PATIENT EDUCATI The American College of Obstetricians and Gynecologists

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1 PATIENT EDUCATI N The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN S HEALTH CARE PHYSICIANS El Embarazo SP133 Exámenes y pruebas de rutina durante el embarazo Durante el embarazo se recomiendan ciertas pruebas de laboratorio para todas las mujeres. Aunque la mayoría de las mujeres tienen embarazos saludables y bebés saludables, los exámenes y las pruebas de rutina ayudan a detectar posibles problemas. Su historial médico o familiar, sus antecedentes étnicos o los resultados previos de exámenes y pruebas determinarán si se recomendarán otros análisis. Mientras más pronto se detecte un problema, más pronto se podrá tratar y controlar. Este folleto explica por qué se realizan ciertos exámenes o pruebas durante el embarazo las pruebas y los exámenes que se hacen en las primeras etapas del embarazo las pruebas y los exámenes que se hacen en las últimas etapas del embarazo los exámenes y las pruebas para detectar defectos congénitos Por qué se hacen pruebas y exámenes durante el embarazo Como parte de la atención prenatal de rutina, se recomiendan ciertas pruebas de laboratorio a todas las mujeres. Algunas de estas pruebas se realizan en una muestra de sangre. Otras usan orina o una muestra que se obtiene de la vagina, el cuello uterino o el recto. Estas pruebas ayudan a detectar enfermedades que pueden aumentar el riesgo de complicaciones para usted y el feto. Si se detecta algún problema, muchos de ellos se pueden tratar durante el embarazo.

2 Pruebas que se realizan en las primeras etapas del embarazo Las siguientes pruebas de rutina se realizan en las primeras etapas del embarazo: Recuento sanguíneo (hemograma) completo Esta prueba cuenta los números de los distintos tipos de células que componen la sangre. El número de glóbulos rojos o células sanguíneas rojas puede indicar si tiene cierto tipo de anemia. El número de glóbulos blancos indica cuántas células tiene que combaten enfermedades en la sangre, y el número de plaquetas puede revelar si tiene un problema de coagulación de la sangre. Grupo sanguíneo Al igual que hay diferentes grupos sanguíneos principales, como tipo A y tipo B, también hay un factor Rh. El factor Rh es una proteína que puede estar presente en la superficie de los glóbulos rojos. La mayoría de la gente tiene el factor Rh, es decir, es Rh positiva. Las personas que no tienen el factor Rh son Rh negativas. Si el feto es Rh positivo y la mujer es Rh negativa, el cuerpo de la mujer puede producir anticuerpos contra el factor Rh y afectar adversamente los glóbulos rojos del feto. Los problemas generalmente no ocurren en el primer embarazo cuando solo se produce una cantidad pequeña de anticuerpos, sino que pueden surgir en un embarazo posterior. Estos problemas se pueden evitar administrando inmunoglobulina contra el Rh durante el embarazo. En el primer trimestre del embarazo, se le hará una prueba de sangre para determinar su grupo sanguíneo y si es Rh positiva o Rh negativa. Si es Rh negativa, también se le examinará la sangre para ver si ha producido anticuerpos contra el factor Rh. Si ya ha producido una cantidad determinada de anticuerpos contra el Rh, es posible que se hagan pruebas especiales y se dé seguimiento a esta situación durante su embarazo. El bebé también podría necesitar tratamiento después de nacer. Urinálisis Se examinará su orina para detectar la presencia de glóbulos rojos (para ver si tiene una enfermedad en las vías urinarias), glóbulos blancos (para ver si tiene una infección en las vías urinarias) y glucosa (niveles elevados pueden ser una señal de diabetes). También se medirá la cantidad de proteína. El nivel de proteína en las primeras etapas del embarazo se podría comparar con los niveles en las últimas etapas del embarazo. Los niveles elevados de proteína pueden ser una señal de preeclampsia, una complicación grave que generalmente ocurre en las últimas etapas del embarazo o después de que nace el bebé. Cultivo de orina Esta prueba determina la presencia de bacteria en la orina, lo cual puede ser una señal de infección en las vías urinarias. A veces estas infecciones no producen síntomas. Se examinará la orina en las primeras etapas de embarazo y en las últimas etapas también. Si la prueba indica que tiene bacterias en la orina, recibirá tratamiento con antibióticos. Después de que termine el tratamiento, es posible que se repita la prueba para saber si se eliminaron las bacterias. Rubéola Se examinará la sangre para determinar si contrajo anteriormente rubéola (a veces denominada sarampión alemán) o si ha sido vacunada contra esta enfermedad. La rubéola puede causar defectos congénitos si la mujer se infecta en el embarazo. Si contrajo esta infección anteriormente o ha sido vacunada, es poco probable de que la contraiga otra vez, es decir, usted es inmune a la enfermedad. Si la prueba de sangre indica que no es inmune, debe evitar acercarse a las personas con la enfermedad mientras esté embarazada ya que es sumamente contagiosa. Debido a que la vacuna contiene un virus vivo, no se recomienda a las mujeres embarazadas. Si aún no se ha vacunado, debe hacerlo inmediatamente después de que nazca el bebé, incluso si está amamantando. Hepatitis La hepatitis B y hepatitis C son virus que infectan el hígado. Las mujeres embarazadas infectadas con hepatitis B o hepatitis C pueden transmitirles el virus a sus bebés. A todas las mujeres embarazadas se les hace una prueba de detección para la infección de hepatitis B. También le podrían hacer la prueba de detección de hepatitis C si presenta factores de riesgo. Si está infectada con cualquiera de estos virus, deberá recibir atención especial durante el embarazo. Es posible que su bebé necesite recibir atención especial después de nacer. No obstante, puede aún amamantarlo si ha contraído estas infecciones. Hay una vacuna disponible que protege contra la hepatitis B. La vacuna se administra en una serie de tres inyecciones, con la primera dosis administrada al bebé al cabo de unas horas de nacido. Enfermedades de transmisión sexual (STDs, por sus siglas en inglés) A todas las mujeres embarazadas se les hace una prueba de sífilis y clamidia en las primeras etapas del embarazo. Las pruebas de enfermedades de transmisión sexual se pueden repetir posteriormente en el embarazo si presenta ciertos factores de riesgo. La sífilis y la clamidia pueden causar complicaciones para usted y su bebé. Si tiene una de estas dos enfermedades de transmisión sexual, recibirá tratamiento durante el embarazo y se hará otra prueba para determinar si el tratamiento ha dado resultado. Su pareja o parejas sexuales también deben recibir tratamiento. Si tiene factores de riesgo para la gonorrea (por ejemplo, tiene 25 años o menos y reside en un área donde la gonorrea es común), también se le hará una prueba para detectar esta enfermedad de transmisión sexual. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Este virus ataca ciertas células del sistema inmunitario y causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Si está infectada con el VIH, es probable que se lo transmita a su bebé. Aun si está embarazada puede recibir medicamentos que reducen en gran

3 medida este riesgo. También puede recibir atención especializada para asegurarse de que se mantenga lo más saludable posible durante su embarazo. Tuberculosis (TB) A las mujeres que corren el riesgo de contraer tuberculosis (por ejemplo, las mujeres infectadas con el VIH o que residen en contacto cercano con alguien que tiene tuberculosis) se les debe hacer una prueba para detectar esta infección. Pruebas que se realizan en las últimas etapas del embarazo Algunas pruebas que se realizan en las primeras etapas del embarazo se repiten posteriormente en el mismo en ciertas situaciones. Las siguientes pruebas se hacen en las últimas etapas del embarazo: Recuento sanguíneo (hemograma) completo Esta prueba de sangre se puede repetir para detectar anemia y otros problemas. Prueba de anticuerpos contra el Rh Si es Rh negativa, se le volverá a examinar la sangre para detectar la presencia de anticuerpos entre la semana 28 y la semana 29 de embarazo. Si no tiene anticuerpos contra el Rh, recibirá inmunoglobulina contra el Rh. Esta inyección evita que produzca anticuerpos durante el resto del embarazo. Si tiene anticuerpos contra el Rh, es posible que deba recibir atención especial. Prueba de evaluación de la glucosa Esta prueba de detección mide el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre. Un nivel elevado de glucosa puede ser una señal de diabetes gestacional, la cual puede causar problemas durante el embarazo. Para esta prueba, deberá tomar una mezcla especial con azúcar. Al cabo de 1 hora, se le tomará una muestra de sangre y se enviará a un laboratorio. Si el nivel de glucosa está elevado, se hará otro tipo de prueba de glucosa para confirmar los resultados. Esta prueba generalmente se hace entre la semana 24 y la semana 28 de embarazo. Si tiene ciertos factores de riesgo para la diabetes o ha tenido diabetes gestacional en un embarazo previo, la prueba se puede hacer en el primer trimestre de embarazo. Estreptococos del grupo B (EGB) EGB es un tipo de bacteria que vive en la vagina y el recto. Muchas mujeres tienen esta bacteria y no presentan síntomas. EGB se puede transmitir al bebé durante el parto. La mayoría de los bebés que contraen EGB de sus madres no presentan problemas. Algunos, sin embargo, pueden enfermarse. Esta enfermedad puede causar problemas graves de salud e incluso la muerte en los bebés recién nacidos. EGB generalmente se detecta con pruebas de detección rutinarias que se administran entre la semana 35 y la semana 37 de embarazo. En esta prueba se usa un aplicador de algodón para obtener muestras de la vagina y el recto. Si se detecta la bacteria, se administrarán antibióticos durante el trabajo de parto para evitar que el bebé se infecte. Exámenes para detectar defectos congénitos La mayoría de los bebés con defectos congénitos nacen de parejas sin ningún factor de riesgo. Sin embargo, el riesgo de defectos congénitos es mayor cuando ciertos factores están presentes, como un historial personal o familiar de defectos congénitos, pertenecer a ciertos grupos étnicos, edad de la madre de 35 años o más, o en la presencia de un estado preexistente de diabetes. La detección de defectos congénitos comienza evaluando sus factores de riesgo. A principios del embarazo, su proveedor de atención médica puede darle una lista de preguntas para averiguar los factores de riesgo que pueda tener. Si tiene algunos, es buena idea acudir a un consejero especialista en genética para obtener información más detallada sobre sus riesgos. La decisión de hacerse estas pruebas es personal. Algunas parejas prefieren no saber si corren algún riesgo o si el bebé tendrá un trastorno, mientras que otras desean saberlo de antemano. Tener esta información permite la opción de decidir si se debe o no continuar con el embarazo. Si desea continuar con el embarazo, puede darle tiempo y prepararse para tener un bebé con un trastorno en particular y organizar la atención médica que el niño pueda necesitar. Su proveedor de atención médica o un consejero especialista en genética le explicarán las opciones y la ayudarán a tomar una decisión. Tipos de defectos congénitos Hay muchos tipos distintos de defectos congénitos. Algunos ocurren a causa de un cromosoma de más o de menos. Esta condición se llama aneuploidía. Al tipo más común de aneuploidía se le conoce como trisomía, una condición donde existe un cromosoma de más. Una de las trisomías más comunes es la trisomía 21 (el síndrome de Down). Otras trisomías son la trisomía 13 y la trisomía 18. Una monosomía es una enfermedad donde falta un cromosoma. Un tipo de monosomía común es el síndrome de Turner, donde falta un cromosoma X en la mujer. Otros trastornos ocurren a causa de genes defectuosos. A un gen defectuoso se le conoce como una mutación. Estos trastornos se pueden transferir de los padres a los hijos. Algunos trastornos genéticos son más comunes en ciertas razas y grupos étnicos, como la enfermedad de células falciformes (afroamericanos), la fibrosis quística (blancos sin antecedentes hispanos) y la enfermedad de Tay Sachs (descendientes de judíos asquenazí, francocanadienses y cajúns). Las mutaciones pueden ocurrir en cualquier cromosoma. También pueden ocurrir defectos congénitos por la exposición a agentes dañinos, como medicamentos, sustancias químicas e infecciones. Algunos defectos congénitos se pueden dar lugar debido a una combinación de todos estos factores. En un 70% de los bebés que nacen con defectos congénitos se desconoce a ciencia cierta el origen del defecto.

4 Exámenes de detección de defectos congénitos Hay varios exámenes y pruebas disponibles para ayudar a detectar posibles defectos congénitos. También se dispone de un examen de diagnóstico para las mujeres con una mayor tendencia a tener un bebé con ciertos defectos congénitos (consulte el cuadro). Pruebas de detección de portadores. La prueba de portador se realiza para determinar si una persona tiene un gen para un trastorno específico, como para la fibrosis quística. Estas pruebas se hacen antes o durante el embarazo. Las pruebas de portadores se recomiendan si usted o su pareja tienen un trastorno genético, tienen un hijo con un trastorno genético, tienen un historial familiar para un trastorno genético o pertenecen a un grupo étnico con un mayor riesgo para trastornos específicos. Aun si no tiene un historial familiar, puede solicitar una prueba de portadores para algunos trastornos. Además, la prueba de detección de portadores de fibrosis quística se les ofrece a todas las mujeres en edad reproductora debido a que es uno de los trastornos hereditarios más comunes. Una vez que sepa su categoría de portadora para un trastorno en particular, no necesita volver a hacerse la prueba posteriormente en el embarazo. Pruebas de detección. Durante el embarazo se hacen pruebas de detección para evaluar el riesgo de un feto de tener ciertos defectos congénitos. Entre estos están el síndrome de Down, el síndrome de Turner y otros trastornos cromosómicos así como un grupo de defectos congénitos no heredados que se llaman defectos del tubo neural. Entre los exámenes de detección se encuentran el examen de ecografía (ultrasonido) y las pruebas de laboratorio que miden ciertas sustancias Prueba de ADN libre fetal celular Una prueba, que se llama la prueba de ADN libre fetal celular, usa una muestra de sangre de una mujer embarazada para detectar la presencia de tres de los trastornos genéticos más comunes en el feto: trisomía 13, trisomía 18 y trisomía 21. Esta prueba de detección se puede hacer a principios del embarazo, como en la décima semana. Los resultados de la prueba pueden estar disponibles en aproximadamente 1 semana. Aunque la prueba de ADN libre fetal celular no es una prueba de diagnóstico, es sumamente precisa. Se recomienda que se ofrezca esta prueba solo a las mujeres embarazadas que corren un riesgo mayor de tener un hijo con trisomía 13, 18 y 21. Las mujeres de 35 años en adelante, las que han tenido un hijo con trisomía y aquellas en las que las pruebas indican anormalidades en el feto en desarrollo en un examen de ecografía (ultrasonido) corren un riesgo mayor. La prueba de ADN libre fetal celular no se recomienda en las mujeres cuyo riesgo es mínimo ya que dicha prueba no se ha examinado del todo en este grupo. en la sangre de la madre. Las pruebas de detección no pueden indicar si en efecto el bebé presenta estos trastornos, solo si el bebé corre un mayor riesgo de tener los trastornos. Si el resultado de una prueba de detección es positivo, se harán exámenes de diagnóstico para ver si en realidad el trastorno está presente. El feto no corre ningún riesgo al hacerse estos exámenes de detección. Pruebas de diagnóstico. Hay pruebas de diagnóstico disponibles que pueden detectar muchos, aunque Exámenes para detectar defectos congénitos Ecografía (ultrasonido) Amniocentesis Líquido amniótico Placenta Útero Placenta Aguja Transductor Útero Vagina Energía en forma de ondas sonoras se produce por medio de un transductor. Estas ondas de sonido se reflejan en el feto. Las ondas sonoras reflejadas se proyectan en una imagen que usted y su proveedor de atención médica pueden ver en una pantalla de video. Muestreo de vellosidades coriónicas Transductor ecográfico Transductor ecográfico Útero Se extrae una pequeña muestra de líquido amniótico con aguja para estudiarla. Aguja o tubo para recolectar células Se obtiene una pequeña muestra de células (las vellosidades coriónicas) de la placenta para estudiarla.

5 no todos, los defectos heredados y trastornos cromosómicos. Entre estos exámenes figuran la amniocentesis, el muestreo de vellosidades coriónicas y el examen especializado de ecografía (ultrasonido). Si un examen o una prueba de detección indica un mayor riesgo de un defecto congénito, se pueden hacer pruebas de diagnóstico para detectar la presencia de un defecto congénito específico. Se pueden hacer pruebas de diagnóstico en vez de una prueba de detección si una pareja tiene un historial familiar de un defecto congénito, pertenece a un grupo étnico específico o si la pareja ya tiene un hijo con un defecto congénito. Estas pruebas de diagnóstico también están disponibles como primera opción para todas las mujeres embarazadas, aun para aquellas que no presentan factores de riesgo. Algunas pruebas o exámenes de diagnóstico conllevan ciertos riesgos, entre ellos un mayor riesgo de perder el embarazo. Por último Durante todo el embarazo, se usan pruebas de laboratorio para ayudar a detectar problemas que pueden conllevar riesgos para su salud y la salud de su bebé. Algunos exámenes o pruebas se les hacen rutinariamente a todas las mujeres embarazadas. Otros se administran con base en los factores de riesgo, el historial familiar o étnico o en los resultados de otros exámenes y pruebas. Si los resultados revelan un posible problema, a menudo es posible tratar o controlar el problema para reducir el riesgo de complicaciones. También hay varios tipos de exámenes y pruebas disponibles para detectar defectos congénitos. La decisión de hacérselos es voluntaria. Hable con su proveedor de atención médica si tiene preguntas sobre las pruebas de laboratorio rutinarias o pruebas para detectar defectos congénitos. Glosario Amniocentesis: Procedimiento mediante el cual se emplea una aguja para extraer y analizar una pequeña cantidad de líquido amniótico del saco que rodea al feto. Anemia: Niveles anormalmente bajos de sangre o glóbulos rojos en la sangre. En la mayoría de los casos se debe a una deficiencia o falta de hierro. Aneuploidía: Cualquier alteración en la cantidad normal de cromosomas. Antibióticos: Medicamentos que tratan ciertos tipos de infecciones. Anticuerpos: Proteínas en la sangre que se producen debido a la reacción que ocurre ante una sustancia extraña, como bacterias o virus que causan infecciones. Atención prenatal: Programa de atención médica para una mujer embarazada antes del nacimiento del bebé. Bacteria: Organismo unicelular que puede causar infeccion en el cuerpo humano. Células: Las unidades más pequeñas en las estructuras del cuerpo; los componentes básicos de todas las partes del cuerpo. Clamidia: Enfermedad de transmisión sexual que la produce una bacteria y puede causar una enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad. Consejero especialista en genética: Profesional de atención médica con capacitación especializada en genética y asesoramiento que puede brindar asesoramiento amplio sobre trastornos genéticos y pruebas prenatales. Cromosoma: Estructura ubicada dentro de cada célula del cuerpo que contiene los genes que de terminan la constitución física de la persona. Cromosoma X: Uno de dos cromosomas del sexo que determina el sexo de una persona. Una mujer tiene dos cromosomas X y un hombre tiene un cromosoma X y un cromosoma Y. Cuello uterino: El extremo inferior y más estrecho del útero ubicado encima de la vagina. Defectos del tubo neural: Defectos congénitos que se producen debido al desarrollo incompleto del cerebro, la médula espinal o los recubrimientos de estos órganos. Diabetes: Enfermedad en la que los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos. Diabetes gestacional: Diabetes que ocurre durante el embarazo. Ecografía (ultrasonido): Examen que usa ondas sonoras para examinar estructuras internas. Durante el embarazo, puede usarse para examinar al feto. Enfermedad de células falciformes: Trastorno heredado en el que los glóbulos rojos tienen una forma de media luna y causa anemia crónica y episodios de dolor. Ocurre con mayor frecuencia entre los afroamericanos. Enfermedad de Tay Sachs: Defecto congénito heredado que produce retraso mental, ceguera, convulsiones y muerte, generalmente antes de los 5 años. Es más común entre los descendientes de judíos del este de Europa (judíos asquenazí), los cajúns y entre los francocanadienses. Enfermedades de transmisión sexual (STDs, por sus siglas en inglés): Enfermedades que se propagan mediante el contacto sexual, por ejemplo: clamidia, gonorrea, virus del papiloma humano, herpes, sífilis e infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH, la causa del síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). Factor Rh: Proteína que puede estar presente en la superficie de los glóbulos rojos. Feto: Organismo que se desarrolla en el útero desde la novena semana de embarazo hasta el final del embarazo. Fibrosis quística: Trastorno heredado que causa problemas de digestión y respiración. Genes: Segmentos del ADN que contienen las instrucciones para el desarrollo de los rasgos de una persona y controlan los procesos del cuerpo. Los genes son las unidades básicas de la herencia que se pueden transmitir de los padres a sus crías.

6 Glucosa: Azúcar que está presente en la sangre y representa la fuente principal de combustible del cuerpo. Gonorrea: Enfermedad de transmisión sexual que puede causar una enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad y artritis. Inmune: Protección que se adquiere contra una enfermedad contagiosa mediante una vacuna o por haber contraído la enfermedad anteriormente. Inmunoglobulina contra el Rh: Sustancia que se administra para evitar que los anticuerpos de una persona Rh negativa reaccionen contra los glóbulos rojos de una persona Rh positiva. Monosomía: Enfermedad donde falta un cromosoma. Muestreo de vellosidades coriónicas: Procedimiento mediante el cual se extrae una muestra pequeña de células de la placenta y se analiza. Mutación: Alteración permanente en un gen que se puede transmitir de uno de los padres a su hijo. Placenta: Tejido que sirve para alimentar al feto y eliminar sus desechos. Portador: Persona que no muestra señal alguna de un trastorno en particular pero puede transmitir el gen a sus hijos. Preeclampsia: Problema médico durante el embarazo en el que ocurren niveles elevados de presión arterial y proteína en la orina. Recto: La última parte del aparato digestivo. Sífilis: Enfermedad de transmisión sexual que la produce un organismo denominado Treponema pallidum y puede causar problemas graves de salud o la muerte en sus etapas más avanzadas. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): Grupo de signos y síntomas, por lo general de infecciones graves, que ocurre en una persona cuyo sistema inmunitario se ha visto perjudicado debido a una infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Síndrome de Turner: Enfermedad que afecta a las mujeres en la que hay un cromosoma X faltante o dañado. Esta enfermedad causa pliegues en el cuello, baja estatura y problemas del corazón. Trimestre: Cualquiera de los tres períodos de tres meses en que se divide el embarazo. Trisomía: Enfermedad donde existe un cromosoma de más. Trisomía 13 (síndrome de Patau): Trastorno genético que causa defectos graves del corazón y otros problemas del desarrollo. La mayoría de los bebés con trisomía 13 mueren antes de cumplir un año de vida. Trisomía 18 (síndrome de Edwards): Trastorno genético que causa problemas graves mentales y del desarrollo. La mayoría de los bebés con trisomía 18 mueren antes de cumplir un año de vida. Trisomía 21 (síndrome de Down): Trastorno genético en el que ocurren rasgos anormales en la cara y el cuerpo, problemas médicos y discapacidad intelectual. Tuberculosis (TB, por sus siglas en inglés): Infección contagiosa que generalmente afecta adversamente los pulmones en los seres humanos. Vagina: Estructura tubular rodeada por músculos y ubicada desde el útero hasta la parte externa del cuerpo. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): Virus que ataca ciertas células del sistema inmunitario y causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Este Folleto Educativo para Pacientes fue elaborado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Diseñado para ayudar a los pacientes, presenta información actualizada y opiniones sobre temas relacionados con la salud de las mujeres. El nivel de dificultad de lectura de la serie, basado en la fórmula Fry, corresponde al grado escolar 6to a 8vo. El instrumento de Evaluación de Idoneidad de Materiales (Suitability Assessment of Materials [SAM]) asigna a los folletos la calificación superior. Para asegurar que la información es actualizada y correcta, los folletos se revisan cada 18 meses. La información descrita en este folleto no indica un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que deba seguirse, y no debe interpretarse como excluyente de otros métodos o prácticas aceptables. Puede ser apropiado considerar variaciones según las necesidades específicas del paciente, los recursos y las limitaciones particulares de la institución o tipo de práctica. Derechos de autor febrero de 2014 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación podrá reproducirse, almacenarse en un sistema de extracción, publicarse en Internet, ni transmitirse de ninguna forma ni por ningún método, sea electrónico, mecánico, de fotocopiado, grabación o de cualquier otro modo, sin obtener previamente un permiso por escrito del editor. ISSN Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse a: Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA Para pedir Folletos de Educación de Pacientes en paquetes de 50, sírvase llamar al o hacer el pedido en línea en sales.acog.org. The American College of Obstetricians and Gynecologists th Street, SW PO Box Washington, DC