CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)"

Transcripción

1 2015 CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) Lista de s completa de Cigna-HealthSpring (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this plan. Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los s que se cubren con este plan. Plan covered / Plan en cobertura Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) This drug list was updated on August For more recent information or other questions, please contact Cigna-HealthSpring Rx Customer Service, at or, for TTY users, 711, 8 a.m. 8 p.m., local time, 7 days a week. (From February 15 September 30, Monday Friday 8 a.m. 8 p.m. local time, Saturday and Sunday 10 a.m. 6 p.m., EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours). Or visit Esta lista de s se actualizó en agosto de Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring Rx, al o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, y planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 15162, Version Number 5 Y0036_15_18973bBL_Final_5 Approved

2 Note to existing customers: This drug list has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Cigna-HealthSpring Rx. When it refers to plan or our plan, it means Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP). This document includes a list of the drugs for our plan which is current as of August For an updated drug list, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year. What is the Cigna-HealthSpring Rx Comprehensive Drug List? A drug list is a list of covered drugs selected by Cigna-HealthSpring Rx in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Cigna-HealthSpring Rx will generally cover the drugs listed in our drug list as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Cigna- HealthSpring Rx network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Drug List (formulary) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 drug list that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of drug list changes, such as removing a drug from our drug list, will not affect customers who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those customers taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our drug list, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected customers of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the customer requests a refill of the drug, at which time the customer will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our drug list to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our drug list and provide notice to customers who take the drug. The enclosed drug list is current as of August To get updated information about the drugs covered by Cigna-HealthSpring Rx, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. If there are significant changes made to the printed drug list within the covered year, you may be notified by mail identifying the changes. Drug lists located on our website are reviewed and updated on a monthly basis. How do I use the Drug List? There are two ways to find your drug within the drug list: Medical Condition The drug list begins on page 32. The drugs in this drug list are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, CARDIOVASCULAR AGENTS. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 32. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Alphabetical Drug List section that begins on page 1. The Alphabetical Drug List provides a list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are in the Drug List. Look in the Alphabetical Drug List section of the document and find your drug. Next to your A2

3 drug, you will see the drug tier, requirements/limits (Reqs./Limits), and page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Alphabetical Drug List section and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Cigna-HealthSpring Rx covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Cigna-HealthSpring Rx requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Cigna-HealthSpring Rx before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Cigna-HealthSpring Rx may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Cigna-HealthSpring Rx limits the amount of the drug that Cigna-HealthSpring Rx will cover. For example, Cigna-HealthSpring Rx provides 30 (tablets) per prescription for CRESTOR. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, Cigna-HealthSpring Rx requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Cigna-HealthSpring Rx may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Cigna-HealthSpring Rx will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the drug list that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted online documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Cigna-HealthSpring Rx s drug list? on page A4 for information about how to request an exception. Options for Maintenance Medications Taking the medications prescribed by your doctor is important to your health. We are committed to helping you achieve control of chronic conditions by making it easy for you to receive your maintenance medications. As part of our commitment to coordinating your healthcare needs, we have set a goal of helping you take your medications at least 80% of the time. There are several ways we can work together to accomplish this goal: Talk with your doctor about whether a 90 day supply of your ongoing, stable medications may be appropriate. Taking these medications every day as prescribed is important for your overall health, and getting 90 day prescriptions of these medications can ensure that you don t miss a dose. You can receive a 90-day supply at most retail pharmacies or through one of our mail-order pharmacies. Talk to your pharmacist if you are experiencing any new challenges with your maintenance medications. How can I use my prescription drug coverage to save money on my medications? There may be opportunities for you to save money on your medications using your Cigna-HealthSpring Rx coverage. Ask your doctor if there are any lower-cost generic alternatives available for any of your current medications. Explore whether the CMS extra help program may offer additional financial support for your medications. If your medication is not covered on the Cigna-HealthSpring Rx drug list, talk with your doctor about alternative medications which are covered in the drug list. A3

4 What if my drug is not in the Drug List? If your drug is not included in this drug list, you should first contact Customer Service and ask if your drug is covered. If you learn that Cigna-Healthspring Rx does not cover your drug, you have two options: You can ask Customer Service for a list of similar drugs that are covered by Cigna-HealthSpring Rx. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Cigna-HealthSpring Rx. You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Cigna-HealthSpring Rx s Drug List? You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not in our drug list. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Cigna-HealthSpring Rx limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. You can ask us to provide a tiering exception for a higher cost-sharing drug to be covered at a lower cost-sharing tier. If your drug is contained in our Non-Preferred Brand tier or the Non-Preferred Generic tier, you can ask us to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Preferred Brand or Preferred Generic tier instead. This would lower the amount you must pay for your drug. If your drug is contained in our Brand tier you can ask to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Generic tier if all generic alternatives in the lower cost tier used to treat the same condition/disease are determined to be not as effective as the Brand. Please note, if we grant your request to cover a drug that is not in our drug list, you may not ask us to provide a higher level of coverage for the drug. Also, you may not ask us to provide a higher level of coverage for drugs that are in the Specialty tier. Generally, Cigna-HealthSpring Rx will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s drug list, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a drug list, tiering or utilization restriction exception. When you request a drug list, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or doctor supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing customer in our plan you may be taking drugs that are not in our drug list. Or, you may be taking a drug that is on our drug list but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a drug list exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a customer of our plan. For each of your drugs that is not on our drug list or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a customer of the plan less than 90 days. A4

5 If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a customer of our plan. If you need a drug that is not in our drug list or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a drug list exception. In order to accommodate unexpected transitions of our customers that do not leave time for advanced planning, such as level-of-care changes due to discharge from a hospital to a nursing facility or to a home, Cigna-HealthSpring Rx will allow a onetime 31-day supply (unless the prescription is written for fewer days). For more information For more detailed information about your Cigna-HealthSpring Rx prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Cigna-HealthSpring Rx, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit Cigna-HealthSpring Rx s Drug List The comprehensive drug list provides coverage information about all of the drugs covered by Cigna-HealthSpring Rx. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Alphabetical Drug List that begins on page 1. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., simvastatin). The information in the Requirements/Limits column tells you if Cigna-HealthSpring Rx has any special requirements for coverage of your drug. This plan offers additional prescription drug coverage in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage to see if your plan has this coverage and for more information. Also, you will note gap coverage (GC) will appear in the drug listing. We provide quantity limits on certain drugs which are indicated with a QL in the Alphabetical Drug list on page 1 along with the amount dispensed per the days supplied. (For example: CRESTOR 30/30; this means the drug CRESTOR is limited to 30 tablets per 30 days). Key: B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending on circumstances. Information may need to be submitted describing use and setting of the drug to make the determination. PA = This drug requires prior authorization QL = This drug has quantity limits ST = This drug has step therapy requirements GC Gap Coverage is provided; see your Evidence of Coverage Generally all medications in the drug list are available through mail order, except when special circumstances or situations prohibit mailing a particular medication to your home. A5

6 Nota para los clientes: Esta lista de s ha cambiado desde el año pasado. Favor de revisar el documento y asegurarse de que los s que toma aún se encuentren en la lista. Cuando esta lista de s (formulario) se refiera a nosotros, nos, o nuestro, esto significa Cigna-HealthSpring Rx. Cuando se refiera al plan o nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP). Este documento incluye una lista de los s para nuestro plan, la cual se actualizó en agosto de Para una versión actualizada de la lista de s, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, y/o copagos/coseguros cambien el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de s completa de Cigna-HealthSpring Rx? Una lista de s es una lista de s que selecciona Cigna-HealthSpring Rx, en conjunto con un equipo de proveedores de servicios de atención médica, y que representa las terapias con s recetados que se considera son una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. En general, Cigna-HealthSpring Rx cubre los s incluidos en nuestra lista de s, siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring Rx y se respeten las otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar la Lista de s (Formulario)? Por lo general, si está tomando un que se encontraba en nuestra Lista de s del 2015 a principios del año, no dejaremos, ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura del 2015, a menos que ponga a la venta un genérico más económico o se presente información adversa sobre la seguridad o efectividad del. Otros tipos de cambios que se hagan a la lista de s, como el retiro de algún, no afectaran a clientes que estén tomando dicho. Éste seguirá estando disponible y al mismo costo compartido para dichos clientes, por el resto del año de cobertura. Creemos que es muy importante que tenga acceso continuo durante el año de cobertura a los s que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, a menos que se presente la opción de que ahorre dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos s de la lista de s, agregamos previa autorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un o movemos un a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los clientes que tomen dicho con al menos 60 días de anticipación a la fecha en que entre en vigencia el cambio o cuando el cliente renueve el, momento en que recibirá un suministro de 60 días. Si la Food and Drug Administration considera que un de nuestra lista de s es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de la lista de s y daremos aviso a los clientes que lo tomen. La lista de s adjunta se actualizó en agosto de Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Cigna-HealthSpring Rx, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información aparece en la portada y al reverso de este folleto. En caso de que se hagan cambios importantes a la lista de s impresa dentro del año en cobertura, es posible que se le avise por correo sobre cuáles son los cambios. La lista de s de nuestra página de internet se revisa y actualiza cada mes. Cómo utilizo la Lista de s? Existen dos formas de encontrar un en la lista de s: Problema médico La lista de s comienza en la página 32. Los s de esta lista de s están agrupados en categorías por tipo de problema médico que tratan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca se incluyen A6

7 dentro de la categoría, AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para lo que se utiliza el, busque la categoría en la lista que comienza en la página 32. Después, busque el bajo dicha categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el en la sección de la Lista por orden alfabético de s que comienza en la página 1. La lista por orden alfabético de s proporciona un listado de todos los s que aparecen en el documento. Tanto los s de marca como los genéricos están en la Lista de s. Busque en la sección de la Lista por orden alfabético de s del documento y encuentre su. Junto al, encontrará el nivel del, los límites/requisitos y el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en la sección de la Lista por orden alfabético de s y localice el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Cigna-HealthSpring Rx cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción en la cobertura? Algunos s que entran en cobertura pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna-HealthSpring Rx exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará de la aprobación de Cigna-HealthSpring Rx antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el. de cantidad: Para ciertos s, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad de que entran en cobertura. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring Rx proporciona 30 (tabletas) por receta médica de CRESTOR. Esto puede ser, además de un suministro normal de un mes ó tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna-HealthSpring Rx le pedirá que pruebe primero con determinados s para tratar su enfermedad, antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un A y un B sirven para tratar su condición médica, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el B a menos que usted pruebe el A, primero. Si el A no funciona, entonces Cigna-HealthSpring Rx cubrirá el B. Para saber si un tiene algún requisito o límite adicional, consulte la lista de s que comienza en la página 1. Puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos s visitando nuestra página de Internet. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros s similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para la Lista de s de Cigna-HealthSpring Rx?" en la página A8 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para Medicamentos de Mantenimiento Tomar los s que le receta su médico es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a que logre controlar sus enfermedades crónicas facilitándole la obtención de sus s de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso para coordinar sus necesidades de atención médica, nos A7

8 propusimos la meta de ayudarle a tomar sus s al menos el 80% del tiempo. Hay varias maneras en las que podemos trabajar juntos para lograr esta meta: Hablar con su médico para saber si sería apropiado un suministro de 90 días de sus s fijos y regulares. Tomar estos s todos los días exactamente como se los receta el médico es importante para su salud en general, y recibir recetas por 90 días de estos s puede garantizar que usted no pierda ninguna dosis. Puede recibir un suministro de 90 días en la mayoría de las farmacias de venta al menudeo o a través de una de nuestras farmacias de orden por correo. Hablar con su farmacéutico en caso de que tenga dificultades con sus s de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de s recetados para ahorrar dinero en la compra de mis s? Es posible que haya oportunidades para que ahorre dinero en la compra de sus s al usar su cobertura de Cigna- HealthSpring Rx. Pregúntele a su médico si hay algunas alternativas genéricas de bajo costo disponibles para algunos de sus s actuales. Investigue si el programa de ayuda adicional de CMS puede ofrecer ayuda financiera adicional para sus s. Si su no entra en cobertura de la lista de s de Cigna-HealthSpring Rx, hable con su médico sobre s alternos que entren en cobertura en la lista de s. Qué pasa si mi no se encuentra la Lista de s? En caso de que su no se incluya en esta lista de s, debe primero contactar al Departamento de servicio al cliente y preguntar si su entra en cobertura. En caso de que le confirmen que Cigna-HealthSpring Rx no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Departamento de servicio al cliente una lista de s similares que entren en la cobertura de Cigna-HealthSpring Rx. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que entre en la cobertura de Cigna-HealthSpring Rx. Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de s de Cigna-HealthSpring Rx? Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitarnos que cubramos un, incluso si no se encuentra en nuestra lista de s. Si lo aprobamos, el se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que le brindemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que retiremos las restricciones o los límites de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad de que cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. [Puede pedirnos que le demos una excepción de nivel para que cubramos un que tenga un costo compartido mayor a un nivel de costo compartido menor. En caso de que su se encuentre en nuestro nivel de s de marca no preferida o el nivel de s genéricos no preferidos, puede solicitarnos la cobertura de su a la cantidad de pago compartido que se aplique al de marca preferida o s genéricos preferidos. De esta manera se reduciría la cantidad que deba pagar por su. En A8

9 caso de que su se encuentre en nuestro nivel de s de marca, puede solicitarnos la cobertura de su a la cantidad de pago compartido que se aplique a los s en el nivel genérico respectivo si todas las alternativas genéricas en el nivel de costo compartido menor usadas para tratar la misma condición/enfermedad no son tan efectivas como el de marca. Recuerde que si aceptamos su solicitud para cubrir un que no se encuentre en nuestra lista de s, es posible que no pueda pedirnos que le demos un nivel más alto de cobertura para el. Además, es posible que no pueda pedirnos un nivel más alto de cobertura por s que se encuentren en el nivel de s especiales.] Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx sólo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en la lista de s del plan, los s de un costo compartido más bajo o aquellos a los que se les aplican restricciones de uso adicionales, no tuviesen la misma efectividad para tratar su enfermedad y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una decisión sobre la cobertura inicial en el caso de una excepción a la lista de s, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicite una excepción a la lista de s, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o la persona que le recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas, a partir del momento en que presente la declaración del médico que le hizo la receta. Puede solicitar una respuesta más expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud resultaría afectada por la espera del plazo de 72 horas para obtener una respuesta. En caso de que se autorice la respuesta rápida, le daremos una respuesta en un término de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o de la persona que realizó la receta médica. Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que quiero cambiar mis s o solicitar una excepción? Como cliente nuevo o continuo de nuestro plan, puede estar tomando s que no se encuentran en nuestra lista de s. O bien, es posible que esté tomando un que se encuentre en nuestra lista de s, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede requerir de nuestra autorización previa antes de surtir sus recetas. Hable con su médico para determinar si debe cambiar a un que entre en cobertura o solicitar una excepción a la lista de s para que se cubra el que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar la medida correcta a seguir, podremos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea cliente de nuestro plan. Para cada uno de los s que no se encuentran en nuestra lista de s, o que están limitados, daremos una cobertura temporal de un suministro de 30 días (a menos que su receta indique un suministro de menos días) cuando acuda a surtir su receta en un farmacia de la red. Después de su suministro de 30 días, dejaremos de cubrir el costo de estos s, incluso si usted ha sido cliente de este plan por menos de 90 días. Si usted vive en un centro de atención médica de largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición temporal de 93 días, consistente con el incremento de dispensación, (a menos que su receta indique un suministro de menos días). Cubriremos más de un relleno (refill) de dichos s por los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan. En caso de que necesite de un que no se encuentre en la lista de s o que esté limitado, y ya tenga más 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del (a menos que su receta indique un suministro de menos días) mientras solicita que se haga una excepción a la lista de s. Para adaptar transiciones inesperadas de nuestros clientes que no permiten hacer planes con anticipación, como los cambios de nivel de atención para pasar de un hospital a un centro de enfermería especializada o al hogar, Cigna-HealthSpring Rx permitirá un único suministro de 31 días (a menos que la receta sea por menos días). Para más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de s recetados de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. A9

10 Si tiene alguna pregunta sobre Cigna-HealthSpring Rx, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Lista de s de Cigna-HealthSpring Rx La lista de s completa siguiente ofrece información sobre la cobertura de todos los s que cubre Cigna- HealthSpring Rx. En caso de que tenga problemas para encontrar su en la lista, consulte la Lista por orden alfabético de s que comienza en la página 1. La primera columna de la tabla indica el nombre del. Los nombres de los s de marca están en mayúscula (p. ej. CRESTOR) y los de s genéricos en minúscula y cursiva (p. ej. simvastatin). La información en la columna de Requisitos/ indica si Cigna-HealthSpring Rx tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Algunos planes de Cigna-HealthSpring Rx ofrecen cobertura de s recetados adicional en el hueco en la cobertura. Por favor consulte su Evidencia de cobertura para saber si su plan tiene esta cobertura y para más información. Brindamos límites de cantidad para ciertos s que están indicados con QL en la lista por orden alfabético que comienza en la página 1 junto con la cantidad despachada para los días suministrados. (Por ejemplo: CRESTOR 30/30; esto significa que el CRESTOR está limitado a 30 cápsulas por 30 días). Clave: B/D = PA = QL = ST = Este tiene un requisito de autorización de la Parte B vs la Parte D. El puede entrar en cobertura con la Parte B o la D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Debe enviarse información que describa el uso y la base del para tomar esta decisión. Este requiere de autorización previa. Este tiene límite de cantidad. Este tiene requerimientos de terapia escalonada. GC El hueco en la cobertura está disponible; consulte su Evidencia de cobertura Generalmente todos los s de la lista de s están disponibles a través de la orden por correo, excepto cuando existan situaciones o circunstancias especiales que prohíban el envío por correo de un en particular. A10

11 Drug and Cost-Share Table The following table represents the plan name, plan service area, the drug tier number as it appears in the drug list, and the costshare amount for that tier number. 1 is for Preferred Generic drugs. 2 is for Non-Preferred Generic drugs. number 3 is for Preferred Brand drugs. number 4 is for Non-Preferred Brand drugs. 5 is for Specialty tier drugs. You may also refer to your Evidence of Coverage document for additional details. To locate your drug cost, please refer to the table(s) below to find your service area and the Prescription Drug plan in which you are currently enrolled or would like to enroll. Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) has pharmacies with preferred cost-shares. See your Pharmacy Directory for information on which stores with preferred cost-shares are near you. Tabla del nivel del y costo compartido La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel de, tal y como aparece en la lista de s, y la cantidad de costo compartido para ese número de nivel. El nivel 1 es para los s genéricos preferidos. El nivel 2 es el nivel para los s genéricos no preferidos. El nivel 3 es para los s de marca preferida. El nivel 4 es el nivel para los s de marca no preferida. El nivel 5 es para los s de especialidad. Para obtener más detalles, puede también consultar su Evidencia de cobertura Para localizar el costo de su, por favor consulte la (s) tabla (s) que están a continuación para encontrar su área de servicio y el plan de Medicamentos recetados en el que actualmente está inscrito o en el que le gustaría inscribirse. Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) tiene farmacias con costos compartidos preferidos. Consulte su Directorio de farmacias para información sobre las tiendas con costos compartidos preferidos que están cerca de usted. A11

12 All States Todos los estados Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días Standard Mail Order Cost- Sharing 30 and 90 Days Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días Long-Term Care - 31 Days Out-of- Network - 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red - 30 días* 30/60/90 Days 30/60/90 Days 30/90 Days 30/90 Days 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos $1/$2/$3 $4/$8/$12 $1/$3 $4/$12 $4 genéricos preferidos 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos $2/$4/$6 $8/$16/$24 $2/$6 $8/$24 $8 genéricos no preferidos 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos $30/$60/$90 $40/$80/$120 $30/$90 $40/$120 $40 de marca preferida 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos $85/$170/$255 $95/$190/$285 $85/$255 $95/$285 $95 de marca no preferida 5: Specialty Nivel 5: Medicamentos 33% 33% 33% 33% 33% de especialidad *You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out of Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar. A12

13 My Medications In this section, you can write down all of the medications you are currently taking. You can then find your drug in the following drug list pages. Look and see what tier your drug is on. Once you find out what tier your drug is on, you can look at the charts before this page and locate your cost-share for that drug. If you need help locating your drugs and cost-share, please call Customer Service, at or, for TTY users, 711, 8 am 8 pm, local time, 7 days a week. (From February 15 September 30, Monday Friday 8 am 8 pm local time, Saturday and Sunday 10 am 6 pm, EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours.) Or visit Mis s En esta sección puede escribir todos los s que toma actualmente; de esta manera, puede encontrar su en las siguientes páginas de la lista de s, así como buscar y ver en qué nivel está su. Una vez que encuentre el nivel en el que está su, puede buscar en las tablas anteriores a esta página y localizar su costo compartido para ese. Si necesita ayuda para localizar sus s y el costo compartido, por favor llame al Departamento de servicio al cliente al o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 am a 8 pm, hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite My Medications Mis s Page Number in the Drug List Número de página en la Lista de s Cost-Share through Cigna-HealthSpring Rx Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Rx A13

14 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug A abacavir 43 abacavir 5 43 sulfate/lamivudine/zidovudine ABELCET 5 PA 38 ABILIFY INJ 4 ST 41 ABILIFY ORAL SOLN 4 QL(900/30) ST 42 ABILIFY TABS 4 ST 42 ABILIFY DISCMELT 5 ST 41 ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL(1.5/30) MG ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL(2/30) MG ABRAXANE 5 B/D PA 39 acamprosate calcium dr PA 33 acarbose 44 acebutolol hcl 46 acetaminophen/codeine oral QL(5000/30) 32 soln acetaminophen/codeine tabs QL(240/30) mg 60mg acetaminophen/codeine tabs QL(360/30) mg 15mg acetaminophen/codeine #2 QL(360/30) 32 acetaminophen/codeine #3 QL(360/30) 32 acetaminophen/codeine #4 QL(240/30) 32 acetasol hc 56 acetazolamide 47 acetazolamide er 55 acetazolamide sodium 4 47 acetic acid 56 acetylcysteine inhalation soln 2 B/D GC PA 57 acitretin 5 PA 49 ACTHIB 4 GC 54 acticin 41 ACTIMMUNE 5 PA 54 ACTONEL TABS 35MG 3 QL(4/28) 54 ACTONEL TABS 30MG, 5MG 3 54 acyclovir 43 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml 4 43 Reqs./Limits Page ADACEL 4 GC 54 ADAGEN 5 PA 49 ADEFOVIR DIPIVOXIL 5 42 adriamycin 2 B/D GC PA 39 adrucil inj 2.5gm/50ml 4 B/D PA 39 ADVAIR DISKUS 3 56 ADVAIR HFA 3 QL(24/30) 56 afeditab cr 47 AFINITOR 5 PA 40 AFINITOR DISPERZ 5 PA 40 AGGRENOX 3 46 a-hydrocort 4 50 ak-poly-bac 34 ala cort 50 ALA SCALP 3 50 ALBENZA 3 GC 41 albuterol sulfate nebu 2 B/D GC PA mg/3ml, 1.25mg/3ml QL(375/30) albuterol sulfate nebu 0.5% 1 B/D GC PA 56 QL(360/30) albuterol sulfate nebu 0.083% 1 B/D GC PA 56 QL(375/30) albuterol sulfate syrp 56 albuterol sulfate tabs 56 albuterol sulfate er 56 alclometasone dipropionate 50 alcohol preps pads 34 ALDURAZYME 5 PA 49 alendronate sodium tabs QL(4/28) 55 35mg, 70mg alendronate sodium tabs 55 10mg, 40mg, 5mg ALIMTA INJ 500MG 5 B/D PA 39 ALINIA 3 GC 41 allopurinol 38 ALOCRIL 3 GC 55 ALORA 3 PA QL(8/28) GC 52 ALOXI 4 B/D PA 38 alphatrex 50 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 44 1

15 2 Página alprazolam tabs 1mg QL(120/30) 44 alprazolam tabs 2mg QL(150/30) 44 alprazolam odt tbdp 0.25mg, mg alprazolam odt tbdp 1mg QL(120/30) 43 alprazolam odt tbdp 2mg QL(150/30) 44 altavera 52 alyacen 1/35 52 alyacen 7/7/7 52 amantadine hcl 43 AMBISOME 4 PA 38 amcinonide 50 a-methapred 4 50 amifostine 5 B/D PA 40 amikacin sulfate inj 500mg/2ml 4 33 amiloride hcl 47 amiloride/hydrochlorothiazide 47 AMINO ACIDS 4 B/D PA 57 aminophylline 4 57 AMINOSYN 4 B/D PA 57 AMINOSYN 4 B/D PA 57 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 4 B/D PA %/ELECTROLYTES AMINOSYN II 4 B/D PA 57 AMINOSYN II 4 B/D PA %/ELECTROLYTES AMINOSYN M 4 B/D PA 57 AMINOSYN-HBC 4 B/D PA 57 AMINOSYN-HF 4 B/D PA 57 AMINOSYN-PF 4 B/D PA 57 AMINOSYN-PF 7% 4 B/D PA 57 amiodarone hcl inj 50mg/ml 4 46 amiodarone hcl tabs 46 AMITIZA 3 50 amitriptyline hcl tabs 150mg PA 38 amitriptyline hcl tabs 100mg, PA 38 10mg, 25mg, 50mg, 75mg amlodipine besylate 47 amlodipine besylate/benazepril hcl 47 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage Página amlodipine 47 besylate/benazepril hydrochloride ammonium lactate 49 amnesteem 49 amoxapine 38 amoxicillin caps 35 amoxicillin chew 35 amoxicillin susr 35 amoxicillin tabs 35 amoxicillin/clavulanate 35 potassium amoxicillin/clavulanate 35 potassium er amphetamine/dextroampheta 48 mine cp24 amphetamine/dextroampheta 48 mine tabs AMPHOTEC INJ 50MG 4 PA 38 amphotericin b 4 PA 38 ampicillin 35 ampicillin sodium 4 35 ampicillin-sulbactam inj 10gm gm, 2gm 1gm AMPYRA 5 PA 48 AMTURNIDE 3 ST 47 ANADROL-50 5 PA 52 anagrelide hydrochloride 45 anastrozole 40 ANDROGEL GEL 3 PA 52 25MG/2.5GM, 50MG/5GM ANDROGEL PUMP 3 PA 52 ANDROXY 3 PA 52 apexicon 50 APOKYN 5 PA 41 apraclonidine 55 apri 52 APRISO 3 54 APTIOM TABS 200MG, MG, 800MG APTIOM TABS 600MG 4 36 APTIVUS 5 43

16 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug ARALAST NP INJ 1000MG 5 B/D PA 57 aranelle 52 ARANESP ALBUMIN FREE 4 PA 45 INJ 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE 5 PA 45 INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML ARCALYST 5 PA 54 ARRANON 4 40 ARZERRA 5 B/D PA 40 ascomp/codeine PA 32 QL(180/30) ASTAGRAF XL 4 B/D PA 53 atenolol 46 atenolol/chlorthalidone 46 ATGAM 4 B/D PA 54 atorvastatin calcium 48 ATOVAQUONE 5 41 atovaquone/proguanil hcl 41 ATRIPLA 5 43 atropine sulfate inj 0.05mg/ml, mg/ml ATROVENT HFA 3 QL(26/30) 56 aubra 52 augmented betamethasone 50 dipropionate AUGMENTIN SUSR MG/5ML 31.25MG/5ML AVASTIN INJ 100MG/4ML 5 B/D PA 40 AVELOX INJ 4 GC 35 aviane 52 AVODART 3 50 AVONEX 5 PA QL(4/28) 48 AVONEX PEN 5 PA QL(4/28) 49 AZACITIDINE 5 B/D PA 40 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 4 35 Reqs./Limits Page DEXTROSE AZASAN 3 B/D PA GC 53 AZASITE 3 35 azathioprine 2 B/D GC PA 53 azelastine hcl ophthalmic soln 55 azelastine hcl nasal soln 56 AZILECT 3 41 azithromycin inj 500mg 4 35 AZITHROMYCIN PACK 3 QL(3/30) 35 azithromycin susr 200mg/5ml QL(75/30) 35 azithromycin susr 100mg/5ml QL(150/30) 35 azithromycin tabs QL(12/28) 35 AZOPT 3 55 aztreonam 4 35 azurette 52 B baciim 4 34 BACITRACIN INJ 4 34 bacitracin ophthalmic oint 34 bacitracin/polymyxin b 34 baclofen tabs 10mg 42 baclofen tabs 20mg 42 BACTROBAN NASAL 3 GC 34 balsalazide disodium 54 balziva 52 BANZEL SUSP 5 PA 36 BANZEL TABS 400MG 5 PA 36 BANZEL TABS 200MG 4 PA 36 BARACLUDE ORAL SOLN 3 42 BARACLUDE TABS 5 42 benazepril hcl 46 benazepril 46 hcl/hydrochlorothiazide BENICAR 3 ST 46 BENICAR HCT 3 ST 46 benztropine mesylate inj 4 PA 41 benztropine mesylate tabs PA 41 2mg benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg PA 41 3

17 4 Página betamethasone dipropionate 50 betamethasone valerate 50 betaxolol hcl 46 betaxolol hcl 55 bethanechol chloride 50 bicalutamide 39 BICILLIN L-A 4 35 BICNU 4 B/D PA 39 bisoprolol fumarate 46 bisoprolol 46 fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM 4 B/D PA 54 bleomycin sulfate 4 B/D PA 40 BLEPHAMIDE 3 GC 35 blephamide s.o.p. 35 BOOSTRIX 4 GC 54 BOSULIF 5 PA 40 briellyn 52 BRILINTA 3 46 brimonidine tartrate 56 ophthalmic soln 0.2% BRIMONIDINE TARTRATE 3 56 OPHTHALMIC SOLN 0.15% BRINTELLIX 4 ST 37 bromfenac 55 bromocriptine mesylate 41 budesonide cp24 50 budesonide susp 32mcg/act QL(17.2/30) 56 budesonide susp 0.25mg/2ml, 2 B/D GC PA mg/2ml QL(120/30) bumetanide inj 4 47 bumetanide tabs 0.5mg, 1mg 47 bumetanide tabs 2mg 47 BUPHENYL TABS 5 49 buprenorphine hcl inj 4 PA 33 buprenorphine hcl subl PA 33 QL(24/30) buprenorphine hcl/naloxone PA 33 hcl buproban 33 bupropion hcl 37 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage Página bupropion hcl er tb12 100mg, mg bupropion hcl er tb12 150mg 37 bupropion hcl sr tb12 150mg 33 bupropion hcl sr tb12 100mg, mg bupropion hcl sr tb12 150mg 3 bupropion hcl xl tb24 300mg 37 bupropion hcl xl tb24 150mg 37 buspirone hcl tabs 10mg, 5mg 43 buspirone hcl tabs 15mg, 43 30mg, 7.5mg BUSULFEX 5 B/D PA 39 butal/asa/caff PA 32 QL(180/30) butalbital/acetaminophen/caffe PA 32 ine QL(180/30) butalbital/acetaminophen/caffe PA 48 ine/codeine caps 325mg 50mg 40mg 30mg QL(180/30) butalbital/aspirin/caffeine/codei PA 32 ne QL(180/30) butorphanol tartrate inj 4 32 butorphanol tartrate nasal soln QL(6/30) 32 BYDUREON 3 QL(2.6/28) 44 BYETTA 3 QL(2.4/30) 44 C cabergoline 53 cafergot 39 calcipotriene crea 49 calcipotriene external soln 49 calcipotriene oint QL(120/30) 49 calcitonin-salmon QL(3.7/30) 55 calcitrene QL(120/30) 49 CALCITRIOL OINT 3 49 calcitriol caps 55 calcitriol inj 4 B/D PA 55 calcitriol oral soln 55 calcium acetate caps 57 calcium acetate tabs 667mg 57 calcium folinate 4 40 camila 53

18 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page CANCIDAS 5 PA 38 ceftazidime inj 1gm, 2gm, 6gm 4 34 candesartan cilexetil 46 ceftazidime/dextrose 4 34 candesartan 47 ceftriaxone in iso-osmotic 4 34 cilexetil/hydrochlorothiazide dextrose CAPASTAT SULFATE 4 39 ceftriaxone sodium 4 34 CAPRELSA 5 PA 39 cefuroxime axetil 34 captopril 46 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 4 34 captopril/hydrochlorothiazide gm, 750mg CARAC 3 49 CELEBREX 3 ST 32 CARAFATE SUSP 3 GC 50 CELLCEPT SUSR 3 B/D PA 53 CARBAGLU 5 57 CELLCEPT INTRAVENOUS 4 B/D PA 53 carbamazepine 36 CELONTIN 3 36 carbamazepine er 36 cephalexin caps 250mg, 34 carbidopa mg carbidopa/levodopa 41 cephalexin susr 34 carbidopa/levodopa er 41 cephalexin tabs 34 carbidopa/levodopa odt 41 CEREZYME INJ 400UNIT 5 B/D PA 49 CARBIDOPA/LEVODOPA/EN 3 41 CERVARIX 4 GC 54 TACAPONE CHANTIX 3 PA QL(336/365) 33 carboplatin 4 B/D PA 40 CHANTIX CONTINUING 3 PA QL(336/365) 33 carteolol hcl 56 MONTH PAK cartia xt 47 CHANTIX STARTING MONTH 3 PA QL(106/365) 33 carvedilol 47 PAK caziant 52 chateal 52 cefaclor caps 34 CHEMET 3 57 cefaclor er 34 chloramphenicol sodium 34 succinate cefadroxil 34 chlorhexidine gluconate oral 49 cefazolin sodium inj 10gm, 4 34 rinse 1gm, 1gm 5%, 500mg cefazolin sodium/dextrose inj gm 3% cefdinir 34 cefepime inj 1gm, 1gm/50ml %, 2gm, 2gm/100ml, 2gm/50ml 5% cefotaxime sodium 4 34 cefotetan 4 35 cefoxitin sodium inj 10gm, gm, 2gm cefpodoxime proxetil 34 cefprozil 34 chloroquine phosphate 41 chlorothiazide 47 chlorothiazide sodium 4 48 chlorpromazine hcl inj 4 41 chlorpromazine hcl tabs 41 chlorthalidone tabs 25mg, 48 50mg chlorzoxazone PA 57 cholestyramine 48 cholestyramine light 48 chorionic gonadotropin 4 PA 51 ciclopirox sham 38 5

19 6 Página ciclopirox susp 38 ciclopirox nail lacquer 38 ciclopirox olamine 38 cidofovir 5 42 cilostazol 46 CILOXAN OINT 3 GC 35 cimetidine 50 cimetidine hcl 50 CINRYZE 5 PA 53 CIPRO HC 3 GC 35 CIPRODEX 3 GC 35 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 4 35 ciprofloxacin susr 35 ciprofloxacin er 35 ciprofloxacin hcl ophthalmic 35 soln ciprofloxacin hcl tabs 100mg, mg ciprofloxacin hcl tabs 250mg, mg ciprofloxacin i.v.-in d5w 4 35 cisplatin inj 100mg/100ml 4 B/D PA 40 citalopram hydrobromide oral QL(600/30) 37 soln citalopram hydrobromide tabs 37 40mg citalopram hydrobromide tabs 37 10mg, 20mg cladribine 4 B/D PA 39 claravis 49 clarithromycin 35 clarithromycin er 35 clindacin etz pledgets 49 clindacin-p 49 clindamax 34 clindamycin hcl 34 clindamycin phosphate crea 34 clindamycin phosphate inj mg/ml clindamycin phosphate 49 external soln clindamycin phosphate gel 49 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage Página clindamycin phosphate lotn 49 clindamycin phosphate swab 49 clindamycin phosphate addvantage 4 34 CLINDAMYCIN PHOSPHATE 4 34 IN D5W CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 4 B/D PA 57 5% clinimix 4.25%/dextrose 10% 4 B/D PA 57 clinimix 4.25%/dextrose 20% 4 B/D PA 44 clinimix 4.25%/dextrose 25% 4 B/D PA 57 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 4 B/D PA 58 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 44 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 44 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 58 25% CLINIMIX E 3 B/D PA %/DEXTROSE 25% clinisol sf 15% 4 B/D PA 58 clobetasol propionate crea 50 clobetasol propionate external 51 soln clobetasol propionate foam 51 clobetasol propionate gel 51 clobetasol propionate oint 51 clobetasol propionate e 51 clobetasol propionate 51 emollient crea CLOLAR 4 B/D PA 39 clomipramine hcl PA 38 clonazepam tabs 0.5mg, 1mg 36 clonazepam tabs 2mg QL(300/30) 36 clonazepam odt tbdp mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam odt tbdp 2mg QL(300/30) 36 clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, QL(4/28) mg/24hr clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr QL(8/28) 46 clonidine hcl tabs 0.3mg 46

20 Drug Name clonidine hcl tabs 0.1mg, 0.2mg clonidine hcl er 46 clopidogrel tabs 300mg QL(1/30) 46 clopidogrel tabs 75mg 46 clorazepate dipotassium tabs mg, 7.5mg clorazepate dipotassium tabs QL(120/30) 44 15mg clotrimazole external crea 38 clotrimazole external soln 38 clotrimazole troc 38 clotrimazole/betamethasone 51 dipropionate clozapine 42 CLOZAPINE ODT 3 42 COARTEM 3 41 COLCRYS 3 38 colestipol hcl 48 colistimethate sodium 4 34 colocort 51 COLY-MYCIN S 3 GC 56 COMBIGAN 3 55 COMBIVENT RESPIMAT 3 QL(8/30) 56 COMETRIQ 5 PA 40 compazine supp 41 COMPLERA 5 43 compro 41 COMVAX 4 GC 54 constulose 50 COPAXONE INJ 20MG/ML 5 49 COREG CR 3 47 cormax scalp application 51 cortisone acetate 51 CORTISPORIN-TC 3 GC 56 COSMEGEN 5 B/D PA 40 COUMADIN INJ 4 45 CREON 3 49 CRESTOR 3 48 CRIXIVAN 3 43 Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page 46 cromolyn sodium ophthalmic 55 soln cromolyn sodium nebu 2 B/D GC PA 57 cryselle CUBICIN 5 B/D PA 34 CUPRIMINE 5 57 curity gauze pads 2x2 49 cyclafem 1/35 52 cyclafem 7/7/7 52 cyclobenzaprine hcl tabs PA 57 10mg, 5mg CYCLOPHOSPHAMIDE 3 B/D PA 39 CAPS cyclophosphamide inj 4 B/D PA 39 cyclophosphamide tabs 2 B/D GC PA 39 cycloserine 39 CYCLOSET 4 44 cyclosporine caps 2 B/D GC PA 53 cyclosporine inj 4 B/D PA 53 cyclosporine modified 2 B/D GC PA 54 CYSTADANE 5 49 CYSTAGON 3 49 cytarabine 4 B/D PA 39 cytarabine aqueous 4 B/D PA 39 D dacarbazine 4 B/D PA 39 DALIRESP 3 PA 57 danazol 52 dantrolene sodium 42 dapsone 39 DAPTACEL 4 GC 54 DARAPRIM 3 GC 41 dasetta 1/35 52 dasetta 7/7/7 52 daunorubicin hcl 4 B/D PA 40 DAUNOXOME 5 B/D PA 40 decitabine 5 40 DELZICOL 3 54 demeclocycline hcl 36 DEMSER 5 47 cromolyn sodium conc 49 7

CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) 015 CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) Lista de s completa de Cigna-HealthSpring (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this

Más detalles

CIGNA COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

CIGNA COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) CIGNA COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) 2015 Lista de s completa de Cigna (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this plan. Favor de leer: Este

Más detalles

2015 Formulary (List of Covered Drugs)

2015 Formulary (List of Covered Drugs) 2015 Formulary SCAN Health Plan SCAN Health Plan 2015 Formulary (List of Covered s) This formulary was updated on 08/01/2014. For more recent information or other questions, please contact SCAN Health

Más detalles

2014 Formulary. (List of Covered Drugs) SCAN Health Plan

2014 Formulary. (List of Covered Drugs) SCAN Health Plan 2014 Formulary SCAN Health Plan SCAN Health Plan 2014 Formulary (List of Covered s) This formulary was updated on 02/01/2014. For more recent information or other questions, please contact SCAN Health

Más detalles

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. 1. I applied for health insurance, now what? Medi-Cal Applicants If you applied for Medi-Cal it will take up to 45 days to find

Más detalles

Revised Errata Sheet to the Mercy Maricopa Advantage 2015 Evidence of Coverage

Revised Errata Sheet to the Mercy Maricopa Advantage 2015 Evidence of Coverage Revised Errata Sheet to the Mercy Maricopa Advantage 2015 Evidence of Coverage April 22, 2015 This is important information on changes in your Mercy Maricopa Advantage coverage. We previously sent you

Más detalles

All Medicaid Members Who Also Have Medicare

All Medicaid Members Who Also Have Medicare M E M B E R B U L L E T I N B T 2 0 0 5 2 3 O C T O B E R 3 1, 2 0 0 5 To: All Medicaid Members Who Also Have Medicare Subject: Medicare Prescription Drug Coverage Overview Beginning Sunday, January 1,

Más detalles

Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO)

Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 2016 Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN HPMS Approved Formulary

Más detalles

GUIDE FOR DURABLE MEDICAL EQUIPMENT USED IN THE HOME GUÍA DE EQUIPO MÉDICO DURADERO USADO EN LA CASA

GUIDE FOR DURABLE MEDICAL EQUIPMENT USED IN THE HOME GUÍA DE EQUIPO MÉDICO DURADERO USADO EN LA CASA 2014 GUIDE FOR DURABLE MEDICAL EQUIPMENT USED IN THE HOME GUÍA DE EQUIPO MÉDICO DURADERO USADO EN LA CASA H5928_14_362_DME Accepted H5928_14_362_DME_SPA Accepted DURABLE MEDICAL EQUIPMENT AND RELATED SUPPLIES

Más detalles

CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) 015 CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) Lista de s completa de Cigna-HealthSpring (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this

Más detalles

Formulary / Formulario

Formulary / Formulario 2015 Formulary / Formulario List of Covered s Lista de Medicamentos Cubiertos PLEASE READ: This document contains information about the drugs we cover in this plan. This formulary was updated on 10/1/2015.

Más detalles

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Cigna-HealthSpring Advantage (PPO) ofrecido por Cigna-HealthSpring NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro de Cigna HealthSpring Advantage (PPO).

Más detalles

Tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año.

Tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año. SM Blue Cross MedicareRx Value (PDP) es ofrecido por HCSC Insurance Services Company Aviso anual de los cambios para 2016 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Blue Cross MedicareRx Value

Más detalles

MANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó

MANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó MANUAL EASYCHAIR La URL para enviar su propuesta a la convocatoria es: https://easychair.org/conferences/?conf=genconciencia2015 Donde aparece la siguiente pantalla: Se encuentran dos opciones: A) Ingresar

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2016 En la actualidad, está inscrito como miembro de Care1st AdvantageOptimum Plan. El próximo año, se aplicarán

Más detalles

Notificación anual de modificaciones para 2015

Notificación anual de modificaciones para 2015 El plan Blue Cross MedicareRx (PDP) SM se ofrece a través de HCSC Insurance Services Company Notificación anual de modificaciones para 2015 Actualmente usted está inscrito como asegurado de Blue Cross

Más detalles

Prescription Drug Guide Guía de Medicamentos Recetados. Comprehensive list of covered drugs. Lista de medicamentos cubiertos

Prescription Drug Guide Guía de Medicamentos Recetados. Comprehensive list of covered drugs. Lista de medicamentos cubiertos Prescription Guide Guía de Medicamentos Recetados Comprehensive list of covered drugs Lista de medicamentos cubiertos 2013 South Florida & Tampa Region Sur de la Florida y Región de Tampa PLEASE READ:

Más detalles

School Preference through the Infinite Campus Parent Portal

School Preference through the Infinite Campus Parent Portal School Preference through the Infinite Campus Parent Portal Welcome New and Returning Families! Enrollment for new families or families returning to RUSD after being gone longer than one year is easy.

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para el año 2014

Notificación Anual de Cambios para el año 2014 Blue Shield 65 Plus (HMO) ofrecido por Blue Shield of California Notificación Anual de Cambios para el año 2014 Actualmente, usted está inscrito como miembro de Blue Shield 65 Plus. El próximo año, habrá

Más detalles

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) ofrecido por Cigna-HealthSpring NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring Advantage (HMO).

Más detalles

www.deltadentalins.com/language_survey.html

www.deltadentalins.com/language_survey.html Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning

Más detalles

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) ofrecido por Cigna-HealthSpring NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP).

Más detalles

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation Memo To: ERF Members The Employees Retirement Fund has been asked by Deferred Compensation to provide everyone that has signed up to retire with the attached information. Please read the information from

Más detalles

Affinity Medicare. Notificación Anual de Cambios para el 2015. Ultimate with Medicaid Advantage (HMO-SNP) AffinityMedicarePlan.org

Affinity Medicare. Notificación Anual de Cambios para el 2015. Ultimate with Medicaid Advantage (HMO-SNP) AffinityMedicarePlan.org Affinity Medicare Ultimate with Medicaid Advantage (HMO-SNP) Notificación Anual de Cambios para el 2015 AffinityMedicarePlan.org Affinity Medicare Ultimate con Medicaid Advantage (HMO SNP), ofrecido por

Más detalles

Learning Masters. Early: Force and Motion

Learning Masters. Early: Force and Motion Learning Masters Early: Force and Motion WhatILearned What important things did you learn in this theme? I learned that I learned that I learned that 22 Force and Motion Learning Masters How I Learned

Más detalles

Welcome to lesson 2 of the The Spanish Cat Home learning Spanish course.

Welcome to lesson 2 of the The Spanish Cat Home learning Spanish course. Welcome to lesson 2 of the The Spanish Cat Home learning Spanish course. Bienvenidos a la lección dos. The first part of this lesson consists in this audio lesson, and then we have some grammar for you

Más detalles

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR Subject: Important Updates Needed for Your FAFSA Dear [Applicant], When you completed your 2012-2013 Free Application for Federal Student Aid

Más detalles

\RESOURCE\ELECTION.S\PROXY.CSP

\RESOURCE\ELECTION.S\PROXY.CSP The following is an explanation of the procedures for calling a special meeting of the shareholders. Enclosed are copies of documents, which you can use for your meeting. If you have any questions about

Más detalles

Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP

Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP Sistema de registro y pago Este sistema está dividido en dos etapas diferentes*. Por favor, haga clic en la liga de la etapa

Más detalles

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM / Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM / Blue Cross Medicare Advantage (HMO SNP) SM / Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Esta política describe cómo se

Más detalles

Notificación anual de modificación 2015

Notificación anual de modificación 2015 Prestige Plan Touchstone Health Medicare Prestige Notificación anual de modificación 2015 Condados El Bronx, Kings, Queens, Richmond y Westchester www.touchstoneh.com Y0064_H3327_THPSMK_2371 SP Accepted

Más detalles

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DAVID L. LAKEY, M.D. DIRECTOR P.O. Box 149347 Austin, Texas 78714-9347 1-888-963-7111 TTY (teletipo): 1-800-735-2989 www.dshs.state.tx.us 1 de marzo,

Más detalles

7 * ) ) ) ) ) ) * ) ) ) ) ) ) J ; ) / ) > J

7 * ) ) ) ) ) ) * ) ) ) ) ) ) J ; ) / ) > J 7 * ) ) ) ) ) ) * ) ) ) ) ) ) J ; ) / ) > J Our Current Prescription Drug Prices A Comparison Guide for Consumers As required by: The District of Columbia Prescription Drug Price Information Law Department

Más detalles

2015 DENTAL DIRECTORY

2015 DENTAL DIRECTORY 2015 DENTAL DIRECTORY DIRECTORIO DENTAL 2015 County / Condado: EL PASO H5928_15_003_PNO_DENTAL_EP Accepted H5928_15_003_PNO_DENTAL_EP_SPA Accepted Care1st Health Plan HMO Plan Provider Directory This directory

Más detalles

Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal

Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Welcome to the Parent Single Sign-On. What does that mean? Parent Single Sign-On offers a number of benefits, including access to

Más detalles

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare Esta política describe cómo se aplicarán los beneficios de transición cuando surta recetas en farmacias, entre las cuales se incluyen las farmacias de pedido por correo y en Centros de cuidados de largo

Más detalles

Puede pagar facturas y gastos periódicos como el alquiler, el gas, la electricidad, el agua y el teléfono y también otros gastos del hogar.

Puede pagar facturas y gastos periódicos como el alquiler, el gas, la electricidad, el agua y el teléfono y también otros gastos del hogar. SPANISH Centrepay Qué es Centrepay? Centrepay es la manera sencilla de pagar sus facturas y gastos. Centrepay es un servicio de pago de facturas voluntario y gratuito para clientes de Centrelink. Utilice

Más detalles

Workers Compensation Non-Subscriber Form

Workers Compensation Non-Subscriber Form Workers Compensation Non-Subscriber Form Texas is unique in one very important respect: It s the only state in which employers have the choice to carry workers compensation insurance or not. There are

Más detalles

NOTICE OF ERRATA MEDICARE Y USTED 2006 October 18, 2006

NOTICE OF ERRATA MEDICARE Y USTED 2006 October 18, 2006 CONTENTS 1) Notice of Errata 10/18/05 2) General Message for Partners 3) Action Plan for Spanish Handbook Error 4) Language for CMS Publication Mailing List 1 Where Does the Error Occur? NOTICE OF ERRATA

Más detalles

Janssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com

Janssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance What is Prescription Assistance? Prescription assistance programs provide financial help to people

Más detalles

Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia

Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia Headaches, Working with your Doctor to Avoid the Emergency Room Dolores de cabeza Trabaje con su doctor para evitar las visitas a la Sala de Emergencia Conozca a su equipo de cuidados para los dolores

Más detalles

Welcome to the CU at School Savings Program!

Welcome to the CU at School Savings Program! Welcome to the CU at School Savings Program! Thank you for your interest in Yolo Federal Credit Union s CU at School savings program. This packet of information has everything you need to sign your child

Más detalles

INFORMACION BASICA DEL PACIENTE

INFORMACION BASICA DEL PACIENTE INFORMACION BASICA DEL PACIENTE Apellido del paciente Primer nombre Segundo nombre Dirección Número de apartamento Ciudad Estado Código Postal Teléfono primario ( ) Secundario ( ) Trabajo ( ) Fecha de

Más detalles

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms I M P O R T A N T News Flash! A FAX Publication for Providers of Sharp Health Plan To: From: Primary & Specialty Care Providers Sharp Health Plan Date: February 17, 2012 Subject: Member Grievance Forms

Más detalles

Disfruten su verano! Hola estudiantes,

Disfruten su verano! Hola estudiantes, Hola estudiantes, We hope that your experience during Spanish 1 was enjoyable and that you are looking forward to improving your ability to communicate in Spanish. As we all know, it is very difficult

Más detalles

2014 Formulary List of Covered Drugs

2014 Formulary List of Covered Drugs 014 014 Formulary List of Covered s This abridged formulary was updated on September 1, 013 and is not a complete list of drugs covered by our plan. For a complete listing or other questions, please contact

Más detalles

Passaic County Technical Institute 45 Reinhardt Road Wayne, New Jersey 07470

Passaic County Technical Institute 45 Reinhardt Road Wayne, New Jersey 07470 Note: Instructions in Spanish immediately follow instructions in English (Instrucciones en español inmediatamente siguen las instrucciónes en Inglés) Passaic County Technical Institute 45 Reinhardt Road

Más detalles

Connection from School to Home Kindergarten Math Module 2 Topic A. Making 3 with Triangles and Chips

Connection from School to Home Kindergarten Math Module 2 Topic A. Making 3 with Triangles and Chips Connection from School to Home Kindergarten Math Module 2 Topic A Making 3 with Triangles and Chips Here is a simple activity to help your child learn about composing and decomposing the number 3 and analyzing

Más detalles

Thank you. US English US Spanish. Australia-English Canada-English Ireland-English New Zealand-English Taiwan-English United Kingdom-English

Thank you. US English US Spanish. Australia-English Canada-English Ireland-English New Zealand-English Taiwan-English United Kingdom-English Dear Healthcare Provider, Included in this PDF are recruitment brochures in several languages to be used in MM Bone study (Protocol No.: 20090482). Kindly note these brochures have been updated according

Más detalles

Las páginas que siguen contienen información para ayudarle con su apelación.

Las páginas que siguen contienen información para ayudarle con su apelación. Fecha: Estimado/a Sr./Sra.: Medicare Rights Center (Centro de Derechos de Medicare) es una organización nacional de servicio al consumidor, sin fines de lucro, que trabaja para asegurar acceso a una cobertura

Más detalles

Fall Notice to Beneficiaries Enrolled in Low Performing Plans Information for SHIPs

Fall Notice to Beneficiaries Enrolled in Low Performing Plans Information for SHIPs Fall Notice to Beneficiaries Enrolled in Low Performing Plans Information for SHIPs CMS is sending a notice to Medicare beneficiaries currently enrolled in consistently low performing plans. This notice

Más detalles

"Medicare...ahora ofrece más." Front Cover. Front Cover. Medicare...now offers more.* Medicare ahora ofrece más.*

Medicare...ahora ofrece más. Front Cover. Front Cover. Medicare...now offers more.* Medicare ahora ofrece más.* Spanish market materials include scripts with English back-translations for reference only. The back-translation should never be used for general market materials. Centers for Medicare & Medicaid Services

Más detalles

LAC-2009-09 Modificación 2.3.3.3. DIRECT ALLOCATIONS TO ISPs DISTRIBUCIONES INICIALES A ISPs

LAC-2009-09 Modificación 2.3.3.3. DIRECT ALLOCATIONS TO ISPs DISTRIBUCIONES INICIALES A ISPs LAC-2009-09 Modificación 2.3.3.3 DIRECT ALLOCATIONS TO ISPs DISTRIBUCIONES INICIALES A ISPs Current Policy 2.3.3.3. Direct Allocations to Internet Service Providers LACNIC may grant this type of allocation

Más detalles

Important News About Your Health Plan

<P.O. Box 3418> <Scranton, PA 18505> Important News About Your Health Plan December 1, 2015 Dear UI Health Plus Member, Important News About Your Health Plan Your health plan, UI Health Plus, has joined Blue Cross Community Family Health Plan.

Más detalles

GUIDE FOR PARENT TEACHER CONFERENCES

GUIDE FOR PARENT TEACHER CONFERENCES GUIDE FOR PARENT TEACHER CONFERENCES A parent-teacher conference is a chance for you and your child s teacher to talk. You can talk about how your child is learning at home and at school. This list will

Más detalles

Asistencia para cuidado infantil

Asistencia para cuidado infantil SPANISH Asistencia para cuidado infantil El Gobierno Australiano ofrece una gama de pagos y servicios para ayudar a las familias con los costes de cuidado infantil incluyendo: Child Care Benefit para cuidado

Más detalles

SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions

SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions The Family Health Center (FHC) Healthy Children Vaccination Program at SF General Hospital (SFGH) provides immunization services

Más detalles

Agustiniano Ciudad Salitre School Computer Science Support Guide - 2015 Second grade First term

Agustiniano Ciudad Salitre School Computer Science Support Guide - 2015 Second grade First term Agustiniano Ciudad Salitre School Computer Science Support Guide - 2015 Second grade First term UNIDAD TEMATICA: INTERFAZ DE WINDOWS LOGRO: Reconoce la interfaz de Windows para ubicar y acceder a los programas,

Más detalles

PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISIÓN DE ESTUDIANTES DE INTERCAMBIO EN LA UNIVERSIDAD EUROPEA 2015/16

PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISIÓN DE ESTUDIANTES DE INTERCAMBIO EN LA UNIVERSIDAD EUROPEA 2015/16 *English text below PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISIÓN DE ESTUDIANTES DE INTERCAMBIO EN LA UNIVERSIDAD EUROPEA 2015/16 El presente procedimiento describe los pasos a seguir para solicitar la admisión como

Más detalles

FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Seth W. Diamond, Executive Deputy Commissioner

FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Seth W. Diamond, Executive Deputy Commissioner FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Seth W. Diamond, Executive Deputy Commissioner James K. Whelan, Deputy Commissioner Policy, Procedures, and Training Lisa C. Fitzpatrick, Assistant Deputy Commissioner

Más detalles

ALERT. Customers inquiring about the letter must be asked if he/she has filed 2014 tax return and:

ALERT. Customers inquiring about the letter must be asked if he/she has filed 2014 tax return and: ALERT Customers who received a premium tax credit in 2014 and are preparing to renew his/her health coverage for 2016 are required to have filed his/her 2014 taxes in order to continue receiving his/her

Más detalles

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire Daly Elementary Family Back to School Questionnaire Dear Parent(s)/Guardian(s), As I stated in the welcome letter you received before the beginning of the school year, I would be sending a questionnaire

Más detalles

Hourly Time Reporting

Hourly Time Reporting Hourly Time Reporting GOAL: Hourly Employees able to report 1.Benefits Time 2.Regular Work Time 3.Compensatory Time Objetivo: Los empleados que reciben un sueldo por hora pueden reportar lo siguiente:

Más detalles

Vermont Mini-Lessons: Leaving A Voicemail

Vermont Mini-Lessons: Leaving A Voicemail Vermont Mini-Lessons: Leaving A Voicemail Leaving a Voice Mail Message Learning Objective 1) When to leave a message 2) How to leave a message Materials: 1) Voice Mail Template blanks & samples 2) Phone

Más detalles

Radiación Externa. External Radiation. Radiación Interna. Internal Radiation

Radiación Externa. External Radiation. Radiación Interna. Internal Radiation Terapia de Radiación Radiation Therapy Spanish Translation Radiation therapy is sometimes called radiotherapy, x-ray therapy, or irradiation. It treats cancer by using beams of high- energy waves or streams

Más detalles

manual de servicio nissan murano z51

manual de servicio nissan murano z51 manual de servicio nissan murano z51 Reference Manual To understand featuring to use and how to totally exploit manual de servicio nissan murano z51 to your great advantage, there are several sources of

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2015

Aviso Anual de Cambios para 2015 Mercy Care Advantage (HMO SNP) ofrecido por Southwest Catholic Health Network Aviso Anual de Cambios para 2015 Estimado/a Miembro: Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Mercy Care Advantage.

Más detalles

New Health Insurance Marketplace Coverage Options and Your Health Coverage

New Health Insurance Marketplace Coverage Options and Your Health Coverage New Health Insurance Marketplace Coverage Options and Your Health Coverage Form Approved OMB No. 1210-0149 (expires 11-30-2013) PART A: General Information When key parts of the health care law take effect

Más detalles

Notificación anual de cambios para el año 2015

Notificación anual de cambios para el año 2015 Coventry Summit Ideal (HMO) ofrecido por Coventry Health Plan of Florida, Inc. Notificación anual de cambios para el año 2015 Actualmente se encuentra afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO). El año próximo,

Más detalles

Commonwealth Care Alliance

Commonwealth Care Alliance Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2015 (Formulary) Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA 02108 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos

Más detalles

Person ID:
, Mailed:

Person ID: <MPI_ID> <Primary Applicant/AREP FMLNS> <Address Line 1> <Address Line 2> <City>, <State> <Zip> Mailed: <Current Date> Person ID: , Mailed: Your HUSKY Health Coverage is Scheduled to End on August 31st Dear

Más detalles

Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Northwestern University, Feinberg School of Medicine Improving Rates of Repeat Colorectal Cancer Screening Appendix Northwestern University, Feinberg School of Medicine Contents Patient Letter Included with Mailed FIT... 3 Automated Phone Call... 4 Automated

Más detalles

An explanation by Sr. Jordan

An explanation by Sr. Jordan & An explanation by Sr. Jdan direct object pronouns We usually use Direct Object Pronouns to substitute f it them in a sentence when the it them follows the verb. Because of gender, him and her could also

Más detalles

Some examples. I wash my clothes, I wash the dishes, I wash the car, I wash the windows. I wash my hands, I wash my hair, I wash my face.

Some examples. I wash my clothes, I wash the dishes, I wash the car, I wash the windows. I wash my hands, I wash my hair, I wash my face. Reflexive verbs In this presentation, we are going to look at a special group of verbs called reflexives. Let s start out by thinking of the English verb wash. List several things that you can wash. Some

Más detalles

CONDADO SAN DIEGO AVISO ANUAL DE CAMBIOS. TotalDual Plan (HMO SNP) H5928_15_028_EOC_TD_SD_SPA (009) Accepted

CONDADO SAN DIEGO AVISO ANUAL DE CAMBIOS. TotalDual Plan (HMO SNP) H5928_15_028_EOC_TD_SD_SPA (009) Accepted 2015 CONDADO SAN DIEGO AVISO ANUAL DE CAMBIOS H5928_15_028_EOC_TD_SD_SPA (009) Accepted TotalDual Plan (HMO SNP) Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios

Más detalles

Beneficios destacados

Beneficios destacados Condado de San Diego 2016 Beneficios destacados Classic Plan (HMO) Signature Plan (HMO) Heart First Plan (HMO SNP) Condado de San Diego Detalles del plan CLASSIC HEART FIRST Prima mensual del plan $0 $69

Más detalles

Mi ciudad interesante

Mi ciudad interesante Mi ciudad interesante A WebQuest for 5th Grade Spanish Designed by Jacob Vuiller jvuiller@vt.edu Introducción Tarea Proceso Evaluación Conclusión Créditos Introducción Bienvenidos! Eres alcalde de una

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP, proporcionado por Molina Healthcare of New Mexico Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente, está inscrito como miembro del plan Molina Medicare Options Plus HMO

Más detalles

Qué viva la Gráfica de Cien!

Qué viva la Gráfica de Cien! Qué viva la Gráfica de Cien! La gráfica de cien consiste en números del 1 al 100 ordenados en cuadrilones de diez números en hileras. El resultado es que los estudiantes que utilizan estás gráficas pueden

Más detalles

SCAN Health Plan Directorio de Farmacias

SCAN Health Plan Directorio de Farmacias SCAN Health Plan Directorio de Farmacias Este folleto le brinda una lista de las farmacias en la red de SCAN Health Plan. Es posible que este directorio no liste todas la farmacias en la red. Es posible

Más detalles

Sistemas de impresión y tamaños mínimos Printing Systems and minimum sizes

Sistemas de impresión y tamaños mínimos Printing Systems and minimum sizes Sistemas de impresión y tamaños mínimos Printing Systems and minimum sizes Para la reproducción del Logotipo, deberán seguirse los lineamientos que se presentan a continuación y que servirán como guía

Más detalles

Product Renewer for PrestaShop - Renew your products! - Renueve sus productos!

Product Renewer for PrestaShop - Renew your products! - Renueve sus productos! http://envato.com/wp-content/themes/envato/images/favicon.ico Product Renewer for PrestaShop - Renew your products! - Renueve sus productos! Product Renewer lets you decide if any of your products are

Más detalles

Member Name: Date: Telephone:

Member Name: Date: Telephone: Member Name: Date: Telephone: Member ID: Date of Birth: This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1 (888) 864-1114 or TTY (800)

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para 2016

Notificación Anual de Cambios para 2016 ELA Royal - Rubí (HMO) ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. Notificación Anual de Cambios para 2016 Usted está actualmente afiliado a ELA Royal - Rubí. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos

Más detalles

CONDADO SAN DIEGO AVISO ANUAL DE CAMBIOS. AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_15_028_EOC_AO_SD_SPA (010) Accepted

CONDADO SAN DIEGO AVISO ANUAL DE CAMBIOS. AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_15_028_EOC_AO_SD_SPA (010) Accepted 2015 CONDADO SAN DIEGO AVISO ANUAL DE CAMBIOS H5928_15_028_EOC_AO_SD_SPA (010) Accepted AdvantageOptimum Plan (HMO) 1 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) es ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual

Más detalles

1. Sign in to the website, http://www.asisonline.org / Iniciar sesión en el sitio, http://www.asisonline.org

1. Sign in to the website, http://www.asisonline.org / Iniciar sesión en el sitio, http://www.asisonline.org Steps to Download Standards & Guidelines from the ASIS International Website / Pasos para Descargar los Standards & Guidelines de la Página Web de ASIS International 1. Sign in to the website, http://www.asisonline.org

Más detalles

Quiero comer comida china I want to eat Chinese food Me gusta bailar I like to dance

Quiero comer comida china I want to eat Chinese food Me gusta bailar I like to dance In Spanish, many useful expressions are formed by combining two verbs. When this occurs, the first verb is conjugated, while the second verb remains in the infinitive form. Quiero comer comida china I

Más detalles

Steps to Understand Your Child s Behavior. Customizing the Flyer

Steps to Understand Your Child s Behavior. Customizing the Flyer Steps to Understand Your Child s Behavior Customizing the Flyer Hello! Here is the PDF Form Template for use in advertising Steps to Understanding Your Child s Behavior (HDS Behavior Level 1B). Because

Más detalles

Cómo Tomar Medicamentos Correctamente

Cómo Tomar Medicamentos Correctamente Cómo Tomar Medicamentos Correctamente Taking Medications Safely Spanish Translation Follow these guidelines when taking medications: Siga estas pautas cuando tome medicamentos: General Guidelines Pautas

Más detalles

More child support paid + more passed

More child support paid + more passed Child Support and W-2 are working together to better serve Wisconsin families. More child support is paid when families understand the rules. Recent child support policy changes are giving more money back

Más detalles

CO148SPA.1206 PAGE 1 OF 3

CO148SPA.1206 PAGE 1 OF 3 Assurance of Support Algunos inmigrantes necesitan obtener una Assurance of Support (AoS) (Garantía de mantenimiento) antes de que se les pueda conceder su visado para vivir en Australia. El Department

Más detalles

CNS Paragraph Form Date: 09.02.11

CNS Paragraph Form Date: 09.02.11 CNS Paragraph Form Date: 09.02.11 Program Area 03 (01=PA, 02=FS, 03=MA, 04=HP) Paragraph Number U0223 Version Number 00001 Effective Date 2011 Title Administrative Renewal for Aged, Blind and Disabled,

Más detalles

HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION

HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION Dear Parents/Guardians: It is the policy of Head Start to cooperate with each Head Start child's parent/guardian and his/her physician by administering and providing

Más detalles

Instructions on How to Access and Print Your W2 Statement for Active or Terminated Employees

Instructions on How to Access and Print Your W2 Statement for Active or Terminated Employees Instructions on How to Access and Print Your W2 Statement for Active or Terminated Employees SUBJECT: ACCESSING AND PRINTING YOUR W2 STATEMENT AS AN ACTIVE EMPLOYEE PURPOSE: This document outlines the

Más detalles

EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS

EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS For employers who set up and maintain retirement plans, the setup costs, annual administrative costs, and retirement-related employee education costs are

Más detalles

AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION

AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION FORM 16-1 AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION Completion of this document authorizes the disclosure and use of health information about you. Failure to provide all information requested

Más detalles

Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted 09112014. Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted 09112014. Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014) Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM se brinda a través de GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs) Notificación anual de modificaciones para 2015 Actualmente

Más detalles

PREMIUM BOOKLET B U PA GROUP

PREMIUM BOOKLET B U PA GROUP PREMIUM BOOKLET B U PA GROUP EFFECTIVE JANUARY 1, 2015 ADMINISTRATIVE NOTES Rates are in U.S. dollars and don t include taxes. Rates do not apply to Puerto Rico, the U.S. Virgin Islands, or Brazil. An

Más detalles