2017 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL

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1 207 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL Lista de medicamentos cubiertos Plan Essential Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. NY03546_HIX_FOR_SPA_NY_0_7 Internal Approved WellCare 207 NY_0_7 NY7BHPFOR06952S_CV0

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3 QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos. WellCare selecciona los medicamentos en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos recetados y de venta libre (OTC) que creemos son necesarios como parte de un programa de tratamiento de calidad. Los medicamentos OTC son aquellos que puede comprar sin receta. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que:. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta es surtida en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, sírvase ver su póliza. PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Haremos esto si nosotros: eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 0/0/207. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, sírvase visitar nuestro sitio web o llame al Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al CÓMO USO EL FORMULARIO? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: CONDICIÓN MÉDICA La lista de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. 207 Comprehensive Formulary I NY7BHPFOR06952S_CV0

4 NIVELES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Lo que paga por sus prescripciones se encuentra en uno de estos niveles: Nivel (medicamentos genéricos): Usted paga el costo de los medicamentos más bajo en este nivel. Nivel 2 (medicamentos preferidos): Usted paga un costo de los medicamentos un poco más alto en este nivel. Nivel 3 (medicamentos no preferidos y medicamentos especializados): Usted paga el costo de los medicamentos más alto en este nivel. LISTADO POR ORDEN ALFABÉTICO Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 27. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? WellCare cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: Autorización previa: WellCare exige a usted o a su médico que obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esta condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces cubriremos el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web o llamando al Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede pedirle a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare? en la siguiente página para información sobre cómo solicitar una excepción. 207 Comprehensive Formulary II

5 QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA? Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. QUÉ VACUNAS CUBRIMOS? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. EXCEPCIÓN A LA DECISIÓN SOBRE COBERTURA INICIAL Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. EXCEPCIÓN A LA RESTRICCIÓN DE USO Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Su contrato le proporciona programas específicos sobre las solicitudes de excepciones. QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 30 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. 207 Comprehensive Formulary III

6 PARA MÁS INFORMACIÓN Para obtener más detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de WellCare, sírvase revisar su contrato y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, sírvase comunicarse con nosotros al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al O visite www. wellcare.com/newyork. LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE El formulario integral que inicia en la página proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 27. La información en letra pequeña al lado del medicamento le dice si WellCare tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. PA significa autorización previa. Sírvase ver la página II para obtener detalles. QL significa límites de cantidad. Sírvase ver la página II para obtener detalles. ST significa terapia escalonada. Sírvase ver la página II para obtener detalles. * significa que un medicamento puede estar disponible solo para un suministro de 30 días. 207 Comprehensive Formulary IV

7 EXCH_CVSC 3T NY STND eff 0/0/207 Nombre del medicamento ANALGÉSICOS INHIBIDORES COX-2 celecoxib, cápsula, 50 mg celecoxib, cápsula, 00 mg celecoxib, cápsula, 200 mg celecoxib, cápsula, 400 mg GOTA allopurinol, tableta, 00 mg allopurinol, tableta, 300 mg colchicine, tableta, 0.6 mg colchicine c/ probenecid, tableta, mg probenecid, tableta 500 mg ULORIC, TABLETA, 40 MG 3 ST; PA** ULORIC, TABLETA, 80 MG 3 ST; PA** ANALGÉSICOS NO OPIOIDES alagesic, solución líquida QL (720 ml / 25 días) butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 cápsulas / 25 días) cápsula mg butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 cápsulas / 25 días) cápsula mg butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 tabletas / 25 días) tableta mg butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 cápsulas / 25 días) cápsula mg butalbital-aspirin-caffeine tableta QL (48 tabletas / 25 días) mg margesic, cápsula QL (48 cápsulas / 25 días) tencon, tableta, mg QL (48 tabletas por 25 días) NSAIDS, COMBINACIONES diclofenac c/ misoprostol, tableta de liberación retardada, mg diclofenac c/ misoprostol, tableta de liberación retardada, mg NSAIDS diclofenac potassium, tableta, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 25 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 75 mg

8 diclofenac sodium, tableta de liberación prolongada 24 h, 00 mg etodolac, cápsula, 200 mg etodolac, cápsula, 300 mg etodolac, tableta, 400 mg etodolac, tableta, 500 mg etodolac, tableta de liberación prolongada 24 h, 400 mg etodolac, tableta de liberación prolongada 24 h, 500 mg etodolac, tableta de liberación prolongada 24 h, 600 mg fenoprofen calcium, cápsula, 400 mg fenoprofen calcium, tableta, 600 mg flurbiprofen, tableta, 50 mg flurbiprofen, tableta, 00 mg ibuprofen, suspensión, 00 mg/5 ml ibuprofen, tableta, 400 mg ibuprofen, tableta, 600 mg ibuprofen, tableta, 800 mg ketoprofen, cápsula, 50 mg ketoprofen, cápsula, 75 mg ketoprofen sr, cápsula 24 h, 200 mg ketorolac tromethamine im, inyección, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 5 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 30 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 300 mg/0ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, tableta 0 mg QL (20 tabletas / 25 días) meclofenamate sodium, cápsula 50 mg meclofenamate sodium, cápsula 00 mg mefenamic acid, cápsula, 250 mg meloxicam, suspensión 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta, 7.5 mg meloxicam, tableta, 5 mg nabumetone, tableta, 500 mg nabumetone, tableta, 750 mg naproxen dr, tableta, 375 mg naproxen dr, tableta, 500 mg naproxen sodium, tableta, 275 mg 2

9 naproxen sodium, tableta, 550 mg naproxen, suspensión, 25 mg/5 ml naproxen, tableta, 250 mg naproxen, tableta, 375 mg naproxen, tableta, 500 mg oxaprozin, tableta, 600 mg piroxicam, cápsula, 0 mg piroxicam, cápsula, 20 mg sulindac, tableta, 50 mg sulindac, tableta, 200 mg tolmetin sodium, cápsula, 400 mg tolmetin sodium, tableta, 200 mg tolmetin sodium, tableta, 600 mg OPIOIDE AGONISTA/ANTAGONISTA buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta QL (90 tabletas / 25 días) sublingual, mg (equivalente a la base) buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta QL (90 tabletas / 25 días) sublingual, 8-2 mg (equivalente a la base) SUBOXONE MIS MG 2 QL (90 unidades / 25 días) SUBOXONE MIS 4- MG 2 QL (90 unidades / 25 días) SUBOXONE MIS 8-2 MG 2 QL (90 unidades / 25 días) SUBOXONE MIS 2-3 MG 2 QL (60 unidades / 25 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen c/ codeine, solución QL (2700 ml por 25 días) 20-2 mg/5 ml acetaminophen c/ codeine, tableta mg QL (400 tabletas por 25 días) acetaminophen c/ codeine, tableta mg QL (360 tabletas por 25 días) acetaminophen c/ codeine, tableta mg QL (80 tabletas por 25 días) butorphanol tartrate, solución nasal, 0 mg/ml QL (2 botellas / 25 días) CAPITAL/COD, SUSPENSIÓN, 20-2/5 3 QL (2700 ml por 25 días) CODEINE SULF, SOLUCIÓN, 30 MG/5 ML 2 QL (20 ml por 25 días) codeine sulfate, tableta, 5 mg QL (42 tabletas por 25 días) codeine sulfate, tableta, 30 mg QL (42 tabletas por 25 días) codeine sulfate, tableta, 60 mg QL (42 tabletas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (20 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (20 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, 50-2 MG 3 QL (20 cápsulas por 25 días) 3

10 EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (20 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (20 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, 00-4 MG 3 QL (20 cápsulas por 25 días) endocet, tableta, QL (360 tabletas por 25 días) endocet, tableta, mg QL (360 tabletas por 25 días) endocet, tableta, QL (240 tabletas por 25 días) endocet, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 200 mcg QL (20 grageas / 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 400 mcg QL (20 grageas / 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 600 mcg QL (20 grageas / 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 800 mcg QL (20 grageas / 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 200 mcg QL (20 grageas / 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 600 mcg QL (20 grageas / 25 días), PA fentanyl, parche transdérmico, QL (0 parches por 25 días) 72 h 2 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, QL (0 parches por 25 días) 72 h 25 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, QL (0 parches por 25 días) 72 h 50 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, QL (0 parches por 25 días) 72 h 75 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, QL (0 parches por 25 días) 72 h 00 mcg/h hydrocodone-acetaminophen, solución QL (2700 ml por 25 días) oral, mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, solución QL (2700 ml por 25 días) oral, mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (360 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (240 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (240 tabletas por 25 días) 4

11 hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) HYDROMORPHON, SUPLEMENTO, 3 MG 3 QL (20 supositorios por 25 días) hydromorphone hcl, líquido, mg/ml QL (600 ml por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 2 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 4 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 8 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl er, tableta disuasiva QL (60 tabletas por 25 días) 24 h, 8 mg hydromorphone hcl er, tableta disuasiva QL (60 tabletas por 25 días) 24 h, 2 mg hydromorphone hcl er, tableta disuasiva QL (60 tabletas por 25 días) 24 h, 6 mg hydromorphone hcl er, tableta disuasiva QL (60 tabletas por 25 días) 24 h, 32 mg levorphanol tartrate, tableta, 2 mg QL (20 tabletas por 25 días) lortab, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) methadone hcl, concentrado, 0 mg/ml QL (30 ml por 25 días) methadone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (450 ml por 25 días) methadone hcl, solución, 0 mg/5 ml QL (450 ml por 25 días) methadone hcl, tableta, 5 mg QL (90 tabletas por 25 días) methadone hcl, tableta, 0 mg QL (90 tabletas por 25 días) methadone hcl, tableta para suspensión QL (9 tabletas por 25 días) oral, 40 mg methadose, tableta, 40 mg QL (9 tabletas por 25 días) MORPHINE SUL, SUPLEMENTO, 30 MG 2 QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate sr, perlas recubiertas en cápsula 24 h, 30 mg QL (30 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, perlas recubiertas en cápsula 24 h, 45 mg QL (30 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, perlas recubiertas en cápsula 24 h, 60 mg QL (30 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, perlas recubiertas en cápsula 24 h, 75 mg QL (30 cápsulas por 25 días) 5

12 morphine sulfate sr, perlas recubiertas en cápsula 24 h, 90 mg QL (30 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, perlas recubiertas en cápsula 24 h, 20 mg QL (30 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 0 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 20 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 30 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 50 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 60 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 80 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate sr, cápsula 24 h, 00 mg QL (20 cápsulas por 25 días) morphine sulfate, solución oral, QL (900 ml por 25 días) 0 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, QL (900 ml por 25 días) 20 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, QL (80 ml por 25 días) 00 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine sulfate, supositorio, 5 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, supositorio, 0 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, supositorio, 20 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) morphine sulfate, tableta, 30 mg QL (80 tabletas por 25 días) morphine sulfate cr, tableta, 5 mg QL (90 tabletas por 25 días) morphine sulfate cr, tableta, 30 mg QL (90 tabletas por 25 días) morphine sulfate cr, tableta, 60 mg QL (90 tabletas por 25 días) morphine sulfate cr, tableta, 00 mg QL (90 tabletas por 25 días) morphine sulfate cr, tableta, 200 mg QL (90 tabletas por 25 días) nalbuphine hcl, inyección, 0 mg/ml nalbuphine hcl, inyección, 20 mg/ml NUCYNTA ER, TABLETA, 50 MG 2 QL (300 tabletas por 25 días) NUCYNTA ER, TABLETA, 00 MG 2 QL (50 tabletas por 25 días) NUCYNTA ER, TABLETA, 50 MG 2 QL (90 tabletas por 25 días) NUCYNTA ER, TABLETA, 200 MG 2 QL (60 tabletas por 25 días) 6

13 NUCYNTA ER, TABLETA, 250 MG 2 QL (60 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 50 MG 2 QL (360 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 75 MG 2 QL (240 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 00 MG 2 QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, cápsula, 5 mg QL (80 cápsulas por 25 días) oxycodone hcl, concentrado, QL (80 ml por 25 días) 00 mg/5 ml (20 mg/ml) oxycodone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (900 ml por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 20 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 30 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 0 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 20 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 30 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 40 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 60 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone hcl er, tableta disuasiva 2 h, 80 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxycodone c/ acetaminophen, solución QL (800 ml por 25 días) mg/5 ml oxycodone c/ acetaminophen, tableta mg QL (360 tabletas por 25 días) oxycodone c/ acetaminophen, tableta mg QL (360 tabletas por 25 días) oxycodone c/ acetaminophen, tableta mg QL (240 tabletas por 25 días) oxycodone c/ acetaminophen, tableta mg QL (80 tabletas por 25 días) 7

14 oxycodone-aspirin, tableta, mg QL (360 tabletas por 25 días) oxycodone-ibuprofen, tableta, mg QL (28 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 0 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 5 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 20 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 30 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 40 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 60 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) OXYCONTIN CR, TABLETA, 80 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 7.5 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 0 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 20 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 30 mg QL (20 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación prolongada 2 h, 40 mg QL (20 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (360 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, QL (240 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (80 tabletas por 25 días) roxicet, tableta, mg QL (360 tabletas por 25 días) tramadol hcl, tableta, 50 mg QL (80 tabletas por 25 días) tramadol hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, 00 mg QL (30 tabletas por 25 días) 8

15 tramadol hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) prolongada 24 h, 200 mg tramadol hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) prolongada 24 h, 300 mg vicodin es, tableta, QL (80 tabletas por 25 días) vicodin hp, tableta, mg QL (80 tabletas por 25 días) vicodin, tableta, mg QL (240 tabletas por 25 días) xylon, tableta, mg QL (50 tabletas por 25 días) AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES buprenorphine hcl, tableta sublingual, 2 mg (equivalente a la base) QL (terapia de inducción de 90 tabletas/25 días; 2 tabletas/75 días), PA buprenorphine hcl, tableta sublingual, 8 mg (equivalente a la base) QL (terapia de inducción de 90 tabletas/25 días; 2 tabletas/75 días), PA SALICILATOS aspirin, tableta masticable, 8 mg 0 QL (00 tabletas / 30 días); OTC; $0 de copago; se aplican ciertas restricciones por edad y género aspirin ec, tableta masticable, 8 mg 0 QL (00 tabletas / 30 días); OTC; $0 de copago; se aplican ciertas restricciones por edad y género aspirin, tableta, 8 mg 0 QL (00 tabletas / 30 días); OTC; $0 de copago; se aplican ciertas restricciones por edad y género diflunisal, tableta, 500 mg ST JOSEPH ADU, MASTICABLES, 75 MG 0 QL (00 tabletas / 30 días); OTC; $0 de copago; se aplican ciertas restricciones por edad y género ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS e.s.p., suspensión, KETEK, TABLETA, 300 MG 3 KETEK, TABLETA, 400 MG 3 MONUROL, PAQUETE DE GRÁNULOS 3 paromomycin sulfate, cápsula, 250 mg streptomycin sulfate, para inyección, gm SULFADIAZINE, TABLETA, 500 MG 3 tinidazole, tableta, 250 mg tinidazole, tableta, 500 mg 9

16 tobramycin, solución nebulizador, PA 300 mg/5 ml VIBATIV, INYECCIÓN, 250 MG 3 VIBATIV, INYECCIÓN, 750 MG 3 ANTINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA, TABLETA, 200 MG 2 ALINIA, SUSPENSIÓN, 00/5 ML 2 ALINIA, TABLETA, 500 MG 2 atovaquone, suspensión, 750 mg/5 ml aztreonam, para inyección, gm aztreonam, para inyección, 2 gm BILTRICIDE, TABLETA, 600 MG 3 CAYSTON, PARA INHALACIÓN, 75 MG 3 PA clindamycin hcl, cápsula, 75 mg clindamycin hcl, cápsula, 50 mg clindamycin hcl, cápsula, 300 mg clindamycin palmitate hcl, para solución, 75 mg/5 ml (equivalente a la base) dapsone, tableta, 25 mg dapsone, tableta, 00 mg daptomycin, para solución intravenosa, 500 mg DARAPRIM, TABLETA, 25 MG 3 doripenem, para infusión intravenosa, 250 mg doripenem, para infusión intravenosa, 500 mg ivermectin, tableta, 3 mg linezolid, para suspensión, 00 mg/5 ml linezolid, tableta, 600 mg methenamine hippurate, tableta, gm metronidazole, cápsula, 375 mg metronidazole, tableta, 250 mg metronidazole, tableta, 500 mg NEBUPENT, PARA INHALACIÓN, 300 MG 3 nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 25 mg nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 50 mg PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de 0

17 nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 00 mg nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline, cápsula, 00 mg PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de PENTAM 300, INYECCIÓN, 300 MG 3 PRIMSOL, SOLUCIÓN, 50 MG/5 ML 2 SIVEXTRO, INYECCIÓN, 200 MG 3 SIVEXTRO, TABLETA, 200 MG 3 sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg trimethoprim, tableta, 00 mg vancomycin hcl, cápsula, 25 mg ST; PA** vancomycin hcl, cápsula, 250 mg ST; PA** XIFAXAN, TABLETA, 200 MG 2 XIFAXAN, TABLETA, 550 MG 2 PA ANTIFÚNGICOS ABELCET, INYECCIÓN, 5 MG/ML 3 AMPHOTEC, INYECCIÓN, 50 MG 3 AMPHOTEC, INYECCIÓN, 00 MG 3 amphotericin b, para inyección, 50 mg BIO-STATIN, CÁPSULA, BIO-STATIN, CÁPSULA, CANCIDAS, INYECCIÓN, 50 MG 3 CANCIDAS, INYECCIÓN, 70 MG 3 CRESEMBA, CÁPSULA, 86 MG 3 ERAXIS, INYECCIÓN, 50 MG 3 ERAXIS, INYECCIÓN, 00 MG 3 fluconazole, para suspensión, 0 mg/ml fluconazole, para suspensión, 40 mg/ml fluconazole, tableta, 50 mg fluconazole, tableta, 00 mg fluconazole, tableta, 50 mg fluconazole, tableta, 200 mg griseofulvin microsize, suspensión, 25 mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta, 500 mg

18 griseofulvin ultramicrosize, tableta, 25 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta, 250 mg itraconazole, cápsula, 00 mg PA NOXAFIL, SUSPENSIÓN, 40 MG/ML 2 NOXAFIL, TABLETA, 00 MG 2 nystatin, polvo para uso oral nystatin, tableta, unidades SPORANOX, SOLUCIÓN, 0 MG/ML 2 PA terbinafine hcl, tableta, 250 mg PA voriconazole, para suspensión, 40 mg/ml PA voriconazole, tableta, 50 mg PA voriconazole, tableta, 200 mg PA ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg chloroquine phosphate, tableta, 250 mg chloroquine phosphate, tableta, 500 mg COARTEM, TABLETA, MG 3 mefloquine hcl, tableta, 250 mg PRIMAQUINE, TABLETA, 26.3 MG 3 quinine sulfate, cápsula, 324 mg quinine sulfate, tableta, 260 mg AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, tableta, 300 mg (equivalente a la base) APTIVUS, CÁPSULA, 250 MG 2 APTIVUS, SOLUCIÓN 2 CRIXIVAN, CÁPSULA, 200 MG 2 CRIXIVAN, CÁPSULA, 400 MG 2 didanosine, cápsula de liberación retardada, 25 mg didanosine, cápsula de liberación retardada, 200 mg didanosine, cápsula de liberación retardada, 250 mg didanosine, cápsula de liberación retardada, 400 mg EDURANT, TABLETA, 25 MG 2 EMTRIVA, CÁPSULA, 200 MG 2 EMTRIVA, SOLUCIÓN, 0 MG/ML 2 FUZEON, INYECCIÓN, 90 MG 3 2

19 Nivel del INTELENCE, TABLETA, 25 MG 2 INTELENCE, TABLETA, 00 MG 2 INTELENCE, TABLETA, 200 MG 2 INVIRASE, CÁPSULA, 200 MG 2 INVIRASE TAB 500 MG 2 ISENTRESS, MASTICABLES, 25 MG 2 ISENTRESS, MASTICABLES, 00 MG 2 ISENTRESS, POLVO, 00 MG 2 ISENTRESS, TABLETA, 400 MG 2 lamivudine, solución oral, 0 mg/ml lamivudine, tableta, 50 mg lamivudine, tableta, 300 mg LEXIVA, SUSPENSIÓN, 50 MG/ML 2 LEXIVA, TABLETA, 700 MG 2 nevirapine, suspensión 50 mg/5 ml nevirapine, tableta, 200 mg nevirapine, tableta de liberación prolongada 24 h, 00 mg nevirapine, tableta de liberación prolongada 24 h, 400 mg NORVIR, CÁPSULA, 00 MG 2 NORVIR, SOLUCIÓN, 80 MG/ML 2 NORVIR, TABLETA, 00 MG 2 PREZISTA, SUSPENSIÓN, 00 MG/ML 2 PREZISTA, TABLETA, 75 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 50 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 400 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 600 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 800 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 00 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 50 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 200 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 300 MG 2 REYATAZ, POLVO, 50 MG 2 SELZENTRY, SOLUCIÓN, 20 MG/ML 2 SELZENTRY, TABLETA, 25 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 75 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 50 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 300 MG 2 stavudine, cápsula, 5 mg stavudine, cápsula, 20 mg stavudine, cápsula, 30 mg stavudine, cápsula, 40 mg stavudine, para solución oral, mg/ml SUSTIVA, CÁPSULA, 50 MG 2 Requisitos/Limitaciones 3

20 SUSTIVA, CÁPSULA, 200 MG 2 SUSTIVA, TABLETA, 600 MG 2 TIVICAY, TABLETA, 0 MG 2 TIVICAY, TABLETA, 25 MG 2 TIVICAY, TABLETA, 50 MG 2 TYBOST, TABLETA, 50 MG 2 VIDEX, SOLUCIÓN, 2 GM 2 VIDEX, SOLUCIÓN, 4 GM 2 VIRACEPT, TABLETA, 250 MG 2 VIRACEPT, TABLETA, 625 MG 2 VIREAD, POLVO, 40 MG/GM 2 VIREAD, TABLETA, 50 MG 2 VIREAD, TABLETA, 200 MG 2 VIREAD, TABLETA, 250 MG 2 VIREAD, TABLETA, 300 MG 2 VITEKTA, TABLETA, 85 MG 2 VITEKTA, TABLETA, 50 MG 2 ZERIT, SOLUCIÓN, MG/ML 2 ZIAGEN, SOLUCIÓN, 20 MG/ML 2 zidovudine, cápsula, 00 mg zidovudine, jarabe, 0 mg/ml zidovudine, tableta, 300 mg AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudine, tableta, mg abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine, tableta, mg ATRIPLA, TABLETA 2 COMPLERA, TABLETA 2 DESCOVY, TABLETA, 200/25 2 EVOTAZ, TABLETA, GENVOYA, TABLETA 2 KALETRA, TABLETA, MG 2 KALETRA, TABLETA, MG 2 lamivudine-zidovudine, tableta, mg lopinavir-ritonavir, solución, mg/5 ml (80-20 mg/ml) ODEFSEY, TABLETA 2 PREZCOBIX, TABLETA, STRIBILD, TABLETA 2 TRIUMEQ, TABLETA 2 TRUVADA, TABLETA, TRUVADA, TABLETA, TRUVADA, TABLETA, TRUVADA, TABLETA,

21 AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SUL, INYECCIÓN, GM 2 cycloserine, cápsula, 250 mg ethambutol hcl, tableta, 00 mg ethambutol hcl, tableta, 400 mg isoniazid, jarabe, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta, 00 mg isoniazid, tableta, 300 mg PASER, GRÁNULOS, 4 GM 3 PRIFTIN, TABLETA, 50 MG 2 pyrazinamide, tableta, 500 mg rifabutin, cápsula, 50 mg RIFAMATE, CÁPSULA 2 rifampin, cápsula, 50 mg rifampin, cápsula, 300 mg RIFATER, TABLETA 2 SIRTURO, TABLETA, 00 MG 3 TRECATOR, TABLETA, 250 MG 2 ANTIVIRALES acyclovir, cápsula, 200 mg acyclovir, suspensión, 200 mg/5 ml acyclovir, tableta, 400 mg acyclovir, tableta, 800 mg adefovir dipivoxil, tableta, 0 mg BARACLUDE, SOLUCIÓN, 0.05 MG/ML 2 entecavir, tableta, 0.5 mg entecavir, tableta, mg EPCLUSA, TABLETA, PA EPIVIR HBV, SOLUCIÓN, 5 MG/ML 2 famciclovir, tableta, 25 mg famciclovir, tableta, 250 mg famciclovir, tableta, 500 mg foscarnet sodium, inyección, 24 mg/ml HARVONI, TABLETA, MG 3 PA lamivudine, tableta, 00 mg (hbv) oseltamivir phosphate, cápsula, QL (28 cápsulas / 90 días) 30 mg (equivalente a la base) oseltamivir phosphate, cápsula, QL (4 cápsulas / 90 días) 45 mg (equivalente a la base) oseltamivir phosphate, cápsula, QL (4 cápsulas / 90 días) 75 mg (equivalente a la base) PEGASYS, INYECCIÓN 3 PA PEGASYS, INYECCIÓN, 80 MCG/M 3 PA PEGASYS PROCLICK, INYECCIÓN 3 PA PEGASYS, KIT 3 PA 5

22 REBETOL, SOLUCIÓN, 40 MG/ML 3 PA RELENZA MIS DISKHALE 2 QL (2 inhaladores / 90 días) ribasphere, cápsula, 200 mg PA ribasphere, tableta, 200 mg PA ribasphere, tableta, 400 mg PA ribasphere, tableta, 600 mg PA ribavirin, cápsula, 200 mg PA ribavirin, tableta, 200 mg PA rimantadine hydrochloride, tableta, 00 mg SOVALDI, TABLETA, 400 MG 3 PA TAMIFLU, SUSPENSIÓN, 6 MG/ML 2 QL (80 ml / 90 días) valacyclovir hcl, tableta, gm valacyclovir hcl, tableta, 500 mg valganciclovir hcl, para solución, 50 mg/ml (equivalente a la base) valganciclovir hcl, tableta, 450 mg (equivalente a la base) CEFALOSPORINAS cefaclor, cápsula, 250 mg cefaclor, cápsula, 500 mg CEFACLOR ER, TABLETA, 500 MG 2 cefaclor, para suspensión, 25 mg/5 ml cefaclor, para suspensión, 250 mg/5 ml cefaclor, para suspensión, 375 mg/5 ml cefadroxil, cápsula, 500 mg cefadroxil, para suspensión, 250 mg/5 ml cefadroxil, para suspensión, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta, gm cefdinir, cápsula, 300 mg cefdinir, para suspensión, 25 mg/5 ml cefdinir, para suspensión, 250 mg/5 ml cefditoren pivoxil, tableta, 200 mg (equivalente a la base) cefditoren pivoxil, tableta, 400 mg (equivalente a la base) cefepime hcl, para inyección, gm cefepime hcl, para inyección, 2 gm CEFEPIME, INYECCIÓN, GM 3 CEFEPIME, INYECCIÓN, 2 GM 3 cefixime, para suspensión, 00 mg/5 ml cefixime, para suspensión, 200 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, para suspensión, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, para suspensión, 00 mg/5 ml 6

23 Nivel del cefpodoxime proxetil, tableta, 00 mg cefpodoxime proxetil, tableta, 200 mg cefprozil, para suspensión, 25 mg/5 ml cefprozil, para suspensión, 250 mg/5 ml cefprozil, tableta, 250 mg cefprozil, tableta, 500 mg ceftazidime, para inyección, 2 gm CEFTAZIDIME, INYECCIÓN, 00 GM 3 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 25/5 ML 2 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 250/5 ML 2 ceftriaxone sodium, para inyección, gm ceftriaxone sodium, para inyección, 2 gm ceftriaxone sodium, para inyección, 0 gm ceftriaxone sodium, para inyección, 250 mg ceftriaxone sodium, para inyección, 500 mg ceftriaxone sodium, para solución intravenosa, gm ceftriaxone sodium, para solución intravenosa, 2 gm cefuroxime axetil, tableta, 250 mg cefuroxime axetil, tableta, 500 mg cephalexin, cápsula, 250 mg cephalexin, cápsula, 500 mg cephalexin, cápsula, 750 mg cephalexin, para suspensión, 25 mg/5 ml cephalexin, para suspensión, 250 mg/5 ml cephalexin, tableta, 250 mg cephalexin, tableta, 500 mg FORTAZ, INYECCIÓN, 500 MG 3 MAXIPIME, INYECCIÓN, GM 3 MAXIPIME, INYECCIÓN, 2 GM 3 SUPRAX, CÁPSULA, 400 MG 2 SUPRAX, MASTICABLES, 00 MG 2 SUPRAX, MASTICABLES, 200 MG 2 SUPRAX, SUSPENSIÓN, 500/5 ML 2 SUPRAX, TABLETA, 400 MG 2 tazicef, inyección, gm tazicef, inyección, 2 gm tazicef, inyección, 6 gm Requisitos/Limitaciones 7

24 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, para suspensión, 00 mg/5 ml azithromycin, para suspensión, 200 mg/5 ml azithromycin, polvo en paquete, para suspensión gm azithromycin, tableta, 250 mg azithromycin, tableta, 500 mg azithromycin, tableta, 600 mg clarithromycin, para suspensión, 25 mg/5 ml clarithromycin, para suspensión, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta, 250 mg clarithromycin, tableta, 500 mg clarithromycin, tableta de liberación prolongada 24 h, 500 mg DIFICID, TABLETA, 200 MG 2 PA e.e.s. 400 tabletas, 400 mg ery-tab, tableta, 250 mg ec ery-tab, tableta, 333 mg ec ery-tab, tableta, 500 mg ec ERYPED, SUSPENSIÓN, 400/5 ML 2 erythrocin, tableta, 250 mg erythromycin ethylsuccinate, para suspensión, 200 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate, tableta, 400 mg erythromycin, tableta, 250 mg erythromycin, tableta, 500 mg erythromycin c/ cápsula con partículas de liberación retardada 250 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin, para suspensión oral, 250 mg/5 ml (5%) (5 gm/00 ml) ciprofloxacin, para suspensión oral, 500 mg/5 ml (0%) (0 gm/00 ml) ciprofloxacin hcl, tableta, 00 mg (equivalente a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 250 mg (equivalente a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 500 mg (equivalente a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 750 mg (equivalente a la base) 8

25 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl, tableta de liberación prolongada 24 h 500 mg (equivalente a la base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl, tableta de liberación prolongada 24 h 000 mg (equivalente a la base) FACTIVE, TABLETA, 320 MG 3 levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml levofloxacin, tableta, 250 mg levofloxacin, tableta, 500 mg levofloxacin, tableta, 750 mg moxifloxacin hcl, tableta, 400 mg (equivalente a la base) PENICILINAS amoxicillin & k clavulanate, tableta masticable, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta masticable, mg amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta de liberación prolongada 2 h, mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 250 mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 500 mg amoxicillin (trihydrate), tableta masticable, 25 mg amoxicillin (trihydrate), tableta masticable, 250 mg amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 25 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 200 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 250 mg/5 ml Nivel del Requisitos/Limitaciones 9

26 Nivel del amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 400 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), tableta, 500 mg amoxicillin (trihydrate), tableta, 875 mg ampicillin, cápsula, 250 mg ampicillin, cápsula, 500 mg ampicillin, para suspensión, 25 mg/5 ml ampicillin, para suspensión, 250 mg/5 ml AUGMENTIN, SUSPENSIÓN, 25/5 ML 2 dicloxacillin sodium, cápsula, 250 mg dicloxacillin sodium, cápsula, 500 mg penicillin v potassium, para solución, 25 mg/5 ml penicillin v potassium, para solución, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta, 250 mg penicillin v potassium, tableta, 500 mg TETRACICLINAS avidoxy, tableta, 00 mg demeclocycline hcl, tableta, 50 mg demeclocycline hcl, tableta, 300 mg doxycycline hyclate, cápsula, 50 mg doxycycline hyclate, cápsula, 00 mg doxycycline hyclate, tableta, 20 mg doxycycline hyclate, tableta, 00 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 75 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 00 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg doxycycline monohydrate, para suspensión, 25 mg/5 ml doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg doxycycline monohydrate, tableta, 75 mg doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg minocycline hcl, cápsula, 50 mg minocycline hcl, cápsula, 75 mg minocycline hcl, cápsula, 00 mg minocycline hcl, tableta, 50 mg minocycline hcl, tableta, 75 mg minocycline hcl, tableta, 00 mg Requisitos/Limitaciones 20

27 minocycline hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, 45 mg minocycline hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, 90 mg minocycline hcl, tableta de liberación prolongada 24 h, 35 mg morgidox, cápsula, x00 mg tetracycline hcl, cápsula, 250 mg tetracycline hcl, cápsula, 500 mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES ALKERAN, TABLETA, 2 MG 2 BICNU, INYECCIÓN, 00 MG 2 busulfan, inyección, 6 mg/ml CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 25 MG 2 CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 50 MG 2 cyclophosphamide, para inyección, gm cyclophosphamide, para inyección, 2 gm cyclophosphamide, para inyección, 500 mg cyclophosphamide, tableta, 25 mg cyclophosphamide, tableta, 50 mg dacarbazine, para inyección, 00 mg dacarbazine, para inyección, 200 mg EMCYT, CÁPSULA, 40 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 5 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 0 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 40 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 00 MG 2 GLIADEL WAF 7.7 MG 2 HEXALEN, CÁPSULA, 50 MG 2 ifosfamide, para inyección, gm ifosfamide, inyección intravenosa, gm/20 ml (50 mg/ml) ifosfamide, inyección intravenosa, 3 gm/60 ml (50 mg/ml) LEUKERAN, TABLETA, 2 MG 2 melphalan, tableta, 2 mg MYLERAN, TABLETA, 2 MG 2 TEMODAR, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA temozolomide, cápsula, 5 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 20 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 00 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 40 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 80 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 250 mg 3 PA ZANOSAR, INYECCIÓN, GM 2 2

28 ANTRACICLINAS adriamycin, inyección, 0 mg ADRIAMYCIN, INYECCIÓN, 20 MG 2 daunorubicin hcl, para inyección, 20 mg daunorubicin hcl, inyección, 5 mg/ml (equivalente a la base) DAUNOXOME, INYECCIÓN, 2 MG/ML 2 doxorubicin hcl, para inyección, 0 mg doxorubicin hcl, para inyección, 50 mg doxorubicin hcl, inyección, 2 mg/ml epirubicin hcl, solución intravenosa, 50 mg/25 ml (2 mg/ml) epirubicin hcl, solución intravenosa, 200 mg/00ml (2 mg/ml) EPIRUBICIN, INYECCIÓN, 50 MG 2 idarubicin hcl, solución intravenosa, 5 mg/5ml ( mg/ml) idarubicin hcl, solución intravenosa, 0 mg/0ml ( mg/ml) idarubicin hcl, solución intravenosa, 20 mg/20ml ( mg/ml) lipodox, 50 inyecciones, 2 mg/ml ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, para inyección, 5 unidades bleomycin sulfate, para inyección, 30 unidades dactinomycin, para inyección, 0.5 mg mitomycin, para solución intravenosa, 5 mg mitomycin, para solución intravenosa, 20 mg mitomycin, para solución intravenosa, 40 mg ANTIMETABOLITOS adrucil, inyección, 2.5 g/50 m adrucil, inyección, 500/0 ml ALIMTA, INYECCIÓN, 00 MG 2 ALIMTA, INYECCIÓN, 500 MG 2 ARRANON, INYECCIÓN, 5 MG/ML 2 azacitidine, para inyección, 00 mg 3 PA capecitabine, tableta, 50 mg 3 PA capecitabine, tableta, 500 mg 3 PA cladribine, solución intravenosa, 0 mg/0ml ( mg/ml) 22

29 clofarabine, para solución intravenosa, mg/ml cytarabine, para inyección, gm cytarabine, para inyección, 00 mg cytarabine, para inyección, 500 mg cytarabine, inyección, 20 mg/ml cytarabine pf, inyección, 20 mg/ml cytarabine pf, inyección, 00 mg/ml decitabine, para inyección, 50 mg 3 PA DEPOCYT, INYECCIÓN, 50 MG/5 ML 2 floxuridine, para inyección, 0.5 gm fludarabine phosphate, para inyección, 50 mg fludarabine phosphate, inyección, 25 mg/ml fluorouracil, inyección, gm/20 ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 2.5 gm/50 ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 5 gm/00 ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 500 mg/0 ml (50 mg/ml) gemcitabine hcl, para inyección, gm gemcitabine hcl, para inyección, 2 gm gemcitabine hcl, para inyección, 200 mg gemcitabine hcl, inyección, gm/26.3 ml (38 mg/ml) (equivalente a la base) gemcitabine hcl, inyección, 2 gm/52.6 ml (38 mg/ml) (equivalente a la base) gemcitabine hcl, inyección, 200 mg/ 5.26 ml (38 mg/ml) (equivalente a la base) mercaptopurine, tableta, 50 mg methotrexate sodium, para inyección, gm methotrexate sodium, inyección, 50 mg/2 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección, 250 mg/0ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 50 mg/2 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 00 mg/4ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 200 mg/8ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 250 mg/0ml (25 mg/ml) 23

30 methotrexate sodium pf, inyección, 000 mg/40ml (25 mg/ml) NIPENT, INYECCIÓN, 0 MG 2 TABLOID, TABLETA, 40 MG 2 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, INYECCIÓN, 00 MG 2 DOCEFREZ, INYECCIÓN, 20 MG 2 DOCEFREZ, INYECCIÓN, 80 MG 2 docetaxel, concentrado para inyección, 20 mg/ml docetaxel, concentrado para inyección, 80 mg/4 ml (20 mg/ml) DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20/0.5 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20 MG/2 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80 MG/2 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80 MG/8 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 40 MG/7 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 60 MG/8 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 60 MG/6 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 200 MG/20 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN SIN ALC. 2 paclitaxel, concentrado intravenoso, 30 mg/5 ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 00 mg/6.7ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 50 mg/25ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 300 mg/50ml (6 mg/ml) ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA VINBLASTINE, INYECCIÓN, 0 MG 2 vinblastine sulfate, inyección, mg/ml vincasar pfs, inyección, mg/ml vincristine sulfate, solución intravenosa, mg/ml vinorelbine tartrate, inyección, 0 mg/ml (equivalente a la base) vinorelbine tartrate, inyección, 50 mg/ 5 ml (0 mg/ml) (equivalente a la base) MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA ERBITUX, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA ERBITUX, INYECCIÓN, 200 MG 3 PA ERIVEDGE, CÁPSULA, 50 MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 0 MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 5 MG 3 PA 24

31 FARYDAK, CÁPSULA, 20 MG 3 PA GAZYVA, INYECCIÓN, 25 MG/ML 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 75 MG 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 00 MG 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 25 MG 3 PA KADCYLA, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA KADCYLA, INYECCIÓN, 60 MG 3 PA KEYTRUDA, INYECCIÓN, 00 MG/4 M 3 PA KEYTRUDA, SOLUCIÓN, 50 MG 3 PA LYNPARZA, CÁPSULA, 50 MG 3 PA RITUXAN, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA RITUXAN, INYECCIÓN, 500 MG 3 PA RYDAPT, CÁPSULA, 25 MG 3 PA TORISEL, SOLUCIÓN, 25 MG/ML 3 PA YERVOY, INYECCIÓN, 50 MG 3 PA YERVOY, INYECCIÓN, 200 MG 3 PA ZEJULA, CÁPSULA, 00 MG 3 PA ZOLINZA, CÁPSULA, 00 MG 3 PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta, mg bicalutamide, tableta, 50 mg exemestane, tableta, 25 mg FARESTON, TABLETA, 60 MG 2 FASLODEX, INYECCIÓN, 250 MG 2 FIRMAGON, INYECCIÓN, 80 MG 3 PA FIRMAGON, INYECCIÓN, 20 MG 3 PA flutamide, cápsula, 25 mg letrozole, tableta, 2.5 mg leuprolide acetate, kit para inyección, 5 mg/ml 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN, 3 M 30 MG 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN, 7.5 MG 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN,.25 MG 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN, 5 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 3.75 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 7.5 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN,.25 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 22.5 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 30 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 45 MG 3 PA LYSODREN, TABLETA, 500 MG 2 megestrol acetate, suspensión, 40 mg/ml megestrol acetate, tableta, 20 mg megestrol acetate, tableta, 40 mg nilutamide, tableta, 50 mg 25

32 tamoxifen citrate, tableta, 0 mg (equivalente a la base) tamoxifen citrate, tableta, 20 mg (equivalente a la base) ZYTIGA, TABLETA, 250 MG 3 PA ZYTIGA, TABLETA, 500 MG 3 PA INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR DIS, TABLETA, 2 MG 3 PA AFINITOR DIS, TABLETA, 3 MG 3 PA AFINITOR DIS, TABLETA, 5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 2.5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 7.5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 0 MG 3 PA BOSULIF, TABLETA, 00 MG 3 PA BOSULIF, TABLETA, 500 MG 3 PA CAPRELSA, TABLETA, 00 MG 3 PA CAPRELSA, TABLETA, 300 MG 3 PA COMETRIQ, KIT, 60 MG 3 PA COMETRIQ, KIT, 00 MG 3 PA COMETRIQ, KIT, 40 MG 3 PA ICLUSIG, TABLETA, 5 MG 3 PA ICLUSIG, TABLETA, 45 MG 3 PA imatinib mesylate, tableta, 00 mg 3 PA (equivalente a la base) imatinib mesylate, tableta, 400 mg 3 PA (equivalente a la base) IMBRUVICA, CÁPSULA, 40 MG 3 PA INLYTA, TABLETA, MG 3 PA INLYTA, TABLETA, 5 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 5 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 0 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 5 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 20 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 25 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 8 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 0 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 4 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 8 MG 3 PA $0 de copago para las mujeres mayores de 35 años de edad para la prevención primaria del cáncer de mama $0 de copago para las mujeres mayores de 35 años de edad para la prevención primaria del cáncer de mama 26

33 LENVIMA, CÁPSULA, 20 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 24 MG 3 PA MEKINIST, TABLETA, 0.5 MG 3 PA MEKINIST, TABLETA, 2 MG 3 PA NEXAVAR, TABLETA, 200 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 20 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 50 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 70 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 80 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 00 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 40 MG 3 PA STIVARGA, TABLETA, 40 MG 3 PA SUTENT, CÁPSULA, 2.5 MG 3 PA SUTENT, CÁPSULA, 25 MG 3 PA SUTENT, CÁPSULA, 37.5 MG 3 PA SUTENT, CÁPSULA, 50 MG 3 PA TAFINLAR, CÁPSULA, 50 MG 3 PA TAFINLAR, CÁPSULA, 75 MG 3 PA TARCEVA, TABLETA, 25 MG 3 PA TARCEVA, TABLETA, 00 MG 3 PA TARCEVA, TABLETA, 50 MG 3 PA TYKERB, TABLETA, 250 MG 3 PA VOTRIENT, TABLETA, 200 MG 3 PA XALKORI, CÁPSULA, 200 MG 3 PA XALKORI, CÁPSULA, 250 MG 3 PA ZELBORAF, TABLETA, 240 MG 3 PA ZYDELIG, TABLETA, 00 MG 3 PA ZYDELIG, TABLETA, 50 MG 3 PA ZYKADIA, CÁPSULA, 50 MG 3 PA VARIOS bexarotene, cápsula, 75 mg 3 PA DROXIA, CÁPSULA, 200 MG 2 DROXIA, CÁPSULA, 300 MG 2 DROXIA, CÁPSULA, 400 MG 2 hydroxyurea, cápsula, 500 mg ifosfamide & mesna, kit para inyección, mg MATULANE, CÁPSULA, 50 MG 2 mitoxantrone hcl, concentrado para 3 PA inyección, 20 mg/0 ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl, concentrado para 3 PA inyección, 25 mg/2.5ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl, concentrado para 3 PA inyección, 30 mg/5ml (2 mg/ml) ONCASPAR, INYECCIÓN, 750/ML 3 PA 27

34 Nivel del PHOTOFRIN, INYECCIÓN, 75 MG 2 QUADRAMET, INYECCIÓN 2 THERACYS, INYECCIÓN 2 TICE BCG, INYECCIÓN 2 tretinoin, cápsula, 0 mg TRISENOX, SOLUCIÓN, 0 MG/0M 2 UVADEX, INYECCIÓN, 20 MCG/ML 2 VISTOGARD, PAQUETE, 0 GM 2 AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin, para inyección intravenosa, 50 mg carboplatin, solución intravenosa, 50 mg/5 ml carboplatin, solución intravenosa, 50 mg/5 ml carboplatin, solución intravenosa, 450 mg/45 ml carboplatin, solución intravenosa, 600 mg/60 ml cisplatin, inyección, 50 mg/50 ml ( mg/ml) cisplatin, inyección, 00 mg/00ml ( mg/ml) cisplatin, inyección, 200 mg/200ml ( mg/ml) ELOXATIN, INYECCIÓN, 200 MG 2 oxaliplatin, para inyección intravenosa, 50 mg oxaliplatin, para inyección intravenosa, 00 mg oxaliplatin, solución intravenosa, 50 mg/0 ml oxaliplatin, solución intravenosa, 00 mg/20ml AGENTES PROTECTORES amifostine, para inyección, 500 mg dexrazoxane, para inyección, 250 mg dexrazoxane, para inyección, 500 mg KEPIVANCE, INYECCIÓN, 6.25 MG 2 leucovorin calcium, para inyección, 50 mg leucovorin calcium, para inyección, 00 mg leucovorin calcium, para inyección, 200 mg leucovorin calcium, para inyección, 350 mg leucovorin calcium, para inyección, 500 mg leucovorin calcium, tableta, 5 mg leucovorin calcium, tableta, 0 mg Requisitos/Limitaciones 28

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