMN en una citología. Nunca había tenido ninguna ETS antes Preocupada por si puede ser grave Qué hacemos?

76 CASO CLÍNICO Mujer 28 años sin embarazada Diagnosticada de cervicitis por Gonococo Diagnóstico por abundante flujo y molestias inespecíficas. Nunca había tenido ninguna ETS antes Preocupada por si puede ser grave Qué hacemos?

77 Qué hacemos? Plan terapéutico? Otras pruebas? Estudio de contactos? 6 minutos

78 TRATAMIENTO Tratamiento empírico tras recoger muestras Tratamiento siempre para gonorrea y clamidia excepto si PCR negativa para alguna (solo si PCR negativa, si es examen en fresco o cultivo tratar ambas)

79 TRATAMIENTO Ceftriaxona im 500 mg, dosis única + Azitromicina oral 1 g, dosis única o Doxiciclina 100mg/12h 7dias (no embarazadas) Doxiciclina 100mg/12 h 7 días Más barato Peor adherencia Algo más eficaz (IC se solapan) No en embarazadas

80 TRATAMIENTO Clamidia en orofaringe tiene un significado incierto pero es posible la transmisión a genitales No está indicado el cribado Debe tratarse con azitromicina o doxiciclina

81 TRATAMIENTO Gonococo en orofaringe suele ser asintomático No está indicado el cribado aunque se debería de preguntar exposición Debe tratarse con ceftriaxona siempre

82 TRATAMIENTO Alergia a penicilinas Gentamicina 240mg IM MD + Azitromicina 2gr vo MD Espectinomicina + eritromicina/ quinolonas (solo si se sabe que son sensibles) Antibiograma

83 TRATAMIENTO Si no se dispone de cefalosporinas IM: Cefixima 400 mg vo MD + Azitromicina 2g vo MD Si fallo de tratamiento o resistencias detectadas a cefalosporinas: Ceftriaxona 1 gr IM MD + Azitromicina 2 gr vo MD Gentamicina 240mg IM MD + Azitromicina 2gr vo MD

84 Clamidia y Gonococo Parejas de 60 días anteriores CONTACTOS Abstinencia hasta 7 días después y estar asintomático Tratar siempre a la pareja actual Valorar entregar tratamiento para las parejas

85 SEGUIMIENTO Las guías españolas y CDC no recomiendan confirmar curación, excepto en embarazadas a las tres semanas.

86 SEGUIMIENTO

87 CASO CLÍNICO Mujer de 24 años Inglesa Erasmus en España desde hace 5 meses Dispareunia con sangrado postcoital No recuerda última regla depo-provera ultima dosis hace 6 semanas QUÉ HACEMOS?

88 CASO CLÍNICO

89 CASO CLÍNICO

90 CASO CLÍNICO Dolor a la palpación en pelvis Dolor a la movilización del cuello uterino Nos impresiona de flujo alterado QUÉ HACEMOS?

91 CASO CLÍNICO Vaginitis ITU Apendicitis Cervicitis EPI QUÉ HACEMOS?

92 CASO CLÍNICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria Tratamiento empírico? URGENCIAS

93 CASO CLÍNICO CONTROL POST TRATAMIENTO?

94 CASO CLÍNICO

95 ETIOLOGÍA La EPI es una infección polimicrobiana frecuentemente asociada a organismos de transmisión sexual Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Otros gérmenes Flora vaginal normal 5-10% de los casos son graves

96 CLÍNICA Síntomas desde Muy ausentes variable a muy graves Dolor pélvico (frecuente) Bilateral Constante/intermitente PEACH Study Fiebre (frecuente) Nauseas y vómitos (50%) Dispareunia Sangrado vaginal anormal y alteraciones menstruales Sangrado postcoital

97 DIAGNÓSTICO VPP diagnóstico clínico 65-90% ECOGRAFIA NORMAL NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO Engrosamiento pared de la trompa > 5 mm Liquido libre en Douglas Abscesos en trompa u ovarios DIAGNÓSTICO DE CERTEZA POR LAPAROSCOPIA

98 PREVENCIÓN Prevención y tratamiento precoz de ETS No se recomienda cribado universal de Clamidia Tratamiento de las parejas de los 60 días previos Tratamiento empíricos si es preciso

99 TRATAMIENTO Ceftriaxona im 500 mg (DU) + Doxiciclina oral, 100 mg cada 12 horas, 7 día/h ± Metronidazol oral, 500 mg/12h 14 dias Si absceso, sospecha tricomonas o instrumentación ginecológica reciente Algunas guías recomiendan añadir siempre para cubrir anaerobios

100 TRATAMIENTO NO ESTÁ INDICADO RETIRAR EL DIU

101 SEGUIMIENTO

102 Gracias