Pruebas diagnósticas

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1 José María Molero García a e Isabel Miguel Calvo b a Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Oncología Radioterápica. Centro de Salud San Andrés III. Madrid. b Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid. España. Qué determinaciones son útiles para evaluar la disfunción tiroidea El objetivo de la evaluación de la función tiroidea es la detección de las disfunciones tiroideas, en pacientes sintomáticos y asintomáticos y establecer su etiología. La historia clínica y la exploración física orientarán la sospecha diagnóstica y las pruebas complementarias que se deben realizar. La evaluación se realiza mediante un estudio bioquímico funcional y una exploración inmunopatológica. Las técnicas de imagen completan el diagnóstico etiológico. Exploración funcional del tiroides de tirotropina? La determinación de tirotropina es la prueba diagnóstica inicial y la más útil para la evaluación de la disfunción tiroidea. La determinación de tiroxina libre confirma el diagnóstico. No se recomiendan los cribados poblacionales sistemáticos para la detección de disfunciones tiroideas en la población general asintomática, pero se recomienda realizar una búsqueda activa de casos de disfunción en pacientes de alto riesgo. Es la prueba de elección para el estudio diagnóstico inicial, cribado y seguimiento del tratamiento de la disfunción tiroidea. Es el marcador más sensible y específico de la función tiroidea. Cualquier modificación de las concentraciones hormonales (tiroxina [T 4 ]libre) modifica notablemente los valores de la tirotropina (TSH) (relación logarítmica/lineal inversa), y constituye la prueba más sensible para el diagnóstico de las alteraciones subclínicas. Se utilizan métodos radioinmunométicos de tercera o cuarta generación (TSH ultrasensible), con límites de detección entre 0,10-0,001 µu/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5 µu/ml. A partir de 5 µu/ml se sospecha hipotiroidismo y por de- bajo de 0,1 µu/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteración primaria de la función tiroidea. Existen situaciones de discordancia entre TSH y T 4 libre (tabla I): hipotiroidismo secundario o terciario o de causa hipotamohipofisaria (incluye el tumor hipofisario productor de TSH y la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas); fases tempranas del tratamiento de hipertiroidismo (2-3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o en el cambio de dosis de T 4 libre, tiroiditis y fármacos (tabla I). Mediciones de hormonas tiroideas Se determinan tras una alteración de la TSH e identifican el estado funcional glandular. Hormonas tiroideas totales Mide la tasa de hormona circulante libre y la fracción unida a proteínas plasmáticas (99,98% la T 4 y 99,7% la triyodotironina [T 3 ]). Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las proteínas. Actualmente no tiene utilidad clínica en el estudio de la disfunción tiroidea. Tiroxina libre Es la prueba que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides, ya que toda la hormona circulante se produce íntegramente en el tiroides. Sus niveles son independientes de la concentración de proteínas transportadoras. Los niveles normales de T 4 libre, mediante radioinmunoanálisis, oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l). No detecta las disfunciones leves o subclínicas. Es útil para confirmar la disfunción tiroidea y ante discrepancias entre T 4 libre y TSH (seguimiento inicial del tratamiento de la disfunción y del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina). La recuperación de la secreción hipotalamohipofisaria de la TSH se retrasa 3-6 meses en la corrección del hipertiroidismo y 6-8 semanas en el hipotiroidismo. Tabla I. Alteraciones no tiroideas de la tirotropina (TSH) Supresión de TSH Enfermedad del eje hipotálamo-hipofisaria Fármacos (elevadas dosis de glucorticoides, dopamina, dobutamina y amiodarona) Fisiológico: primer trimestre del embarazo (secreción de HCG), ancianos Síndrome del enfermo eutiroideo Enfermedades mentales agudas Elevación de TSH Fármacos (agonistas dopaminérgicos o anfetaminas) Tumor hipofisarios productores de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas Errores de laboratorio JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE N.º

2 J.M. Molero García e I. Miguel Calvo Tabla II. Orientación diagnóstica de las disfunciones tiroideas TSH T 4 libre Cuadros clínicos Actuación diagnóstica Disminuida por T 3 Descartar hipertiroidismo por T 3 subclínico Repetir TSH en 4-6 semanas Incorrecta dosificación de levotiroxina Usar T 4 libre para seguimiento inicial Fármacos: corticoides (dosis elevadas), dopamina y dobutamina Disminuida o normal Disminuida central Prueba de estimulación de TSH con TRH. Estudios de imagen Inicio de corrección del hipertiroidismo hipofisaria Embarazo Disminuida Aumentada Estudio etiológico (, pruebas de imagen) transitorio (tiroiditis, fármacos, yodo) Tirotoxicosis facticia Aumentada subclínico Confirmar TSH después de 6 semanas Incumplimiento del tratamiento, de anti-tpo dosis incorrectas de levotiroxina Raros: amiodarona, litio, sertralina, recuperación de enfermedad no tiroidea grave, disfunciones congénitas Fármacos: amiodarona, sertralina, litio, antagonista de dopamina, colesteramina Disminuida o normal Aumentada secundario (adenoma hipofisario Repetir TSH. Realizar prueba de estimulación de TSH con THR. productor de TSH, resistencia hipofisaria Estudios de imagen hipofisaria a hormonas tiroideas) Amiodarona, fenitoína, heparina, carbamacepina Dosis intermitente de levotiroxina Error del laboratorio Repetir TSH Aumentada Disminuida Estudio etiológico (, pruebas de imagen) Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; T 3 : triyodotironina; T 4 : tiroxina; TSH: tirotropina. Triyodotironina libre La glándula tiroidea produce un 20-25% de T 3 y el resto procede de la desyodación de la T 4 en los tejidos periféricos. Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3 pmol/l). Es una prueba menos específica que la T 4 libre en el diagnóstico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas y se mantiene en valores normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces). Es útil en el diagnóstico de los hipertiroidismos por T 3 (5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T 4 libre normales y TSH suprimida. Prueba de estimulación de tirotropina con TRH Valora el estado funcional del mecanismo secretor de la TSH. Se usa en el diagnóstico de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y adenoma secretor de TSH. Su uso clínico es cada vez menor, al ser desplazado por la determinación de TSH de tercera y cuarta generación. Exploración etiológica Anticuerpos antitiroideos Permiten el diagnóstico de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Se determinan frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor. Anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina En la actualidad se determinan los 2 tipos de antitiroideos. Los antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea (anti-tpo) son más sensibles y específicos para el diagnóstico de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o linfocitaria y en valores inferiores en la enfermedad de Graves (50-80%), bocio multinodular (20-30%) y cáncer diferenciado de tiroides. La tiroiditis de Quervain cursa con títulos inferiores a 1/100. La amiodarona, el interferón alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmáticos. Son buenos marcadores de evolución hacia el hipotiroidismo en las formas subclínicas y en la tiroiditis posparto. El 7-15% de la población eutiroidea tiene antitiroideos (títulos moderados 1/ ) y eleva el riesgo de disfunción tiroidea. La prevalencia de antitiroglobulina (Tg) en enfermedades tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales. Un valor muy elevado es patognomónico de tiroiditis de Hashimoto. En concentraciones menores y con frecuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma papilar-folicular de tiroides, bocio no tóxico, tiroiditis subaguda y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo. No es habitual su detección de forma aislada y su positividad sin elevación de anti-tpo no se relaciona con enfermedad tiroidea. Anticuerpos antirreceptor de la TSH Son inmunoglobulinas G, estimuladoras del receptor tiroideo de TSH, que favorecen la producción hormonal (TSI). Existen otros que bloquean el receptor de la TSH (TSBab) y producen crecimiento glandular sin hiperfunción. Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad de Graves-Basedow (80-90%) y la oftalmopatía de Graves. Son útiles para el seguimiento de la enfermedad y selección del tratamiento farmacológico o qui- 40 JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE N.º

3 rúrgico. No existe relación entre concentraciones y gravedad del hipertiroidismo. Se presentan en el 10-30% de las tiroiditis de Hashimoto y en el 6% de las tiroiditis linfocitarias subagudas. Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la barrera placentaria), por lo que se recomienda la determinación en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con enfermedad de Graves. Tiroglobulina sérica Su principal utilidad radica en el control del tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Concentraciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablación incompleta en estos casos. También es útil para el diagnóstico del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg baja). Calcitonina Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular de tiroides. No se recomienda su determinación sistemática. Diagnóstico y seguimiento de las disfunciones tiroideas La determinación de TSH es la prueba diagnóstica inicial de la disfunción tiroidea (figs. 1 y 2). La alteración de los valores de TSH exige su confirmación y la determinación de T 4 libre. La determinación de T 3 libre sólo está indicada ante la sospecha de hipertiroidismo por T 3 o en ocasiones en pacientes tratados con amiodarona. Ante la sospecha inicial de un hipotiroidismo central o de circunstancias que pueden alterar los valores de TSH (pacientes hospitalizados por enfermedad grave, trastornos psi- Figura 1. Algoritmo diagnóstico de disfunción tiroidea. Sospecha clínica de disfunción tiroidea o cribado en pacientes de alto riesgo TSH Síntomas clínicos Asintomáticos con riesgo alto: mujeres > 60 años, DM1 u otras enfermedades autoinmunitarias, historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, fibrilación auricular, irradiación cervical externa previa, síndrome de Down o de Turner, tratamiento con amiodarona, litio o interferón, gestantes de riesgo (historia personal o familiar de tiroidopatía, DM1, enfermedad autoinmunitaria) Baja* < 0,1 µu/ml * 0,5-5 µu/ml Alta* > 5 µu/ml T 4 libre Eutiroidismo T 4 libre Alta Baja Alta Baja T 3 libre Prueba de TRH Prueba de TRH subclínico Bocio? Nódulo? Alta subclínico (véase algoritmo 2) Seguimiento Repetir TSH cada 6-12 meses? central Resistencia periférica T 4, T 3 Respuesta + secundario Seguiminento 6-12 meses + Tiroiditis de Hashimoto Bocio? Nódulo? con levotiroxina (*) Repetir TSH en un período entre 2 semanas y 3 meses; DM1: diabetes mellitus tipo 1; T 3 : triyodotironina; T 4 : tiroxina; TSH: tirotropina JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE N.º

4 J.M. Molero García e I. Miguel Calvo quiátricos agudos, embarazo, fármacos, etc.), el estudio se realizará mediante la determinación conjunta de TSH y T 4 libre. La monitorización del tratamiento de la disfunción tiroidea se realiza mediante la determinación de TSH, excepto en el control inicial de las disfunciones. El control de TSH en el curso del tratamiento del hipotiroidismo no debe efectuarse antes de las 6 semanas de completar una dosis estable de T 4 libre o en los primeros 3-6 meses de tratamiento del hipertiroidismo. La determinación de T 4 libre es el mejor parámetro en el hipotiroidismo central. En el tratamiento crónico con amiodarona y litio se determinará la TSH a los 3 meses del inicio y posteriormente cada 6-12 meses si no hay alteraciones. Cribado de la enfermedad funcional tiroidea asintomática La evaluación, cribado y tratamiento de la enfermedad subclínica sigue siendo un tema muy controvertido. En la actualidad no se recomienda el cribado sistemático de las disfunciones tiroideas en la población general asintomática. Tampoco se recomienda de forma habitual en gestantes o que planean un embarazo, excepto en mujeres de riesgo (historia familiar o personal de tiroidopatía, síntomas o signos indicativos de disfunción tiroidea u otras enfermedades autoinmunes o diabetes mellitus tipo 1). En el puerperio debe realizarse un seguimiento si existe alteración durante el embarazo o antecedentes de tiroiditis posparto. Tabla III. Cribado de la disfunción tiroidea en la población de riesgo Mujeres mayores de 60 años Situaciones personales de alto riesgo para enfermedad tiroidea Cirugía ablativo-tiroidea previa, tratamiento con radioyodo o cualquier irradiación anterocervical externa Historia de enfermedad tiroidea previa (incluida las alteraciones del embarazo y posparto) Historia familiar de enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal primaria Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias Fibrilación auricular Fármacos (amiodarona, litio o interferón) Síndrome de Down o de Turner Miocardiopatía dilatada Alteraciones del laboratorio: hipercolesterolemia, hiponatremia, hiperprolactinemia, aumento de lacticodeshidrogenasa Pacientes con sintomatología indicativa de disfunción tiroidea o que presentan enfermedad tiroidea palpable En la actualidad se recomienda realizar un cribado selectivo o búsqueda activa de casos de disfunción en pacientes de alto riesgo (tabla III). La prueba de elección para el cribado es la determinación de TSH y, si es normal, no se recomienda repetirla antes de 5 años. La determinación de anti-tpo debe considerarse un dato valioso en toda evaluación del hipotiroidismo subclínico. J Figura 2. Diagnóstico del hipertiroidismo subclínico. TSH 0,45 µu/ml con LT4 TSH 0,1-0,45 µu/ml TSH < 0,1 µu/ml Reducir dosis FA u otras arritmias, síntomas/signos de enfermedad cardíaca? FA u otras arritmias, síntomas/signos de enfermedad cardíaca o enfermedad grave? TSH en 2-3 meses Sí No No Sí en 2 semanas en 3 meses en 4 semanas Repetir TSH, T4L, T3L de forma inmediata TSH 0,1-0,45 µu/ml T 4 L, T 3 L normales sin síntomas cardíacos TSH < 0,1µU/ml T 4 L, T 3 L normales sin síntomas cardíacos T 4 L, T 3 L bajas T 4 L y/o T 3 L altas Seguimiento anual Seguimiento (TSH) cada 3 o 12 meses hasta normalidad Estudio etiológico: anti-tpo, ECO, gammagrafía +/ PAAF central Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; ECO: ecografía; PAAF: atención aspirativa con aguja fina; T 3 L: triyodotironina libre; T 4 L: tiroxina libre; TSH: tirotropina; LT4: levotiroxina; FA: fibrilación auricular 42 JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE N.º

5 A tener en cuenta La determinación de tirotropina (TSH) es el marcador más sensible para el diagnóstico y el seguimiento de la disfunción tiroidea. La determinación de TSH es más sensible que la tiroxina (T 4 ) libre para detectar disfunciones leves o subclínicas. La determinación de la T 4 libre diagnostica la disfunción y la gravedad y debe realizarse ante resultados anómalos de la TSH. La determinación de antitiroideos debe hacerse en todo paciente con disfunción confirmada. Los antimicrosomales son más sensibles y específicos para el diagnóstico de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria que los antitiroglobulina. No se recomienda el cribado indiscriminado de la disfunción en la población general asintomática; se recomienda una búsqueda activa en mujeres mayores de 65 años, embarazadas de riesgo y determinados grupos de alto riesgo. Errores habituales Realizar una valoración diagnóstica inicial de una sospecha de disfunción, mediante la determinación conjunta de tirotropina (TSH) y hormonas libres. Controlar la función tiroidea en los primeros meses del tratamiento de la disfunción, mediante la determinación aislada de TSH. Iniciar un estudio diagnóstico de la disfunción tiroidea, sin descartar una causa farmacológica. Considerar patológica la presencia de antimicrosomales. Realizar sistemáticamente una determinación de TSH en población general asintomática, en ausencia de factores de riesgo. No considerar el hipotiroidismo posparto como un factor de riesgo de enfermedad tiroidea, susceptible de cribado. Bibliografía recomendada British Thyroid Association and the Association for Clinical Biochemistry: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests (2006). Disponible en: [Consulta: 19 diciembre de 2007.] Corrales JJ, Alonso N, Cantón A, Galofré JC, Pérez A, Lajo T, et al. Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica. Endocrinol Nutr. 2007;54: Ergoglio LM, Mestman JH. Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquim Clin Latinoam 2006;40: Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid 2003; 13: US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125-7.

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