ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO. María Clara Mendoza Cirujano General Universidad de Antioquia

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1 ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO María Clara Mendoza Cirujano General Universidad de Antioquia

2 DEFINICIÓN Abdomen agudo Corta evolución Puede requerir cirugía Abordaje multidisciplinario Cirugía General Ginecoobstetricia Radiología Anestesiología

3 CLASIFICACIÓN Abdomen agudo condicionado por el embarazo Embarazo extrauterino Embarazo abdominal Ruptura del útero grávido Ruptura hepática por preclampsia Eclampsia Mioma con degeneración roja Abdomen agudo asociado al embarazo Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstrucción intestinal Perforación intestinal Úlcera péptica perforada Pancreatitis aguda Torciones anexiales

4 EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA - 1 caso x embarazos Intervenciones quirúrgicas NO obstétricas de todos los embarazos Comparable a abdomen agudo en no embarazadas Embarazo avanzado Pancreatitis Obstrucción intestinal

5 CONDICIONES ESPECIALES Semiología compleja Síntomas asociados al embarazo Temor a intervenir innecesariamente Protección al binomio madre - hijo

6 MORTALIDAD Mortalidad materna Mayor con mayor edad gestacional Periparto (2 3%) Mortalidad fetal Asociada al diagnóstico oportuno (20 80%) Mayor en embarazo múltiple e hipertensión en el embarazo Malformaciones fetales terapia en período de organogénesis Aborto amenaza de aborto Parto pretérmino

7 CAMBIOS ANATÓMICOS Útero se desplaza de la pelvis al abdomen Desplazamiento del apéndice hacia cefálico y lateral Peritoneo rechazado hacia la pared Desplazamiento del epiplón mayor por el útero hacia cefálico y con migración limitada

8 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Cambios del sistema urinario Hidronefrosis Cambios hematológicos Leucocitosis Disminución del hematocrito é Sedimentación Hipercoagulabilidad Cambios hepatobiliares Fosfatasa alcalina (2x) Barro biliar

9 EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL ANAMNESIS Dolor Tipo de aparición (súbita o gradual) Tiempo de evolución Tipo Localización Propagación y cambio con el tiempo Factores que lo alivian Síntomas asociados Anorexia Fiebre Ictericia Vómito Constipación Diarrea

10 EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL EXAMEN FÍSICO HALLAZGOS EN 60 PACIENTES EN EMBARAZO HOSPITALIZADAS CON IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE ABDOMEN AGUDO FRECUENCIA Dolor abdominal 82% Náusea y vómito 63% Constipación 32% Taquicardia 82% Fiebre 75% Defensa abdominal 52% Distensión abdominal 47% Contracciones uterinas 10%

11 ESTUDIOS DE IMAGEN Evitar radiación ionizante Ultrasonografía Resonancia magnética nuclear Efecto de la radiación en el feto Malformaciones >0.15 Gy Radiación en estudios frecuentes TAC de cráneo <0.1 mgy Radiografía de tórax <0.1 mgy Radiografía de extremidades <0.1 mgy TAC abdomino pélvico 30 mgy

12 CIRUGÍA VS. OBSERVACIÓN HOSPITALIZACIÓN POR ABDOMEN AGUDO Cirugía 17% Observación 52% PARTO PRETÉRMINO O ABORTO

13 DOLOR ABDOMINAL NO PATOLÓGICO Distensión del ligamento redondo Contracciones de Braxton Hicks

14 APENDICITIS Urgencia no obstétrica más frecuente en el embarazo casos x embarazos Factor de riesgo vs. Factor protector Error diagnóstico con alta prevalencia Responsable de 2/3 de las cirugías abdominales en el embarazo

15 CLÍNICA DE APENDICITIS Sintomas Dolor en cuadrante inferior derecho Náusea o vómito Anorexia Migración del dolor Sensibilidad Especificidad Signos Fiebre Defensa Dolor de rebote (Blumberg) Dolor indirecto (Rovsing) Signo del psoas

16 RECOMENDACIÓN Decúbito lateral izquierdo

17 PUNTAJE DE ALVARADO VARIABLE PUNTAJE Migración 1 Anorexia 1 Náusea - vómito 1 Dolor en cuadrante inferior derecho Rebote 1 Fiebre 1 Leucocitosis 2 Neutrofilia 1 PUNTAJE MÁXIMO 10 2 Positivo 7 Sensibilidad 81% Especificidad 74% LR(+) 3.1 LR(-) 0.26

18 ESTUDIOS DE LABORATORIO Hemoleucograma Citoquímico de orina Otros según sospecha

19 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Sensibilidad Especificidad Radiografía simple x x Colon x enema x x Ultrasonido % % Tomografía Computada % % Resonancia nuclear magnética % % No hay estudios que descarten el riesgo de la radiación aunque sea a baja dosis, ni la toxicidad del medio de contraste

20 TRATAMIENTO Profilaxis antibiótica Anestesia general Apendicectomía abordaje según sospecha Laparoscopia falta evidencia Mayor pérdida fetal Menor parto pretérmino

21 COLECISTOPATÍAS 0,08 0,5% embarazos Patología biliar Mujeres Edad fértil Cambios hormonales promueven colestasis y litogénesis

22 CÓLICO BILIAR Cálculos asintomáticos de la vesícula diferir manejo Tratamiento sintomático Si requiere cirugía diferir al segunto trimestre menor riesgo de malformaciones fetales

23 COLECISTITIS AGUDA 1 caso x embarazos Colecistolitiasis + inflamación Diagnóstico ecográfico Perfil hepático Marcadores de inflamación

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colestasis intrahepática Pielonefritis Hipertensión inducida por el embarazo y complicaciones Eclampsia

25 TRATAMIENTO Terapia antibiótica Vigilancia clínica Colecistectomía si hay complicaciones Laparoscopia abordaje de elección

26 RIESGOS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL EMBARAZO 1. Herida del útero grávido con el trócar 2. Punción del útero con la aguja de Veress embolismo gaseoso 3. Neumoperitoneo disminuye retorno venoso y flujo sanguíneo fetal

27 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Poco frecuente 1 x partos Adherencias 25% MAYOR FRECUENCIA 1. Útero de pélvico a abdominal 2. Encajamiento 3. Parto y puerperio inmediato

28 PRESENTACIÓN CLÍNICA Clínica dolor, vómito y paro de fecales Diagnóstico Rx Tratamiento Igual a no embarazadas Mejores resultados si se evita la extracción del feto

29 PANCREATITIS Complicación de patología biliar Hiperlipidemia Parto pretérmino 60% Mortalidad materna 38%

30 PRESENTACIÓN CLÍNICA Clínica dolor en cinturón y vómito Diagnóstico Ultrasonido poco útil Amilasa Tratamiento Médico Hipocalcemia Nutrición como base del manejo

31 ÚLCERA PÉPTICA Patología ácido péptica mejora en el embarazo Rara vez - Úlcera péptica perforada Hemorragia digestiva Cirugía sólo en complicaciones

32 TORSIÓN ANEXIAL Emergencia abdominal 12 18% ocurren en el embarazo CLINICA Dolor, náuseas y defensa abdominal Diagnóstico hemoleucograma, ultrasonido y laparoscopia Tratamiento conservador vs resección anexial

33 CONCLUSIONES Etiología variable Vigilancia clínica Analgesia Estudios diagnósticos Decisión quirúrgica tardía aumenta mortalidad

34 GRACIAS

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