Actualidades en ultrasonido obstétrico

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1 Manejo Prenatal del feto con RCIU. Dr. Rudecindo Lagos S. Maternidad Hospital Regional Temuco Facultad de Medicina Universidad de La Frontera Centro de Investigación Capacitación y Gestión para la Salud Basada en Evidencias Actualidades en ultrasonido obstétrico Imagen Tridimensional Visión de superficie Imagen Multiplanar Visión de profundidad Antiguedades en ultrasonido obstétrico Biometría fetal clásica Fórmula Peso Fetal Restricción del crecimiento fetal

2 Restricción del crecimiento fetal 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. 1.- La RCF se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Patterson RM. y col Obstet Gynecol 168: Además con patologías que van mas allá del ámbito perinatal. Barker DJP. y col Epidemiology 2002; 31: Restricción del crecimiento fetal Etapa perinatal RCIU factor aislado más importante para mortinato Dificultad respiratoria Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante Retinopatia del prematuro veces más riesgo de de paralisis cerebral Patterson RM. y col Obstet Gynecol 168:

3 En otros periodos de la vida Niño Adolescente Adulto Obesidad infantil S.O.P Infertilidad Síndrome Metabólico -- Obesidad -- Diabetes -- Dislipidemias -- Coronariopatias Barker DJP. y col Epidemiology 2002; 31: Cuando hacemos prevención de la restricción del crecimiento fetal. Hacemos también promoción de la salud del adulto desde la vida intrauterina.

4 Restricción del crecimiento fetal 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. Diagnóstico Población de riesgo Tamizaje Toda la población Clínica Ecografía Flujometría Doppler Evaluación del crecimiento intrauterino Prenatal Postnatal Evaluación Clínica Evaluación ultrasonográfica Peso neonatal observado Tamizaje Diagnóstico Estándar de de oro

5 Evaluación ultrasonográfica del crecimiento Biometría fetal Doppler La flujometría doppler permitirá evaluar las adaptaciones hemodinámicas que realiza el feto cuando sufre restricción en su crecimiento secundario a hipoxia. Cafici D, Sepúlveda W, Mejides A. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal 1 edición 2003 Restricción del crecimiento fetal 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. Índice Índice ponderal neonatal 3,3 3,3 3,1 3,1 2,9 2,9 2,7 2,7 2,5 2,5 2,3 2,3 2,1 2,1 1,9 1,9 1,7 1,7 Eutrófico Enflaquecido 1,5 1, Juez y col Rev Chil Pediat. 1989; 60: Juez y col Rev Chil Pediat. 1989; 60: Relacionado con el Tipo de restricción de crecimiento.

6 Tipos de restricción del crecimiento fetal ( RCF) Según el momento de inicio de la noxa Noxa de inicio precoz Compromete Peso Talla Cráneo PEG - I Simétrico Noxa de inicio tardío Compromete Peso PEG II Asimétrico Velocidad de crecimiento Neuronas Huesos largos Adiposo Tipo de RCF Inicio Etiología Frecuencia Abdomen Tipo I Tipo II Precoz Tardío Fetal Placentaria ± 20 % ± 80 % Medidas Fetales Disminuido Disminuido Fémur Disminuido Normal Semanas de gestación Cráneo Disminuido Normal Retardo del crecimiento intrauterino Obstetricia R. Schwarcz, R, Fescina y col. 5ª Ed Evaluación básica de la restricción del crecimiento fetal. 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. Biometría fetal clásica Doppler fetal básico Peso fetal E. y Rel. Cc / Ca Relación de arterias C.Média / Umbilical Dependerá inicialmente del grado y tipo de restricción. complementando el estudio con flujometría doppler fetal.

7 Guías clínicas para evaluación ultrasonografica del crecimiento fetal Guías Clínicas Perinatales Nacionales Ministerio de salud de Chile Año Dr. Rodolfo Espinosa G, Rudecindo Lagos S. y Francisco Guerra B. Guías clínicas Regionales para evaluación ultrasonográfica del crecimiento fetal. Rev Fronteras en Obst y Ginecol. Vol 3 Nº Fac. de Med. UFRO Dr. Rudecindo Lagos Sandoval Graficas de referencia evaluación ultrasonográfica fetal básica. Unidad de ultrasonografía gineco-obstétrica Hospital Regional Temuco. Antropometría (biometría fetal ) Evaluación funcional (doppler( fetal) Grado de Crecto. Tipo de Crecto. Índice de Pulsatilidad de arterias Peso Fetal Estimado Relación CC / CA Umbilical Cerebral Media Pequeño ,35 1,35 Enflaquecido 1,3 1,3 1,25 1,25 1,2 1,2 1,15 1,15 1,1 1,1 1,05 1, ,95 0,95 0,9 0,9 0,85 0,85 0,8 0, ,5 2 1,5 1 0,5 0 Anormal ,5 2 1,5 1 0,5 Anormal Hadlock y col, Radiology 181 : Arduini & Rizzo Obstet Gynecol 1987;70: 7 10

8 Valores de referencia evaluación ultrasonográfica fetal básica. Unidad de ultrasonografía gineco-obstétrica Hospital Regional Temuco. Edad Gestac P-3 Antropometría ( biometría fetal) Grado de crecimiento Peso estimado (6) P-10 P-50 P-90 P97 Tipo de crecimiento Relación CC / CA (6) P-3 P-50 P-97 Evaluación funcional (doppler fetal) Redistribución vascular fetal ( hipoxia ) PI art. Umbilical (7) PI art. Cerebral M. (7) Edad Gestac P-5 P-50 P-95 P-5 P-50 P ( 6 ) Hadlock y col, Radiology 181 : ( 7 ) Arduini & Rizzo Obstet Gynecol 1987;70: 7 10 Pruebas diagnósticas en la RCF 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. Prueba Prueba Pre-test Pre-test Prueba Prueba Post-test Post-test (( Prevalencia) (( Test TestDiagnóstico) Estadígrafos Sensibilidad Sensibilidad Especificidad Especificidad V. V. Predictivo Predictivo (+) (+) V. V. Predictivo Predictivo ((-)-) Cuanto mejora la identificación de los enfermos ( PEG ) luego de la aplicación del test?

9 Factor importante en la evaluación del crecimiento fetal Edad Gestacional Determinación precoz de la Edad de gestación. Peso Fetal Estimado P P P P P P P P Para una correcta valoración del peso fetal en función de la Ege. Guías clínicas regionales para evaluación ultrasonográfica del crecimiento fetal. Factores importantes relacionados con la evaluación del crecimiento fetal 1- Procedimiento examinador dependiente 2- Evaluación del peso promedio. Fórmula 3- Evaluación del peso categorizado. Gráfica

10 Predictividad del peso fetal estimado para RCF Estadígrafos Dos fórmulas para evaluación de la RCF Benson y col. * W.J. Ott y col. ** Sensibilidad Especificidad Val. Predic. (+) Val. Predic. (- ) * Benson CB, Doubilet PM, Saltzman DH. Radiology : 160; * * W. J. Ott, 621 South New Ballas Road, St. Louis, MO 43130, USA Evaluación de la restricción del crecimiento fetal 638 partos entre semanas 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. Peso RN Peso RN EG al Parto EG al Parto Casos con diferencia máxima entre el parto y la última ecografía menor a 8 días con lo cual se espera no exista gran diferencia entre el PFE y el observado.

11 Características maternas de la población Nº 638 partos entre sem. Diferencia Eco-Parto < 8 días. Características generales Promedio ± 1DE Mínimo Máximo Edad Materna (años) 27.4 ± 6, Paridad 1.3 ± 1,4 0 9 Talla Materna (cm) 156 ± 6, IMC Materno ( kgr/mt2) (al inicio de la gestación ) 24,5 ± 3, R. Lagos y cols. Revista Chilena de Ultrasonografia Vol. 6 / Nº 2 / 2003 Características maternas de la población Nº 638 partos entre sem. Diferencia Eco-Parto < 8 días. Características generales Promedio ± 1DE Mínimo Máximo Edad gestacional al parto 37,3 3, Peso promedio de RN Percent var055 Frequency var141

12 Características maternas de la población Nº 638 partos entre sem. Diferencia Eco-Parto < 8 días. 1- Fetometría ultrasonográfica realizada según criterio propuesto por Hadlock y col Peso Fetal Estimado por fórmula Hadlock y col Peso categorizado en dos gráficas Percentiles para Peso Fetal y Neonatal según edad gestacional, gráficas de Hadolck y Juez P10-Juez P90-Juez P10-Hadlock P90-Hadlock PFE = 10^(1,336-0,00326 * CA * LF + 0,0107 * CC + 0,0438 * Ca + 0,158 * LF) Hadlock y col. Radiology 1991; 181: Juez y col; Rev Chil Pediat 1989 ; 60: Características maternas de la población Nº 638 partos entre sem. Diferencia Eco-Parto < 8 días. Días Total Días dif. Eco y Parto Nº Casos Frecuencia acumulada Peso por edad de gestación estimado por US y observado al Parto Peso por Ege. AEG PEG GEG Total Gráfica Hadlock Fetal estimado 81,0 14,0 5,0 100 Neonatal observado 78,2 10,4 11,4 100 Gráfica Juez Fetal estimado 73,4 8,9 17,7 100 Neonatal observado 72,9 11,5 15,6 100 Para ambas gráficas la prevalencia de RN PEG fue de aproximadamente 11 %

13 Resultados de test diagnósticos Diferencia Eco-Parto de 0 a 2 días Estadígrafos Gráficas para categorización del peso Hadlock y col. Juez y col. Sensibilidad Especificidad Prevalencia Val. Predic. (+) Val. Predic. (- ) Razón de V (+) Razón de V (- ) ,37 La gráfica de Hadlock muestra mejor sensibilidad (88 v/s 64) El VP (+) y la RV (+) fueron para ambas gráficas similares. Resultados de test diagnósticos Diferencia Eco-Parto de 3 a 7 días Estadígrafos Gráficas para categorización del peso Hadlock y col. Juez y col. Sensibilidad Especificidad Prevalencia Val. Predic. (+) Val. Predic. (- ) Razón de V (+) Razón de V (- ) ,79 Cuando el periodo entre la Eco y el parto es > 2 días. Es llamativo la disminución de todos los estadígrafos

14 Evaluación de la restricción del crecimiento fetal 1. Importancia de la RCF. 2. Diagnóstico. 3. Etiopatogenia. 4. Manejo Clínico. 5. Estudio de predictividad. 6. Resultados. 7. Conclusiones. Relativas a la gráfica de categorización y al tiempo transcurrido ente la ultrasonografía y el nacimiento. Conclusiones Días de diferencia entre la ecografía y el parto. Gráficas para categorizar peso Fetal de Hadlock. Neonatal de Juez. Sensibilidad VPP Sensibilidad VPP Diferencia 0 2 dias 88 % 70 % 64 % 69 % Diferencia 3 7 dias 54 % 49 % 23 % 39% 1. la gráfica de Hadlock resulto ser un mejor instrumento para la búsqueda de restricción del crecimiento fetal. 2. Independiente de la gráfica, los mejores índices se obtienen en periodos próximos al parto ( 0 2 días).

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