CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

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1 2015 CIGNA-HEALTHSPRING COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary) Lista de s completa de Cigna-HealthSpring (Formulario) Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this plan. Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los s que se cubren con este plan. Plan covered / Plan en cobertura Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) This drug list was updated on August For more recent information or other questions, please contact Cigna-HealthSpring Rx Customer Service, at or, for TTY users, 711, 8 a.m. 8 p.m., local time, 7 days a week. (From February 15 September 30, Monday Friday 8 a.m. 8 p.m. local time, Saturday and Sunday 10 a.m. 6 p.m., EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours). Or visit Esta lista de s se actualizó en agosto de Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring Rx, al o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, y planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 15162, Version Number 5 Y0036_15_18973bBL_Final_5 Approved

2 Note to existing customers: This drug list has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Cigna-HealthSpring Rx. When it refers to plan or our plan, it means Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP). This document includes a list of the drugs for our plan which is current as of August For an updated drug list, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year. What is the Cigna-HealthSpring Rx Comprehensive Drug List? A drug list is a list of covered drugs selected by Cigna-HealthSpring Rx in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Cigna-HealthSpring Rx will generally cover the drugs listed in our drug list as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Cigna- HealthSpring Rx network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Drug List (formulary) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 drug list that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of drug list changes, such as removing a drug from our drug list, will not affect customers who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those customers taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our drug list, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected customers of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the customer requests a refill of the drug, at which time the customer will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our drug list to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our drug list and provide notice to customers who take the drug. The enclosed drug list is current as of August To get updated information about the drugs covered by Cigna-HealthSpring Rx, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. If there are significant changes made to the printed drug list within the covered year, you may be notified by mail identifying the changes. Drug lists located on our website are reviewed and updated on a monthly basis. How do I use the Drug List? There are two ways to find your drug within the drug list: Medical Condition The drug list begins on page 32. The drugs in this drug list are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, CARDIOVASCULAR AGENTS. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 32. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Alphabetical Drug List section that begins on page 1. The Alphabetical Drug List provides a list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are in the Drug List. Look in the Alphabetical Drug List section of the document and find your drug. Next to your A2

3 drug, you will see the drug tier, requirements/limits (Reqs./Limits), and page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Alphabetical Drug List section and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Cigna-HealthSpring Rx covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Cigna-HealthSpring Rx requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Cigna-HealthSpring Rx before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Cigna-HealthSpring Rx may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Cigna-HealthSpring Rx limits the amount of the drug that Cigna-HealthSpring Rx will cover. For example, Cigna-HealthSpring Rx provides 30 (tablets) per prescription for CRESTOR. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, Cigna-HealthSpring Rx requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Cigna-HealthSpring Rx may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Cigna-HealthSpring Rx will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the drug list that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted online documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Cigna-HealthSpring Rx s drug list? on page A4 for information about how to request an exception. Options for Maintenance Medications Taking the medications prescribed by your doctor is important to your health. We are committed to helping you achieve control of chronic conditions by making it easy for you to receive your maintenance medications. As part of our commitment to coordinating your healthcare needs, we have set a goal of helping you take your medications at least 80% of the time. There are several ways we can work together to accomplish this goal: Talk with your doctor about whether a 90 day supply of your ongoing, stable medications may be appropriate. Taking these medications every day as prescribed is important for your overall health, and getting 90 day prescriptions of these medications can ensure that you don t miss a dose. You can receive a 90-day supply at most retail pharmacies or through one of our mail-order pharmacies. Talk to your pharmacist if you are experiencing any new challenges with your maintenance medications. How can I use my prescription drug coverage to save money on my medications? There may be opportunities for you to save money on your medications using your Cigna-HealthSpring Rx coverage. Ask your doctor if there are any lower-cost generic alternatives available for any of your current medications. Explore whether the CMS extra help program may offer additional financial support for your medications. If your medication is not covered on the Cigna-HealthSpring Rx drug list, talk with your doctor about alternative medications which are covered in the drug list. A3

4 What if my drug is not in the Drug List? If your drug is not included in this drug list, you should first contact Customer Service and ask if your drug is covered. If you learn that Cigna-Healthspring Rx does not cover your drug, you have two options: You can ask Customer Service for a list of similar drugs that are covered by Cigna-HealthSpring Rx. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Cigna-HealthSpring Rx. You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Cigna-HealthSpring Rx s Drug List? You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not in our drug list. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Cigna-HealthSpring Rx limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. You can ask us to provide a tiering exception for a higher cost-sharing drug to be covered at a lower cost-sharing tier. If your drug is contained in our Non-Preferred Brand tier or the Non-Preferred Generic tier, you can ask us to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Preferred Brand or Preferred Generic tier instead. This would lower the amount you must pay for your drug. If your drug is contained in our Brand tier you can ask to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Generic tier if all generic alternatives in the lower cost tier used to treat the same condition/disease are determined to be not as effective as the Brand. Please note, if we grant your request to cover a drug that is not in our drug list, you may not ask us to provide a higher level of coverage for the drug. Also, you may not ask us to provide a higher level of coverage for drugs that are in the Specialty tier. Generally, Cigna-HealthSpring Rx will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s drug list, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a drug list, tiering or utilization restriction exception. When you request a drug list, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or doctor supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing customer in our plan you may be taking drugs that are not in our drug list. Or, you may be taking a drug that is on our drug list but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a drug list exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a customer of our plan. For each of your drugs that is not on our drug list or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a customer of the plan less than 90 days. A4

5 If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a customer of our plan. If you need a drug that is not in our drug list or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a drug list exception. In order to accommodate unexpected transitions of our customers that do not leave time for advanced planning, such as level-of-care changes due to discharge from a hospital to a nursing facility or to a home, Cigna-HealthSpring Rx will allow a onetime 31-day supply (unless the prescription is written for fewer days). For more information For more detailed information about your Cigna-HealthSpring Rx prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Cigna-HealthSpring Rx, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit Cigna-HealthSpring Rx s Drug List The comprehensive drug list provides coverage information about all of the drugs covered by Cigna-HealthSpring Rx. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Alphabetical Drug List that begins on page 1. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., simvastatin). The information in the Requirements/Limits column tells you if Cigna-HealthSpring Rx has any special requirements for coverage of your drug. This plan offers additional prescription drug coverage in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage to see if your plan has this coverage and for more information. Also, you will note gap coverage (GC) will appear in the drug listing. We provide quantity limits on certain drugs which are indicated with a QL in the Alphabetical Drug list on page 1 along with the amount dispensed per the days supplied. (For example: CRESTOR 30/30; this means the drug CRESTOR is limited to 30 tablets per 30 days). Key: B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending on circumstances. Information may need to be submitted describing use and setting of the drug to make the determination. PA = This drug requires prior authorization QL = This drug has quantity limits ST = This drug has step therapy requirements GC Gap Coverage is provided; see your Evidence of Coverage Generally all medications in the drug list are available through mail order, except when special circumstances or situations prohibit mailing a particular medication to your home. A5

6 Nota para los clientes: Esta lista de s ha cambiado desde el año pasado. Favor de revisar el documento y asegurarse de que los s que toma aún se encuentren en la lista. Cuando esta lista de s (formulario) se refiera a nosotros, nos, o nuestro, esto significa Cigna-HealthSpring Rx. Cuando se refiera al plan o nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP). Este documento incluye una lista de los s para nuestro plan, la cual se actualizó en agosto de Para una versión actualizada de la lista de s, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, y/o copagos/coseguros cambien el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de s completa de Cigna-HealthSpring Rx? Una lista de s es una lista de s que selecciona Cigna-HealthSpring Rx, en conjunto con un equipo de proveedores de servicios de atención médica, y que representa las terapias con s recetados que se considera son una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. En general, Cigna-HealthSpring Rx cubre los s incluidos en nuestra lista de s, siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring Rx y se respeten las otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar la Lista de s (Formulario)? Por lo general, si está tomando un que se encontraba en nuestra Lista de s del 2015 a principios del año, no dejaremos, ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura del 2015, a menos que ponga a la venta un genérico más económico o se presente información adversa sobre la seguridad o efectividad del. Otros tipos de cambios que se hagan a la lista de s, como el retiro de algún, no afectaran a clientes que estén tomando dicho. Éste seguirá estando disponible y al mismo costo compartido para dichos clientes, por el resto del año de cobertura. Creemos que es muy importante que tenga acceso continuo durante el año de cobertura a los s que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, a menos que se presente la opción de que ahorre dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos s de la lista de s, agregamos previa autorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un o movemos un a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los clientes que tomen dicho con al menos 60 días de anticipación a la fecha en que entre en vigencia el cambio o cuando el cliente renueve el, momento en que recibirá un suministro de 60 días. Si la Food and Drug Administration considera que un de nuestra lista de s es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de la lista de s y daremos aviso a los clientes que lo tomen. La lista de s adjunta se actualizó en agosto de Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Cigna-HealthSpring Rx, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información aparece en la portada y al reverso de este folleto. En caso de que se hagan cambios importantes a la lista de s impresa dentro del año en cobertura, es posible que se le avise por correo sobre cuáles son los cambios. La lista de s de nuestra página de internet se revisa y actualiza cada mes. Cómo utilizo la Lista de s? Existen dos formas de encontrar un en la lista de s: Problema médico La lista de s comienza en la página 32. Los s de esta lista de s están agrupados en categorías por tipo de problema médico que tratan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca se incluyen A6

7 dentro de la categoría, AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para lo que se utiliza el, busque la categoría en la lista que comienza en la página 32. Después, busque el bajo dicha categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el en la sección de la Lista por orden alfabético de s que comienza en la página 1. La lista por orden alfabético de s proporciona un listado de todos los s que aparecen en el documento. Tanto los s de marca como los genéricos están en la Lista de s. Busque en la sección de la Lista por orden alfabético de s del documento y encuentre su. Junto al, encontrará el nivel del, los límites/requisitos y el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en la sección de la Lista por orden alfabético de s y localice el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Cigna-HealthSpring Rx cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción en la cobertura? Algunos s que entran en cobertura pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna-HealthSpring Rx exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará de la aprobación de Cigna-HealthSpring Rx antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el. de cantidad: Para ciertos s, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad de que entran en cobertura. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring Rx proporciona 30 (tabletas) por receta médica de CRESTOR. Esto puede ser, además de un suministro normal de un mes ó tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna-HealthSpring Rx le pedirá que pruebe primero con determinados s para tratar su enfermedad, antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un A y un B sirven para tratar su condición médica, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el B a menos que usted pruebe el A, primero. Si el A no funciona, entonces Cigna-HealthSpring Rx cubrirá el B. Para saber si un tiene algún requisito o límite adicional, consulte la lista de s que comienza en la página 1. Puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos s visitando nuestra página de Internet. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros s similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para la Lista de s de Cigna-HealthSpring Rx?" en la página A8 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para Medicamentos de Mantenimiento Tomar los s que le receta su médico es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a que logre controlar sus enfermedades crónicas facilitándole la obtención de sus s de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso para coordinar sus necesidades de atención médica, nos A7

8 propusimos la meta de ayudarle a tomar sus s al menos el 80% del tiempo. Hay varias maneras en las que podemos trabajar juntos para lograr esta meta: Hablar con su médico para saber si sería apropiado un suministro de 90 días de sus s fijos y regulares. Tomar estos s todos los días exactamente como se los receta el médico es importante para su salud en general, y recibir recetas por 90 días de estos s puede garantizar que usted no pierda ninguna dosis. Puede recibir un suministro de 90 días en la mayoría de las farmacias de venta al menudeo o a través de una de nuestras farmacias de orden por correo. Hablar con su farmacéutico en caso de que tenga dificultades con sus s de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de s recetados para ahorrar dinero en la compra de mis s? Es posible que haya oportunidades para que ahorre dinero en la compra de sus s al usar su cobertura de Cigna- HealthSpring Rx. Pregúntele a su médico si hay algunas alternativas genéricas de bajo costo disponibles para algunos de sus s actuales. Investigue si el programa de ayuda adicional de CMS puede ofrecer ayuda financiera adicional para sus s. Si su no entra en cobertura de la lista de s de Cigna-HealthSpring Rx, hable con su médico sobre s alternos que entren en cobertura en la lista de s. Qué pasa si mi no se encuentra la Lista de s? En caso de que su no se incluya en esta lista de s, debe primero contactar al Departamento de servicio al cliente y preguntar si su entra en cobertura. En caso de que le confirmen que Cigna-HealthSpring Rx no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Departamento de servicio al cliente una lista de s similares que entren en la cobertura de Cigna-HealthSpring Rx. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que entre en la cobertura de Cigna-HealthSpring Rx. Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de s de Cigna-HealthSpring Rx? Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitarnos que cubramos un, incluso si no se encuentra en nuestra lista de s. Si lo aprobamos, el se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que le brindemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que retiremos las restricciones o los límites de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad de que cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. [Puede pedirnos que le demos una excepción de nivel para que cubramos un que tenga un costo compartido mayor a un nivel de costo compartido menor. En caso de que su se encuentre en nuestro nivel de s de marca no preferida o el nivel de s genéricos no preferidos, puede solicitarnos la cobertura de su a la cantidad de pago compartido que se aplique al de marca preferida o s genéricos preferidos. De esta manera se reduciría la cantidad que deba pagar por su. En A8

9 caso de que su se encuentre en nuestro nivel de s de marca, puede solicitarnos la cobertura de su a la cantidad de pago compartido que se aplique a los s en el nivel genérico respectivo si todas las alternativas genéricas en el nivel de costo compartido menor usadas para tratar la misma condición/enfermedad no son tan efectivas como el de marca. Recuerde que si aceptamos su solicitud para cubrir un que no se encuentre en nuestra lista de s, es posible que no pueda pedirnos que le demos un nivel más alto de cobertura para el. Además, es posible que no pueda pedirnos un nivel más alto de cobertura por s que se encuentren en el nivel de s especiales.] Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx sólo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en la lista de s del plan, los s de un costo compartido más bajo o aquellos a los que se les aplican restricciones de uso adicionales, no tuviesen la misma efectividad para tratar su enfermedad y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una decisión sobre la cobertura inicial en el caso de una excepción a la lista de s, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicite una excepción a la lista de s, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o la persona que le recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas, a partir del momento en que presente la declaración del médico que le hizo la receta. Puede solicitar una respuesta más expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud resultaría afectada por la espera del plazo de 72 horas para obtener una respuesta. En caso de que se autorice la respuesta rápida, le daremos una respuesta en un término de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o de la persona que realizó la receta médica. Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que quiero cambiar mis s o solicitar una excepción? Como cliente nuevo o continuo de nuestro plan, puede estar tomando s que no se encuentran en nuestra lista de s. O bien, es posible que esté tomando un que se encuentre en nuestra lista de s, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede requerir de nuestra autorización previa antes de surtir sus recetas. Hable con su médico para determinar si debe cambiar a un que entre en cobertura o solicitar una excepción a la lista de s para que se cubra el que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar la medida correcta a seguir, podremos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea cliente de nuestro plan. Para cada uno de los s que no se encuentran en nuestra lista de s, o que están limitados, daremos una cobertura temporal de un suministro de 30 días (a menos que su receta indique un suministro de menos días) cuando acuda a surtir su receta en un farmacia de la red. Después de su suministro de 30 días, dejaremos de cubrir el costo de estos s, incluso si usted ha sido cliente de este plan por menos de 90 días. Si usted vive en un centro de atención médica de largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición temporal de 93 días, consistente con el incremento de dispensación, (a menos que su receta indique un suministro de menos días). Cubriremos más de un relleno (refill) de dichos s por los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan. En caso de que necesite de un que no se encuentre en la lista de s o que esté limitado, y ya tenga más 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del (a menos que su receta indique un suministro de menos días) mientras solicita que se haga una excepción a la lista de s. Para adaptar transiciones inesperadas de nuestros clientes que no permiten hacer planes con anticipación, como los cambios de nivel de atención para pasar de un hospital a un centro de enfermería especializada o al hogar, Cigna-HealthSpring Rx permitirá un único suministro de 31 días (a menos que la receta sea por menos días). Para más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de s recetados de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. A9

10 Si tiene alguna pregunta sobre Cigna-HealthSpring Rx, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Lista de s de Cigna-HealthSpring Rx La lista de s completa siguiente ofrece información sobre la cobertura de todos los s que cubre Cigna- HealthSpring Rx. En caso de que tenga problemas para encontrar su en la lista, consulte la Lista por orden alfabético de s que comienza en la página 1. La primera columna de la tabla indica el nombre del. Los nombres de los s de marca están en mayúscula (p. ej. CRESTOR) y los de s genéricos en minúscula y cursiva (p. ej. simvastatin). La información en la columna de Requisitos/ indica si Cigna-HealthSpring Rx tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Algunos planes de Cigna-HealthSpring Rx ofrecen cobertura de s recetados adicional en el hueco en la cobertura. Por favor consulte su Evidencia de cobertura para saber si su plan tiene esta cobertura y para más información. Brindamos límites de cantidad para ciertos s que están indicados con QL en la lista por orden alfabético que comienza en la página 1 junto con la cantidad despachada para los días suministrados. (Por ejemplo: CRESTOR 30/30; esto significa que el CRESTOR está limitado a 30 cápsulas por 30 días). Clave: B/D = PA = QL = ST = Este tiene un requisito de autorización de la Parte B vs la Parte D. El puede entrar en cobertura con la Parte B o la D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Debe enviarse información que describa el uso y la base del para tomar esta decisión. Este requiere de autorización previa. Este tiene límite de cantidad. Este tiene requerimientos de terapia escalonada. GC El hueco en la cobertura está disponible; consulte su Evidencia de cobertura Generalmente todos los s de la lista de s están disponibles a través de la orden por correo, excepto cuando existan situaciones o circunstancias especiales que prohíban el envío por correo de un en particular. A10

11 Drug and Cost-Share Table The following table represents the plan name, plan service area, the drug tier number as it appears in the drug list, and the costshare amount for that tier number. 1 is for Preferred Generic drugs. 2 is for Non-Preferred Generic drugs. number 3 is for Preferred Brand drugs. number 4 is for Non-Preferred Brand drugs. 5 is for Specialty tier drugs. You may also refer to your Evidence of Coverage document for additional details. To locate your drug cost, please refer to the table(s) below to find your service area and the Prescription Drug plan in which you are currently enrolled or would like to enroll. Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) has pharmacies with preferred cost-shares. See your Pharmacy Directory for information on which stores with preferred cost-shares are near you. Tabla del nivel del y costo compartido La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel de, tal y como aparece en la lista de s, y la cantidad de costo compartido para ese número de nivel. El nivel 1 es para los s genéricos preferidos. El nivel 2 es el nivel para los s genéricos no preferidos. El nivel 3 es para los s de marca preferida. El nivel 4 es el nivel para los s de marca no preferida. El nivel 5 es para los s de especialidad. Para obtener más detalles, puede también consultar su Evidencia de cobertura Para localizar el costo de su, por favor consulte la (s) tabla (s) que están a continuación para encontrar su área de servicio y el plan de Medicamentos recetados en el que actualmente está inscrito o en el que le gustaría inscribirse. Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) tiene farmacias con costos compartidos preferidos. Consulte su Directorio de farmacias para información sobre las tiendas con costos compartidos preferidos que están cerca de usted. A11

12 All States Todos los estados Cigna-HealthSpring Rx Secure-Max (PDP) Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días Standard Mail Order Cost- Sharing 30 and 90 Days Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días Long-Term Care - 31 Days Out-of- Network - 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red - 30 días* 30/60/90 Days 30/60/90 Days 30/90 Days 30/90 Days 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos $1/$2/$3 $4/$8/$12 $1/$3 $4/$12 $4 genéricos preferidos 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos $2/$4/$6 $8/$16/$24 $2/$6 $8/$24 $8 genéricos no preferidos 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos $30/$60/$90 $40/$80/$120 $30/$90 $40/$120 $40 de marca preferida 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos $85/$170/$255 $95/$190/$285 $85/$255 $95/$285 $95 de marca no preferida 5: Specialty Nivel 5: Medicamentos 33% 33% 33% 33% 33% de especialidad *You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out of Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar. A12

13 My Medications In this section, you can write down all of the medications you are currently taking. You can then find your drug in the following drug list pages. Look and see what tier your drug is on. Once you find out what tier your drug is on, you can look at the charts before this page and locate your cost-share for that drug. If you need help locating your drugs and cost-share, please call Customer Service, at or, for TTY users, 711, 8 am 8 pm, local time, 7 days a week. (From February 15 September 30, Monday Friday 8 am 8 pm local time, Saturday and Sunday 10 am 6 pm, EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours.) Or visit Mis s En esta sección puede escribir todos los s que toma actualmente; de esta manera, puede encontrar su en las siguientes páginas de la lista de s, así como buscar y ver en qué nivel está su. Una vez que encuentre el nivel en el que está su, puede buscar en las tablas anteriores a esta página y localizar su costo compartido para ese. Si necesita ayuda para localizar sus s y el costo compartido, por favor llame al Departamento de servicio al cliente al o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 am a 8 pm, hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite My Medications Mis s Page Number in the Drug List Número de página en la Lista de s Cost-Share through Cigna-HealthSpring Rx Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Rx A13

14 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug A abacavir 43 abacavir 5 43 sulfate/lamivudine/zidovudine ABELCET 5 PA 38 ABILIFY INJ 4 ST 41 ABILIFY ORAL SOLN 4 QL(900/30) ST 42 ABILIFY TABS 4 ST 42 ABILIFY DISCMELT 5 ST 41 ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL(1.5/30) MG ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL(2/30) MG ABRAXANE 5 B/D PA 39 acamprosate calcium dr PA 33 acarbose 44 acebutolol hcl 46 acetaminophen/codeine oral QL(5000/30) 32 soln acetaminophen/codeine tabs QL(240/30) mg 60mg acetaminophen/codeine tabs QL(360/30) mg 15mg acetaminophen/codeine #2 QL(360/30) 32 acetaminophen/codeine #3 QL(360/30) 32 acetaminophen/codeine #4 QL(240/30) 32 acetasol hc 56 acetazolamide 47 acetazolamide er 55 acetazolamide sodium 4 47 acetic acid 56 acetylcysteine inhalation soln 2 B/D GC PA 57 acitretin 5 PA 49 ACTHIB 4 GC 54 acticin 41 ACTIMMUNE 5 PA 54 ACTONEL TABS 35MG 3 QL(4/28) 54 ACTONEL TABS 30MG, 5MG 3 54 acyclovir 43 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml 4 43 Reqs./Limits Page ADACEL 4 GC 54 ADAGEN 5 PA 49 ADEFOVIR DIPIVOXIL 5 42 adriamycin 2 B/D GC PA 39 adrucil inj 2.5gm/50ml 4 B/D PA 39 ADVAIR DISKUS 3 56 ADVAIR HFA 3 QL(24/30) 56 afeditab cr 47 AFINITOR 5 PA 40 AFINITOR DISPERZ 5 PA 40 AGGRENOX 3 46 a-hydrocort 4 50 ak-poly-bac 34 ala cort 50 ALA SCALP 3 50 ALBENZA 3 GC 41 albuterol sulfate nebu 2 B/D GC PA mg/3ml, 1.25mg/3ml QL(375/30) albuterol sulfate nebu 0.5% 1 B/D GC PA 56 QL(360/30) albuterol sulfate nebu 0.083% 1 B/D GC PA 56 QL(375/30) albuterol sulfate syrp 56 albuterol sulfate tabs 56 albuterol sulfate er 56 alclometasone dipropionate 50 alcohol preps pads 34 ALDURAZYME 5 PA 49 alendronate sodium tabs QL(4/28) 55 35mg, 70mg alendronate sodium tabs 55 10mg, 40mg, 5mg ALIMTA INJ 500MG 5 B/D PA 39 ALINIA 3 GC 41 allopurinol 38 ALOCRIL 3 GC 55 ALORA 3 PA QL(8/28) GC 52 ALOXI 4 B/D PA 38 alphatrex 50 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 44 1

15 2 Página alprazolam tabs 1mg QL(120/30) 44 alprazolam tabs 2mg QL(150/30) 44 alprazolam odt tbdp 0.25mg, mg alprazolam odt tbdp 1mg QL(120/30) 43 alprazolam odt tbdp 2mg QL(150/30) 44 altavera 52 alyacen 1/35 52 alyacen 7/7/7 52 amantadine hcl 43 AMBISOME 4 PA 38 amcinonide 50 a-methapred 4 50 amifostine 5 B/D PA 40 amikacin sulfate inj 500mg/2ml 4 33 amiloride hcl 47 amiloride/hydrochlorothiazide 47 AMINO ACIDS 4 B/D PA 57 aminophylline 4 57 AMINOSYN 4 B/D PA 57 AMINOSYN 4 B/D PA 57 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 4 B/D PA %/ELECTROLYTES AMINOSYN II 4 B/D PA 57 AMINOSYN II 4 B/D PA %/ELECTROLYTES AMINOSYN M 4 B/D PA 57 AMINOSYN-HBC 4 B/D PA 57 AMINOSYN-HF 4 B/D PA 57 AMINOSYN-PF 4 B/D PA 57 AMINOSYN-PF 7% 4 B/D PA 57 amiodarone hcl inj 50mg/ml 4 46 amiodarone hcl tabs 46 AMITIZA 3 50 amitriptyline hcl tabs 150mg PA 38 amitriptyline hcl tabs 100mg, PA 38 10mg, 25mg, 50mg, 75mg amlodipine besylate 47 amlodipine besylate/benazepril hcl 47 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage Página amlodipine 47 besylate/benazepril hydrochloride ammonium lactate 49 amnesteem 49 amoxapine 38 amoxicillin caps 35 amoxicillin chew 35 amoxicillin susr 35 amoxicillin tabs 35 amoxicillin/clavulanate 35 potassium amoxicillin/clavulanate 35 potassium er amphetamine/dextroampheta 48 mine cp24 amphetamine/dextroampheta 48 mine tabs AMPHOTEC INJ 50MG 4 PA 38 amphotericin b 4 PA 38 ampicillin 35 ampicillin sodium 4 35 ampicillin-sulbactam inj 10gm gm, 2gm 1gm AMPYRA 5 PA 48 AMTURNIDE 3 ST 47 ANADROL-50 5 PA 52 anagrelide hydrochloride 45 anastrozole 40 ANDROGEL GEL 3 PA 52 25MG/2.5GM, 50MG/5GM ANDROGEL PUMP 3 PA 52 ANDROXY 3 PA 52 apexicon 50 APOKYN 5 PA 41 apraclonidine 55 apri 52 APRISO 3 54 APTIOM TABS 200MG, MG, 800MG APTIOM TABS 600MG 4 36 APTIVUS 5 43

16 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug ARALAST NP INJ 1000MG 5 B/D PA 57 aranelle 52 ARANESP ALBUMIN FREE 4 PA 45 INJ 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE 5 PA 45 INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML ARCALYST 5 PA 54 ARRANON 4 40 ARZERRA 5 B/D PA 40 ascomp/codeine PA 32 QL(180/30) ASTAGRAF XL 4 B/D PA 53 atenolol 46 atenolol/chlorthalidone 46 ATGAM 4 B/D PA 54 atorvastatin calcium 48 ATOVAQUONE 5 41 atovaquone/proguanil hcl 41 ATRIPLA 5 43 atropine sulfate inj 0.05mg/ml, mg/ml ATROVENT HFA 3 QL(26/30) 56 aubra 52 augmented betamethasone 50 dipropionate AUGMENTIN SUSR MG/5ML 31.25MG/5ML AVASTIN INJ 100MG/4ML 5 B/D PA 40 AVELOX INJ 4 GC 35 aviane 52 AVODART 3 50 AVONEX 5 PA QL(4/28) 48 AVONEX PEN 5 PA QL(4/28) 49 AZACITIDINE 5 B/D PA 40 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 4 35 Reqs./Limits Page DEXTROSE AZASAN 3 B/D PA GC 53 AZASITE 3 35 azathioprine 2 B/D GC PA 53 azelastine hcl ophthalmic soln 55 azelastine hcl nasal soln 56 AZILECT 3 41 azithromycin inj 500mg 4 35 AZITHROMYCIN PACK 3 QL(3/30) 35 azithromycin susr 200mg/5ml QL(75/30) 35 azithromycin susr 100mg/5ml QL(150/30) 35 azithromycin tabs QL(12/28) 35 AZOPT 3 55 aztreonam 4 35 azurette 52 B baciim 4 34 BACITRACIN INJ 4 34 bacitracin ophthalmic oint 34 bacitracin/polymyxin b 34 baclofen tabs 10mg 42 baclofen tabs 20mg 42 BACTROBAN NASAL 3 GC 34 balsalazide disodium 54 balziva 52 BANZEL SUSP 5 PA 36 BANZEL TABS 400MG 5 PA 36 BANZEL TABS 200MG 4 PA 36 BARACLUDE ORAL SOLN 3 42 BARACLUDE TABS 5 42 benazepril hcl 46 benazepril 46 hcl/hydrochlorothiazide BENICAR 3 ST 46 BENICAR HCT 3 ST 46 benztropine mesylate inj 4 PA 41 benztropine mesylate tabs PA 41 2mg benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg PA 41 3

17 4 Página betamethasone dipropionate 50 betamethasone valerate 50 betaxolol hcl 46 betaxolol hcl 55 bethanechol chloride 50 bicalutamide 39 BICILLIN L-A 4 35 BICNU 4 B/D PA 39 bisoprolol fumarate 46 bisoprolol 46 fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM 4 B/D PA 54 bleomycin sulfate 4 B/D PA 40 BLEPHAMIDE 3 GC 35 blephamide s.o.p. 35 BOOSTRIX 4 GC 54 BOSULIF 5 PA 40 briellyn 52 BRILINTA 3 46 brimonidine tartrate 56 ophthalmic soln 0.2% BRIMONIDINE TARTRATE 3 56 OPHTHALMIC SOLN 0.15% BRINTELLIX 4 ST 37 bromfenac 55 bromocriptine mesylate 41 budesonide cp24 50 budesonide susp 32mcg/act QL(17.2/30) 56 budesonide susp 0.25mg/2ml, 2 B/D GC PA mg/2ml QL(120/30) bumetanide inj 4 47 bumetanide tabs 0.5mg, 1mg 47 bumetanide tabs 2mg 47 BUPHENYL TABS 5 49 buprenorphine hcl inj 4 PA 33 buprenorphine hcl subl PA 33 QL(24/30) buprenorphine hcl/naloxone PA 33 hcl buproban 33 bupropion hcl 37 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage Página bupropion hcl er tb12 100mg, mg bupropion hcl er tb12 150mg 37 bupropion hcl sr tb12 150mg 33 bupropion hcl sr tb12 100mg, mg bupropion hcl sr tb12 150mg 3 bupropion hcl xl tb24 300mg 37 bupropion hcl xl tb24 150mg 37 buspirone hcl tabs 10mg, 5mg 43 buspirone hcl tabs 15mg, 43 30mg, 7.5mg BUSULFEX 5 B/D PA 39 butal/asa/caff PA 32 QL(180/30) butalbital/acetaminophen/caffe PA 32 ine QL(180/30) butalbital/acetaminophen/caffe PA 48 ine/codeine caps 325mg 50mg 40mg 30mg QL(180/30) butalbital/aspirin/caffeine/codei PA 32 ne QL(180/30) butorphanol tartrate inj 4 32 butorphanol tartrate nasal soln QL(6/30) 32 BYDUREON 3 QL(2.6/28) 44 BYETTA 3 QL(2.4/30) 44 C cabergoline 53 cafergot 39 calcipotriene crea 49 calcipotriene external soln 49 calcipotriene oint QL(120/30) 49 calcitonin-salmon QL(3.7/30) 55 calcitrene QL(120/30) 49 CALCITRIOL OINT 3 49 calcitriol caps 55 calcitriol inj 4 B/D PA 55 calcitriol oral soln 55 calcium acetate caps 57 calcium acetate tabs 667mg 57 calcium folinate 4 40 camila 53

18 Drug Name Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page CANCIDAS 5 PA 38 ceftazidime inj 1gm, 2gm, 6gm 4 34 candesartan cilexetil 46 ceftazidime/dextrose 4 34 candesartan 47 ceftriaxone in iso-osmotic 4 34 cilexetil/hydrochlorothiazide dextrose CAPASTAT SULFATE 4 39 ceftriaxone sodium 4 34 CAPRELSA 5 PA 39 cefuroxime axetil 34 captopril 46 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 4 34 captopril/hydrochlorothiazide gm, 750mg CARAC 3 49 CELEBREX 3 ST 32 CARAFATE SUSP 3 GC 50 CELLCEPT SUSR 3 B/D PA 53 CARBAGLU 5 57 CELLCEPT INTRAVENOUS 4 B/D PA 53 carbamazepine 36 CELONTIN 3 36 carbamazepine er 36 cephalexin caps 250mg, 34 carbidopa mg carbidopa/levodopa 41 cephalexin susr 34 carbidopa/levodopa er 41 cephalexin tabs 34 carbidopa/levodopa odt 41 CEREZYME INJ 400UNIT 5 B/D PA 49 CARBIDOPA/LEVODOPA/EN 3 41 CERVARIX 4 GC 54 TACAPONE CHANTIX 3 PA QL(336/365) 33 carboplatin 4 B/D PA 40 CHANTIX CONTINUING 3 PA QL(336/365) 33 carteolol hcl 56 MONTH PAK cartia xt 47 CHANTIX STARTING MONTH 3 PA QL(106/365) 33 carvedilol 47 PAK caziant 52 chateal 52 cefaclor caps 34 CHEMET 3 57 cefaclor er 34 chloramphenicol sodium 34 succinate cefadroxil 34 chlorhexidine gluconate oral 49 cefazolin sodium inj 10gm, 4 34 rinse 1gm, 1gm 5%, 500mg cefazolin sodium/dextrose inj gm 3% cefdinir 34 cefepime inj 1gm, 1gm/50ml %, 2gm, 2gm/100ml, 2gm/50ml 5% cefotaxime sodium 4 34 cefotetan 4 35 cefoxitin sodium inj 10gm, gm, 2gm cefpodoxime proxetil 34 cefprozil 34 chloroquine phosphate 41 chlorothiazide 47 chlorothiazide sodium 4 48 chlorpromazine hcl inj 4 41 chlorpromazine hcl tabs 41 chlorthalidone tabs 25mg, 48 50mg chlorzoxazone PA 57 cholestyramine 48 cholestyramine light 48 chorionic gonadotropin 4 PA 51 ciclopirox sham 38 5

19 6 Página ciclopirox susp 38 ciclopirox nail lacquer 38 ciclopirox olamine 38 cidofovir 5 42 cilostazol 46 CILOXAN OINT 3 GC 35 cimetidine 50 cimetidine hcl 50 CINRYZE 5 PA 53 CIPRO HC 3 GC 35 CIPRODEX 3 GC 35 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 4 35 ciprofloxacin susr 35 ciprofloxacin er 35 ciprofloxacin hcl ophthalmic 35 soln ciprofloxacin hcl tabs 100mg, mg ciprofloxacin hcl tabs 250mg, mg ciprofloxacin i.v.-in d5w 4 35 cisplatin inj 100mg/100ml 4 B/D PA 40 citalopram hydrobromide oral QL(600/30) 37 soln citalopram hydrobromide tabs 37 40mg citalopram hydrobromide tabs 37 10mg, 20mg cladribine 4 B/D PA 39 claravis 49 clarithromycin 35 clarithromycin er 35 clindacin etz pledgets 49 clindacin-p 49 clindamax 34 clindamycin hcl 34 clindamycin phosphate crea 34 clindamycin phosphate inj mg/ml clindamycin phosphate 49 external soln clindamycin phosphate gel 49 B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D; GC=Gap Coverage Página clindamycin phosphate lotn 49 clindamycin phosphate swab 49 clindamycin phosphate addvantage 4 34 CLINDAMYCIN PHOSPHATE 4 34 IN D5W CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 4 B/D PA 57 5% clinimix 4.25%/dextrose 10% 4 B/D PA 57 clinimix 4.25%/dextrose 20% 4 B/D PA 44 clinimix 4.25%/dextrose 25% 4 B/D PA 57 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 4 B/D PA 58 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 44 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 44 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 58 25% CLINIMIX E 3 B/D PA %/DEXTROSE 25% clinisol sf 15% 4 B/D PA 58 clobetasol propionate crea 50 clobetasol propionate external 51 soln clobetasol propionate foam 51 clobetasol propionate gel 51 clobetasol propionate oint 51 clobetasol propionate e 51 clobetasol propionate 51 emollient crea CLOLAR 4 B/D PA 39 clomipramine hcl PA 38 clonazepam tabs 0.5mg, 1mg 36 clonazepam tabs 2mg QL(300/30) 36 clonazepam odt tbdp mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam odt tbdp 2mg QL(300/30) 36 clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, QL(4/28) mg/24hr clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr QL(8/28) 46 clonidine hcl tabs 0.3mg 46

20 Drug Name clonidine hcl tabs 0.1mg, 0.2mg clonidine hcl er 46 clopidogrel tabs 300mg QL(1/30) 46 clopidogrel tabs 75mg 46 clorazepate dipotassium tabs mg, 7.5mg clorazepate dipotassium tabs QL(120/30) 44 15mg clotrimazole external crea 38 clotrimazole external soln 38 clotrimazole troc 38 clotrimazole/betamethasone 51 dipropionate clozapine 42 CLOZAPINE ODT 3 42 COARTEM 3 41 COLCRYS 3 38 colestipol hcl 48 colistimethate sodium 4 34 colocort 51 COLY-MYCIN S 3 GC 56 COMBIGAN 3 55 COMBIVENT RESPIMAT 3 QL(8/30) 56 COMETRIQ 5 PA 40 compazine supp 41 COMPLERA 5 43 compro 41 COMVAX 4 GC 54 constulose 50 COPAXONE INJ 20MG/ML 5 49 COREG CR 3 47 cormax scalp application 51 cortisone acetate 51 CORTISPORIN-TC 3 GC 56 COSMEGEN 5 B/D PA 40 COUMADIN INJ 4 45 CREON 3 49 CRESTOR 3 48 CRIXIVAN 3 43 Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page 46 cromolyn sodium ophthalmic 55 soln cromolyn sodium nebu 2 B/D GC PA 57 cryselle CUBICIN 5 B/D PA 34 CUPRIMINE 5 57 curity gauze pads 2x2 49 cyclafem 1/35 52 cyclafem 7/7/7 52 cyclobenzaprine hcl tabs PA 57 10mg, 5mg CYCLOPHOSPHAMIDE 3 B/D PA 39 CAPS cyclophosphamide inj 4 B/D PA 39 cyclophosphamide tabs 2 B/D GC PA 39 cycloserine 39 CYCLOSET 4 44 cyclosporine caps 2 B/D GC PA 53 cyclosporine inj 4 B/D PA 53 cyclosporine modified 2 B/D GC PA 54 CYSTADANE 5 49 CYSTAGON 3 49 cytarabine 4 B/D PA 39 cytarabine aqueous 4 B/D PA 39 D dacarbazine 4 B/D PA 39 DALIRESP 3 PA 57 danazol 52 dantrolene sodium 42 dapsone 39 DAPTACEL 4 GC 54 DARAPRIM 3 GC 41 dasetta 1/35 52 dasetta 7/7/7 52 daunorubicin hcl 4 B/D PA 40 DAUNOXOME 5 B/D PA 40 decitabine 5 40 DELZICOL 3 54 demeclocycline hcl 36 DEMSER 5 47 cromolyn sodium conc 49 7