POLIZA DE SEGURO DE SALUD ONCOLOGICA. Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO

Transcripción

1 POLIZA DE SEGURO DE SALUD ONCOLOGICA Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario ARTICULO 2º: COBERTURA a) Cobertura Básica: Mediante el pago de la prima y en las condiciones y términos que más adelante se establecen, el asegurador se obliga con el asegurado, en el evento de diagnosticársele clínicamente un cáncer primario durante la vigencia de la póliza, a pagarle el monto que se indica en las condiciones particulares de la presente póliza, en los plazos y términos que se señalan en las condiciones particulares. b) Cobertura Complementaria: El asegurado que hubiera contratado esta cobertura complementaria, y resulte internado en un establecimiento hospitalario para tratamiento del cáncer a que se refiere la letra anterior, según orden del médico tratante, recibirá el monto señalado en las condiciones particulares de la póliza, por cada día que permanezca hospitalizado bajo supervisión médica, desde el primer día de ingreso a la clínica u hospital y hasta por el número de días indicado en las condiciones particulares de la póliza, aún cuando la hospitalización ocurra fuera de la vigencia de la póliza, pero dentro del plazo señalado en las condiciones particulares. Los períodos sucesivos de internación debido a la misma enfermedad, se irán sumando hasta completar el

2 máximo de días antes referido o hasta el vencimiento del plazo señalado en las condiciones particulares. ARTICULO 3º: COBERTURA INTERNACIONAL El asegurado tiene libertad para acogerse a la atención hospitalaria definida en esta póliza en cualquier país o Estado. ARTICULO 4º: EXCLUSIONES a) Las siguientes enfermedades no están cubiertas por la póliza: a.1) Tumores que presentan los cambios malignos característicos de carcinoma "in situ" o aquellos considerados por histología como "premalignos"; a.2) Cáncer cérvico uterino "in situ"- incluyendo la displasia cervical CIN-1, CIN-2 y CIN-3. a.3) Melanomas con espesor menor a 1,5 mm, determinado por examen histológico, o cuando la invasión sea menor del nivel Clark 3; a.4) Todos los carcinomas de la piel, carcinomas basocelulares, células escamosas, hiperqueratosis, excepto cuando se trate de diseminación de otros órganos; a.5) Leucemia linfática crónica; a.6) Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infección VIH o SIDA;

3 a.7) Cánceres de la próstata que por histología pertenezcan a la etapa T1 del sistema TNM, desarrollado por la Unión Internacional contra el Cáncer, incluyendo T1(a) o T1(b) o de cualquier otra clasificación equivalente o menor. a.8) Toda enfermedad distinta al Cáncer. a.9) Todo tipo de accidente. A.10) Todo Cáncer cuyo estudio diagnóstico se haya iniciado con anterioridad a la contratación de la póliza o durante el período de espera. b) La internación del asegurado en un lugar que no sea establecimiento hospitalario como se define en la letra c) del artículo 6 de esta póliza no se encuentra cubierta por esta póliza. ARTICULO 5º: CARENCIA Esta póliza tendrá un período de espera de 60 días, o en reemplazo de éste, el número de días que se indica en las condiciones particulares de la póliza, contados a partir de su fecha de vigencia inicial o desde su rehabilitación. Así sólo estará cubierto para la obtención de los beneficios correspondientes, el primer diagnóstico clínico de cáncer cuyo estudio diagnóstico se haya iniciado después de transcurrido dicho plazo y que haya sido emitido durante la vigencia de la póliza. No se exigirá período de espera en las renovaciones del plazo de vigencia de la póliza.

4 ARTICULO 6º: DEFINICIONES Para los efectos de esta póliza de seguro se entiende por: a) CÁNCER: La enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno, caracterizado por alteraciones celulares morfológicas y cromosómicas, crecimiento y expansión incontrolado y la invasión local y destrucción directa de tejidos, o metástasis; o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios. Incluye entre ellos los diversos tipos de leucemia (excepto la leucemia linfática crónica), los linfomas y la enfermedad de Hodgkin. b) CÁNCER PRIMARIO: Es aquel cáncer que no ha sido diagnosticado ni ha recibido tratamiento con anterioridad a la contratación de la póliza. c) ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO: El hospital, clínica o establecimiento legalmente autorizado para suministrar los servicios generales de la medicina que disponga y utilice regularmente laboratorio, equipo de rayos X y quirófano, atendidos por personal profesional especializado. d) DIAGNÓSTICO CLÍNICO: El informe realizado por un médico oncólogo, basado en la historia clínica del paciente y confirmado por un diagnóstico histopatológico de biopsia que certifique positivamente la presencia de un cáncer. Será requisito la presentación de un informe histopatológico por escrito. ARTICULO 7º: ASEGURADOS Son asegurados todas aquellas personas menores de 65 años de edad o de la edad que se indique en la Condiciones Particulares, y que aparezcan individualizadas en tal calidad en las Condiciones Particulares del Contrato. Estas personas podrán ser cónyuge e hijos del asegurado titular. También podrán ingresar a dicha nómina los abuelos y padres de ambos cónyuges.

5 Al momento de solicitar el seguro, el contratante deberá señalar al asegurador la nómina de personas que tendrán calidad de aseguradas. ARTICULO 8 : OBLIGACIONES DEL ASEGURADO Conforme dispone el artículo 524 del Código de Comercio, el asegurado estará obligado a: a) Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos; b) Informar, a requerimiento del asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el mismo objeto; c) Pagar la prima en la forma y época pactadas; d) Emplear el cuidado y celo de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro; e) No agravar el riesgo y dar noticia sobre las circunstancias que lleguen a su conocimiento y que agraven sustancialmente el riesgo. f) En caso de siniestro, tomar todas las providencias necesarias para salvar la cosa asegurada o para conservar sus restos; g) Notificar al asegurador, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento de la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro; h) Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias; y i) Las demás obligaciones contempladas en la póliza. ARTICULO 9º: DECLARACION DEL ASEGURADO Corresponde al asegurado declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que

6 disponga la Compañía para estos fines. La veracidad de las declaraciones hechas por los asegurados en la propuesta o solicitud de seguro, en sus documentos accesorios o complementarios y en el reconocimiento médico, cuando éste corresponda, constituyen elementos integrantes y esenciales de este contrato de seguro. En virtud a lo dispuesto en el artículo 525 del Código de Comercio, si el siniestro no se ha producido, y el contratante hubiere incurrido inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información solicitada por la Compañía, ésta podrá rescindir el contrato. Si el siniestro se ha producido, el asegurador quedará exonerado de su obligación de pagar la indemnización si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato. Si los errores, reticencias o inexactitudes sobre el contratante no fueron determinantes del riesgo asegurado, el asegurador podrá proponer una modificación a los términos del contrato para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el asegurado rechaza la proposición del asegurador o no le da contestación dentro del plazo de 10 días contado desde la fecha de envío de la misma, este último podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de 30 días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación. Si el siniestro se ha producido, el asegurador tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que se hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo. Sin perjuicio de lo anterior, trascurridos dos años contados desde la vigencia de la póliza, o desde la incorporación del asegurado, o desde la última rehabilitación o desde que se produjere el aumento del capital asegurado, según corresponda, el asegurador no podrá invocar la reticencia o inexactitud de las declaraciones que influyan en la estimación del riesgo, excepto cuando hubiesen sido dolosas. ARTICULO 10º: ELEGIBILIDAD El asegurado podrá elegir libremente el establecimiento hospitalario donde se practique el diagnóstico o se realice el tratamiento de cáncer.

7 ARTICULO 11º: PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMAS La prima de este seguro, que podrá ser ajustada anualmente de acuerdo a la nueva edad alcanzada por los asegurados según lo establecido en las Condiciones Particulares, se expresará en unidades de fomento y deberá pagarse en moneda corriente al valor que tenga ésta al día de pago. Este deberá hacerse directamente en las oficinas del asegurador o en el lugar que se designe al momento de contratar la póliza. Efectuado el pago de la primera prima inicial de la póliza, o en su caso, de la primera cuota de la prima estipulada a plazo, el asegurador concede un plazo de gracia de treinta (30) días, para el pago de las siguientes, cualquiera sea la forma de pago convenida. Durante este período, el seguro permanecerá en pleno vigor. Si al vencimiento del plazo de gracia no ha sido pagada la prima vencida, se procederá del modo que se indica en este artículo. La falta de pago de la prima producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de 15 días contados desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación y los gastos de formalización del contrato. ARTICULO 12º: REHABILITACION En caso de que la póliza termine por falta de pago, de acuerdo a lo expresado en el artículo anterior, el contratante podrá solicitar su rehabilitación. Para resolver sobre esta petición, el asegurador podrá exigir del asegurado que acredite a su satisfacción, que tanto él como las personas indicadas en la nómina de asegurados, reúnan las condiciones de salud y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitación, debiendo el asegurado pagar todos los gastos que por este efecto se originen. El asegurador no podrá cobrar prima alguna por el período que medie entre la fecha de término automático señalado en la cláusula anterior y aquella de la rehabilitación efectiva.

8 ARTICULO 13º: DENUNCIA DE SINIESTRO Para percibir los beneficios, el asegurado deberá identificarse como tal frente al asegurador y aportar el diagnóstico clínico y las certificaciones probatorias de tratamiento médico de cáncer que corresponda. Una vez confirmado el cáncer mediante el diagnóstico clínico, el asegurador pagará al asegurado dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la presentación de dichos antecedentes, el monto único establecido en las condiciones particulares de la póliza. El pago por concepto de indemnización por cada día de hospitalización se hará efectivo dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de presentación certificada y comprobada del número de días de hospitalización en tratamiento de cáncer. Este beneficio se pagará sólo en caso de haber sido contratada la cobertura complementaria de la letra b) del artículo 2. ARTICULO 14º: VIGENCIA Este seguro tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial. Su renovación será automática al final del período, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada y por lo menos con un mes de anticipación a la fecha de vencimiento. ARTICULO 15º: TERMINACION ANTICIPADA DEL SEGURO

9 Tanto el asegurado como el contratante se reservan el derecho de poner término al presente contrato en cualquier momento, para un asegurado en particular o para el contrato en general sin otro requisito que el de comunicar esta decisión al asegurador por carta certificada. En este caso se devolverá al asegurado de lo ya pagado por primas la proporción que corresponda al tiempo que falte para la expiración normal del seguro. La Compañía Aseguradora, a su vez, podrá poner término al contrato en cualquier época contando con el consentimiento del asegurado y con expresión de las causas que lo justifiquen. En este caso la terminación del contrato se producirá a la expiración del plazo de 30 días contado desde la fecha del envío de la respectiva comunicación. ARTICULO 16º: INCORPORACION DE NUEVAS PERSONAS La incorporación de nuevas personas a la nómina de asegurados, según se señala en el artículo 7º, podrá realizarse en cualquier momento de la vigencia de la póliza. Esta cobertura tendrá un período de carencia de 60 días contados a partir de su fecha de vigencia inicial o desde su rehabilitación o desde la incorporación de un asegurado. ARTICULO 17º: EXTRAVIO O DESTRUCCION DE LA POLIZA En caso de extravío o destrucción de la póliza, el asegurador, a petición del asegurado expedirá un duplicado del documento original. Todo gasto que resulte por este concepto será de cargo del asegurado. La nueva póliza reemplazará la anterior extraviada o destruida.

10 ARTICULO 18º: PARTES DEL CONTRATO Forman parte integrante de la póliza, las presentes condiciones generales, las condiciones particulares, la solicitud de seguro y la declaración personal sobre cáncer. ARTICULO 19º: ARBITRAJE Conforme dispone el artículo 543 del Código de Comercio cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y el asegurador, sea en relación con la validez o ineficacia del contrato de seguro, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnización reclamada al amparo del mismo, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes cuando surja la disputa. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la justicia ordinaria y, en tal caso, el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho. En ningún caso podrá designarse en el contrato de seguro, de antemano, a la persona del árbitro. En las disputas entre el asegurado y el asegurador que surjan con motivo de un siniestro cuyo monto sea inferior a unidades de fomento, el asegurado podrá optar por ejercer su acción ante la justicia ordinaria. Será tribunal competente para conocer de las causas a que diere lugar el contrato de seguro el del domicilio del beneficiario. No obstante lo estipulado precedentemente, el Contratante o los Asegurados, según corresponda, podrán, por sí solos y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la Compañía Aseguradora cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 251, de Hacienda, de 1931, o en la disposición equivalente que se encuentre vigente a la fecha en que se presente la solicitud de arbitraje.

11 ARTÍCULO 20 : COMUNICACION ENTRE LAS PARTES Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar la Compañía Aseguradora al contratante o el Asegurado con motivo de esta póliza, deberá efectuarse a su dirección de correo electrónico indicada en las condiciones particulares, salvo que éste no dispusiere de correo electrónico o se opusiere a esta forma de notificación. La forma de notificación, como la posibilidad de oponerse a la comunicación vía correo electrónico, deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su debido y efectivo conocimiento por el asegurado, o estipulada en las condiciones particulares de esta póliza. En caso de oposición, de desconocerse su correo electrónico o de recibir una constancia de que dicho correo no fue enviado o recibido exitosamente, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida a su domicilio señalado en las Condiciones Particulares de la póliza o en la solicitud de seguro respectiva. Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán realizadas al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada, se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el sobre respectivo.