ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Luis Felipe Uriza. Fecha y Firma

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1 PÁGINA 1 DE 6 CUADRO DE APROBACIÓN: FELIPE URIZA DAVID TORRES ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Luis Felipe Uriza Fecha y Firma Luis Felipe Uriza Director Departamento de Radiología. Fecha y Firma Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica HOSPITAL GUÍA DE PROCEDIMIENTOS El propósito de esta guía es definir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma. PROCEDIMIENTO: ECOGRAFIA OBSTETRICA CÓDIGO DEPARTAMENTO (S) RADIOLOGIA DEFINICIÓN INDICACIONES / CONTRAINDICACIONES PRIMER TRIMESTRE INDICACIONES: Un examen de ultrasonido puede ser de beneficio en muchas circunstancias a lo largo del primer trimestre y es en especial útil para confirmar la presencia de embarazo intrauterino, evaluar las sospecha de embarazo ectópico, definir la causa de sangrado vaginal, estimar la edad gestacional, confirmar la presencia de embarazo múltiple, confirmar viabilidad del embrión como guía para realizar muestras de vellosidades corionicas y otros procedimientos, evaluar masas pélvicas o detectar anormalidades uterinas. Un examen como mínimo debe ser realizado para seguir el crecimiento estimar el líquido amniótico, verificar la longitud cervical y evaluar la viabilidad del embrión. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: INDICACIONES: El ultrasonido puede ser útil en muchas situaciones del embarazo incluyendo estimación de la edad gestacional o verificación de la edad gestacional, evaluación del tamaño uterino, evaluación del crecimiento fetal, evaluación del peso fetal, determinación de la presentación fetal, evaluación de la viabilidad fetal tanto en embarazo único como múltiple, como guía para procedimientos como amniocentesis o muestras sanguíneas, evaluación de anormalidades uterinas, evaluación en pacientes

2 PÁGINA 2 DE 6 con valores anormales de alfafetoproteina, evaluación de polihidramnios u oligohidramnios, evaluación de anormalidades placentarias, evaluación del sangrado vaginal, evaluación y seguimiento de anormalidades fetales sospechadas, evaluación de pacientes con historia previa de malformaciones congénitas, evaluación biofísica fetal incluyendo el tono fetal, los movimientos corporales y respiratorios y la valoración de la frecuencia cardiaca fetal. Preparación: ninguna Selección del transductor: Convex multifrecuencia. PERSONAL EQUIPOS E INSUMOS NECESARIOS MEDICO CON ESPECIALIZACION EN RADIOLOGIA ECOGRAFO CON DOPPLER TÉCNICA PRIMER TRIMESTRE El examen debe ser realizado por vía abdominal o vaginal, reconociendo ventajas en esta última concernientes a la calidad de información. La del primer trimestre de las 8 a las 12 semanas esta ecografía tiene 3 objetivos básicos: Confirmación de la localización del saco gestacional. La determinación de la presencia o ausencia de vida fetal y del número de fetos. El estudio del útero y anexos. La exploración del segundo y tercer trimestre deben valorar los mismos parámetros así como: Presentación fetal. Localización y características de la placenta. Valorar el volumen del líquido amniótico y la anatomía del feto. Determinar la edad gestacional utilizando como parámetros diámetro biparietal, longitud del fémur, o circunferencia abdominal Se debe por vía abdominal y/o vaginal de acuerdo al criterio del radiólogo. Se deben utilizar transductores de 3 a 5 MHz en la evaluación abdominal y transductores de 5 a 7,5 Mhz para el examen transvaginal. Se debe evaluar el útero y los anexos y evaluar la posible presencia de una saco gestacional, el cual normalmente por vía transvaginal, lo observamos a las 4,5 semanas de gestación, por vía transvaginal y por vía abdominal, a las 5 semanas (diámetro promedio de 5mm) el cual veremos como una colección anecóico rodeada por una anillo ecogénico de 2 mm. El saco crece a una tasa de 1,2 mm por día. Además debemos fijarnos en la presencia de un saco vitelínico (se debe ver de las 5 a las 6 semanas por vía transvaginal o a las 7 semanas por vía abdominal) o la presencia del embrión (se debe ver antes de las 6 semanas por vía transvaginal), estos dos aspectos son los únicos que nos pueden diferenciar un saco gestacional de un pseudo saco gestacional. Debemos medir el saco gestacional (para establecer la edad gestacional), evidenciar en donde se encuentra (normalmente, en el tercio medio o superior del útero). Al final del primer trimestre otras medida para establecer la edad gestacional son: el diámetro biparietal, o la medida del fémur. Se debe documentar la presencia o ausencia del latido cardíaco. Algunos autores afirman que comienza a los 36 días, pero en general se debe encontrar cuando el embrión llega a los 4 a 5 mm que

3 PÁGINA 3 DE 6 corresponde a 6 a 6.5 semanas de gestación, en esta semana el saco gestacional debe medir de 13 a 18 mm, usando la ecografía transabdominal el latido cardíaco debe observarse a las 8 semanas con una medida del saco de 25 mm. Establecer el número de fetos, recordando que puede que se vea mas de una estructura similar a un saco gestacional, por una fusión incompleta del amnios y el corion o desplazamiento del corion por una hemorragia intrauterina. Evaluar el útero los anexos y el fondo de saco posterior. Esto con el fin de descartar la presencia de alteraciones como miomas, masas anexiales, o líquido libre. Los parámetros fundamentales que se deben evaluar en general son: Viabilidad fetal y número de fetos. Placenta y cervix valorar el cordón umbilical Volumen del liquido amniótico Anatomía intracraneal ( DBP, Ventrículos, diámetro transcerebeloso) Columna vertebral Corazón(cuatro cámaras) Estomago Riñones Pared abdominal Vejiga Extremidades Circunferencia cefálica Diámetros trancerebelosos Superficie ventricular(astas posteriores menor o igual a 10mm) Circunferencia abdominal Longitud del fémur En caso de gestación múltiple Numero de placentas. Comparación de tamaños Numero de sacos Genitales Presencia\naturaleza de membrana separación. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: Se deben documentar la viabilidad fetal, el número, la presentación y la actividad fetales. En caso de anormalidad del ritmo cardiaco, también se debe documentar. En embarazo múltiple se requiere documentar información adicional: número de placentas, número de sacos, comparación de tamaño fetal, presencia o ausencia de membranas, cantidad de líquido y describir los genitales fetales. Estimar la cantidad de líquido amniótico: cualitativa (aumentado, normal o disminuido) o cuantitativa mediante índice de liquido amniótico. Caracterización de la placenta: localización, apariencia y relación con el orificio cervical interno. En algunos casos puede ser necesario evaluar por vía transperineal o transvaginal la relación de la placenta con el orificio cervical interno. Caracterización del cordón umbilical: número de vasos y registro de los mismos. Determinación de la edad gestacional: se utiliza la combinación de la edad calculada por longitud

4 PÁGINA 4 DE 6 femoral, diámetro biparietal, diámetro biparietal corregido o circunferencia cefálica y circunferencia abdominal. Estas medidas tienen menos variabilidad en los primeros meses del embarazo. Las medidas deben ser comparadas con las esperadas para la edad. El peso fetal: se calcula teniendo en cuenta la circunferencia abdominal en conjunto con otras variables según la formula utilizada. Debe también ser comparado con el esperado para la edad. El diámetro biparietal debe ser medido en un plano axial que incluyan los tálamos y el cavum septum pellucidum. La medida se toma de la tabla externa anterior a la tabla interna posterior, en plano perpendicular a la línea media. El cálculo del índice cefálico es necesario para determinar si hay que hacer corrección del diámetro biparietal o utilizar en su lugar la circunferencia cefálica. Circunferencia cefálica: se toma en el mismo plano del diámetro biparietal y alrededor del perímetro del calvarium. Longitud Femoral: debe ser medida después de la semana 14 de gestación. Se debe incluir el eco de la diáfisis sin incluir los núcleos secundarios de osificación. Circunferencia Abdominal: la medida de la periferia de la circunferencia debe realizarse en un plano axial a nivel de la unión de la vena umbilical, el seno portal y el estómago fetal. Es una medida necesaria para estimar el peso fetal. Evaluación del útero: esta exploración debe incluir el cervix y las estructuras anexiales. Tiene como objetivo reconocer patologías con significado clínico potencial (miomas, masas anexiales) durante el segundo y el tercer trimestre frecuentemente no es posible la valoración de los ovarios. Valoración fetal: debe incluir pero no estar limitado a la valoración de: ventrículos cerebrales, plejos coroideos, fosa posterior, cara fetal, vista de cuatro cámaras del corazón, evaluación del situs, columna (exploración longitudinal y axial) estómago, riñones, vejiga urinaria, inserción del cordón umbilical, proporción de las extremidades. Se reconoce que no todas las malformaciones pueden ser detectadas utilizando ecografía y que el protocolo debe ser considerado como un estándar mínimo para la evaluación anatómica fetal. En caso de no poder evaluar adecuadamente una de estas estructuras el informe debe mencionarlo. Ante la sospecha clínica o en un examen previo de una malformación el examen debe orientarse una valoración profunda del área de interés. COMPLICACIONES Ninguna CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS (Sensibilidad, especificidad y valores predictivos, si aplica) Sensibilidad y especificidad son de 96% y 99% respectivamente para las trombosis proximales. BIBLIOGRAFÍA 1. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol

5 PÁGINA 5 DE ;10: Barnett SB, Ter Haar GR, Ziskin MC, Rott HD, Duck FA, Maeda K. International recommendations and guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol 2000;26: Benacerraf B. The significance of the nuchal fold in the second trimester fetus. Prenat Diagn 2002; 22: Bly S, Van den Hof MC, Diagnostic Imaging Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Obstetric ultrasound biological effects and safety. J Obstet Gynaecol Can 2005;27: Bulas DI, Fonda JS. Prenatal evaluation of fetal anomalies. Pediatr Clin North Am 1997;44: Callen PW. The obstetric ultrasound examination. In: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 4th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000: Chambers SE, Muir BB, Haddad NG. Ultrasound evaluation of ectopic pregnancy including correlation with human chorionic gonadotropin levels. Br J Radiol 1990;63: Deter RL, Harrist RB. Growth standards for anatomic measurements and growth rates derived from longitudinal studies of normal fetal growth. J Clin Ultrasound 1992;20: Food and Drug Administration. Fetal Keepsake Video, September Available at: Accessed March 1, Garmel SH, D Alton ME. Diagnostic ultrasound in pregnancy: an overview. Semin Perinatol 1994;18: Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL,Park SK. Sonographic estimation of fetal weight: the value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology 1984;150: Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151: Harris RD, Cho C, Wells WA. Sonography of the placenta with emphasis on pathological correlation. Semin Ultrasound CT MR 1996;17: Hill LM, Kislak S, Martin JG. Transvaginal sonographic detection of the pseudogestational sac associated with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1990;75: International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the basic and extended basic cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27: Kirk JS, Comstock CH, Lee W, Smith RS, Riggs TW, Weinhouse E. Sonographic screening to detect fetal cardiac anomalies: a 5-year experience with 111 abnormal cases. Obstet Gynecol 1997;89: Laing FC, Frates MC. Ultrasound evaluation during the first trimester of pregnancy. In: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000: Lee W. Performance of the basic fetal cardiac ultrasound examination. J Ultrasound Med 1998;17: Erratum in J Ultrasound Med 1998;17: Magann EF, Sanderson M, Martin JN, Chauhan S. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and twodiameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Mahony BS. Ultrasound of the cervix during pregnancy. Abdom Imaging 1997;22: Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down s syndrome. N Engl J Med 2005;353: Marinac-Dabic D, Krulewitch CJ, Moore RM Jr. The safety of prenatal ultrasound exposure in human studies. Epidemiology 2002;13:S19-S Maymon R, Shulman A, Ariely S, Halperin R, Caspi E, Weinraub Z. Sonographic assessment of cervical changes during pregnancy and delivery: current concepts. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67: Miller MW, Brayman AA, Abramowicz JS. Obstetric ultrasonography: a biophysical consideration of patient safety the rules have changed. Am J Obstet Gynecol 1998;179: Owen P, Donnet ML, Ogston SA, Christie AD, Howie PW, Patel NB. Standards for ultrasound fetal growth velocity. Br J Obstet Gynecol 1996;103: Prenatal Diagnosis of Fetal Chromosomal Abnormalities. District of Columbia: American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG Practice Bulletin; Number 27; Seeds JW. The routine or screening obstetrical ultrasound examination. Clin Obstet Gynecol 1996;39: Sheiner E, Freeman J, Abramowicz JS. Acoustic output as measured by mechanical and thermal indices during routine obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2005;24: Smith-Bindman R, Hosmer W, Feldstein VA, Deeks JJ, Goldberg JD. Second-trimester ultrasound to detect

6 PÁGINA 6 DE 6 fetuses with Down syndrome: a meta-analysis. JAMA 2001;285: Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal- translucency thickness at weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998;352: Wapner R, Thom E, Simpson JL, et al. First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening (BUN) Study Group. First-trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003;349: ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO ANEXO: CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIFICO PARA EL PROCEDIMIENTO SI APLICA