Ultrasonido neonatal. Dra. Hilda Palafox Vázquez México, D.F.
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- Ana Montoya Escobar
- hace 8 años
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1 Dra. Hilda Palafox Vázquez México, D.F. Ultrasonido neonatal El ultrasonido es una técnica de imagen que se utiliza cada vez con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales para la evaluación de diversas alteraciones cerebrales, torácicas, abdominales y de sistema musculoesquelético. El ultrasonido Transfontanelar es el estudio neurológico que se realiza con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos y tiene la ventaja de ser un método no radiológico, fácil de realizar que no necesita preparación ni sedación del paciente. La evaluación convencional se realiza a través de la fontanela anterior pero también pueden utilizarse las fontanelas anterolaterales, posterolaterales, la fontanela posterior y el agujero magno como ventanas acústicas. Evaluación Neurológica del RN de Pretermino: Debido a que los neonatos prematuros pueden presentar alteraciones metabólicas, malformaciones congénitas o hemorragia intracraneal que no manifiesten datos clínicos suficientes para sospechar patología. La Asociación Americana de neurología ha propuesto que es de utilidad realizar un ultrasonido Transfontanelar durante las primeras semanas de vida a todos los neonatos de Pretermino como una forma de tamiz, que este estudio puede proporcionar información valiosa y económica sobre el estado general del encéfalo neonatal. Se debe sospechar hemorragia interventricular en RN de Pretermino con edad gestacional menor de 35 semanas y peso menor de 1500gr, ya que las características de la irrigación cerebral en estos niños ocasiona que la hipoxia y las alteraciones metabólicas causen sangrado de la matriz germina a nivel de la cabeza de los núcleos caudados y los plexos coroides. Estas hemorragias pueden limitarse a las regio subependimaria o extenderse a los ventrículos o el parénquima cerebral, para lo cual se han propuesto varias clasificaciones, pero las más comunes son las realizadas por Volpe y la de Papille.
2 Figura: Corte coronal posterior donde se observa hemorragia dentro de los ventrículos laterales con dilatación de los mismos secundaria a hemorragia intraventricular grado III. La hidrocefalia ocurre en forma congénita o adquirida, es un proceso dinámico en el cual existe una alteración en el equilibrio de producción absorción del líquido cefalorraquídeo, que trae como consecuencia aumento en la cantidad de líquido cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular y compresión del parénquima cerebral. Eso puede ocurrir por: a) Sobreproducción de LCR b) Deficiencia de la absorción en las vellosidades subaragnoideas c) Obstrucción en el sistema ventricular De acuerdo a estos mecanismos la hidrocefalia tiene dos categorías: la sobreproducción y la obstrucción que a su vez se subdivide en comunicante y no comunicante. Durante el periodo neonatal la causa mas común de hidrocefalia es la posthemorragica. Que se sospecha clínicamente cuando hay aumento progresivo en el perímetro cefálico, tensión de la fontanela anterior y separación de suturas. Por ultrasonido se observa aumento en las dimensiones ventriculares en cortes sagitales y coronales. Es importante tener en cuenta que la hemorragia interventricular que dilata el ventrículo en la fase aguda no es hidrocefalia, ya que esta ocurre casi siempre al final de la segunda de vida, en estos casos es muy común observar coágulos dentro del sistema ventricular localizados en las zonas declives y es posible que estos coágulos cambien de posición con los movimientos laterales de la cabeza. Otras causas de hidrocefalia son las malformaciones congénitas como estenosis del acueducto de Silvio, malformaciones de Chiari, holoprocencefalias, malformaciones de Dandy Walker y de la Vena de Galeno, tumores como el papiloma de Plexos Coroides y las postinefecciosas que ocurren después de meningitis.
3 Figura. Corte parasagital izquierdo donde se observa aumento de las dimensiones del ventrículo lateral secundaria a Hidrocefalia Posthemorrágica. La encefalopatía Hipóxico Isquémica, es un problema neurológico que es propio del periodo perinatal. En estos casos las alteraciones se encuentran relacionadas con la gravead y el tiempo de duración de la hipoxia y la edad gestacional. Las lesiones de los prematuros son diferentes a las lesiones de los niños de término. En los niños de Pretermino las lesiones mas frecuentes son la leucomlasia periventricular y la hemorragia interventricular que pueden ocurrir en forma aislada o combinada. La leucomlasia periventricular es una lesión de la materia blanca que rodea los ventrículos y afecta con más frecuencia las zonas adyacentes a los ángulos externos de los ventrículos, las zonas peritrigonales y la zona de la corona radiada. Figura: Lesiones parenquimatosas secundarias a leucomlasia periventricular en RN de Pretermino. En los niños de término con encefalopatía hipóxico isquémica severa, el daño tiende a ser más generalizado, se describen alteraciones como la necrosis neuronal que ocasiona ultrasonograficamente aumento generalizado de la ecogenicidad con pobre definición de surcos y cisuras, y colapso ventricular, en forma tardía ocasiona atrofia ventricular y encefalomalasia. Otra forma de alteración es el daño cerebral por isquemia focal o multifocal que ocurre por
4 oclusión venosa, y que ultrasonograficamente muestra aumento de ecogenicidad que produce un efecto de masa simulando una hemorragia parenquimatosa. Figura Lesión parenquimatosa generalizada secundaria a encefalopatía hipóxico isquémica en RN de término. Infecciones del sistema Nervioso Central. El ultrasonido puede ser un método auxiliar en el diagnóstico de algunas infecciones que ocurren el en periodo perinatal o postnatal, durante el periodo perinatal las infecciones del complejo TORCH causan en el SND daños por meningitis, encefalitis, y ventriculitis que ocasionan un proceso inflamatorio que puede dejar como secuela hidrocefalia, calcificaciones parenquimatosas y porencefalia. Los datos más comunes en estos pacientes son calcificaciones, crecimiento ventricular, vasculitis de los núcleos basales, y la presencia de bandas o septos dentro del ventrículo. Se puede utilizar el tórax para evaluar derrames plurales especialmente cuando la cantidad de líquido es escasa y no es posible determinarla adecuadamente mediante un estudio radiográfico ya que puede observarse la acumulación de líquido fácilmente en el espacio pleural debido a que no es posible colocar a los pacientes en posición vertical y además puede añadir información sobre las características del derrame ya que el líquido totalmente anecoico nos indica la posibilidad trasudado, mientras que la presencia de líquido con ecos en su interior sugiere posibilidad de líquido purulento o hemorrágico, también puede ser fácil determinar la presencia de septos fibrosos en el interior del derrame.
5 Figura: Corte longitudinal donde se observa derrame pleural del lado derecho Otra de las indicaciones es para la evaluación de lesiones mediastinales, el timo puede observarse adecuadamente a través de un abordaje paraesternal o supraclavicular. Se observa en situación muy superficial y con transductores de muy alta frecuencia 10 o más mhz, puede incluso observarse la presencia de septos fibrosos en su interior, y es especialmente útil cuando se sospecha crecimiento anormal o presencia de tumoraciones como teratomas, también puede ser útil para evaluar la ausencia de timo que ocurre en los pacientes con inmunodeficiencias primarias como el síndrome de Di Giorge. Figura se observa en corte longitudinal el timo Los hemidiafragmas pueden ser evaluados fácilmente con ultrasonido, en cortes tanto longitudinales como transversales, estos últimos permiten observar muy adecuadamente y en tiempo real el desplazamiento de los hemidiafragmas durante la inspiración y espiración, realizar comparaciones entre ambos y medir el
6 desplazamiento mediante el uso de modo M que es muy útil para evaluar parálisis o eventraciones diafragmáticas Entre las indicaciones para realizar ultrasonido toroacoabdominal se encuentra la evaluación de pacientes con Hidrops Fetalis o insuficiencia renal severa ya que sirve para determinar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal y/o derrame pleural. En los recién nacidos con ictericia o síndrome colestático la evaluación de hígado y vías biliares constituyen una de las principales indicaciones. Mediante la realización del estudio se pueden determinar mediciones y características de cada órgano, al hígado se le pueden determinar ubicación, dimensiones, los contornos, el parénquima, las características de los vasos principales como: suprahepaticas y porta en algunas ocasiones se detectan datos muy específicos como el cordón fibroso que se forma sobre la porta en pacientes con atresia de vías biliares. A la vesícula se le pueden determinar sus dimensiones el grosor de su pared y las características de su contenido ya que es común que los pacientes que cursan con ayuno prolongado o alimentación parenteral tengan contenido anormal o lodo biliar en su interior, el cual muchas veces desaparece después de varias semanas o bien puede evolucionar en raras ocasiones a la formación de litos intravesiculares. Al colédoco al cual se le puede determinar su ubicación, su diámetro y es posible determinar dilataciones anormales como las que ocurren en el quistes de colédoco en sus diferentes variedades. Al agregar la técnica Doppler Color pueden estudiarse los flujos vasculares y determinar la dirección del flujo de la porta y la velocidad, así como la permeabilidad de las suprahepaticas y su confluencia a la vena cava inferior, además se pueden determinar las características de los vasos intrahepaticos y establecer el diagnóstico diferencial de dilatación de vías biliares. Figura Dilatación de vías biliares intrahepáticas. Al bazo se le puede determinar su ubicación las dimensiones y las características de su parénquima, es muy útil para detectar esplenomegalias leves.
7 El páncreas puede observarse en la mayoría de los pacientes, cuando hay poco gas en asas intestinales lo cual facilita la exploración sin embargo es poca la patología neonatal que se puede detectar alteración en el páncreas. Una de las indicaciones frecuentes de ultrasonido abdominal en lactantes durante las primeras seis semanas de vida es la sospecha de estenosis hipertrófica del píloro, que normalmente puede observarse fácilmente en la mayoría de los niños, los datos de hipertrofia mas comunes son el aumento del canal pilórico en sentido longitudinal de mas de 1.2 cm. Y engrosamiento de la pared en sentido transversal de 3 mm. o mas, además de que es posible la visualización en tiempo real de ondas peristálticas intensas en el estomago. Figura Estenosis hipertrofica del piloro se observa píloro alongado y con aumento en el grosor de las paredes. La exploración de los riñones y las vías urinarias se ha convertido en un estudio de mucha utilidad cuando se sospecha patología a este nivel como pueden ser hidronefrosis o malformaciones congénitas, mediante la exploración es posible determinar la presencia o no de un riñón, su ubicación, sus dimensiones longitudinales que en condiciones normales varían de 3 a 5 cm. en recién nacidos de termino, además en posible determinar la morfología renal que es muy característica en los recién nacidos debido a que tiene irregularidades en los contornos debido a nodulaciones fetales, la corteza renal es ecogénica, las pirámides medulares son muy prominentes e hipoecoicas y el seno renal es poco aparente y puede en muchas ocasiones encontrarse levemente dilatado lo cual no debe confundirse con hidronefrosis que es la dilatación persistente de la pelvis renal y los sistemas colectores puede ser leve moderada o severa pero siempre es necesario complementar la exploración de las vías urinarias para poder determinar si se trata de una obstrucción ureteropielica o ureterovesical u otras alteraciones como valvas uretrales.
8 Figura: Riñón neonatal con hidronefrosos leve, secundaria a obstrucción ureteropiélica La obstrucción ureteropiélica es la causa mas común de hidronefrosis en la etapa neonatal por ultrasonido se observa la pelvis renal dilatada y con comunicación a sistemas colectores y cálices, no hay dilatación del uréter distal las dimensiones de la pelvis renal dependen de la severidad y duración de la obstrucción. La obstrucción uretero vesical es poco común, puede cursar asintomático y es causada por fibrosis en la porción final del uréter, por ultrasonido se demuestra hidronefrosis con hidroureter, es común que estas alteraciones se acompañen de anomalitas en la inserción del uréter y ureterocele. Las valvas uretrales posteriores son la causa mas común de obstrucción en niños debido a la formación de pliegues en la uretra posterior ocasiona una severa hidronefrosis con hidroureter y algunas veces trabeculaciones de la pared vesical también es posible observar la uretra prostática dilatada. Algunos de los pacientes que presentan insuficiencia renal severa pueden presentar aumento de la ecogenicidad en forma generalizada y perdida de la diferenciación corteza medula. Pero estos son datos subjetivos que no indica ninguna patología específica y únicamente sugiere daño renal difusor. Los tumores renales sólidos son poco frecuentes en el periodo neonatal pero es posible detectar la presencia de hamartomas fetales, sarcomas de células claras tumores rabdoides, linfagiomas y tumores de Wilms y nefroblastomas. Existen múltiples lesiones de tipo quistico que pueden observarse en los riñones neonatales, la enfermedad glmeruloquistica del riñón se caracteriza por la presencia de piñones aumentados de tamaño con pérdida de la relación corticomedular y presencia de quistes pequeños en la región cortical y subcortical. La enfermedad de riñones poliquísticos autosómicos recesivos es una alteración hereditaria caracterizada por la presencia de quistes renales, alteración en la función renal, fibrosis hepática e hipoplasia pulmonar. Por ultrasonido ambos riñones son muy grandes no hay diferenciación corticomedular y se observan múltiples quistes de diversos tamaños en la médula, la corteza y hay ectasia de los sistemas colectores.
9 Figura: Riñón con múltiples quistes secundarios a enfermedad poliquística La displasia renal multiquística es después de la hidronefrosis la segunda causa de crecimiento renal es unilateral y no afecta la función renal contralateral se puede asociar a obstrucción de la unión ureteropielica y a nefropatia por reflujo, por ultrasonido se observa la presencia de múltiplex imágenes quistitas de diferente tamaño que no se comunican a los sistemas colectores figura La evaluación de la pelvis en las niñas puede ser especialmente útil en pacientes con presencia de genitales ambiguos, malformaciones anorectales, hiperplasia suprarrenal o tumoración pélvica. El útero se identifica en mas del 90% de los casos especialmente durante las primeras dos semanas de vida debido a la estimulación hormonal de la madre, su morfología es tubular debido a que el cervix es muy largo las dimensiones pueden ser de 2.5 hasta 4.5 cm. de longitud, las paredes son muy homogéneas y en algunas ocasiones puede identificarse el endometrio como una línea aumentada de ecogenicidad en el centro, las anomalías mas comunes a esta edad son el hidrocolpose y el hidrometrocolpos que en la mayoría de las ocasiones son causados por alguna malformación, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes que generalmente es causado por falta de perforación del himen. Figura: Corte longitudinal de recién nacida con Hidrometrocolpos
10 Los ovarios también son fáciles de identificar pero generalmente se encuentran en situación mas alta que en las niñas de mayor edad son generalmente redondeados y pueden presentar algunos quistes foliculares en su interior las dimensiones son de 1.5 a 2 cm. de longitud con volumen de 1cc.
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