Tendinopatía Rotuliana Bases Mecanobiológicas para la Rehabilitación Claudio Carvajal Parodi

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1 Tendinopatía Rotuliana Bases Mecanobiológicas para la Rehabilitación Claudio Carvajal Parodi Kinesiólogo Licenciado UPLA Mg. Alto Rendimiento Deportivo UNAB Diplomado en Klgia del Sist. Musculoesq. KINEX UCSC Diplomado en Didáctica UDLA Director SOCHMEDEP Filial Concepción Antropometrista ISAK Docente Diplomados KINEX Docente Biomecánica y Evaluación Kinésica UNAB - UDLA Kinesiólogo Clínico DINAMED Rehabilitación Traumatológica y Deportiva

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5 Ø 8. Ø Kjaer, M. (2004). Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev 84:

6 6. Hansen, P.; Haraldsson, B.; Aagaard, P.; Kovanen, V.; Avery, N.; Qvortrup, K.; Larsen, J.; Krogsgaard, M.; Kjaer, M.; Magnusson, P. (2010). Lower strength of the human posterior patellar tendon seems unrelated to mature collagen cross-linking and fibril morphology. J Appl Physiol 108:

7 Tendinopatía Rotuliana Común en deportistas, principalmente saltadores (Basquetball, Volleyball, Fútbol, tenis, etc.) Tratamientos no siempre exitosos Síndrome de sobreuso crónico del tendón patelar Sobrecarga repetitiva en el mecanismo extensor Falla en la reparación Domina degeneración intratendinosa por sobre inflamación paratendínea Hiperplasia del tejido tendinoso con pérdida del alineamiento del colágeno ( degeneración mucoide ) Zona posterior profunda del tendón adyacente al polo inferior patelar Claves: Relación demanda/reposo, calidad y tipo del entrenamiento, equilibrio muscular. (1, 5, 6, 12, 15, 21, 22, 27, 28)

8 Por qué se degenera el tendón? Tensión repetitiva Tiempos reparativos insuficientes Sobrecarga Compresión?

9 Factores Predisponentes (1, 5, 6, 12, 15, 21, 22) Sexo masculino Mal alineamiento patelar Desequilibrios musculares (Q, IQT, TFL, PG, 3S) Disfunción de rodilla Anteversión femoral Genu Valgo Pie plano calcáneo valgo Mala condición física

10 27. James, R.; Kesturu, G.; Balian, G.; Chhabra, A. (2008). Tendon: biology, biomechanics, repair, growth factors and evolving treatment options. Journal of Hand Surgery 33(1):

11 Claves de la Remodelación Tendón: metabolismo lento Sobreuso produce muerte del tendocito Ciclo productivo de colágeno del tendocito es de 50 a 100 días Dar tiempo para la remodelación No sobrecargar durante la remodelación 1. Abate, M.; Gravare-Silbernagel, K.; Siljeholm, C.; Di lorio, A.; De Amicis, D.; Salini, V.; Werner, S.; Paganelli, R. (2009). Patogénesis of thendinopathies: inflamation or degeneration? Arthritis Research & Therapy 11:

12 FALLA ESTRUCTURAL Tendocitos ovoides, apoptosis. Transformación fibrocondrogénica Desadaptación colágeno carga: Desorganización colágena y degeneración de la matriz Déficit de Colágeno 1 v/s aumento Colágeno 3 Aumento de los PG degeneración mucoide Acumulación lipídica entre fibras colágenas Depósito de calcio Aumento de vasos y nervios FALLA MECÁNICA (dolor, ineficiente transmisión de fza) 25. Zhang, J.; Wang, J. (2009). Production of PGE2 increases in tendons subjected to repetitive mechanical loading and induces differentiation of tendon stem cells into non tenocytes. Journal of Orthopaedic Research 28:

13 25. Zhang, J.; Wang, J. (2009). Production of PGE2 increases in tendons subjected to repetitive mechanical loading and induces differentiation of tendon stem cells into non tenocytes. Journal of Orthopaedic Research 28:

14 Enfoque Kinésico de Rehabilitación en Tendinopatías CLINICO FUNCIONAL Miofascial Mov. y AKM Postural ESTRUCTURA DEL TENDÓN Dolor Atrofia Musc. Control sens-motriz Fx Segment. adyacentes Inflamación? Fuerza y Balance Musc. Claudicación

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16 Frohm, A. (2006). Patellar tendinopathy on evaluation methods and rehabilitation. Doctoral Thesis, Karolinska Institute, Karolinska University Press.

17 8. Kjaer, M. (2004). Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev 84:

18 7. Khan, K.; Scott, A. (2009). Mechanotherapy: how physical therapists prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med 43:

19 Respuestas del Tendón a la carga mecánica tensil (3, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 18, 19, 23, 25, 29) Aumento de la actividad metabólica Aumento de la actividad circulatoria Aumento de la síntesis de la matriz extracelular Aumento de la síntesis de colágeno tipo I Aumento de la reabsorción del colágeno tipo III Ordenamiento Fibrilar Aumento del diámetro mecánicamente funcional del tendón 9. Kjaer, M.; Magnusson, P.; Krogsgaard, M.; Moller, J.; Olesen, J.; Heinemeier, K.; Hansen, M.; Haraldsson, B.; Koskinen, S.; Esmarck, B.; Langberg, H. (2006). Extracellular matrix adaptation of tendon and skeletal muscle to exercise. J. Anat 208:

20 Tratamiento estructural de la tendinopatía patelar mediante contracciones excéntricas en plano inclinado

21 Por qué excéntrica? 8. Kjaer, M. (2004). Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev 84: Pérez, F.; D Alessandro, A.; Azuaje, J. (2008). Modelo biomecánico de la generación de fuerza muscular en condiciones isométrica y tetánica. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 27 (1):

22 Fundamento Mecánico - Terapéutico (2, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 20, 23, 24, 26) Elongación tensión del tendón tracción ambos polos Funcional (frecuente demanda excéntrica en deportes) Plano inclinado: Mayor BP en rodilla mayor demanda mecánica mayor respuesta reparativa. Control motor Activación y reclutamiento Q 26. Acelera la remodelación Zwerver, J.; Bredeweg, S.; Hof, A. (2007). Biomechanical analysis of the single leg decline squat. Br J Sports Med 41: Decline Squat 25

23 Kongsgaard, M.; Aagaard, P.; Roikjaer, S.; Olsen, D.; Jensen, M.; Langberg, H.; Magnusson, S. (2006). Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics 21: Zwerver, J.; Bredeweg, S.; Hof, A. (2007). Biomechanical analysis of the single leg decline squat. Br J Sports Med 41:

24 Protocolo (2, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 20, 23, 24, 26) Plano inclinado 25 Técnica: unilateral, sólo excéntrica. Frecuencia del ciclo: 0,2 a 0,5 Hz (1 ciclo dura 2 a 5 segs) 60 a 90 de FLX (8-9 % de elongación) 3 series de 15 de repeticiones Frecuencia semanal: 3-5 vps Límite: dolor sobre 4-5 EVA Agregar carga cada 1-2 semanas según tolerancia Efectos significativos: sobre 12 semanas 10. Kongsgaard, M.; Aagaard, P.; Roikjaer, S.; Olsen, D.; Jensen, M.; Langberg, H.; Magnusson, S. (2006). Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics 21: Yang, G. Crawford, C.; Wang, J. (2004). Proliferation and collangen production of human patellar tendon fibroblasts in response to cyclic uniaxial stretching in serum free conditions. Journal of Biomechanics 37:

25 3. Boccafoschi, F.; Bosetti, M.; Gatti, S.; Cannas, M. (2007). Dynamic Fibroblast Cultures: Response to mechanical stretching. Cell Adhesion & Migration 1(3):

26 24. Young, M.; Cook, J. Purdam, C.; Kiss, Z.; Alfredson, H. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 month compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 39:

27 2. Entrenamiento excéntrico en plano inclinado v/s cirugía primaria más entrenamiento excéntrico y cirugía secundaria al entrenamiento excéntrico. Cirugía: Remosión tejido lesionado. Luego trabajo kinésico progresivo con carga excéntrica desde la 6a semana. Sin diferencias significativas entre grupo 1 y 2. Bahr, R.; Fossan, B.; Loken, S.; Engebretsen, L. (2006). Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (jumper s knee): A randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery JBJS 88 A:

28 El tendón patelar duele sólo con tendinopatía? el dolor patelar puede deberse a una descoordinación del cuádriceps y tensión miofascial anómala de la fascia del muslo

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30 Bibliografía 1. Abate, M.; Gravare-Silbernagel, K.; Siljeholm, C.; Di lorio, A.; De Amicis, D.; Salini, V.; Werner, S.; Paganelli, R. (2009). Patogénesis of thendinopathies: inflamation or degeneration? Arthritis Research & Therapy 11: Bahr, R.; Fossan, B.; Loken, S.; Engebretsen, L. (2006). Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (jumper s knee): A randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery JBJS 88 A: Boccafoschi, F.; Bosetti, M.; Gatti, S.; Cannas, M. (2007). Dynamic Fibroblast Cultures: Response to mechanical stretching. Cell Adhesion & Migration 1(3): Frohm, A.; Halvorsen, K.; Thorstensson, A. (2007). Patellar tendon load in different types of eccentric squats. Clinical Biomechanics 22: Hamilton, B.; Purdam, C. (2004). Patellar tendinosis as an adaptative process: a new hypothesis. Br J Sports Med 38: Hansen, P.; Haraldsson, B.; Aagaard, P.; Kovanen, V.; Avery, N.; Qvortrup, K.; Larsen, J.; Krogsgaard, M.; Kjaer, M.; Magnusson, P. (2010). Lower strength of the human posterior patellar tendon seems unrelated to mature collagen cross-linking and fibril morphology. J Appl Physiol 108: Khan, K.; Scott, A. (2009). Mechanotherapy: how physical therapists prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med 43: Kjaer, M. (2004). Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev 84: Kjaer, M.; Magnusson, P.; Krogsgaard, M.; Moller, J.; Olesen, J.; Heinemeier, K.; Hansen, M.; Haraldsson, B.; Koskinen, S.; Esmarck, B.; Langberg, H. (2006). Extracellular matrix adaptation of tendon and skeletal muscle to exercise. J. Anat 208: Kongsgaard, M.; Aagaard, P.; Roikjaer, S.; Olsen, D.; Jensen, M.; Langberg, H.; Magnusson, S. (2006). Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics 21: Maffulli, N.; Longo, U. (2008). How do eccentric exercises work in tendinopathy?. Rheumatology 47: (Editorial). 12. Maffuli, N.; Longo, U.; Denaro, V. (2010). Novel approaches fo the management of tendinopathy. J Bone Joint Surg Am 92: Pedrelli,P.; Stecco, C.; Day, J. (2009). Treating patellar tendinopathy with fascial manipulation. Journal of Bodywork and Movement Therapies 13: Pérez, F.; D Alessandro, A.; Azuaje, J. (2008). Modelo biomecánico de la generación de fuerza muscular en condiciones isométrica y tetánica. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 27 (1):

31 Bibliografía 15. Sharma, P.; Maffulli, N. (2005). Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am 87: Visnes, H.; Hoksrud, A.; Cook, J.; Bahr, R. (2005). No effect of eccentric training on Jumper s knee in volleyball players during the competitive season. Clin J Sport Med 15: Visnes, H.; Bahr, R.. (2007). The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med 41: Wang, J. (2006). Mechanobiology of tendon. Journal of Biomechanics 39: Wang, J.; Thampatty, B. (2006). An introductory review of cell mechanobiology. Biomechanics and modeling in mechanobiology 5, Wasielewski, N.; Kotsko, K. (2007). Does eccentric exercise reduce pain and improve strenght in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. Journal of Athletic Training 42 (3): Widler, R.; Sethi, S. (2004). Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compartiment syndrome and shin splints. Clinics in Sports Medicine 23: XU, Y.; Murrell, G. (2008). The basic science of tendinopathy. Clin Orthop Relat Res 466: Yang, G. Crawford, C.; Wang, J. (2004). Proliferation and collangen production of human patellar tendon fibroblasts in response to cyclic uniaxial stretching in serum free conditions. Journal of Biomechanics 37: Young, M.; Cook, J. Purdam, C.; Kiss, Z.; Alfredson, H. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 month compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 39: Zhang, J.; Wang, J. (2009). Production of PGE2 increases in tendons subjected to repetitive mechanical loading and induces differentiation of tendon stem cells into non tenocytes. Journal of Orthopaedic Research 28: Zwerver, J.; Bredeweg, S.; Hof, A. (2007). Biomechanical analysis of the single leg decline squat. Br J Sports Med 41: Zwerver, J. (2008). Patellar tendinopathy (Jumper s knee): a common and difficult to treat sports injury. Ned Tijdschr Geneeskd 152: Cohen, M.; Ferretti, M.; Marcondes, F.; Amaro, J.; Ejnisman, B. (2008). Tendinopatía patelar. Rev Bras Ortop 43(8): James, R.; Kesturu, G.; Balian, G.; Chhabra, A. (2008). Tendon: biology, biomechanics, repair, growth factors and evolving treatment options. Journal of Hand Surgery 33(1):