NUEVOS OPIOIDES en el tratamiento del dolor

Transcripción

1 NUEVOS OPIOIDES en el tratamiento del dolor Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor Hospital Universitario Donostia

2 El consumo de analgésicos se está disparando en los últimos años en los países desarrollados El tratamiento del dolor es un problema socio-sanitario de 1º orden

3 DECADA DE CONTROL DEL DOLOR

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5 Consumo de opioides EEUU

6 Prescripción de opioides EEUU

7 Origen de los analgésicos

8 Muertes atribuídas a narcóticos

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10 Dificultades en el manejo Baja biodisponibilidad (salvo IV o sublingual) Eficacia como monoterapia Efectos 2º a dosis altas y en tto crónicos Tolerancia a todos salvo miosis y estreñimiento Dependencia física y síquica: Sd abstinencia Hiperalgesia (HIO) Conductas aberrantes y/o adicción

11 OPIOIDES: Biodisponibilidad BIODISPONIBILIDAD ORAL: Oral morphine (MST,sevredol) 30% Oral hydromorphone (Jurnista) 30-35% Tapentadol (Palexia) 32% Oral oxycodone (Oxynorm, OxyContin) 60-80% OTRAS VÍAS: Fentanyl patch (IonSys, Durogesic) 30-70% Fentanyl TM (Actiq) 50-65% Fentanyl sl (Abstral) 80%

12 Scale of opioid attractiveness Alto: Oxicodona Medio: fentanilo transmucoso Metadona Morfina de liberación retardada Bajo: Fentanilo y buprenorfina transdérmico Factores de riesgo de abuso en pacientes con DCNM: Varón joven Hta previa de consumo de alcohol/drogas Atl mental previa Personal sanitario Dolor generalizado tras accidente de tráfico

13 Warning: Uso recreativo hasta en adolescentes Pharm parties

14 OPIOIDES

15 Fumadores de opio

16 Papaver somniferum :MORFIA Friedrich Sertürner 1803

17 AAS 1899 HEROÍNA 1902

18 Snyder y Pert (1972): receptores opioides Kosterlitz y Hughes (1975) : endorfinas

19 FÁRMACOS OPIOIDES

20 Administración de opioides Oral Liberación rápida o retardada Parenteral Im,sc Iv: bolos, infusión contínua, PCA Espinal Epidural: bolo, PCEA, LIPOSOMAS Intradural Perineural: PCRA Transdérmica fentanilo por iontoforesis (PCA) Transmucosa nasal u oral Sublingual Intraarticular Inhalación

21 Opioides menores: Tramadol Agonista µ moderado Inhibe la recaptación de NA y serotonina Sólo 5-10 veces < potente que morfina Menos efectos 2º que opiódes mayores Dosis habituales ; 50 mg/8h (max. 400/día) Forma Retardada cada 12 horas Pulsaciones (12.5 mg) ; ancianos

22 Tramadol Riesgo de adicción a opioides. Mínimo con Tramadol. J Pain Symptom Manage. 2006;31: Drugs Today (Barc). 2008;44: Inmunidad: No todos los opioides son iguales y el Tramadol efecto protector. Biomedicine&Pharmacotherapy 2006; Tramadol: Evidencias en dolor nociceptivo Evidencias en dolor neuropático. Ther Clin Risk Manag Oct;3(5): Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD

23 Paracetamol/tramadol (325/37.5mg) Dolor agudo de moderado a intenso y en procesos crónicos con reagudizaciones (lumbalgia crónica o artrosis) Efecto sinérgico: inicio más rápido y efecto más prolongado que por separado Efecto potenciador de AINEs en artrosis Eficacia similar a paracetamol/codeína (300/30mg) con menor incidencia de estreñimiento (p< 0.01) Posología cómoda en ancianos (1 comp/8 h) Drugs 2003,63(11):

24 Opioides menores: Opiaceo natural Codeína 10 veces menos potente (NNT 60 mg = 18) Sinergismo al asociarse a AINES Paracetamol mg (NNT 4-9) Gran polimorfismo genético: Ibuprofeno 80% Codeína-6-glucurónido 400-codeina 30 mg 5-10% Codeína? P D6? morfina Poder antitusígeno Hipermetabolizadores y estreñimiento > efecto importante Ausente en 10% de la raza caucásica y 30% china < efecto

25 Aines y opioides: nº pacientes a tratar para? 50% DA tras dosis única DKP

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27 Vía transdérmica

28 Buprenorfina Sublingual o TRANSDÉRMICA Buen perfil farmacocinético (PM y solubilidad) Agonista parcial µ o antagonista? (compite por el receptor), 30 veces más potente que Morfina 52.5 µg/h? 25 µg/h fentanilo? 60 mg MST oral Eficaz en dolor osteoarticular, neuropático y oncológico Indicación principal? Dolor crónico no maligno Posología: 1 parche/3.5 días (2/sem) REV. SOC. ESP. DOLOR, DIC 2004

29 Fentanilo transdérmico Ficha técnica: DCM: 3º Escalón Opioide + potente de uso clínico (excepto sufentanilo) > morfina DCNM: Precaución en la escalada Inicio tras h Parche 12/25 = 45/90 mg/día morfina oral No se puede cortar T ºC > 40º? 1/3 mayor absorción

30 Opioides mayores: morfina Principal componente del opio farmacológicamente activo. Analgésico muy potente. No techo Mec. de acción sobre receptores específicos del S.N.C (µ,d,?,s ) Acción periférica sobre musculatura lisa. Tolerancia y Dependencia Física Oral: MST-12 h Sevredol-4h Solución Liquida: Oramorph 2/6/20 mg/ml

31 Opioides mayores: Oxicodona Agonista µ,?, d Mayor biodisponibilidad oral (50-80%) Mitad de dosis que morfina oral (10-80 mg) Liberación rápida (38%) y del resto controlada en 12 h? no de puede masticar Mayor efectividad en dolor visceral y neuropático Menor efecto sobre la inmunidad ( cels NK) Riesgo de drogodependencia y de depresión respiratoria NUEVO : + NALOXONA (< estreñimiento)

32 Oxycodona + naloxona (Targin ) Absorción < 5 % sin repercusión analgésica < % estreñimiento Máximo 40 mg naloxona /día Targin tablets provide effective analgesia to control severe chronic pain Oxycodone, the opioid component of Targin tablets, is absorbed by the gut and distributed throughout the entire body. It attaches to opioid receptors, including those in the central nervous system (the spinal cord and brain), reducing the body s ability to send signals that it is feeling pain. Targin significantly reduces opioid-induced constipation The naloxone (shown in orange) component of Targin tablets acts locally on peripheral opioid receptors in the gut wall. This largely prevents the opioid from attaching to these receptors, inhibiting the oxycodone (shown in blue) from exerting its effects on the digestive system and significantly reducing opioid-induced constipation.

33 Opioides mayores: Hidromorfona Agonista opioide µ Paciente anciano buena tolerancia La mejor calidad de sueño de todos los opioides Dolor moderado-severo vía oral 20% libera 2 1ªh y el resto en el colon con una duración de 24 h Más potente que morfina: 4 mg hidromorfona = mg morfina oral I. Renal:? dosis y? intervalo I. Hepática:? dosis 50%

34 Definición Dolor irruptivo Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7), y corta duración (usualmente < min), que aparece sobre un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA < 5), mediante el uso fundamental de opioides mayores. 2002: SEOM, SECPAL, SED

35 Tipos de dolor irruptivo? DI INCIDENTAL: + frecuente, factor causal conocido y previsible (movilización del paciente, ingesta, tos, defecación, curas etc)? DI IDIOPÁTICO: imprevisible, sin factor desencadenante (espasmos musculares o distensión de órganos huecos) por factores irritativos u oclusivos que generan dolor de tipo cólico? DI POR FALLO DE FIN DE DOSIS: se debe a una infradosificación del analgésico de base, en el periodo de titulación de dosis o a intervalos demasiados largos entre dosis

36 Tratamiento? PREVENCIÓN? Adecuada titulación de la medicación base? ANTICIPACIÓN? Prescripción previa de rescate opioide de acción rápida? UTILIZACIÓN MEDICACIÓN ADECUADA? Alta potencia, inicio rápido y acción corta :? MORFINA ORAL: pico 2 h vid med 4 h (no adecuado)? MORFINA PARENTERAL IV, IM SC: pico en 20 min? FENTANILO

37 Tipos de Fentanilo CFOT: Estudios demuestran que es mejor que morfina. Transmucoso oral, se disuelve en 20 min, pico en 15 min. Estudios 200 a 1600 microg ACTIF TBF: Tableta bucal, pico en min, hay estudios que demuestran alivio del dolor tras 10 min 100 a 800 microg EFFENTORA FIN: Intranasal, alivio del dolor en min 50, 100, 200 micrg PECFENT FSL: Sublingual, efectivo tras 15 min frente a placebo 100 a 800 microg ABSTRAL

38 Fentanilo oral transmucoso GRAN BIODISPONIBILIDAD ALTA SUPERFICIE DE CONTACTO ALTA PERMEABILIDAD ALTA VASCULARIZACION TºC UNIFORME

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43 Tapentadol FDA aprobado 2008 y licencia junio 2009 dolor agudo mod-severo 2010 EMEA dolor crónico 2011 AEMPS dolor crónico 1º ANALGÉSICO EN 25 AÑOS para tto dolor moderado-severo

44 Tapentadol Agonista µ e inhibidor NA DOBLE MECANISMO DE ACCIÓN: MOR: agonista opioide mu NRI: Inhibición de la recaptación de noradrenalina EFECTO SINERGICO MAYOR QUE POR SEPARADO Enantiomero puro SIN METABOLITOS ACTIVOS Oral 50,100,150,200,250 mg 4-6 h rápida, 12 h lib retard (biod; 32%) D máx: 500 mg/día Potencia entre tramadol y morfina 200 g/día TRAM= 100 mg/día TAP= 40 mg/día MST = 20 mg OXY

45 Tapentadol POCAS interacciones farmacologicas NO EN TTO CON IMAOS Precaución con otros depresores del SNC y alcohol Adultos > 18 años No en embarazadas No ajuste especial en ancianos salvo iniciar con dosis bajas Efecos 2º: > 5%, mareos y gastrointestinales (nauseas y estreñimiento) en menor medida que otros opioides mayores OJO en presencia de insuficiencia respiratoria

46 -Seguro y eficaz en dolor crónico moderado-severo osteoarticular de cadera y rodilla, Lumbalgia crónica y neuropatía periférica -Mas estudios en dolor neuropatico y cáncer

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49 Opioides en el dolor neuropático Farmacológico Intervencionista Conductual

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51 OPIOIDES 1ª ELECCIÓN D. NEUROPÁTICO 1.- Durante la implantación de una dosis terapéutica eficaz 2.- Episodios de exacerbación de dolor severo 3.- Dolor neuropático agudo 4.- Dolor neuropático oncológico TRAMADOL, OXICODONA, TAPENTADOL?

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53 Journal of Opioid Management 470 Boston Post Rd., Weston, Massachusetts Fax:

54 Morfina epidural Gold-standard Bolo: µg/kg DOSIS : 3-5 mg MÁXIMO 10 mg /día LIBRE de conservantes y aditivos Inicio 15 min, pico min, y duración h OJO!: Depresión respiratoria tardía

55 Liposomas epidurales: EREM Cámara externa de fosfolípidos e interna con el fármaco Sulfato de morfina (aprobado F.D.A. 2004) 10 mg / 48 h? CST / 48 h? C. Abdm. 15 mg/48 h? PTR Ventajas de la ausencia del cateter epidural Bupivacaína en estudio

56 Rotación de opioides Variabilidad receptores opioides Intolerancia y/o fracaso de tto

57 Futuro: combinaciones de PAIN PHENOTYPE opioides? Estudios experimentales en animales e in vitro: mejora el perfil analgésico y previene la tolerancia Morfina + Naloxona o naltresona Oxycodona Metadona Expert Opin Drug Discov Feb;7(2): Epub 2012 Jan 4. Evidence from basic research for opioid combinations. Davis MP

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59 Opioides : Conclusiones D.C.M: Papel Fundamental D.C.N.M.: Seleccionar bien el paciente Superar la opiofobia (médicos y pacientes) Prescripción: Índice de calidad asistencial Iniciar con opioides débiles, dosis mínima eficaz y seguimiento exhaustivo del paciente Prevenir los efectos 2º

60 Opioides : Efectos Adversos Iniciales: Nauseas, Vómitos, Somnolencia, Confusión, Inestabilidad Continuos: Estreñimiento, Sequedad de boca, Nauseas, Vómitos Ocasionales: Sudoración, Mioclónias, Ileo paralítico, Intolerancia, Depresión respiratoria INFORMAR PREVENIR Y TRATAR

61 Opioides: Criterios de Exclusión Existe otro tratamiento eficaz Pobre respuesta Alteraciones psicológicas o fenómenos gananciales Dolor Psicógeno Efectos adversos no controlables Imposibilidad de seguimiento

62 Opioides: Consejos para el tratamiento Correcta selección del paciente Valorar antecedentes de abuso Considerar beneficios-riesgos Definir objetivos a alcanzar Comenzar con opioide débil hasta dosis máxima antes de opioide potente Reducir dosis en edad avanzada Reevaluar el tto y la retirada debe ser de forma gradual

63 Gracias por la atención Eskerrik asko Dr. Borja Mugabure Unidad del dolor Hospital Universitario Donostia