DETECCIÓN Y MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

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1 DETECCIÓN Y MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL CURSO DE CAPACITACIÓN A PROFESIONALES DE LA SALUD DEL DISTRITO DE BARRANQUILLA Convenio de cooperación celebrado entre la World Diabetes Foundation y la Alcaldía Distrital de Barranquilla, para la detección y manejo de la diabetes BARRANQUILLA, REPÚBLICA DE COLOMBIA ABRIL DE 2012

2 DETECCIÓN Y MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL CURSO DE CAPACITACIÓN A PROFESIONALES DE LA SALUD DEL DISTRITO DE BARRANQUILLA PROYECTO VIDA NUEVA PRESENTACION. El presente curso de capacitación fue diseñado en el marco del proyecto Vida Nueva, Detección y Manejo de la Diabetes Gestacional, que se adelanta en Barranquilla(Colombia), con el patrocinio de la World Diabetes Foundation y la participación de la Alcaldía local. Los propósitos del proyecto representan un verdadero reto para la Ciudad y el País por los pocos antecedentes institucionales que hay sobre la diabetes gestacional en Colombia y por lo cambiante del tema en el mundo científico. La novedad de la temática se refleja en la inexistencia en el País de una guía oficial o medianamente consensuada y de un programa institucional debidamente articulado para esta patología. El proyecto Vida Nueva es una respuesta a esta carencia que se soporta en los aportes financieros y científicos de la cooperación internacional y se complementa con los desarrollos del saber local. La estrategia del Proyecto se basa en tres ejes fundamentales: el diseño de la guía clínica y su inserción en el programa de control del embarazo, la creación del departamento de diabetes gestacional y la capacitación del personal sanitario para la aplicación de una guía de atención. WORLD DIABETES FOUNDATION SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO DE BARRANQUILLA CURSO SOBRE DIABETES GESTACIONAL DIRIGIDO A PROFESIONALES Y/O TRABAJADORES DE LA SALUD EN EL DISTRITO DE BARRANQUILLA El documento que se desarrolla a continuación constituye el referente fundamental de que dispondrán los encargados de impartir la capacitación al personal sanitario sobre la detección y manejo de la diabetes gestacional. Con su utilización por parte de los capacitadores se espera dotar al personal medico y paramédico de la red pública distrital prestadora de servicios de salud, de los conocimientos e instrumentos técnicos para la conformación de los equipos asistenciales que harán frente a las demandas de las embarazadas de la Ciudad relacionados con la detección y manejo de la diabetes gestacional. 1

3 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN..Pag 2 PARTE I. ASPECTOS CONCEPTUALES...Pag.4 2. IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL.Pag EPIDEMILOGÍA DE LA DIABETES GESTACIONAL.Pag.8 4. ETIOPATOGENIA..Pag. 9 PARTE II. DIAGNÓSTICO Y TAMIZAJE Pag FACTORES DE RIESGO..Pag TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO..Pag.11 Propuesta de la OMS...Pag.13 Propuesta de la ADA.Pag. 14 Propuesta de la ALAD..Pag.14 Consenso IADPSG...Pag ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.....Pag. 17 PARTE III. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL.. Pag CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO PRENATAL. Pag TIPOS DE TRATAMIENTO Pag EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA Pag PLAN DE ALIMENTACIÓN..Pag ACTIVIDAD FÍSICA Pag21 6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO..Pag COMPLICACIONES D ELA DIABETES GESTACIONAL.Pag RECLASIFICACIÓN Pag EPÍLOGO.Pag.24 2

4 INTRODUCCIÓN El presente documento está dirigido a orientar el proceso de capacitación a los profesionales de salud de la red distrital prestadora de servicios asistenciales que participaran del programa de diabetes gestacional, quienes conformarán los equipos que tendrán a cargo la detección y manejo de esta patología en la ciudad de Barranquilla. El programa de detección y diabetes gestacional de Barranquilla se creará en el marco del Proyecto Vida Nueva que se ejecuta en la ciudad con el patrocinio de la World Diabetes Foundatión. El documento se estructura de acuerdo con los objetivos propuestos en el Proyecto y buscando dar respuesta a los interrogantes y expectativas que han creado en el ámbito sanitario local desde el lanzamiento del Proyecto, realizado el 4 de octubre de 2011, acrecentados con los diferentes eventos, congreso y tertulias en que se ha presentado su concepto y estrategias. Entre estas inquietudes está la relación entre diabetes mellitus (tipo 1 y 2) y como se manejaría una u otra en condiciones de embarazo y un análisis sobre el grado de importancia del screening, la conveniencia de hacerlo o no a todas las embarazadas y cuales son las pruebas más seguras. Todo lo cual es una provocación a entrar en uno de los temas más controversiales del discurso científico que ha rodeado a la diabetes gestacional, la conveniencia o no del tamizaje y cual tipo de tamizaje sería el más conveniente, en las perspectivas no solo de costo eficiencia sino en sus consecuencias en la detección temprana. En el obligado punto del diagnostico se contempla un breve recorrido de lo que ha sido el desarrollo teórico de este aspecto que se entrecruza con el tamizaje en tanto se ha ido consensuando utilizar una sola prueba tanto para el uno como para el otro. Y finalmente, cuales serían las acciones sistemáticamente ordenadas en una guía clínica. De esta manera, el Curso es una respuesta a estos interrogantes. Consta de cuatro componentes fundamentales. El primero de ellos se refiere a los aspectos conceptuales de la patología. Seguidamente, se aborda el tema del tamizaje y diagnostico, con todas las connotaciones que implica su historia controversial, para tocar en tercer término el aspecto relativo al tratamiento, 3

5 enfatizado en los cambios conductuales desde el ámbito familiar, el control metabólico y farmacológico. Como último aspecto, se socializará la guía de detección y manejo de la diabetes gestacional y una cartilla para la educación a la paciente. Como apoyos necesarios al Curso estarán la Guía de Detección y Manejo de Diabetes Gestacional, sintetizada en su algoritmo, las ayudas mediante diapositivas que se adjuntan también a este documento y la cartilla de educación a las gestantes. Se contempla en las actividades de capacitación una revisión de la respectiva norma técnica colombiana de control del embarazo, en lo correspondiente a la detección y manejo de la diabetes gestacional, según se vayan tratando estos temas, para vislumbrar su inserción en ella. El diseño de este material no es ajeno a las grandes controversias que han atravesado la temática de la diabetes gestacional en el mundo científico. En tal sentido, el documento parte de dar pautas para la unificación conceptual del tema, sin quedarse en una definición plana del término sino instando al capacitador a dejar una idea clara en el profesional de la salud sobre su significado, implicaciones y alcances, a partir del cual será más viable los desarrollos posteriores Reconocido el concepto y definición de la diabetes gestacional, se analizará con el participante la evolución de su saber, sus controversias y consensos y revisando en el aula algunos planteamiento soportados en reconocidos estudios. La capacitación en el tema del tratamiento, se abordará con el enfoque educativo en primera instancia y el control metabólico mediante actividades de nutrición y actividad física, y en cuanto no sea suficiente abordar el tratamiento farmacológico. Con estos contenidos se cubrirán los aspectos básicos de la diabetes gestacional y hacer luego la socialización de la guía de atención respectiva, con base en el algoritmo que se presenta al final de este documento. La guía que se expondrá fue consensuada con las entidades del Estado, las Universidades, las sociedades científicas y los asesores internacionales del proyecto. Se espera al final que los profesionales de la salud vinculados a la red prestadora de servicios de salud estén en condiciones de desarrollar las competencias requeridas para la detección y manejo a través de especialistas de la diabetes gestacional, acorde con las normas científicas internacionales. 4

6 I PARTE 1. CONCEPTO DE DIABETES GESTACIONAL Se ha definido la diabetes gestacional como la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo y que, se presume, es inducido por éste. Condición que se traduce en una insuficiente adaptación a la insulino resistencia que se produce en la gestante. En esta definición pueden notarse tres elementos importantes que debe considerar el profesional de la salud: 1) se detecta por primera vez durante el embarazo; es decir, no encajan en esta definición la diabetes previa al embarazo, la cual se ha llamado diabetes manifiesta en el consenso de la IASDPG (mas adelante volveremos sobre esta fuente) y que científicos locales prefieren llamarla diabetes pregestacional. 2) se presume inducido por el embarazo, lo cual refleja que se carga la ocurrencia de la diabetes gestacional a las alteraciones hormonales que genera el embarazo y que tienen su mayor significancia después de la semana 24; y 3) Como consecuencia de la razón anterior el organismo de la embarazada no alcanza a adaptarse a mayores demandas de insulina, lo cual reafirma lo planteado en el numeral 1). La diabetes gestacional es la complicación más frecuente del embarazo. Ahora bien, esa alteración en el metabolismo de los carbohidratos podría no haberse detectado antes del embarazo sino en sus primeras etapas, digamos antes de la semana 24. En esa virtud, también se considera que la embarazada ya tenía el desorden glucémico antes del embarazo por lo tanto se le denomina igualmente diabetes manifiesta en la gestante o pregestacional. Aunque tiene un tratamiento similar que la diabetes gestacional, al asumirse como anterior al embarazo exige un mayor control desde su detección por posibles limitaciones en la reserva pancreática y porque la hiperinsulemia previa genera riesgos de embriopatía diabética. Es claro entonces que la diabetes gestacional únicamente hace referencia a la condición del embarazo. Independientemente de que el desorden glucémico persista después del parto, la diabetes gestacional termina con el embarazo. Esta última precisión aunque parezca trivial es pertinente traerla al texto no sólo porque define el alcance de todo programa de diabetes gestacional sino porque su no observancia durante mucho tiempo influyó en el enfoque de tamizaje, diagnóstico y tratamiento, el cual se orientaba mas al impacto en términos de hiperinsulemia en el postparto que a la condición del bebe, el 5

7 neonato y la propia madre durante la gestación y el parto. El cambio en este enfoque generaría nuevos y valiosos criterios de los cuales se hablará durante este curso. El presente documento constituye el referente orientador para la capacitación al personal de salud de la red asistencial de Barranquilla en la detección y manejo de la diabetes gestacional, basada en la guía respectiva. 2. IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA DIABETES GESTACIONAL Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1), la diabetes mellitus (DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo, en donde la diabetes gestacional hace parte de uno de los cuatro grupos de esta patología; los otros grupos son la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2) y otros tipos específicos de diabetes. La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2, al igual que el la intolerancia a los carbohidratos causan diabetes pregestacional al existir antes del embarazo. La OMS identifica a la diabetes gestacional como una hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume es inducida por este. En rigor, el término se aplica a cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad después del parto. Su prevalencia global se sitúa entre 1 3 %.. Según los distintos estudios poblacionales y criterios diagnósticos utilizados, la frecuencia de la diabetes gestacional es variable. Su importancia radica hoy en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como el sufrimiento fetal, la macrosomía y los problemas neonatales, sin descuidar las 6

8 repercusiones para la madre gestante y en la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 Aunque de más fácil control que la DM pregestacional, la DG presenta también riesgos incrementados en relación con el trastorno metabólico. No existirán, en general, complicaciones maternas agudas puesto que existe una buena reserva insular pancreática, así como tampoco embriopatía diabética, por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organogénesis. Sin embargo, puede aparecer una fetopatía diabética con hiperinsulinismo fetal, macrosomía, hipoxia y acidosis fetal y metabolopatía neonatal de igual manera que en la DM pregestacional. En la mujer embarazada, la diabetes gestacional puede generar una descompensación que puede dar lugar a cetoacidosis, toxemia, infección de las vías urinarias, polihidramnios, agravamiento del proceso microvascular (nefropatía, retinopatía y otras). En el feto puede ocasionar complicaciones, según la etapa evolutiva del feto: sea fetal, en la etapa perinatal, en el periodo neonatal inmediato o a largo plazo Diversos estudios han demostrado que la diabetes gestacional puede repetirse en el 15 al 30 % de las pacientes y el 47% de las mujeres que sufren DG y que pertenecen al grupo étnico hispano-latinoamericano desarrollarán diabetes mellitus tipo II después de los 5 años. En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad después del parto; sin embargo, a pesar que es reconocida la repercusión de la diabetes gestacional sobre el embarazo y efectos adversos para la madre, el feto o el neonato, el tema es aún novedoso en el ámbito científico, condición que ha conllevado que aspectos básicos para su manejo como el cribado y el diagnostico han sido hasta ahora temas controvertidos por aquellos que dudaban de los beneficios del diagnóstico y del tratamiento y por la profusión de distintos criterios diagnósticos. En Colombia el tema es notablemente desconocido en la connotación de la forma de abordaje. Como consecuencia de su escaso posicionamiento no existe en el País una guía clínica para la diabetes gestacional medianamente consensuada o a con algún reconocimiento. Aun cuando se identifica y reconoce cuando aparece, las actividades clínicas alrededor de la diabetes gestacional se adelantan desarticuladas y fragmentadas, sin ningún elemento aglutinador ni de seguimiento de los profesionales sanitarios que intervienen. Este desconocimiento contrasta con las cifras actuales de morbilidad y mortalidad asociada a la diabetes y embarazo. En Colombia la diabetes es una importante causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal con elevado costos para el sistema de salud. Ocurren en promedio 2000 muertes 7

9 maternas que se relacionan entre otras con la hipertensión como causa directa y con la diabetes como factor de riesgo. Hasta el 2008, Barranquilla registraba algo mas de 100 muertes perinatales por año, mas del 50% de ellas estuvieron asociadas con traumatismo obstétricos, entre cuyas causas se registra la macrosomía. En resumen, es importante para el personal sanitario estudiar la diabetes gestacional por las siguientes razones: 1. Las mujeres gestantes por su condición de embarazo son susceptibles de presentar hiperglucemia importante por lo cual requerirían tratamiento metabólico de inmediato, mediante cambios en nutrición, actividad física y/o tratamiento farmacológico.. 2. Los fetos de madres hiperinsulínicas tienden a presentar macrosomía, además de alteraciones tales como: hipoglucemia neonatal, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad perinatal. 3. Los recién nacidos tienen tendencia a la obesidad, dislipidemia y diabetes en la edad adulta 4. Las madres presentan una mayor incidencia de diabetes en años posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales padecerán diabetes mellitus a los 25 años de seguimiento los fetos grandes para la edad gestacional, la hipoglicemia neonatal e hipertensión del embarazo, traumatismo obstétrico, asfixia neonatal y tasas de cesárea pueden representar un problema de salud pública y la meta es disminuirla en el País Estudiar el tema de la diabetes gestacional tiene como propósito contribuir desde el sistema sanitario de Barranquilla a la disminución de la morbilidad de esta patología, lo cual se deberá reflejar en disminución partos por cesárea e incremento del parto vaginal o al menos en la reducción de casos de macrosomía fetal. 8

10 3. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONAL Para una mayor comprensión de lo planteado hasta ahora por parte del personal de salud de la red pública distrital de Barranquilla prestadora de los servicios de salud, conviene revisar aspectos relacionados con la frecuencia, determinantes y asociaciones de la diabetes gestacional. Sea lo primero advertir que la prevalencia de esta patología varía notablemente, según los distintas autoridades, autores y sociedades científicas. Permítase aclarar que esta diferencia obedece a varios factores: Diferencias en la metodología y los criterios de diagnóstico utilizados. Al bajar los puntos de corte (que ha sido la tendencia), aumenta la incidencia. De hecho, con los nuevos criterios la incidencia ha pasado de 7% al 18%. Factores de riesgo de la población de embarazadas estudiadas. Las embarazadas con antecedentes familiares de diabetes tipo II, diabetes gestacional previa, glicosuria e intolerancia a la glucosa presentan las mayores incidencias. Diferencias étnicas: utilizando un mismo criterio se han encontrado grupos de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones de alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%). Subdiagnóstico en los países en vías de desarrollo, por la falta de identificación de las pacientes. En Colombia por ejemplo de habla de una prevalencia de 1.46%, considerado por los especialista como un clásico subregistro ya que en USA se cree que mas del 17% de las embarazadas podría llegar a tener diabetes gestacional. Sobrediagnóstico por problemas técnicos o de metodología en algunos casos y en otros generado por desconfianza no siempre justificada en la sensibilidad de algunos criterios. En Colombia el grave problema sobre la epidemiología de la diabetes ha sido la ausencia de información básica. Sólo se conoce un estudio realizado en Medellín como referencia de algún reconocimiento. 9

11 4. ETIOPATOGENIA: Antes de abordar el tema de la detección y manejo de la diabetes gestacional es práctico conocer su origen y desarrollo. El personal de salud debe tener presente que a lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica, al tiempo que irán creciendo los niveles de glucemia postprandial. No obstante, muy probablemente la glicemia basal podría mostrar bajos valores al comienzo del parto dada la demanda creciente de energía con origen en la placenta, igual que al final del tercer trimestre, en donde tiende a elevarse la glicemia postprandial. Puede entenderse mejor este aspecto con estadísticas o curvas de pruebas de laboratorio clasificados por semanas que puedan exhibirse al momento de la capacitación. A partir de la 7º semana comienza la elevación de la hormona lactógeno placentaria y el cortisol materno, asociadas al aumento a la resistencia insulínica la cual llega a su máxima expresión al inicio del 3º trimestre. Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50% durante el 3º trimestre comparado con el 1º. Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis ocasionados por un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular. Los GULT4 son proteínas transportadoras de glucosa. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período. Importante no olvidar que el cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos (generadores de diabetes) y el momento de su máximo efecto se manifiesta en la 26º semanas de gestación. La progesterona, otra hormona anti-insulínica ejerce su máximo de acción en la semana 32º. Por lo dicho, la 26º y la 32º semanas de gestación son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico y esto conduce normatizar el metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo. Este comportamiento es el que explica que los criterios más recientes y consensuados de tamizaje y diagnóstico tengan como referente central a la semana

12 II. PARTE 1. FACTORES DE RIESGO: Se suele asociar la importancia de los factores de riesgo al tipo de tamizaje que adopte un programa de intervención clínica; sin embargo, independientemente de la clásica discusión entre el tamizaje universal y el tamizaje selectivo, es innegable la utilidad que tiene para el personal de salud el tener presente cuales son los factores de riesgo de diabetes gestacional que observa en la embarazada. Abocado este conocimiento, el mismo repercutirá en el seguimiento a la embarazada y el clínico podrá expresar algunas recomendaciones relacionadas con cambios moderados en estilos de vida que puedan tender a retrasar la intolerancia a la glucosa. A manera de ejemplo se presenta un tipo de clasificación de la población con base a factores de riesgo de las embarazadas, propuesto por científicos norteamericanos hace más de treinta años. Cuadro No. 1. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PARA REALIZAR TAMIZAJE SELECTIVO SEGÚN IV INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCES (1997) CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIÓN BAJO RIESGO Ninguno No es necesario realizar tamizaje. RIESGO MEDIO ALTO RIESGO Edad > 25 años. Sobrepeso Pertenecer a grupos étnicos de alto riesgo (hispanas, africanas, nativas americanas, indígenas australianas y nativas del sudeste asiático o las islas del Pacífico). Antecedentes obstétricos desfavorables. Obesidad mórbida. Fuerte historia familiar de diabetes mellitus tipo 2. Historia previa de DMG, Trastornos del metabolismo de glucosa o glucosuria. Realizar tamizaje a las semanas de gestación. Realizar tamizaje tan pronto como sea posible. Si no se ha diagnosticado previamente repetir el procedimiento a las semanas de gestación o en cualquier momento si aparecen signos o síntomas sugestivos. Obsérvese que en esta clasificación aún no se consideraban algunos factores que fueron incluidos posteriormente por la ADA, tales como el síndrome de ovarios poliquísticos, el uso de corticoides o el peso materno al nacer. Aun cuando no se conocen, mayores estudios sobre la jerarquía de los factores, es cercano el consenso en que los antecedentes personales y familiares y la obesidad generan los mayores riesgos de diabetes gestacional. 11

13 Actualmente se considera en riesgo de diabetes gestacional toda embarazada mayor de 25 años y que tenga alguno de los siguientes factores: Obesidad (IMC >30 Kg/m2), o aumento del 110% del peso ideal Macrosomia en partos anteriores (>4 Kg), Antecedentes personales de diabetes gestacional, Antecedentes de DM en familiares en primer grado Historia personal de tolerancia anormal de la glucosa Síndrome de ovarios poliquístico Acantosis Hígado Graso Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo Uso de Corticoides Peso materno al nacer : > 4.1 kilos y/o 9 libras o < de 2.7 kilo y/o 6 libras Excesivo aumento de peso en el II y III Trimestre Antecedentes obstétricos, por ejemplo muerte fetal sin causa aparente Sin embargo, aún con edad menor a 25 años y la presencia de al menos uno de los factores anteriores se asume que existe el riesgo de esta patología en la embarazada. La ciencia ha demostrado que la carga genética puede verse favorecida por factores ambientales que desencadenen la enfermedad. La obesidad es uno de esos factores, especialmente cuando el aumento del peso corporal se explica en que la energía en exceso se acumula en forma de grasa en el tejido adiposo, lo cual aumenta la resistencia a la insulina. Con la misma explicación genética se destacan los antecedentes clínicos personales y familiares en el desarrollo de una patología como la diabetes gestacional. También está demostrado en diversos estudios que el síndrome de ovarios poliquisticos esta asociado a trastornos metabólicos y de insensibilidad a la insulina y que los antecedentes obstétricos son una señal que algo puede no andar funcionado bien en la gestación y el parto. Este tema se ilustrará mejor con ejemplos de caso 12

14 2. EL TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO : UN RECORRIDO POR LOS CRITERIOS Tamizaje selectivo vs tamizaje universal En vista de que el tamizaje y diagnóstico de la diabetes gestacional han sido controversiales, sobremanera y por décadas enteras, conviene que al capacitar al personal de salud se revise con ellos el estado del arte de estos conceptos, antes de acoger alguna de las opciones que proponen las sociedades científicas. Comencemos por recordar que existen dos tipos de tamizajes, el universal y el selectivo, la escogencia de una u otra opción tiene implicaciones en la sensibilidad, el diagnóstico temprano y el costo eficiencia. El tamizaje universal tiene mayor sensibilidad (85%) para diabetes gestacional, pero implica mayores costos económicos y sociales y podría reducir el diagnóstico temprano si se aplica después del II trimestre. El tamizaje selectivo tiene una sensibilidad ligeramente menor (76%) pero con menor costo pues reduce en gran medida la población expuesta a la prueba y en cambio propicia el diagnóstico temprano, especialmente en los casos de diabetes pregestacional o de niveles de intolerancia a la glucosa que sean aconsejables manejar como diabetes gestacional. Desde los años 90 se propuso el tamizaje selectivo para la diabetes gestacional, en respuesta al test de O Sullivan que se había diseñado inicialmente para tamizaje universal; y tomando en consideración la hipotética probabilidad de no detectar diabetes gestacional en mujeres sino no tienen los factores de riesgos vistos en el punto anterior De acuerdo con estos factores las embarazadas se clasifican en tres grupos según el riesgo: un grupo de bajo riesgo el cual no tiene estos factores, por lo cual no habría tamizaje. Un grupo de riesgo medio al cual se le aplica el tamizaje en la semana 24 a la 28; y al grupo de alto riesgo se le haría el tamizaje tan pronto se le diagnostique el embarazo y en caso de no detectarse diabetes gestacional en ese momento, se le haría una nueva prueba en la semana 24 a la 28. La evaluación con la carga de glucosa (100 ó 75 g) podía ir precedida por una carga de 50 g, sin ayuno previo, y medición de glucemia a la hora, con base en la cual se seleccionaban las pacientes que debían recibir 13

15 la carga de 100 ó 75 g. De esta manera se conciliaba el test de O sullivan con el planteamiento de los factores de riesgo. Esta premisa recibió un fuerte golpe por cuenta de Coustan y otros investigadores (2000) quienes demostraron que mujeres menores de 25 años y aún sin los factores de riesgos ya referenciados en este texto, superan el 22% de sus probabilidades de desarrollar diabetes gestacional. Y como si no fuera suficiente, nuevos estudios mostraron que la prevalencia en el tamizaje universal puede superar al doble de la prevalencia en el tamizaje selectivo. Por entonces, O Sullivan y Coustan afirmaron que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG. Ante tales resultados no parecerá justo para el personal de salud de Barranquilla que a un número importante de mujeres de la Ciudad se le prive de ser beneficiarias del tamizaje universal, especialmente si se considera que los mismos estudios fueron aún mas lejos, demostrando también que con este tamizaje se han obtenido disminuciones considerables en la prevalencia de macrosomía, cesárea, prematuridad y pre eclampsia. No obstante, la opción puede sugerir desventajas en términos de costo eficiencia y el posible sacrificio de la detección temprana, dado que el tamizaje universal se ha planteado para la semana 24 a la 28 que es cuando mejor se expresa la resistencia a la insulina. El tema parece haber sido resuelto con prueba previa de glicemia basal en la primera visita de control del embarazo para descartar diabetes pregestacional o asumir alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (no necesariamente relacionadas con la fisiología del embarazo) con tratamiento de diabetes gestacional desde su registro. Es, pues, importante que el capacitador no deje duda de la conveniencia del tamizaje universal, aplicando PTOG en la semana 24 a la 28 a aquellas embarazadas a quienes no se les detectó en pruebas anteriores diabetes pregestacional o alteraciones en la glucosa. Propuesta de la OMS Durante algún tiempo los dos criterios mundialmente aceptados para el diagnóstico y tamizaje de la diabetes gestacional, eran el test de O Sullivan adoptado luego por la A.D.A. (American Diabetes Association) y el de la O.M.S. La mayoría de propuestas que surgían estaban referenciadas hacia uno u otro de estos criterios pero al tiempo ambos estaban enfocadas hacia el impacto postparto de la diabetes gestacional en la madre. Este último aspecto sería de importante análisis para posteriores desarrollos. En 1997 la O.M.S. y grupos en el Reino Unido deciden no recomendar realizar tamizaje separadamente, sino que lo unen al diagnóstico a través de 14

16 un nuevo método que se llamó de un paso, en el cual la prueba de tamizaje y de diagnóstico pasan a ser una sola, la propuesta consiste en realizar solo la PTOG con 100 gramos y precisan que se aplicaran a la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que se venía aplicando en el resto de las personas, con la novedad de que toda mujer que reúna los criterios diagnósticos de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus sea considerada y manejada como diabetes gestacional. Esto es 126 gr/dl glicemia basal y 140 postcarga de 75 gr. Observase que el punto de corte que se venía utilizando para prediabetes (intolerancia a la glucosa) en las no embarazadas se toma ahora para diagnosticar diabetes gestacional aplicada en la semana 24 a la 28. Propuesta de la ADA La A.D.A. mantuvo hasta el año 2010 los criterios de O Sullivan y Mahan dados a conocer hace casi medio siglo por sus autores, con alguna modificación en los años 70 y que se basan en una prueba de tamizaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa que debe realizarse siempre que la prueba de tamizaje resulte anormal. Hubo también algunas modificaciones leves en los puntos de corte. El test de O`Sullivan propone un enfoque a dos pasos y consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba. Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%. Para este test deben recogerse todos los factores de riesgo de DG en la primera visita del control prenatal, primer trimestre, para hacer una inmediata valoración y determinar si tiene alto riesgo o riesgo moderado-bajo. En embarazadas con alto riesgo se determina la glucemia en plasma venoso con el test de O Sullivan en la primera visita del control prenatal para el despistaje. En embarazadas con un riesgo moderado-bajo la recomendación es realizar un único test de O Sullivan entre las semanas del embarazo. A las gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y a aquellas en las que el estudio fue negativo pero que posteriormente desarrollan complicaciones que característicamente se asocian a la DG ( macrosomia, polihidramnios..); en estos casos se obviará la prueba de despistaje, y se realizará directamente una sobrecarga oral de glucosa ( SOG), así mismo, en 15

17 los casos test de O Sullivan patológico con SOG normal en el primer trimestre, a las semanas se realizará directamente la SOG. Cuando el test de O Sullivan resulte positivo se procederá a la confirmación diagnóstica mediante la práctica de una SOG. La propuesta de la ALAD Dado que ambos criterios (ADA vs OMS) tienen diferencias marcadas y que ninguno de los dos cubre totalmente las expectativas de diagnóstico el Comité de expertos de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (A.L.A.D.) en 1997 decidió implementar como diagnóstico de Diabetes Gestacional, una modificación de los criterios establecidos por la O.M.S. Para la ALAD, se consideraba que una embarazada tiene diabetes gestacional cuando durante el embarazo se encuentra glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105 mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnóstico cuando a los 120 minutos postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o mayor. La ALAD propuso por entonces que en las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan valores poscarga entre 140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la semana, con el objetivo de evitar el sobrediagnóstico por problemas técnicos. En gestantes con valores dentro de los límites considerados normales, pero que presenta factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio entre la 31º y 33º semanas de amenorrea. Consenso Europeo (IADPSG) Recientemente fue publicado por parte de la International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG), un consenso derivado del estudio Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome (HAPO 2010) en el cual se exponen nuevos criterios que fundamentan su enfoque en la asociación observada entre entre los niveles de glucosa materna y los resultados adversos del embarazo. La IADPSG, propuso a partir del estudio HAPO nuevos criterios para el tamizaje y el diagnóstico de la diabetes gestacional. Las nuevas propuestas de la IADPSG también dejan a un lado el Test de O Sullivan, proponiendo utilizar el método de un paso pero con la diferencia que la carga de glucosa debe ser de 75 gramos y no de 100 gramos. La 16

18 importancia de estos criterios es que además de su sólida base investigativa surge de un consenso con diferentes sociedades científicas de la Unión Europea, el cual fue acogido también por la ADA en 2011 No obstante, a pesar que por su baja sensibilidad y la inconveniencia proclamada por las mas importantes sociedades científicas del mundo, el test de O Sullivan aún permanece en las normas técnicas colombianas como la Guía de Control del Embarazo, expedida en el marco de la Resolución 412 de Una comparación de los criterios actuales de las principales organizaciones más representativas sobre el tema es el siguiente. American Diabetes Association (2010) Al menos 2 valores deben igualar ó exceder las siguientes cifras: AYUNO 95 mg/dl UNA HORA 180 mg/dl DOS HORAS 155 mg/dl World Health Organization (WHO) AYUNO o 125 mg/dl DOS HORAS 140 mg/dl International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG ADA 2011) AYUNO o 92 mg/dl UNA HORA o 180 mg/dl DOS HORAS 153 mg/dl 17

19 3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL Primera visita antes semana 24 Glicemia basal Mayor o igual a 126 gr/dl (7,0 mmol) Mayor 92 y menor de 126 gr/dl Menor de 92 gr/dl(mmol/l), Glicemia casual percep Menor de 200 gr/dl Mayor de 200 gr/dl Aplicar en ayunas la PTOG con carga oral de 75 gr 75GRGRgr en semanas 24 a 28: Glicemia basal 92 mg/dl Supera uno o mas de estos valores vvvaloresvalores UNA HORA 180 mg/dl DOS HORAS 153 mg/dl DIABETES GESTACIONAL si no REMITIR A CONTROL NORMAL DEL DIABETES PREGESTACIONAL DIABETES PREGESTACION AL TRATAMIENTO 18

20 III. PARTE 1. CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL La principal condición para hacer un buen manejo de una paciente diagnosticada con diabetes gestacional es realizar una observación muy de cerca del feto y de la madre durante todo el embarazo, proceso comienza con la primera visita que se aconseja sea máximo entre la semana 12 a la 16. La capacitación contemplará recordar en el personal de salud mecanismos para la observación tendiente a evaluar el tamaño y el bienestar fetal, incluyendo exámenes de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal. El profesional a cargo debe recordar que en la primera valoración se aplicará glicemia basal para detectar si la paciente ya traía diabetes manifiesta o algún desorden metabólico que en condiciones de embarazo pudiera catalogarse también como diabetes gestacional. También conviene valorar los riesgos para el seguimiento, la tensión arterial, la presencia de edemas. Es importante que si se detectara diabetes en la primera valoración el clínico establezca en la paciente la práctica del automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre permitiéndole a la mujer participar en su cuidado. Para las consultas el clínico puede programar frecuencias de 15 días hasta la 30º semana y luego semanalmente hasta la internación, siempre que no se presente ninguna patología concomitante que requiera controles mas seguidos. Se realizarán controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como método complementario de valoración del control glucemico. Así como también evaluación oftalmológica, cardiológica y nefrológica. 2. TIPOS DE TRATAMIENTO: Al igual que el tamizaje y el diagnóstico, la capacitación en este aspecto se realizará de acuerdo con la Guía de Detección y Manejo de la Diabetes Gestacional. Los cuatro pilares para un adecuado tratamiento son: 1. Educación diabetológica. 2. Plan de alimentación. 3. Actividad física 4. Actividad física 19

21 Las recomendaciones para la conducción del embarazo de la mujer diabética. 1) Equipo multidisciplinario que incluye al internista, diabetologo o endocrinólogo, obstetra, nutricionista, enfermería, psicólogo (para la adhesión al tratamiento) 2) Derivación oportuna a un centro más idóneo en atención y capacitación. Respecto del control metabólico se considera óptimo lo establecido por el consenso de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes: Glucemia en ayunas entre mg/dl. Glucemia preprandial entre mg/dl. Glucemia 2 hs postprandial entre mg/dl. Cetonuria negativa. Evitar las hipoglucemias. Fructosamina y hemoglobina glicosilada en límites normales.. 3. EDUCACIÓN DIABETOLOGICA. Para el manejo de la diabetes gestacional es muy importante que la paciente y su núcleo familiar tengan conocimientos básicos de esta patología, de la metodología de control, de la importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones que puede tener y como evitarlas o resolverlas una vez instaladas. Como complemento a este curso, el Proyecto Vida Nueva diseñó una cartilla para la capacitación a las madres gestantes y su familia, la cual será socializada también al personal de salud en los talleres de capacitación para posterior aplicación con sus pacientes. Lo importante en la capacitación a los profesionales de la salud es la consciencia de que la intervención educativa fomentan un papel activo de las pacientes para tomar sus propias decisiones lo cual proporciona mejores 20

22 resultados dado que mejora de forma modesta el control glucémico, contribuye a la pérdida de peso y en general a la calidad de vida, La educación de la paciente y su familia tendrá el siguiente contenido. Información sobre la enfermedad (qué es la diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo) Alimentación Ejercicio físico Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes El uso del tabaco Pie diabético Fármacos orales*: cumplimiento del tratamiento, manejo de efectos adversos. Hipoglucemia Insulina*: pautas, técnica, ajuste de la dosis. Hipoglucemia. Autoanálisis* Situaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc. 4. PLAN DE ALIMENTACIÓN. Para la ADA la Terapia de Nutrición Médica es la piedra angular del tratamiento de la diabetes gestacional. El inconveniente para el profesional de salud será la poca información disponible para formular con base en la evidencia para las recomendaciones específicas en la nutrición, tales como las calorías totales y la distribución de nutrientes a la gestión de GDM. El plan de alimentación debe ser diseñado para cumplir con los requisitos mínimos de nutrientes para el para alcanzar los objetivos glucémicos sin inducir pérdida de peso o aumento de peso excesivo. Ingesta adecuada de energía que proporciona el aumento de peso adecuado se recomienda durante el embarazo. Para las mujeres con sobrepeso y obesas con diabetes gestacional, restricción moderada de energía y de hidratos de carbono puede ser apropiado. Cetonemia de cetosis inanición debe ser evitado. La Guía de Detección y Manejo de Diabetes Gestacional contiene algunas recomendaciones sobre el particular, las cuales serán expuestas durante la capacitación por una nutricionista y un diabetólogo del Proyecto. Terapia de nutrición médica requiere algunos cambios de estilo de vida y un enfoque individualizado con educación de nutrición y de autogestión, su éxito depende de la vigilancia de los niveles de glucosa, lípidos y la presión arterial. Debe realizarse respetando las necesidades energéticas del embarazo, sin incluir dietas excesivamente restrictivas (< 1600 Kcal/día) en las obesas, 21

23 constituyendo el VCT de 55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de proteínas y 30% de lípidos. En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restricción calórica mayor del 30% del valor calórico total, ya que dietas más restrictivas producen aumento significativo de la cetonemia materna. Por el contrario, la restricción calórica del 30% reduce el índice de macrosomía sin riesgos para el feto. 5. ACTIVIDAD FISICA En el profesional de la salud debe estar claro que el beneficio metabólico está relacionado con la capacidad que tiene el ejercicio de reducir la resistencia insulínica. En las embarazadas los ejercicios más aconsejables son los que activan la mitad superior del cuerpo, porque no producen contracciones uterinas. Si bien se recomiendan 30 min / día de actividad física para todos los individuos, para las de GDM se puede programar caminar enérgicamente o hacer ejercicios de brazos mientras está sentado en una silla durante al menos 10 minutos después de cada comida como actividad suficiente para lograr este objetivo, tomando medidas de seguridad durante el ejercicio. El ejercicio aeróbico regular, con un buen calentamiento y enfriamiento se ha demostrado que reducir las concentraciones de glucosa en ayunas y posprandial en varios estudios pequeños de individuos sedentarios con DMG 6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Es unánime el rechazo a la utilización de los hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia neonatal y por su posible acción teratógena. Sin embargo, las pacientes que no mantienen los objetivos glucémicos o que muestran signos de crecimiento fetal excesivo a pesar del control metabólico deben recibir un trato adicional al manejo nutricional estándar. El tratamiento con insulina se ha utilizado con mayor frecuencia en tales circunstancias. 22

24 La insulinoterapia está indicada si en una semana presenta en dos o más ocasiones: glucemias basales mayores o iguales a 95 mg/dl y/o posprandiales mayores o iguales a 120 mg/dl medidas en sangre capilar. La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en relación a la formación de anticuerpos antiinsulina. Se usa insulina humana de acción intermedia en 2 o 3 dosis/día, y correcciones con insulina de acción rápida, cuando es necesario. La insulina Lispro puede ser útil cuando hay hipoglucemia con la administración de la insulina simple (rápida) convencional.. 7. COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Maternas: - Descompensación metabólica aguda: cetoacidosis diabética, siendo mortal para la madre y el feto. - Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolución de la diabetes. - Preclampsia/eclampsia, que aumenta el riesgo de morbimortalidad materno/fetal. - DG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2: por lo general la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez que se ha tenido DG hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Hasta un 30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a 10 años. El riesgo puede incrementar si la obesidad está presente. Datos recientes apuntan a un mayor riesgo de hipertensión, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular. Fetales: - Macrosomía: Peso excesivo para la edad gestacional, constituye el atributo más característico de la diabetes gestacional. Se la ha considerado como una consecuencia del hiperisulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de glucosa materno/fetal. Existen 23

25 complicaciones relativas a la macrosomía fetal, llevando a un aumento de la tasa de partos por cesárea, mayor riesgo de tocotraumatismos y aumento de la neomortalidad. - Malformaciones congénitas pueden ocurrir, ya que no siempre se trata diabetes que aparece por primera vez en el embarazo, pero si es diagnosticada en esta ocasión. - Problemas respiratorios: Enfermedad de la membrana hialina por inmadurez pulmonar, ya que el hiperinsulinismo fetal, interfiere en la acción madurativa de las catecolaminas y corticoides endógenos. - Hiperbilirrubinemia: es significativamente mas frecuente e intensa, tanto por la prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor secreción de eritropoyetina por hipoxias leves en úteros. - Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres días del nacimiento, cuya causa es la reducción transitoria de la secreción de Paratohormona. - Hipoglucemia: es frecuente, especialmente en los neonatos macrosomicos. 8. RECLASIFICACION Terminado el embarazo es importante hacer una nueva evaluación del metabolismo hidrocarbonado, solicitando una prueba de sobrecarga oral de la glucosa a las seis semanas postparto, después de haber cesado el tratamiento con insulina. El resultado de dicho test puede ser: - Normal: Debemos tener en cuenta que esta mujer tiene un 50% de posibilidades de repetir la DG en el próximo embarazo, y también un riesgo aumentado de padecer Diabetes mellitus en el futuro. - Patológico: En cuyo caso puede presentar intolerancia a la glucosa o Diabetes mellitas. 24

26 9. EPÍLOGO El objetivo de todo programa de diabetes gestacional es que las embarazadas que participan tengan un parto vaginal o al menos sin macrosomía. Con ese norte se concibió el proyecto Vida Nueva, se diseñó la Guía de detección y Manejo de Diabetes Gestacional y se diseñó el curso de capitación que llega a su final con este epílogo. La diabetes gestacional es una entidad que genera mayor riesgo fetoneonatal, teniendo como característica ser sintomática en la madre. Por esta razón es importante el conocimiento de los factores de riesgo que aunque no tenga fines de tamizaje permiten iniciar el seguimiento dirigido de la paciente desde la primera valoración ante el nuevo riesgo que implica la condición de embarazada; y a la vez propicia el diagnóstico temprano, especialmente de la diabetes previa al embarazo. Pero igualmente es necesaria el tamizaje universal con oportunidad igual para todas las embarazadas que en una misma prueba nos permita realizar la detección y diagnóstico de DG en la semana 24 a la 28 y poder de esta manera instaurar el tratamiento y seguimiento multidisciplinario y oportuno. Aunque no es el tema del proyecto, cabe resaltar la importancia de la reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a desarrollar diabetes gestacional en el próximo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar diabetes mellitas tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas pacientes. Una vez terminado este curso, los participantes estarán en condiciones de integrar los equipos multidisciplinarios para la atención de las embarazadas de Barranquilla para detección y tratamiento de diabetes gestacional, con base en la respectiva guía que será socializada y entregada durante el entrenamiento.. 25

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