Rotura prematura de membranas

Transcripción

1 Rotura prematura de membranas Definición Solución de continuidad de la membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto Frecuencia 10 % de los partos 80% a término 20% pretérmino 1

2 Importancia Asociada a morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clínica y endometritis puerperal) y neonatal. Causa más importante de prematuridad y morbimortalidad perinatal Por qué se rompen las membranas ovulares? P Corion Amnios Sitio de rotura 2

3 Amnios Epitelio Membrana basal Capa compacta Capa fibroblástica Capa esponjosa Capa celular Capa reticular Pseudo membrana basal Corion Trofoblasto Factores de riesgo mayor Antecedentes de parto prematuro Metrorragia del segundo y tercer trimestre Consumo de cigarrillo Otros factores de riesgo Vaginosis bacteriana Polihidroamnios Incompetencia cervical Embarazo gemelar DIU in utero Malformaciones y tumores uterinos 3

4 Factor desencadenante (Infección, isquemia) Respuesta inflamatoria del huésped Rotura prematura de membranas Trabajo de parto prematuro Microorganismos: Polimorfonucleares: Cavidad Amniótica Elastasa MPMs RPM FAP Citokinas Trabajo de parto prematuro Prostaglandinas Macrófagos y células deciduales: Lipopolisacárido Amnios y corion: Fosfolipasas Colagenasas Miometrio Diagnóstico Anamnesis Examen físico Examen obstétrico Test de cristalización ph vaginal Ultrasonido obstétrico Otros métodos 4

5 Diagnóstico Anamnesis Característica en más del 90% de los casos Relato típico Diagnóstico Examen físico: especuloscopía (TV está prohibido) Escurrimiento de líquido amniótico por OCE Tests adicionales Valoración de la dilatación cervical Diagnóstico Test de la cristalización: imagen en hojas de helecho 5

6 Diagnóstico Test de nitrazina o del ph vaginal Diagnóstico Ultrasonido obstétrico: disminución del líquido amniótico u oligoamnios Diagnóstico diferencial Leucorrea Incontinencia de orina Tapón mucoso Otras raras: Rotura de la bolsa amniocorial Hidrorrea coriodecidual Rotura de un quiste vaginal 6

7 Manejo de la RPM Prematurez Infección Edad gestacional Manejo inicial Certeza diagnóstica Certeza en el diagnóstico de edad gestacional Determinar la condición fetal Determinar la existencia de trabajo de parto Descartar la presencia de corioamnionitis clínica Manejo de la RPM de > 35 semanas Hospitalizar Interrumpir el embarazo 7

8 Manejo de la RPM de > 35 semanas Momento de la interrupción del embarazo Método de interrupción del embarazo Terapia antibiótica? Manejo de la RPM de > 35 semanas Momento de la interrupción del embarazo 50-60% inicia T. de P. En forma espontánea dentro de las 24 h. Modalidades: Inducción inmediata Inducción diferida a las 24,48 y 72 h. Manejo diferencial según riesgo de infección Manejo de la RPM de > 35 semanas Método de interrupción del embarazo Cesárea sólo cuando exista indicación Inducción del parto Ocitocina Prostaglandinas Análogos de las prostaglandinas (Misoprostol) 8

9 Manejo de la RPM de > 35 semanas Uso de antibióticos Podrían disminuir la tasa de corioamnionitis clínica en centros de alta prevalencia Se aconsejan como profilaxis para enfermedad por estreptococo B en pacientes con factores de riesgo Profilaxis contra enfermedad neonatal por estreptococo B (EB) RPM por más de h. Fiebre mayor a 38 º C durante el parto Antecedente de recién nacido afectado por sepsis neonatal a EB Bacteriuria por EB en el embarazo actual Cultivo perineal o vaginal (+) en las últimas 4-6 semanas Todo parto prematuro < 35 semanas Manejo de la RPM de pretérmino Entre las 24 y las 34 semanas Antes de las 24 semanas o del trimestre medio 9

10 Manejo de la RPM de pretérmino Medidas generales Hospitalización Manejo expectante Manejo de la RPM de pretérmino Causas de interrupción del embarazo Corioamnionitis clínica Infección intra-amniótica asintomática > semanas Madurez pulmonar fetal (embarazos > 32 sem y EPF > grs) Malformación fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo Alcanzadas las semanas Manejo de la RPM de pretérmino Exámenes complementarios Identificación de infecciones del tracto genitourinario Sedimento urinario y urocultivo Cultivo de estreptococo Grupo B Gram cervicovaginal Detección de cambios hematológicos asociados a infección Hemograma (recuento de blancos > mm 3 ) Proteína C reactiva y VHS 10

11 Manejo de la RPM de pretérmino Exámenes complementarios Evaluación ultrasonográfica Verificación de vitalidad fetal y estimación de la edad gestacional Apoyo diagnóstico (LA disminuido u oligoamnios) Diagnóstico de malformaciones fetales Valoración del perfil biofísico fetal y de la situación placentaria Valoración del riesgo de parto inminente mediante el examen sonográfico del cuello uterino Manejo de la RPM de pretérmino Exámenes complementarios Perfil biofísico fetal Evaluación de la reserva respiratoria placentaria Valoración del riesgo de infección intra-amniótica, sepsis neonatal y corioamnionitis subsecuente Manejo de la RPM de pretérmino Exámenes complementarios Amniocentesis Identificación de infección intra-amniótica Determinar madurez pulmonar fetal (fosfatidilglicerol, relación L/E, Clements). Vía de acceso en casos de amnioinfusión Ayuda diagnóstica en ciertos casos de RPM (administración de colorantes) 11

12 Manejo de la RPM de pretérmino Exámenes complementarios Amniocentesis: identificación de la infección intra-amniótica Cultivos para aerobios, anaerobios y micoplasmas Gram Recuento de leucocitos (> 50 células/mm 3 ) Glucosa (< 10 mg%) Experimentales: citokinas y reacción en cadena de la polimerasa. Manejo de la RPM de pretérmino Exámenes complementarios Amniocentesis: identificación de madurez pulmonar fetal Presencia de fosfatidilglicerol Relación Lecitina/Esfingomielina > 2 Clements positivo Manejo de la RPM de pretérmino Prevención antenatal de complicaciones neonatales Administración de antibióticos profilácticos Administración de corticoides Profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B 12

13 Manejo de la RPM de pretérmino Prevención antenatal de complicaciones neonatales Administración de antibióticos profilácticos Prolongan el período de latencia Reducen la incidencia de corioamnionitis clínica Reducen la incidencia de sepsis neonatal, neumonia, distrés respiratorio y enterocolitis necrotizante. Manejo de la RPM de pretérmino Prevención antenatal de complicaciones neonatales Administración de antibióticos profilácticos Ampicilina + eritromicina 48 h. EV, luego oral hasta completar 7-10 días Pueden usarse otras alternativas (cefalosporinas, clindamicina, gentamicina) Debe usarse un agente activo contra el estreptococo grupo B, al menos durante el parto. Manejo de la RPM de pretérmino Prevención antenatal de complicaciones neonatales Administración de corticoides para inducir madurez pulmonar fetal. Reduce en un 50% la incidencia de distrés respiratorio neonatal y probablemente la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrotizante. Mayor efecto se observa entre las 28 y las 32 semanas (24-34) Dosis: Betametasona 12 mg IM x 2 veces. Puede repetirse en 1 semana. 13

14 Manejo de la RPM de pretérmino Prevención antenatal de complicaciones neonatales Tocolíticos Uso muy excepcional en embarazos entre las 26 y las 30 semanas con contractilidad uterina Requiere de amniocentesis para EXCLUIR una infección intrauterina Complicaciones de la RPM Maternas Infección intrauterina y Corioamnionitis clínica Endometritis puerperal DPPNI Fetales Infección Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Prematurez Infección intrauterina y Corioamnionitis 14

15 Definiciones Infección intra-amniótica: cultivo positivo en líquido amniótico obtenido mediante amniocentesis transabdominal Corioamnionitis clínica: cuadro clínico caracterizado por fiebre y otros síntomas y signos característicos. Corioamnionitis histológica: infiltrado leucocitario de las membranas fetales y plato corial de la placenta. IV III II I Frecuencia de la infección intra-amniótica 30-40% de las pacientes con RPM y 10-15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas Sólo 10-30% de las pacientes con infección intra-amniótica presenta corioamnionitis clínica 15

16 Corioamnionitis clínica 5-20% de las pacientes con RPM de pretérmino Fiebre de 38º C +: Leucocitosis materna Taquicardia materna Sensibilidad uterina Descarga uterina Taquicardia fetal Manejo de la corioamnionitis clínica Interrupción del embarazo Antibioticoterapia sistémica Manejo de la Infección intra-amniótica Interrupción del embarazo semanas Antibioticoterapia sistémica triasociada 16

17 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Frecuencia promedio de 5% Sospechar en presencia de metrorragia y/o contractilidad uterina Interrumpir el embarazo Infección y respuesta inflamatoria sistémica fetal 1/3 de los casos con RPM de pretérmino tiene bacteremia fetal 40% muestra un cuadro inflamatorio sistémico definido como una elevación en la concentración de citokinas en plasma fetal. Asociado a un incremento en la incidencia de morbilidad neonatal severa Actualmente es un problema diagnóstico y terapéutico. Complicaciones neonatales Complicaciones derivadas de la prematurez Infección neonatal Asfixia perinatal 17

18 Proposición general de manejo de la RPM de pretérmino Rotura de membranas del trimestre medio RPM del trimestre medio Hasta hace algunos años era una indicación para interrumpir el embarazo Latencia media al parto: entre 7 y 21 días 50% tiene su parto después de la primera semana, 30% luego de 2 semanas y 20% después de un mes Asociada a una importante morbimortalidad perinatal y complicaciones infecciosas maternas 18

19 RPM del trimestre medio Complicaciones maternas Infecciosas Corioamnionitis clínica: 18-50% Respuesta adecuada a la antibioticoterapia endovenosa La morbilidad grave es extremadamente rara Sicológicas RPM del trimestre medio Morbimortalidad perinatal y a largo plazo Mortalidad perinatal Promedio: 50% 90% en RPM antes de las 20 semanas 40% en RPM a las 24 semanas Un tercio de las muertes ocurre in utero Morbilidad neonatal Hipoplasia pulmonar Membrana hialina Deformidades ortopédicas Otras propias de la prematurez (HIV, sepsis, ECN, LPV). RPM del trimestre medio Morbimortalidad perinatal y a largo plazo Hipoplasia pulmonar Disminución significativa de alvéolos en el pulmón (relación peso pulmonar/peso corporal reducida) por pérdida de la gradiente de presión canalicular durante el desarrollo bronquioalveolar Frecuencia: 5-30% Letalidad > 80% Más frecuente en pacientes con RPM precoz y oligoamnios persistente. Predicción posible en 80% de los casos mediante biometría torácica. 19

20 RPM del trimestre medio Morbimortalidad perinatal y a largo plazo Secuelas neurológicas y broncopulmonares Frecuencia: 30-40% al año de edad Más frecuentes: Parálisis cerebral Broncodisplasia pulmonar Retardo mental Hidrocefalia Otras RPM del trimestre medio Manejo general Hospitalización y manejo expectante Descartar contraindicaciones de manejo expectante Tratamiento de infecciones del tracto genitourinario Tratamiento agresivo de la infección intrauterina subclínica Tocolisis: NUNCA Corticoides desde las 24 semanas Seguimiento clínico, ecográfico y hematológico Planteable: amniocentesis, antibióticos, amnioinfusión RPM en situaciones clínicas especiales Cerclaje cervical Herpes genital SIDA Embarazo gemelar 20