FONDO ADMINISTRADO. Lcda. Maribel Chacin Jefe de Seguro HCM

Transcripción

1 INFORMACION DE LOS SERVICIOS OPSU CON SEGUROS HORIZONTE PARA EL PERSONAL ADMINISTRATIVO Y OBRERO, ACTIVOS CONTRATADOS,JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LA UNEXPO (VIGENCIA DESDE EL 01/01/2017 AL 31/12/2017) FONDO ADMINISTRADO HCM

2 RESUMEN DE LOS SERVICIOS DEL FONDO ADMINISTRADO OPSU- SEGUROS HORIZONTE (Hospitalización y Cirugía ) REEMBOLSO DE MONTURAS Y CRISTALES Bs ,00

3 SISTEMA DUAL DE COBERTURAS 01/01/2017 al 31/12/ 2017 Hospitalización y Cirugía TOTAL. Bs ,00 Básica (Seguro Humanitas de Venezuela C.A) Por evento y/o enfermedad año Póliza, y por beneficiario. TOTAL. Bs ,00 Básica (Seguro Humanitas de Venezuela C.A) Total: Bs ,00 MATERNIDAD (Titulares y Cónyuge ) Total: Bs ,00 TOTAL. Bs ,00 Complementaria (Seguros Horizonte C.A) Por evento y/o enfermedad año Póliza, y por beneficiario. TOTAL. Bs ,00 Complementaria (Seguros Horizonte C.A)

4 SISTEMA DUAL DE COBERTURAS 01/01/2017 al 31/12/ 2017 PERSONAS ASEGURADAS Titulares sin lìmites de edad. Cónyuge o concubina sin limite de edad. Padres sin limites de edad. Hijos(as) solteros hasta 25 años, cuando sean discapacitados sin limites de edad, siempre y cuando se anexen los soportes médicos que justifiquen tal discapacidad, expedida por el consejo nacional de personas con discapacidad (CONAPDIS).

5 Atención Médica Primaria (AMP) Este servicio atiende aquellas patologías cubiertas por la póliza que sólo ameriten consultas médicas y todos aquellos estudios complementarios derivados de las mismas, que no requieran hospitalización. A través de la red de centros para la atención médica primaria, permitiendo a los asegurados obtener una atención médica, en resguardo de su límite de cobertura. Para solicitar el servicio de Atención Mèdica Primaria solo deberá dirigirse o llamar a un centro afiliado dentro de la red de AMP de Seguros Horizonte. Una vez en el centro de salud, identifíquese como afiliado de Seguros Horizonte, presente su cédula de identidad y solicité la cita correspondiente, el centro de Atención Médica Primaria, al verificar los datos procederá a solicitar el servicio a través del sistema del portal de AMP e indicará al afiliado la información correspondiente. Se autoriza la Atención Médica y se brinda el Servicio al Asegurado Es importante destacar que ni el titular ni su carga familiar, cancelan pago alguno por el servicio de Atención Medica Primaria (A excepción de las patologías que no sean cubiertas por este servicio). En caso de cualquier solicitud información llamar al / Nota: Cabe destacar que podrá observas las Red de Clínicas AMP a través del Portal Web

6 Cartas Avales o de Compromiso Es el servicio de garantía para la realización de tratamientos y procedimientos hospitalarios a través de nuestra Red de Clínicas, deberá ser solicitado con anticipación a la atención medica, de acuerdo a los siguientes detalles: Las Cartas avales o de compromiso deberán ser solicitadas, presentando Informes Médicos y Presupuesto de la Clínica donde se identifique el costo del procedimiento. Las Cartas Avales o de Compromiso podrán ser solicitadas: Directamente en la Clínica A través de las Oficinas de Seguros Horizonte, S.A.

7 Solicitud de Reembolsos Para la tramitación de Reembolso de gastos médicos, medicinas y estudios patológicos, los asegurados deberán consignar durante los primeros 60 días continuos luego de la ocurrencia del siniestro la siguiente documentación: Notificación de Reclamo Copia de C.I del Titular y Beneficiario Informe del Médico Tratante Facturas Originales con RIF y Sello de Cancelado Resultados o Informes de Exámenes Practicados Facturas de Farmacia con sus Respectivos Récipes En caso de Accidente, Carta Narrativa Para la solicitud de Reembolsos, los Asegurados deberán consignar la documentación directamente en las Oficinas de Seguros Horizonte. Asegurado se dirige a las Oficinas de Seguros Horizonte Seguros Horizonte recibe y verifica la documentación Se ejecuta el Pago por Transferencia en un tiempo no mayor a 30 días

8 SERVICIO DE FARMACIA Es un Servicio personalizado que consiste en el despacho de las medicinas prescritas a los asegurados, con rapidez, comodidad y sin desembolso de efectivo, el cual es brindado mediante nuestra red de farmacias afiliadas a nivel nacional. Asegurado se dirige personalmente a la Farmacia con los Informes Médicos Farmacia Verifica Asegurabilidad y Gestiona la Atención Se gestiona la Entrega de los Medicamentos La cobertura del servicio de farmacia, esta contemplado por un monto máximo de Bs y por la cantidad de Bs contra reembolso. Para retirar medicamentos por la Franquicia Locatel debe solicitar la orden a través del correo electrónico locatelordendefarmacia2015@gmail.com enviando vía digital el Informe Médico, Récipe e Indicaciones, Cédula Titular- Beneficiario, Locatel donde va a retirar el medicamento, datos de la persona autorizada para retirar y números telefónicos de contacto. La vigencia del informe para Tratamientos Agudos tiene un lapso de 1 mes, y para Tratamientos Crónicos tienen una vigencia de 6 meses contacto.

9 Servicio de Odontología y Oftalmología Asegurado y/o Familiar Se Comunica al Opción 1 Cobertura Odontológica Diagnòstico (examen e historia clínicas; plan de tratamiento). Periodoncia( tratrectomia simple, limpieza y remoción de cálculos dental). Profilaxis Aplicación tópica de flúor Educación y técnica del cepillado. Exodoncia simple. Emergencia endodoncia, periodontal. El Asegurado indica Datos Personales y el detalle de su Solicitud El Operador procede a canalizar la Atención de la Cita de acuerdo a la exigencias del Asegurado Cobertura Oftalmológica Diagnostico, Estudio de Agudeza Visual Balance de movimientos oculares Discriminación de colores Toma de tensión ocular Biomicroscopia Fondo de ojo, Gonioscopia Retracción Pre y Post cicloplejia Consultas Sucesivas Consulta con subespecialistas Operador Se informa al Asegurado la Confirmación y los Detalles de la Cita a través de SMS de Texto El Asegurado Asiste a la Cita Programada presentando C.I y Clave de Ingreso

10 Servicio de Ambulancia Asegurado y/o Familiar Se Comunica al Operador Verifica asegurabilidad y verifica el tipo de traslado requerido por el usuario Se envía ambulancia al sitio requerido Se adecua unidad según la condición del paciente Se verifican motivos de traslado (Estudio, emergencia médica) Proveedor contacta clínica para verificar recepción Domicilio Clínica Se confirma el alta médica para prestar el traslado

11 Servicio de Atención Medica Domiciliaria Asegurado y/o Familiar Se Comunica al Operador Solicita datos del Asegurado (cédula de identidad, teléfono, dirección y síntomas que presenta) Póliza Activa y Asegurado registrado Traslado a centro asistencial Se decide conducta médica Se evalúa el paciente Se envía unidad de asistencia Tratamiento médico Nota: La gestión de Atención Medica Domiciliaria será procedente únicamente en el caso de sintomatologías que realmente ameriten la estabilización básica de un paciente.

12 Servicio de Atención Funeraria Asegurado y/o Familiar Asegurado se dirige a la Funeraria de su preferencia para solicitar el servicio Funeraria se comunica al para solicitar aprobación de cobertura Operador Seguros Horizonte verifica asegurabilidad Funeraria brinda el servicio Se verifica la solicitud y se aprueba la cobertura del asegurado Los asegurados podrán comunicarse a través del Número Telefónico (0212) para solicitar orientación en función al Servicio Funerario requerido. No serán amparados Gastos Funerarios contra Reembolso Cualquier duda al respecto comunicarse con Lcda. Clara Álvarez; Coordinadora de Servicios Complementarios de Seguros Horizonte Teléfono: , correo: clara.alvarez@seguroshorizonte.com

13 Condicionado de Servicio Funerario Puede escoger la funeraria y el cementerio que más se adapte a sus necesidades. El servicio contempla: Traslado del difunto desde el lugar del fallecimiento hasta la funeraria dentro de la misma jurisdicción y a nivel nacional. Trámites para la obtención del Acta de defunción y diligencias de ley. Arreglo y preparación del fallecido. Servicio de cremación o inhumación en parcela pública o privada. Ataúd de tipo básico II C4 (Catedral o su equivalente). Capilla en funeraria o residencia.(categoría Básica) Habitación de descanso, en caso de servicio en funeraria. Servicio de cafetería (suministro de café, té y agua) en caso de servicio en funeraria. Traslado al cementerio, una (1) carroza y dos (2) vehículos de acompañamiento. Aviso de prensa en un diario de circulación local.

14 LENTES CORRECTIVOS ( Bs ,00.) Modalidad para hacer uso del Servicio de Montura y Cristales: Se ofrece el Servicio solo vía Reembolso, deberá consignar por la Oficina de Atención al Usuario de nuestro Instituto o por las Oficinas de Seguros Horizonte la siguiente documentación: Copia de Cédula de Identidad del Titular y del Beneficiario (Se deben incluir los menores de edad que tengan cédula). Informe Médico emitido por el Oftalmólogo, sellado y firmado por el mismo. Indicación médica, sellada y firmada por el Oftalmólogo. Facturas contables originales, de acuerdo a las estipulaciones del Seniat, las cuales deben ser emitidas a nombre del Titular o Beneficiario según sea el caso. Cuando se trate de menores de edad, dicha factura debe ser emitidas a nombre del Titular. Número de cuenta y banco donde el titular (NO del Beneficiario), posee su Cuenta Nomina, con soporte de Libreta Bancaria o Cheque anulado para realizar la transferencia. Los Reembolsos Oftalmológicos, requieren ser enviados dentro de los sesenta (60) días continuos, a la fecha en que fue adquirido el producto..

15 BOTAS ORTOPEDICAS (Bs ,00). Modalidad para hacer uso del Servicio de Botas Ortopédicas: Se ofrece el Servicio solo vía Reembolso, deberá consignar por la Oficina de Atención al Usuario de nuestro Instituto o por las Oficinas de Seguros Horizonte la siguiente documentación: Copia de Cédula de Identidad del Titular y del Beneficiario (Se deben incluir los menores de edad que tengan cédula). Informe médico emitido por el Traumatólogo Ortopedista, sellado y firmado por el mismo. Indicación médica, formula, sellada y firmada por el Traumatólogo Ortopedista. Facturas contables originales, de acuerdo a las estipulaciones del Seniat, las cuales deben ser emitidas a nombre del Titular o Beneficiario según sea el caso. Cuando se trate de menores de edad, dicha factura debe ser emitidas a nombre del Titular. Numero de Cuenta y Banco donde el titular (NO del Beneficiario), posee su Cuenta Nomina, con soporte de Libreta Bancaria o Cheque anulado para realizar la transferencia. Los Reembolsos, requieren ser enviados dentro de los sesenta (60) días continuos, a la fecha en que fue adquirido el producto.

16 PÓLIZA DE VIDA (SOLO TITULARES) El asegurado titular, los beneficiarios o herederos legales, deberán declararlo a Seguros Horizonte, S.A. mediante notificación de Reclamo, dentro de un plazo de sesenta (60) días continuos a partir de la fecha de ocurrencia, consignando los siguientes recaudos en originales y dos (2) juegos de copias: Fotocopia de la partida de Nacimiento y de la Cédula de Identidad del Asegurado fallecido. Acta de Defunción del Asegurado fallecido. Certificado del Médico forense donde se indique causa del fallecimiento

17 PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES (SOLO TITULARES) Esta póliza cubre los riesgos cuando el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de un accidente que le produzca la muerte o invalides permanente Para gestionar el pago cuentan con sesenta (60) días continuos y siguientes a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro, consignando los siguientes recaudos en original y dos (2) juegos de Copias: Acta de defunción del Asegurado fallecido, Fotocopia de la Cédula de Identidad Fotocopias de las Cédulas de Identidad de los beneficiarios. Fotocopia del Acta de Matrimonio o Constancia de Unión Estable de Hechos. Fotocopia de la Partida de Nacimiento de los (hijos beneficiarios). Certificado del Médico Forense donde se indique causa del fallecimiento.

18 Teléfonos de Atención SUCURSAL PUERTO ORDAZ CENTRO COMERCIAL. MORIPA ENTRE CALLES MOITACO Y LA URBANA; PB. LOCAL NRO. 4, SECTOR CASTILLITO CON CARRERA EL MIAMO. PUERTO ORDAZ EDO. BOLÍVAR. Teléfonos: / / / OFICINA PRINCIPAL CARACAS AVENIDA FRANCISCO DE MIRANDA TORRE LA PRIMERA URBANIZACIÓN CAMPO ALEGRE CHACAO FRENTE AL CENTRO COMERCIAL LIDO Teléfonos: / SUCURSAL BARQUISIMETO AV. VENEZUELA ENTRE LOS LEONES Y AV. ARGIMIRO BRACAMONTE, LOCAL COMERCIALES DEL CONJUNTO RESIDENCIAL CLUB HOUSE LOCALES 1,5, 7,8,9 BARQUISIMETO- EDO LARA Teléfonos: / / / Unidades de Atención Recepción Recepción Gerencial Reclamos Coordinación de Suscripción Coordinación de Atención a Clínicas Servicios Complementarios Coordinación de Reembolso Números Telefónicos