Formulario de medicamentos del año 2018 (lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 MEDICARE ADVANTAGE PLANS Formulario de s del año 2018 (lista de s cubiertos) Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) Favor de leer: este documento contiene información acerca de los s que cubre este plan. Aprobación del formulario de s con presentación de archivo en HPMS núm ; número de versión. Este formulario de s se actualizó el 21 de agosto de Para información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) o al (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 1 de febrero, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, los siete días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, de lunes a viernes. Cerramos los días festivos. También puede visitar nuestro sitio web en Y0055_MPC061766_rev1_SPAN_Accepted_

2 Aviso para afiliados existentes: este formulario de s cambió desde el año pasado. Revise el documento para asegurarse de que se sigan incluyendo los s que toma. Cuando esta lista de s (formulario de s) hace referencia a nosotros, nos o nuestro, significa Presbyterian Health Plan Inc. Cuando hace referencia a plan o nuestro plan, significa Presbyterian Dual Plus (HMO SNP). Este documento incluye una lista de s (formulario de s) de nuestro plan, la cual está actualizada al 21 de agosto de Para obtener una lista de s actualizada, comuníquese con nosotros. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de s, aparecen en la portada y en la contraportada. En general, debe usar las farmacias de la red para hacer uso de su beneficio de s recetados. Los beneficios, el formulario de s, la red de farmacias y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y ocasionalmente durante el año. Presbyterian Dual Plus es un plan HMO de necesidades especiales (SNP) con un contrato con Medicare y con un contrato con el programa Medicaid del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México. La inscripción a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. 1

3 Qué es el formulario de s de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? Un formulario de s es una lista de s cubiertos seleccionados por Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), bajo la asesoría de un equipo de proveedores de atención médica. Este formulario de s representa las terapias con s recetados que se consideran necesarias para un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los s en el formulario de s siempre y cuando sean médicamente necesarios, se surta la receta en una farmacia de la red de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) y se sigan las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario de s (lista de s)? Por lo general, si está tomando un del formulario de s del año 2018 que estaba cubierto a principios de año, la cobertura no será interrumpida ni reducida durante el año de cobertura de 2018, a menos que salga a la venta un genérico más económico o que se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o de la eficacia del. Los demás tipos de cambios en el formulario de s, como la eliminación de un de nuestro formulario de s, no afectarán a los afiliados que estén tomando el actualmente. Seguirá estando disponible con el mismo costo compartido para aquellos afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar más dinero o en los que podamos garantizar su seguridad. Si se eliminan s del formulario de s, se agregan requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones en las terapias escalonadas para un o se mueve un a una categoría más alta de costo compartido, debemos informar a los afiliados afectados acerca del cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o cuando el afiliado solicite un resurtido del, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro del para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration) considera que un de nuestro formulario de s no es seguro, o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos el del formulario de s inmediatamente y se lo informaremos a los afiliados que lo estén tomando. El formulario de s adjunto está actualizado al 21 de agosto de Contáctenos para obtener información actualizada de los s que nuestro plan cubre. La información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. Las actualizaciones mensuales del formulario de s, como por ejemplo adiciones, eliminaciones, adición de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones a te rlas apias escalonadas, se publicarán en nuestro sitio web en Si este cambio afecta nuestro formulario de s de manera negativa y determinamos que este cambio le afecta a usted, le notificaremos por escrito del cambio. Cómo se usa el formulario de s? Hay dos modos de buscar un en el formulario de s: Problema médico El formulario de s comienza en la página 8. Los s en este formulario están agrupados por categoría dependiendo de la clase de problema médico que tratan. Por ejemplo, los s que se usan para tratar problemas cardíacos están bajo la categoría de agentes 2

4 cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego, busque el en dicha categoría. Listado en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el índice que comienza en la página109. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. El índice incluye tanto s de marca como s genéricos. Consulte el índice y busque su. A un lado del, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA porque tiene los mismos ingredientes activos que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará conseguir la aprobación de nuestro plan antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el. Límites de cantidad: para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad de que el plan cubrirá. Por ejemplo, el plan proporciona 60 (sesenta) cápsulas por receta de duloxetina. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe determinados s para tratar su problema médico antes de cubrir otro para dicho problema. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su problema médico, puede ser que nuestro plan no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le funciona, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Para averiguar si su tiene requerimientos o límites adicionales, consulte el formulario de s que comienza en la página 8. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a s cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra restricción de autorización previa y las restricciones en las terapias escalonadas. Además, puede solicitarnos que le enviemos una copia. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de s, aparecen en la portada y en la contraportada. Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o a estos límites, o puede solicitarle una lista de otros s similares que puedan tratar su problema médico. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de s de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

5 Qué hago si mi no está en el formulario de s? Si el no está incluido en este formulario de s (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si el está cubierto. Si se le informa que nuestro plan no cubre el, tiene dos opciones: Puede solicitar en Servicio al Cliente una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por el plan. Puede solicitarle a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) que haga una excepción y cubra el. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo le solicito una excepción al formulario de s a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Puede solicitar varios tipos de excepciones. Puede solicitarnos que cubramos un, aunque no esté en el formulario de s. Si se aprueba, este estará cubierto a una categoría de costo compartido predeterminada y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos este a una categoría de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que cubramos un del formulario a una categoría de costo compartido inferior si este no está en la categoría de especialidades. Si se aprueba, esto reduciría el monto que debe pagar por el. Puede solicitar que no apliquemos los límites o las restricciones de cobertura al. Por ejemplo: para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad de que cubriremos. Si el tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos que se incluyen en el formulario de s del plan, el de menor costo compartido o las restricciones de utilización adicionales no son tan efectivos para tratar su problema médico o le causan efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción al formulario de s, a la categoría o a las restricciones de utilización. Al solicitar una excepción al formulario de s, a la categoría o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o de su médico donde se respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en el plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría sufrir un daño grave con una espera de hasta 72 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud acelerada, debemos tomar una decisión a más tardar 2 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico o del otro recetador.

6 Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de s o sobre la solicitud de una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando s que no están en el formulario de s. O bien, quizá esté tomando un que está en el formulario de s, pero su capacidad de conseguirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite de una autorización previa para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un apropiado que cubramos, o para solicitar una excepción al formulario de s para que cubramos el que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar cuál es el curso de acción adecuado, es posible que, en determinados casos, cubramos el durante los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan. Para cada que no esté en nuestro formulario de s, o si su capacidad de conseguir sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal por 0 días (a menos que la receta se haya hecho para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 0 días, no pagaremos estos s, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir la receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para al menos 91 días, conforme con el incremento de dispensación en un ámbito de atención a largo plazo (a menos que su receta se haya hecho para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario de s o su capacidad de conseguir sus s es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación en el plan, cubriremos un suministro de emergencia del para 1 días (a menos que su receta se haya hecho para menos días) mientras usted trata de obtener una excepción al formulario de s. Si se produce un cambio en el nivel de su atención, tal como un cambio de un centro de atención a largo plazo a un entorno domiciliario o del hospital a un entorno domiciliario, y usted necesita un que no está en nuestro formulario de s o si su capacidad de conseguir los s es limitada, nosotros le cubriremos un suministro temporal por única vez. El suministro temporales para hasta 1 días, a menos que la receta se haya hecho para menos de 1 días. Durante este período, usted deberá utilizar el proceso de excepciones del plan si desea seguir teniendo cobertura para el después de que se le termine el suministro temporal. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de s recetados de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), lea detenidamente la Evidencia de cobertura y los demás materiales del plan. Contáctenos si tiene preguntas sobre nuestro plan. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de s, aparecen en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 2 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite 5

7 Formulario de s de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) El siguiente formulario de s proporciona información sobre los s cubiertos por Presbyterian Dual Plus (HMO SNP). Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el índice que comienza en la página 109. La primera columna del cuadro muestra los nombres de los s. Los s de marca están en mayúsculas (por ej.: LYRICA) y los s genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas (por ej.: lisinopril). La información en la columna Requerimientos/Límites le indica si su plan tiene algún requisito especial para la cobertura del. Cuánto pagaré por los s cubiertos? La cantidad de dinero que pague dependerá de: La categoría de en la que está su en el formulario de s. Su actual etapa de pago de s: lea la Evidencia de cobertura (EOC) para más información. Si calificó para Ayuda Adicional con los costos de s, sus costos pueden ser distintos. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) o el Anexo LIS, o llame a Servicio al Cliente para averiguar cuáles son sus costos. 6

8 La columna Categoría de del cuadro muestra la categoría de cada. Los montos de costo compartido dependen de la categoría en la que esté su : Categoría de Descripción de la categoría 1 Genérico preferido Copago y/o coseguro* 25 % del costo total -O- $0, $1.25, $.5 de copago del 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) 2 Genérico 25 % del costo total -O- $0, $1.25, $.5 de copago del 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) Marca preferida 25 % del costo total -O- $0, $.70, $8.5 o el 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) Medicamentos no preferidos 25 % del costo total -O- $0, $.70, $8.5 o el 15 % del costo total (según su nivel de Ayuda Adicional) 5 De especialidades 25 % del costo total -O- $0, $1.25, $.5 de copago del 15 % del costo total para los s genéricos; $0, $.70, $8.5 o el 15 % del costo total para otros s (según su nivel de Ayuda Adicional) *Consulte su Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) para saber el costo exacto que aplica a su caso. 7

9 Explicación de abreviaturas Abreviatura PA B/D GC LA PA QL ST Significado Este puede estar cubierto por la Parte B o por la Parte D de Medicare según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información que describa el uso y la configuración del para tomar la determinación. Brecha de Cobertura. Ofrecemos cobertura de este recetado en la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Acceso limitado. Este recetado podría estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) o al (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 1 de febrero, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m, los 7 días de la semana. Del 15 de febrero al 0 de septiembre, el horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (a excepción de los días festivos). Autorización previa. Usted o su médico deben obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este. Límites de cantidad. Hay un límite en la cantidad de este que se cubrirá por receta, o en un plazo de tiempo específico. Terapia escalonada. En algunos casos, es posible que se le requiera que primero pruebe determinados s para tratar su problema médico antes de cubrir otro para dicho problema. 8

10 Nombre del Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg tizanidine hcl oral tablet 2 mg, mg Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol oral tablet 100 mg, 00 mg 1 GC COLCHICINE ORAL TABLET 0.6 MG colchicine-probenecid oral tablet mg probenecid oral tablet 500 mg ULORIC ORAL TABLET 0 MG, 80 MG QL (1 EA per 1 day) Agentes Antiinflamatorios Glucocorticoides betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % dexamethasone oral tablet 0.75 mg hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 % Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium oral tablet 50 mg 1 GC ibu oral tablet 00 mg 1 GC ibu oral tablet 600 mg, 800 mg 1 GC ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl oral tablet 125 mg MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg Agentes Antimigraña Agonistas De Los Receptores De Serotonina (5-Ht) 1B/1D almotriptan malate oral tablet 12.5 mg, 6.25 mg ST; QL (18 EA per 0 days) frovatriptan succinate oral tablet 2.5 mg ST; QL (18 EA per 0 days) 9

11 Nombre del naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg 2 ST; GC; QL (18 EA per 0 days) rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg ST; QL (18 EA per 0 days) rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg SUMATRIPTAN NASAL SOLUTION 20 MG/ACT sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge mg/0.5ml sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution autoinjector mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution autoinjector 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml ST; QL (18 EA per 0 days) QL (12 EA per 0 days) ; QL (18 EA per 0 days) ; QL ( ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) ; QL ( ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) ; QL (5 ML per 0 days) zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 ST; GC; QL (18 EA per 0 days) Alcaloides Del Ergot dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE NASAL SOLUTION MG/ML ergotamine-caffeine oral tablet mg Agentes Antiparkinsonianos Agentes Antiparkinsonianos carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg Agentes Antiparkinsonianos, Otros entacapone oral tablet 200 mg tolcapone oral tablet 100 mg 5 5 QL (8 ML per 28 days) 10

12 Nombre del Agonistas De La Dopamina APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 0 MG/ML PA; LA bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2 HOUR 1 MG/2HR, 2 MG/2HR, MG/2HR, MG/2HR, 6 MG/2HR, 8 MG/2HR pramipexole dihydrochloride oral tablet mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, mg, mg, 5 mg Anticolinérgicos QL (1 EA per 1 day) benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg trihexyphenidyl hcl oral elixir 0. mg/ml trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg Inhibidores De La Monoamino Oxidasa B (Mao-B) rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg QL (1 EA per 1 day) selegiline hcl oral capsule 5 mg selegiline hcl oral tablet 5 mg Precursores De La Dopamina/Inhibidores De La Descarboxilasa De L- Aminoácidos carbidopa-levodopa er oral tablet extended release mg, mg carbidopa-levodopa oral tablet mg, mg, mg Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Adrenérgicos Alfa 1 GC 1 GC doxazosin mesylate oral tablet 1 mg 1 GC prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC Agentes Bloqueadores Adrenérgicos Beta acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 00 mg 11

13 Nombre del atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg,.125 mg, 6.25 mg 1 GC labetalol hcl intravenous solution 5 mg/ml labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 00 mg metoprolol succinate er oral tablet extended release 2 hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5ml metoprolol tartrate intravenous solution cartridge 5 mg/5ml metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC nadolol oral tablet 20 mg, 0 mg, 80 mg pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg propranolol hcl er oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl intravenous solution 1 mg/ml PROPRANOLOL HCL ORAL SOLUTION 20 MG/5ML, 0 MG/5ML propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 60 mg, 80 mg TIMOLOL MALEATE ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 0 MG, 60 MG amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 2 HOUR 120 MG, 180 MG, 20 MG, 00 MG 1 GC 12

14 Nombre del diltiazem cd oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 2 hour 60 mg, 20 mg diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg, 00 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg diltiazem hcl intravenous solution 50 mg/10ml diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 0 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr oral capsule extended release 2 hour 120 mg, 180 mg, 20 mg felodipine er oral tablet extended release 2 hour 10 mg, 2.5 mg, 5 mg nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 0 mg nifedipine er oral tablet extended release 2 hour 0 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 2 hour 0 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine oral capsule 0 mg NISOLDIPINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 20 MG, 0 MG, 0 MG TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 2 HOUR 120 MG, 180 MG, 20 MG, 00 MG, 60 MG verapamil hcl er oral capsule extended release 2 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 20 mg, 00 mg, 60 mg verapamil hcl er oral tablet extended release 120 mg, 180 mg, 20 mg verapamil hcl oral tablet 120 mg, 0 mg, 80 mg 1

15 Nombre del Agentes Cardiovasculares ALDACTAZIDE ORAL TABLET MG amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule mg, 10-0 mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-0 mg atenolol-chlorthalidone oral tablet mg, mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg candesartan cilexetil-hctz oral tablet mg, mg, 2-25 mg captopril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5 enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg ezetimibe-simvastatin oral tablet mg, mg, 10-0 mg, mg fosinopril sodium-hctz oral tablet mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg losartan potassium-hctz oral tablet mg, mg, mg metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg PROPRANOLOL-HCTZ ORAL TABLET 0-25 MG, MG quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg 1 GC 1 GC ST 1 GC 1 GC ST 1 GC 1 GC 1 GC 1 1 GC spironolactone-hctz oral tablet mg triamterene-hctz oral capsule mg

16 Nombre del triamterene-hctz oral capsule mg triamterene-hctz oral tablet mg, mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg, mg Agentes Cardiovasculares, Otros 2 ST; GC CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG PA; QL (2 EA per 1 day) DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG digox oral tablet 125 mcg, 250 mcg 1 GC digoxin oral solution 0.05 mg/ml 1 GC digoxin oral tablet 125 mcg, 250 mcg 1 GC pentoxifylline er oral tablet extended release 00 mg RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 1000 MG, 500 MG REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 20 MG/.5ML UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 1200 MCG, 100 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 00 MCG, 600 MCG, 800 MCG UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 800 MCG Agonistas Adrenérgicos Alfa QL (2 EA per 1 day) clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0. mg clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1 mg/2hr, 0.2 mg/2hr, 0. mg/2hr guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL (2 EA per 1 day) ; QL (00 EA per 65 days) QL ( EA per 28 days) NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG ; QL ( EA per 1 day) NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG, 00 MG Antagonistas De Los Receptores De Angiotensina Ii candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 2 mg, mg, 8 mg ; QL (6 EA per 1 day) ST 15

17 Nombre del ENTRESTO ORAL TABLET 2-26 MG, 9-51 MG, MG irbesartan oral tablet 150 mg, 00 mg, 75 mg losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg, 0 mg, 5 mg olmesartan medoxomil-hctz oral tablet mg, mg, 0-25 mg valsartan oral tablet 160 mg, 20 mg, 0 mg, 80 mg Antiarrítmicos PA; QL (2 EA per 1 day) ST ST ST amiodarone hcl intravenous solution 150 mg/ml amiodarone hcl intravenous solution 50 mg/9ml amiodarone hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 00 mg DOFETILIDE ORAL CAPSULE 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg 16 MULTAQ ORAL TABLET 00 MG QL (2 EA per 1 day) PACERONE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG, 00 MG propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, 00 mg quinidine gluconate er oral tablet extended release 2 mg quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 00 mg SORINE ORAL TABLET 120 MG, 160 MG, 20 MG, 80 MG sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg sotalol hcl oral tablet 120 mg sotalol hcl oral tablet 160 mg, 20 mg, 80 mg Dislipidemias, Derivados Del Ácido Fíbrico

18 Nombre del fenofibrate micronized oral capsule 1 mg, 200 mg, 67 mg fenofibrate oral tablet 160 mg, 5 mg gemfibrozil oral tablet 600 mg Dislipidemias, Inhibidores De La Hmg Coa Reductasa atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 80 mg lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg 1 GC pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 80 mg rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg, 80 mg Dislipidemias, Otros 1 GC 1 GC cholestyramine light oral packet gm cholestyramine light oral powder gm/dose cholestyramine oral packet gm cholestyramine oral powder gm/dose colestipol hcl oral granules 5 gm colestipol hcl oral packet 5 gm colestipol hcl oral tablet 1 gm ezetimibe oral tablet 10 mg 1 GC JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 0 MG, 0 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 1000 mg, 500 mg, 750 mg ; LA ; LA; QL ( ML per 28 days) omega--acid ethyl esters oral capsule 1 gm QL ( EA per 1 day) PREVALITE ORAL PACKET GM PREVALITE ORAL POWDER GM/DOSE REPATHA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 10 MG/ML 17

19 Nombre del REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 10 MG/ML triklo oral capsule 1 gm QL ( EA per 1 day) VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GM QL ( EA per 1 day) WELCHOL ORAL PACKET.75 GM WELCHOL ORAL TABLET 625 MG Diuréticos De Asa bumetanide injection solution 0.25 mg/ml bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ethacrynate sodium intravenous solution reconstituted 50 mg ethacrynic acid oral tablet 25 mg furosemide injection solution 10 mg/ml, 10 mg/ml (ml syringe) FUROSEMIDE ORAL SOLUTION 8 MG/ML 18 furosemide oral tablet 20 mg, 0 mg, 80 mg 1 GC torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg Diuréticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet 5 mg DYRENIUM ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg Diuréticos, Tiazida chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1 GC hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg hydrochlorothiazide oral tablet 25 mg, 50 mg 1 GC indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg

20 Nombre del irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg METHYCLOTHIAZIDE ORAL TABLET 5 MG metolazone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Inhibidores De La Enzima Convertidora De Angiotensina (Ace, Por Sus Siglas En Ingles) benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC 1 GC 1 GC fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg 1 GC lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg 1 GC moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1 GC quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Vasodilatadores, Acción Directa Arterial 1 GC 1 GC hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg Vasodilatadores, Acción Directa Arterial/Venosa isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 0 mg isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 2 hour 120 mg, 0 mg, 60 mg isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 2 HOUR 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0. MG/HR, 0.6 MG/HR 19

21 Nombre del NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 % NITROGLYCERIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0. mg, 0. mg, 0.6 mg nitroglycerin transdermal patch 2 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0. mg/hr, 0.6 mg/hr Agentes Contra La Bipolaridad Estabilizadores Del Estado De Ánimo carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 00 mg lithium carbonate er oral tablet extended release 00 mg, 50 mg lithium carbonate oral capsule 150 mg, 00 mg, 600 mg LITHIUM ORAL SOLUTION 8 MEQ/5ML Agentes Contra La Demencia Agentes Contra La Demencia, Otros 20 1 GC ergoloid mesylates oral tablet 1 mg Inhibidores De La Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 10 mg ; QL (2 EA per 1 day) donepezil hcl oral tablet 5 mg ; QL (1 EA per 1 day) donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg ; QL (2 EA per 1 day) donepezil hcl oral tablet dispersible 5 mg ; QL (1 EA per 1 day) galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 2 hour 16 mg, 2 mg galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 2 hour 8 mg galantamine hydrobromide oral solution mg/ml galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, mg,.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 2 hour 1. mg/2hr,.6 mg/2hr, 9.5 mg/2hr ; QL (1 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day)

22 Nombre del Receptor Antagonista N-Metil-D-Aspartato (Nmda) memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 (28)-10 (21) mg, 5 mg Agentes Del Trastorno Del Sueño Moduladores Del Receptor Gaba eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg, mg QL (90 EA per 65 days) flurazepam hcl oral capsule 15 mg, 0 mg ; QL (1 EA per 1 day) temazepam oral capsule 15 mg ; QL (2 EA per 1 day) temazepam oral capsule 0 mg ; QL (1 EA per 1 day) zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg ; QL (90 EA per 65 days) zolpidem tartrate er oral tablet extended release 12.5 mg, 6.25 mg ; QL (90 EA per 65 days) zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg ; QL (90 EA per 65 days) Trastornos Del Sueño, Otros ARMODAFINIL ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG BELSOMRA ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG PA; QL (1 EA per 1 day) ST; QL (1 EA per 1 day) HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG ; LA; QL (1 EA per 1 day) ROZEREM ORAL TABLET 8 MG PA; QL (1 EA per 1 day) XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML ; QL (50 ML per 0 days) Agentes Dentales Y Bucales Agentes Dentales Y Orales cevimeline hcl oral capsule 0 mg chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 % oralone mouth/throat paste 0.1 % paroex mouth/throat solution 0.12 % PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION 0.12 % pilocarpine hcl oral tablet 5 mg triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % Agentes Dermatológicos 21

23 Nombre del Agentes Dermatológicos acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5 ammonium lactate external lotion 12 % avita external cream % AZELEX EXTERNAL CREAM 20 % benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5- % calcipotriene external cream % calcipotriene external solution % claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 0 mg CLARAVIS ORAL CAPSULE 0 MG clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 % clobetasol propionate external solution 0.05 % clotrimazole-betamethasone external cream % clotrimazole-betamethasone external lotion % CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION 0.05 % diclofenac sodium transdermal gel 1 % diclofenac sodium transdermal gel % 5 doxepin hcl external cream 5 % FINACEA EXTERNAL FOAM 15 % FINACEA EXTERNAL GEL 15 % FLUOROURACIL EXTERNAL CREAM 0.5 % fluorouracil external cream 5 % fluorouracil external solution 2 %, 5 % imiquimod external cream 5 % methoxsalen rapid oral capsule 10 mg myorisan oral capsule 10 mg, 20 mg, 0 mg, 0 mg nystatin-triamcinolone external cream unit/gm-% 22

24 Nombre del nystatin-triamcinolone external ointment unit/gm-% podofilox external solution 0.5 % PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 % REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM selenium sulfide external lotion 2.5 % tacrolimus external ointment 0.0 % PA; QL (100 GM per 60 days) tacrolimus external ointment 0.1 % PA; QL (120 GM per 60 days) tazarotene external cream 0.1 % TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % TAZORAC EXTERNAL GEL 0.05 %, 0.1 % tretinoin external cream %, 0.05 %, 0.1 % UVADEX INJECTION SOLUTION 20 MCG/ML zenatane oral capsule 10 mg, 20 mg, 0 mg ZENATANE ORAL CAPSULE 0 MG Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros DIPHENOXYLATE-ATROPINE ORAL LIQUID MG/5ML 2 PA diphenoxylate-atropine oral tablet mg 2 PA; GC GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG ; LA; QL (1 EA per 1 day) loperamide hcl oral capsule 2 mg metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg MOVANTIK ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG PA; QL (1 EA per 1 day) RELISTOR ORAL TABLET 150 MG ; QL ( EA per 1 day) RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/0.6ML, 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE) RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 8 MG/0.ML ; QL (0.6 ML per 1 day) ; QL (0.8 ML per 1 day)

25 Nombre del ursodiol oral capsule 00 mg ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg XERMELO ORAL TABLET 250 MG ; LA; QL ( EA per 1 day) Agentes Para El Síndrome De Intestino Irritable alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg QL (2 EA per 1 day) AMITIZA ORAL CAPSULE 2 MCG, 8 MCG QL (2 EA per 1 day) budesonide er oral tablet extended release 2 hour 9 mg budesonide oral capsule delayed release particles mg LINZESS ORAL CAPSULE 15 MCG, 290 MCG, 72 MCG Antagonistas De Los Receptores De Histamina 2 (H2) cimetidine oral tablet 200 mg, 00 mg, 00 mg, 800 mg PA; QL (1 EA per 1 day) famotidine intravenous solution 20 mg/2ml famotidine intravenous solution 200 mg/20ml famotidine oral tablet 20 mg, 0 mg nizatidine oral capsule 150 mg, 00 mg nizatidine oral solution 15 mg/ml ranitidine hcl injection solution 50 mg/2ml ranitidine hcl oral syrup 75 mg/5ml ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 00 mg 1 GC Antiespasmódicos, Gastrointestinales dicyclomine hcl intramuscular solution 10 mg/ml 2 PA; GC dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 2 PA; GC dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml 2 PA; GC dicyclomine hcl oral tablet 20 mg 2 PA; GC glycopyrrolate injection solution mg/20ml glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg Inhibidores De La Bomba De Protones DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 0 MG, 60 MG ST; QL (1 EA per 1 day)

26 Nombre del lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg, 0 mg omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 0 mg pantoprazole sodium intravenous solution reconstituted 0 mg pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 0 mg rabeprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg Laxantes QL (2 EA per 1 day) ; QL (2 EA per 1 day) constulose oral solution 10 gm/15ml enulose oral solution 10 gm/15ml GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 20 GM GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 26 GM GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 20 GM generlac oral solution 10 gm/15ml GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED GM KRISTALOSE ORAL PACKET 10 GM, 20 GM lactulose encephalopathy oral solution 10 gm/15ml ; QL (2 EA per 1 day) ST; QL (2 EA per 1 day) 25 lactulose oral solution 10 gm/15ml peg 50/electrolytes oral solution reconstituted 20 gm peg 50-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 20 gm peg-50/electrolytes oral solution reconstituted 26 gm polyethylene glycol 50 oral powder TRILYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 20 GM Protectores

27 Nombre del CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM/10ML misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg sucralfate oral tablet 1 gm Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg CUPRIMINE ORAL CAPSULE 250 MG ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG potassium citrate er oral tablet extended release 10 meq (1080 mg), 5 meq (50 mg) sodium phenylbutyrate oral powder gm/tsp Agentes Para Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er oral tablet extended release 2 hour 10 mg ST doxazosin mesylate oral tablet 2 mg, mg, 8 mg 1 GC dutasteride oral capsule 0.5 mg finasteride oral tablet 5 mg tamsulosin hcl oral capsule 0. mg terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC Aglutinantes De Fosfato calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 mg sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm, 2. gm sevelamer carbonate oral tablet 800 mg Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl oral tablet 100 mg MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 25 MG, 50 MG oxybutynin chloride er oral tablet extended release 2 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg QL (1 EA per 1 day) oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 26

28 Nombre del tolterodine tartrate er oral capsule extended release 2 hour 2 mg, mg tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg trospium chloride er oral capsule extended release 2 hour 60 mg trospium chloride oral tablet 20 mg ST; QL (1 EA per 1 day) ST; QL (1 EA per 1 day) VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG ST; QL (1 EA per 1 day) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenales) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenales) ala-cort external cream 1 %, 2.5 % alclometasone dipropionate external cream 0.05 % alclometasone dipropionate external ointment 0.05 % AMCINONIDE EXTERNAL OINTMENT 0.1 % betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % betamethasone dipropionate aug external gel 0.05 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate external cream 0.05 % betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone valerate external cream 0.1 % betamethasone valerate external lotion 0.1 % betamethasone valerate external ointment 0.1 % clobetasol propionate e external cream 0.05 % clobetasol propionate external gel 0.05 % clobetasol propionate external ointment 0.05 % CORTISONE ACETATE ORAL TABLET 25 MG 27

29 Nombre del deltasone oral tablet 20 mg desoximetasone external cream 0.05 %, 0.25 % desoximetasone external gel 0.05 % desoximetasone external ointment 0.25 % DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 1.5 mg, mg, 6 mg DEXAMETHASONE ORAL TABLET 1 MG, 2 MG dexamethasone sod phosphate pf injection solution 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/0ml fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg fluocinolone acetonide body external oil 0.01 % fluocinolone acetonide external cream 0.01 %, % fluocinolone acetonide external ointment % fluocinolone acetonide external solution 0.01 % fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % fluocinolone acetonide scalp external oil 0.01 % fluocinonide emulsified base external cream 0.05 % fluocinonide external cream 0.05 % fluocinonide external gel 0.05 % fluocinonide external ointment 0.05 % fluocinonide external solution 0.05 % fluocinonide-e external cream 0.05 % fluticasone propionate external cream 0.05 % fluticasone propionate external ointment % halobetasol propionate external cream 0.05 % 28

30 Nombre del hydrocortisone butyr lipo base external cream 0.1 % hydrocortisone butyrate external cream 0.1 % hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 % hydrocortisone butyrate external solution 0.1 % hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 % hydrocortisone external lotion 2.5 % hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 % hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg hydrocortisone rectal cream 1 % hydrocortisone valerate external cream 0.2 % methylprednisolone oral tablet 16 mg, 2 mg, mg, 8 mg methylprednisolone oral tablet therapy pack mg methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 1000 mg, 125 mg mometasone furoate external cream 0.1 % mometasone furoate external ointment 0.1 % mometasone furoate external solution 0.1 % prednisolone oral solution 15 mg/5ml prednisolone oral syrup 15 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg PREDNISONE ORAL TABLET 50 MG prednisone oral tablet therapy pack 10 mg (21), 10 mg (8), 5 mg (21), 5 mg (8) PROCTOFOAM HC RECTAL FOAM 1-1 % PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 % 29

31 Nombre del SOLU-MEDROL INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM triamcinolone acetonide external cream %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide external lotion %, 0.1 % triamcinolone acetonide external ointment %, 0.1 % TRIAMCINOLONE ACETONIDE EXTERNAL OINTMENT 0.5 % TRIDERM EXTERNAL CREAM 0.1 % 0 triderm external cream 0.5 % Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet mg-mcg ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet 1-5 mgmcg isibloom oral tablet mg-mcg lillow oral tablet mg-mcg lopreeza oral tablet mg, mg PA Agentes Modificadores Selectivos De Los Receptores De Estrógeno raloxifene hcl oral tablet 60 mg Andrógenos ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 2 HOUR 2 MG/2HR, MG/2HR ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL GEL MG/ACT (1.62%) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL MG/1.25GM (1.62%) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL 0.5 MG/2.5GM (1.62%) ANDROXY ORAL TABLET 10 MG PA; QL (1 EA per 1 day) PA; QL (150 GM per 0 days) PA; QL (75 GM per 0 days) PA; QL (150 GM per 0 days)

32 Nombre del danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg testosterone cypionate intramuscular solution 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate intramuscular solution 200 mg/ml Esteroides Anabólicos ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG 5 2 PA; GC 2 PA; GC oxandrolone oral tablet 10 mg, 2.5 mg Estrógenos ALORA TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY MG/2HR, 0.05 MG/2HR, MG/2HR, 0.1 MG/2HR ALTAVERA ORAL TABLET MG-MCG ALYACEN 1/5 ORAL TABLET 1-5 MG-MCG ALYACEN 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-5 MG-MCG AMABELZ ORAL TABLET MG, MG AMETHIA LO ORAL TABLET & 0.01 MG APRI ORAL TABLET MG-MCG ARANELLE ORAL TABLET 0.5/1/0.5-5 MG- MCG AUBRA ORAL TABLET MG-MCG AVIANE ORAL TABLET MG-MCG PA 1 PA azurette oral tablet /0.01 mg (21/5) BEKYREE ORAL TABLET /0.01 MG (21/5) BLISOVI FE 1.5/0 ORAL TABLET MG- MCG BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG- MCG CAMRESE LO ORAL TABLET & 0.01 MG CAZIANT ORAL TABLET 0.1/0.125/ MG

33 Nombre del CHATEAL ORAL TABLET MG-MCG COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY MG/DAY, MG/DAY CRYSELLE-28 ORAL TABLET 0.-0 MG- MCG CYCLAFEM 1/5 ORAL TABLET 1-5 MG- MCG CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-5 MG-MCG CYRED ORAL TABLET MG-MCG DASETTA 1/5 ORAL TABLET 1-5 MG-MCG DASETTA 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-5 MG-MCG DELYLA ORAL TABLET MG-MCG desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet /0.01 mg (21/5) DROSPIREN-ETH ESTRAD-LEVOMEFOL ORAL TABLET MG DROSPIRENONE-ETHINYL ESTRADIOL ORAL TABLET MG, -0.0 MG ELINEST ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG EMOQUETTE ORAL TABLET MG- MCG ENPRESSE-28 ORAL TABLET ENSKYCE ORAL TABLET MG-MCG ESTARYLLA ORAL TABLET MG- MCG PA estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg PA estradiol transdermal patch twice weekly mg/2hr, mg/2hr, 0.05 mg/2hr, mg/2hr, 0.1 mg/2hr estradiol transdermal patch weekly mg/2hr, mg/2hr, 0.05 mg/2hr, 0.06 mg/2hr, mg/2hr, 0.1 mg/2hr estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm PA PA 2

34 Nombre del estradiol vaginal tablet 10 mcg estradiol-norethindrone acet oral tablet mg, mg ESTRING VAGINAL RING 2 MG PA estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg PA ESTROPIPATE ORAL TABLET MG PA EVAMIST TRANSDERMAL SOLUTION 1.5 MG/SPRAY FALMINA ORAL TABLET MG-MCG FEMRING VAGINAL RING 0.05 MG/2HR, 0.1 MG/2HR FEMYNOR ORAL TABLET MG-MCG PA fyavolv oral tablet mg-mcg, 1-5 mg-mcg PA GIANVI ORAL TABLET MG GILDESS FE 1.5/0 ORAL TABLET MG- MCG GILDESS FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG- MCG INTRAROSA VAGINAL INSERT 6.5 MG PA INTROVALE ORAL TABLET MG jevantique lo oral tablet mg-mcg PA jinteli oral tablet 1-5 mg-mcg PA JOLESSA ORAL TABLET MG JULEBER ORAL TABLET MG-MCG JUNEL 1.5/0 ORAL TABLET MG-MCG JUNEL 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG JUNEL FE 1.5/0 ORAL TABLET MG- MCG JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG KARIVA ORAL TABLET /0.01 MG (21/5) KELNOR 1/5 ORAL TABLET 1-5 MG-MCG KIMIDESS ORAL TABLET /0.01 MG (21/5)

35 Nombre del KURVELO ORAL TABLET MG-MCG LARIN 1.5/0 ORAL TABLET MG-MCG LARIN 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG LARIN FE 1.5/0 ORAL TABLET MG- MCG LARIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG LARISSIA ORAL TABLET MG-MCG LEENA ORAL TABLET 0.5/1/0.5-5 MG-MCG LESSINA ORAL TABLET MG-MCG LEVONEST ORAL TABLET LEVONORGEST-ETH ESTRAD 91-DAY ORAL TABLET & 0.01 MG levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet mg LEVONORGESTREL-ETHINYL ESTRAD ORAL TABLET MG-MCG, MG- MCG levonorg-eth estrad triphasic oral tablet LEVORA 0.15/0 (28) ORAL TABLET MG-MCG LORYNA ORAL TABLET MG LOW-OGESTREL ORAL TABLET 0.-0 MG- MCG LUTERA ORAL TABLET MG-MCG MARLISSA ORAL TABLET MG-MCG MENEST ORAL TABLET 0. MG, MG, 1.25 MG MICROGESTIN 1.5/0 ORAL TABLET MG-MCG MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG- MCG MICROGESTIN FE 1.5/0 ORAL TABLET MG-MCG MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG PA

36 Nombre del mili oral tablet mg-mcg mimvey lo oral tablet mg PA mimvey oral tablet mg PA MONO-LINYAH ORAL TABLET MG- MCG MONONESSA ORAL TABLET MG- MCG myzilra oral tablet NECON 1/50 (28) ORAL TABLET 1-50 MG- MCG NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-5 MG-MCG NIKKI ORAL TABLET MG NORETHIN ACE-ETH ESTRAD-FE ORAL TABLET 1-20 MG-MCG norethindrone acet-ethinyl est oral tablet 1-20 mgmcg norethindrone-eth estradiol oral tablet mgmcg, 1-5 mg-mcg NORGESTIMATE-ETH ESTRADIOL ORAL TABLET MG-MCG norgestim-eth estrad triphasic oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-5 mcg NORTREL 1/5 (21) ORAL TABLET 1-5 MG- MCG NORTREL 1/5 (28) ORAL TABLET 1-5 MG- MCG NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-5 MG-MCG NUVARING VAGINAL RING MG/2HR OCELLA ORAL TABLET -0.0 MG ORSYTHIA ORAL TABLET MG-MCG 5 PA OSPHENA ORAL TABLET 60 MG PA PIMTREA ORAL TABLET /0.01 MG (21/5)