Revisión de las evidencias sobre las estrategias de reducción del daño en el uso de drogas.

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1 Revisión de las evidencias sobre las estrategias de reducción del daño en el uso de drogas. Neil Hunt Honorary Research Fellow, Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, Department of Social Science and Medicine, Imperial College, London Los siguientes son los hallazgos fundamentales que Neil Hunt obtuvo de la revisión bibliográfica relativa a las investigaciones sobre reducción del daño: Los programas de suministro de agujas y jeringas dan resultado y son efectivos en relación con el costo en su intento por evitar y frenar la difusión del VIH entre las personas que se inyectan drogas. La metadona y otras terapias de reemplazo dan resultado y son efectivas en relación con el costo para retener en el plan de tratamiento a los adictos a la heroína, reduciendo así los delitos y el uso de drogas ilícitas. La indicación de heroína es viable y parece producir algunos beneficios, por lo que su uso merece ser extendido con cuidado y debe evaluarse mejor. Los planes de despenalización no parecen ser peores que la prohibición estricta para desestimular el uso del cannabis, y los costos sociales se reducen en forma considerable. Para otras drogas se necesitan más evidencias. Existen evidencias que sugieren que las estrategias de información, educación y comunicación (IEC) dan resultado, pero han sido muy poco investigadas. Su uso extendido exige una mayor evaluación. Es factible que den resultado los locales para una inyección más segura y para el consumo de otras drogas, y hay indicios de que pueden reducir las molestias y las muertes por sobredosis. Se deberían extender con precaución y justifican una mejor evaluación. Los programas de análisis de pastillas pueden atraer a usuarios de drogas a los que sería difícil de llegar de otro modo, y contribuyen a un sistema de alerta sobre la disponibilidad de sustancias muy peligrosas. Se necesita más investigación en cuanto a su funcionamiento e impacto. Las técnicas de entrevista motivacional son un marco de referencia ampliamente usado en las prácticas de reducción del daño, pero las evidencias en cuanto a su impacto en el riesgo de VIH es escasa y no concluyente.

2 Qué es la reducción del daño? La reducción del daño es un estrategia de salud pública que surgió a raíz de la epidemia de VIH entre los usuarios de drogas intravenosas que se identificó en los años 80. La International Harm Reduction Association (Asociación Internacional para la Reducción del Daño) lo describe como: las políticas y los programas que tienen como objetivo primario reducir las consecuencias adversas que las sustancias que alteran el humor tienen sobre los usuarios de drogas, sus familias y comunidades, desde el punto de vista sanitario, económico y social. Programas de suministro de agujas y jeringas Existe evidencia significativa de que los programas de suministro de agujas y jeringas (NSP por sus siglas en inglés) son efectivos para prevenir la transmisión del VIH y para reducir las conductas de riesgo que pueden provocar la transmisión de éste y otros virus de transmisión parenteral como los de la hepatitis B y C. Los riesgos que se consideraron inicialmente por la introducción de estos programas finalmente no ocurrieron, y los programas son una intervención efectiva en relación con el costo para prevenir el VIH. Solos o en combinación con programas comunitarios de asistencia social, se pueden adaptar a las necesidades de los grupos más marginalizados o vulnerables, como los prisioneros o los trabajadores sexuales. Su potencialidad para producir beneficios en otras áreas (por ej. reduciendo notablemente las muertes por sobredosis y previniendo la hepatitis C) es más incierta, pero probablemente coadyuva en la efectividad del costo de estos programas. Existen oportunidades evidentes para mejorar la práctica actual y potenciar los resultados. La metadona y otras terapias de reemplazo El tratamiento de mantenimiento con metadona es el tratamiento que ha sido más investigado de entre los actualmente disponibles para personas con dependencia a los opioides. Su uso se basa en evidencia desarrollada a lo largo de más de 40 años en varios países diferentes. Es capaz de retener a los pacientes en los planes de tratamiento por más tiempo que cualquier otra alternativa que no sea de reemplazo, y tiene un efecto superior en la reducción del uso de heroína y de los delitos asociados a la dependencia de opioides. Es efectivo en reducir las conductas de riesgo para el VIH y existe evidencia de que también reduce el riesgo de mortalidad por el uso de opioides. Cada vez más se usa la buprenorfina, y parece ser el tratamiento de segunda línea. Puede ofrecer beneficios bajo ciertas circunstancias, pero el tratamiento con metadona a una dosis adecuada y con un apoyo social y psicoterapéutico apropiados es actualmente el primer tratamiento a considerar y el más efectivo. La indicación de heroína Las evidencias disponibles para la indicación de la heroína son débiles: unos pocos estudios, y sólo cuatro con grupos control. Por lo tanto, solamente se pueden extraer conclusiones limitadas en relación con la prescripción de heroína. Dicho esto, probablemente tenga beneficios sociales y sanitarios cuando se le indica a consumidores intravenosos o fumadores de larga data, en quienes han fracasado otros tratamientos. La indicación de heroína es viable en entornos clínicos especializados; 2

3 No se sabe si la heroína atrae más personas al tratamiento; Los pacientes que reciben heroína continúan el tratamiento, y generalmente persisten en él más que aquéllos que reciben metadona; Es posible mantener a los pacientes en una dosis de heroína estable; Los pacientes mejoran en la mayoría de las áreas (salud mental y física, uso de drogas ilícitas, criminalidad, empleo), sin embargo los problemas no desaparecen; Tiene un costo mayor que la metadona, pero ha mostrado ser efectiva en relación con el costo; No se sabe si es más efectiva en relación con el costo que la metadona; No se sabe quiénes se beneficiarían más de este tratamiento. La potencialidad que muestran los estudios que se han hecho hasta ahora, alienta a una expansión cuidadosa de esta forma de tratamiento, junto con una mayor evaluación. La despenalización y los daños vinculados a los castigos penales por uso de drogas La despenalización o descriminalización implica la remoción de los controles y sanciones penales vinculadas a una actividad que por otra parte continúa siendo prohibida y estando sujeta a disposiciones y sanciones no penales. En general la evidencia sugiere que los esquemas de despenalización no son peores que la prohibición estricta en el intento por disuadir del uso de drogas, y reducen significativamente los costos sociales sobre las personas. La investigación existente se centra en gran medida en el cannabis, y será una tarea importante determinar en qué medida el producto de este trabajo se puede aplicar a otras drogas. Los cambios recientes en las políticas de varios países europeos brinda oportunidades para investigar este aspecto. Información, educación y comunicación (IEC) La evidencia disponible nos dice muy poco sobre qué clase de materiales dan resultado, para quiénes, en qué grado, y cómo se puede mejorar su diseño, uso y efectividad en relación con el costo. Sin embargo, es posible inferir algunas conclusiones a partir de la amplia literatura publicada sobre IEC y campañas sociales en áreas relacionadas tales como el uso de campañas en los medios de comunicación para promover la utilización de los servicios, mejorar las tasas de inmunización, prevenir el consumo de tabaco y sobre salud sexual. La IEC es una práctica extendida de reducción del daño, pero aún muy poco investigada. Locales para una inyección más segura y para el consumo de otras drogas Existe buena evidencia de que, cuando se desarrollan en consulta con la comunidad ampliada, es posible implementar un rango de modelos operacionales para locales para el consumo de drogas destinados a distintas poblaciones y necesidades locales. Los datos sobre la cantidad de visitas que reciben ofrece pruebas de la cantidad de inyecciones que se transfieren a un entorno más seguro, donde se disminuyen probablemente las molestias y a cargo de un personal capacitado con acceso a equipamiento de emergencia. Los locales para el consumo también tienen una capacidad demostrada para atraer usuarios de drogas más marginalizados o vulnerables. Hay indicios de que pueden tener un impacto sobre las muertes por sobredosis y de que pueden reducir las conductas de riesgo asociadas a la transmisión parenteral de otros virus. Sin embargo, aún no se puede cuantificar bien este efecto. Pero más allá de esto, brindan acceso a una serie de servicios de tratamiento de la adicción y de asistencia social y sanitaria. Aún es incierta también la efectividad de estos locales en relación con el costo. Si bien son prometedores, se 3

4 necesita más investigación para clarificar su impacto global y efectividad en relación con el costo. Los programas de análisis de pastillas y otros sistemas de alerta Los programas de análisis de pastillas son efectivos para generar contactos con usuarios de drogas a los que es difícil llegar. Pueden constituir una fuente importante de conocimientos precoces sobre las sustancias que impliquen mayores daños, y contribuir a los sistemas de alerta nacionales e internacionales. Existen señales de que estos programas son considerados una fuente de información altamente confiable por parte de los usuarios de drogas, y pueden ser un vehículo eficaz para la promoción de cambios de conductas y reducción del riesgo. Sin embargo, estos efectos no están suficientemente evaluados y exigen más investigaciones. Entrevistas motivacionales Las entrevistas motivacionales proporcionan un marco teórico coherente con los valores que sustentan la forma en que muchos reductores del daño se comprometen con los usuarios de drogas. Brindan un conjunto de técnicas y principios ampliamente investigados que pueden ser llevados a cabo por servicios de bajo umbral tales como los programas de suministro de agujas y jeringas o los trabajos comunitarios de asistencia social, y en conjunto con la metadona y otras terapias de reemplazo como parte de los esfuerzos para promover cambios de conducta y reducir el daño asociado a las drogas. Sin embargo, la cantidad limitada de estudios que han intentado evaluar la contribución propia de las entrevistas motivacionales en las conductas de riesgo para el VIH hace que las conclusiones sean insuficientes. Se necesitan más investigaciones para clarificar la manera en que ésta u otras estrategias pueden aumentar el efecto de los contactos que se generan dentro de los servicios de reducción del daño en personas a las que de otra forma sería muy difícil de llegar. Cómo se realizó la revisión La mayoría de la investigaciones se han publicado en revistas científicas donde se practica la revisión por pares. En los casos en que existía, se hizo un uso considerable de las revisiones sistemáticas publicadas, que proporcionan un modo eficiente de resumir una literatura compleja y abundante cuando el espacio es limitado. Estas revisiones incluyen varias publicadas en la Cochrane Library un sitio de colaboración científica internacional. Las conclusiones que proceden de esta fuente se consideran por lo general como la evaluación más rigurosa de la evidencia disponible, y como tal se han tratado. Conclusión La evidencia disponible en relación a la reducción del daño nos permite identificar intervenciones que: claramente dan resultado, tales como la metadona y otras terapias de reemplazo o los programas de suministro de agujas y jeringas. Se debería considerar la adopción de estas intervenciones en regiones donde actualmente no están disponibles; son prometedores y deberían ser extendidas con cuidado y sujetas a evaluación, de manera que se adapten a los entornos locales; por ej. la indicación de heroína, la despenalización, el uso de locales para el consumo de drogas y los programas de análisis de pastillas; son ampliamente utilizadas pero insuficientemente investigadas, como el caso de los programas de información, educación y comunicación y las estrategias 4

5 de entrevistas motivacionales dirigidas a la reducción del daño por prevención del VIH, la hepatitis C y B y la sobredosis. Client: Release Contact: Shona Beaton Subject: Paper Translation: English>Spanish Word count: 1999 Filename: REE001es Translated: 24/03/2003 Edited: 24/03/2003 5

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