Formulario Retiro Universal

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1 Formulario Retiro Universal ID ARCHIVO CONTRATO PÓLIZA COTIZACIÓN Contratante Afiliado Otro 1. Datos generales del contratante (o afiliado si es la misma persona) DUEÑO DEL CONTRATO SI ES OTRO, ESPECIFIQUE 1ER. NOMBRE 2DO. NOMBRE 1ER. APELLIDO 2DO. APELLIDO DIRECCIÓN PERMANENTE (Calle/Número) PROVINCIA/ESTADO CIUDAD NOMBRE DEL EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL BARRIO/SECTOR APARTAMENTO/RESIDENCIA CÓDIGO POSTAL TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA CELULAR FAX CORREO ELECTRÓNICO 1 CORREO ELECTRÓNICO 2 TIPO DE IDENTIFICACIÓN Cédula Pasaporte extranjero FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad) EMISOR NACIONALIDAD SEXO F M TIENE USTED OTRA(S) NACIONALIDAD(ES) O ES RESIDENTE LEGAL DE OTRO(S) (ES)? SI RESPONDIÓ QUE SÍ FAVOR INDICAR LOS OTROS ES DE LOS CUALES POSEE CERTIFICADO DE NACIMIENTO O RESIDENCIA LEGAL DIRECCIÓN DONDE DESEA SEAN REMITIDOS LOS DOCUMENTOS País 1 POSEE USTED NACIONALIDAD O RESIDENCIA PE RMANENTE (GREEN CARD) DE LOS EE.UU.? En caso afirmativo, deberá completar el formulario W-9. Contratante 2. Datos generales del afiliado (si es el mismo contratante obv iar esta sección) 1ER. NOMBRE ESTADO CIVIL Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión Libre 2DO. NOMBRE País 2 Afiliado Intermediario 1ER. APELLIDO 2DO. APELLIDO DIRECCIÓN PERMANENTE (Calle/Número) PROVINCIA/ESTADO CIUDAD NOMBRE DEL EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL BARRIO/SECTOR APARTAMENTO/RESIDENCIA CÓDIGO POSTAL TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA CELULAR FAX CORREO ELECTRÓNICO 1 CORREO ELECTRÓNICO 2 TIPO DE IDENTIFICACIÓN Cédula Pasaporte extranjero FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad) EMISOR NACIONALIDAD SEXO F M LABOR QUE REALIZA ESTADO CIVIL Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión Libre Seguros Universal, S. A. RNC Servicio al Cliente: Centro de Servicio: Av. Lope de Vega Esq. Fantino Falco t desde el interior sin cargo e. Oficina Principal Av. Winston Churchill 1100 t

2 TIENE USTED OTRA(S) NACIONALIDAD(ES) O ES RESIDENTE LEGAL DE OTRO(S) (ES)? SI RESPONDIÓ QUE SÍ FAVOR INDICAR LOS OTROS ES DE LOS CUALES POSEE CERTIFICADO DE NACIMIENTO O RESIDENCIA LEGAL País 1 País 2 POSEE USTED NACIONALIDAD O RESIDENCIA PE RMANENTE (GREEN CARD) DE LOS EE.UU.? En caso afirmativo, deberá completar el formulario W Actividad económica del contratante OCUPACIÓN Empleado privado Empleado público Jubilado Otra, indicar Cuál?: EMPRESA DONDE LABORA RNC NATURALEZA Sector público Sector privado PRINCIPAL ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA Mixto FECHA DE INGRESO (dd/mm/aaaa) CARGO QUE OCUPA LABOR QUE REALIZA INGRESOS ANUALES 4. Información sobre vinculaciones del contratante ES USTED CLIENTE O HA SIDO CLIENTE DE SEGUROS UNIVERSAL O DE CUALQUIER OTRA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ QUE SÍ, FAVOR INDICAR EL TIPO DE PRODUCTO ADQUIRIDO Y LA EMPRESA MONEDA TIENE USTED ALGÚN VÍNCULO O ESTÁ RELACIONADO CON ALGÚN FUNCIONARIO O EMPLEADO DE SEGUROS UNIVERSAL U OTRA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ QUE SÍ, FAVOR INDICAR EL NOMBRE DE L EM PLEADO O FUNCIONARIO RELACIONADO Y LA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL TIPO DE RELACIÓN NOMBRE EMPLEDO EMPRESA ES USTED EMPLEADO, FUNCIONARIO O MIEMBRO DEL CONSEJO DE SEGUROS UNIVERSAL O DE ALGUNAS DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ QUE SÍ, FAVOR INDICAR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DEL GRUPO UNIVERSAL Y EL CARGO QUE DESEMPEÑA: NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO ES USTED ACCIONISTA DE SEGUROS UNIVERSAL U OTRA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO UNIVERSAL? SI CONTESTÓ QUE SÍ, INDICAR EL NOMBRE DE LA EMPRESA Y EL PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN NOMBRE DE LA EMPRESA 5. Participación en administración pública del contratante y sus relacionados ADMINISTRA USTED ACTUALMENTE RECURSOS PÚBLICOS? PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN USTED DESEMPEÑA O HA DESEMPE ÑADO ALGUNA POSICIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA O ES UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAM ENTE (PEP) *1? (*1) Se define como Persona Expuesta Políticamente o PEP todo individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas, destacadas y prominentes, por elección o nombramiento ejecutivo, en un país extranjero o en territorio nacional. Incluye los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios miembros de partidos políticos y miembros de su familia inmediata, o personas conocidas por ser socios cercanos de dichas personas. Se asimilan a las personas expuestas políticamente, el cónyuge y las personas con las que mantenga parentesco por consanguinidad hasta el segundo grado (padres, hijos, hermanos, abuelos y nietos) o afinidad hasta el primer grado (cónyuge, suegros, yernos y nueras, hijastros y padrastros) así como los asociados cercanos a ellas. : mbre de la institución Posición o cargo de entrada de salida Observaciones pública SUS PRINCIPALES VINCULADOS O RELACIONADOS POR CONSANGUINIDAD O POR AFINIDAD DESEMPEÑAN O HAN DESEMPE ÑADO ALGUNA POSICIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA O SON PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP)*1? mbres y apellidos del relacionado Tipo de vinculación *1 : Cargo mbre de la institución pública Observaciones Observaciones

3 6. Datos del fondo administrado MONEDA EDAD DE RETIRO RESERVA INICIAL PLAZO DEL CONTRATO APORTE PACTADO PLAZO DE APORTE APORTE ADICIONAL INCREMENTO FRECUENCIA INCREMENTO PLAZO INCREMENTO OPCIÓN BENEFICIO SUMA DE SEGURO (A)Incluido (B)Agregado FRECUENCIA DE PAGO Mensual Trimestral Semestral Anual 7. Cobertura de seguro afiliado (o contratante si es la misma persona) VALOR INICIAL FRECUENCIA DE PAGO PLAZO DE PAGO INCREMENTO FRECUENCIA Renta familiar años Anual Renta por invalidez años 8. Beneficiarios primarios del afiliado (o contratante si es la misma persona) mbres Apellidos. Cédula o pasaporte extranjero Parentesco de nacimiento (dd/mm/aaaa) Sexo Anual 6 7 EEUU*2 Participación *3 *2 Identifique si algún beneficiario es ciudadano o residente legal (Green Card) de EE.UU. marcando la casilla correspondiente en la columna.6. *3 En caso de no existir una proporción asignada en la columna 7, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados. 9. Antecedentes para el seguro del afiliado (o contratante si es la misma persona) ESTATURA (Pies/Pulgadas) PESO SALARIO DE REFERENCIA MONEDA Libras EN ADICIÓN A ESTE FOMULARIO, ESTÁ SOLICITANDO ALGÚN SEGURO DE VIDA, ACCIDENTES PESONALES O SALUD, O POSEE OTRA(S) PÓLIZA(S) VIGENTE(S) EN ESTA U OTRA COMPAÑÍA? Si es afirmativo, indique: Compañía de emisión Suma asegurada Moneda SE LE HA RECHAZADO, DIFERIDO O MODIFICADO, ALGUNA SOLICITUD DE EMISIÓN, RENOVACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DE UN SEGURO DE VIDA O SALUD? SI ES AFIRMATIVO, INDIQUE LAS CAUSAS HA SIDO BENEFICIADO POR INDEMNIZACIÓN, BAJO UNA PÓLIZA DE SEGURO? POR CUÁL DE LOS SIGUIENTES TIPOS? SI ES AFIRMATIVO, INDIQUE LAS CAUSAS Enfermedad Incapacidad Otras ES MIEMBRO DEL GOBIERNO, ELEGIDO O NOMBRADO Y/O POLÍTICO ACTIVO? ES MIEMBRO DE LAS FUERZAS ARMADAS DE CUALQUIER, PILOTO, ESTUDIANTE DE PILOTO, TRIPULANTE DE CUALQUIER NAVE AÉREA O CUALQUIER ACTIVIDAD PELIGROSA? PRÁCTICA O HA PRACTICADO ALGUNA ACTIVIDAD O DEPORTE COMO : PARACAIDISMO, PESCA SUBMARINA, CARRERA DE VELOCIDAD O DEPORTE DE INVIERNO?

4 10. Antecedentes de salud del afiliado (o contratante si es la misma persona) Padece o ha padecido de: Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos, dolores de cabeza agudos o cualquier desorden del cerebro o sistema nervioso. Asma, pituita, alergia, tos crónica, tos con sangre, tuberculosis o cualquier enfermedad y/o desorden de los pulmones o sistema respiratorio. Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de aire, soplo cardíaco o cualquier otro desorden en el corazón o en el sistema circulatorio. 4. Cualquier enfermedad o desorden en el estómago, intestinos, recto, apéndice, hígado, o vesícula biliar Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones, vejiga. Artritis, reumatismo o cualquier enfermedad o desorden de la espalda, columna vertebral, articulaciones o músculos. 7. Diabetes, albúmina o sangre en la orina. 8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cualquier clase. 9. Cáncer, tumor o úlcera de cualquier clase o cualquier enfermedad venérea. 10. Alguna enfermedad o desorden de los ojos, oídos o garganta. 11. Tiene usted en la actualidad alguna enfermedad, anormalidad o deformación, o está recibiendo tratamiento o tomando medicamento de cualquier clase. 12. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener: ndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o condición relacionada con el Sida o cualquier enfermedad sexualmente transmisible. 13. Cualquier alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enfermedad crónica, lesiones raras o persistentes de la piel y/o infecciones inexplicables. 14. Ha estado en un hospital, clínica, sanatorio o alguna institución para observación, diagnóstico, cirugia o tratamiento. 15.Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cualquier otra causa durante los últimos cinco años. 16.(Femenino) Si está embarazada, indique la cantidad de semanas que tiene. 17.(Masculino) Alteraciones de la próstata. Si usted ha indicado "" en alguna de las enfermedades anteriores, favor completar las siguientes informaciones:. de antecedente Diagnóstico Tratamiento mbre del médico y hospital z 11. Uso del alcohol, drogas o tabaco del afiliado (o contratante si es la misma persona) USTED CONSUME ALCOHOL? SI LA RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE: QUÉ TIPO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS? CUANTAS BEBIDAS ALCOHOLICAS CONSUME EN PROMEDIO A LA SEMANA? Cerveza Vino Licor Otras bebidas ALGUNA VEZ CONSUMIÓ MÁS DE LO QUE CONSUME ACTUALMENTE? ALGUNA VEZ LE HAN RECOMENDADO O HA RECIBIDO TRATAMIENTO CON RESPECTO AL USO DE ALCOHOL? HA HECHO USO HABITUAL DE BARBITÚRICOS, SEDANTES O TRANQUILIZANTES? HA USADO MORFINA O DROGAS NARCÓTICAS? EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE: NOMBRE Y RAZÓN PARA SU USO USTED FUMA? SI LA RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE: QUÉ FORMA DE TABACO CONSUM E? CUANTO FUMA POR DÍA? TIEMPO DE SER FUM ADOR Día(s) Mes(es) Año(s)

5 12. Forma de pago Efectivo Pago automático (*) NOMBRE DEL BANCO 13. Endosos por la compañía PARA PAGO AUTOMÁTICO AUTORIZO CARGAR A CUENTA: TIPO DE CUENTA Corriente Ahorro NÚMERO DE CUENTA *Los cargos deben ser realizados de acuerdo a la frecuencia de pago pactada en el contrato. La renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspenderla debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días laborables. 14. Declaraciones (contratante) Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener un Contrato de Fondo en Administración y una Póliza de Seguro. Convengo que: (1) SEGUROS UNIVERSAL, S.A no quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por un Agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por La Compañía; (2) Mi aceptación de algún contrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por SEGUROS UNIVERSAL, S.A en el espacio de Endosos por La Compañía ; (3) Si dentro de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere el contrato, o si no se me notifica de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará como rechazada; 4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de SEGUROS UNIVERSAL, S.A., hasta que se me haya entregado el contrato y se haya pagado el primer aporte y/o prima correspondiente, conforme a lo consagrado en la Ley sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana. 15. Autorizaciones de consulta, verificación y suministro de informaciones Autorizo expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, S.A a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesarias a los fines de evaluación del riesgo por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de La Compañía y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y manteniendo libre e indemne de toda reclamación, a sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en el articulado, en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del Código Civil. Asimismo, autorizo de forma libre, consciente y expresa a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que confirme y verifique la información depositada en este formulario y consulte las bases de datos o centros de información tanto locales o extranjeros que considere pertinente para realizar la debida diligencia para mi vinculación y permanencia como cliente de La Compañía, y a la vez libero a La Compañía de cualquier responsabilidad e implicaciones estipuladas en la ley sobre Protección Integral de Datos Personales, así como de cualquier otra legislación al respecto. 16. Declaración voluntaria de origen de fondos Quien suscribe la presente solicitud, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos a SEGUROS UNIVERSAL, S.A con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Ley sobre lavado de activos provenientes del tráfico ilícito de drogas y sustancias controladas y su reglamento de aplicación de la ley. Declaro que: 1) Los recursos que entrego o entregaré tienen un origen lícito y provienen directamente del desarrollo de la actividad económica y ocupación señalada en la sección del formulario sobre actividades económicas, los cuales se encuentran de conformidad con el marco legal y la ley de lavado de activos. 2) admitiré que terceros realicen aportes con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Dominicano, en la Ley de lavado de activos o en cualquier otra norma que la modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré aportes destinados a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas como también no incluiré como beneficiarios primarios o secundarios a personas relacionadas con el tráfico de drogas, lavado de activos, financiamiento al terrorismo o cualquier otra transacción relacionada a estas actividades ilícitas. 3) Declaro que en el pasado no he facilitado mi nombre para que terceros realicen actividades o transacciones con dinero proveni entes de actividades ilícitas o provenientes del tráfico de drogas y lavado de activos. 17. Autorizaciones de administración y remisión de información Autorizo de forma expresa e irrevocable, a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que, en caso de ser requerido por cualquier autoridad judicial, administrativa, cambiaria, tributaria o de otra índole, tanto de la República Dominicana como de cualquier otro país, entregue la información solicitada, actuando de conformidad con las normas legales vigentes que resulten aplicables, manteniendo libre e indemne a La Compañía de toda reclamación por este concepto. En relación con la aplicación de normas fiscales del gobierno dominicano o de gobiernos extranjeros a las que se adhiera SEGUROS UNIVERSAL, S.A certifico que la información que he suministrado es cierta y verídica. Asimismo, autorizo de manera libre, expresa y consciente a La Compañía para proveer datos sobre mi información personal y la relacionada con los movimientos y saldos de mis productos en La Compañía, para su reporte y transmisión a las autoridades locales o extranjeras que así lo requieran por disposiciones de normas, leyes y acuerdos internacionales que se encuentre obligada a cumplir.

6 18. Certificación del contratante Bajo pena de perjurio y con carácter de Declaración Jurada, certifico haber examinado toda la información que aparece en este formulario y, según mi leal saber y entender, afirmo que es verdadera, correcta y completa y en caso de que alguna de las declaraciones o certificaciones aquí descritas resulten incorrecta, suministraré un nuevo formulario dentro de treinta días. obstante, lo anterior no aplica para la sección 9 (antecedentes para el seguro; sección 10 (antecedentes de salud) y sección 11 (uso de alcohol, droga o tabaco) de este formulario. mbre del Contratante Firma mbre del Afiliado Firma 19. Datos para uso interno Intermediario Firma Código mbre del Supervisor Firma Código mbre del Gerente Firma Código Sucursal 20. Observaciones Depto. Técnico Especificaciones Cobertura Tarifación Evaluador RF RI Gerente

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