Restauraciones cerámicas de óxido de zirconio (sistema Lava de 3M-ESPE ):

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1 Restauraciones cerámicas de óxido de zirconio (sistema Lava de 3M-ESPE ): a propósito de un caso 162 MAXILLARIS, junio 2008

2 Dr. Pablo Díaz-Romeral Bautista AUTORES Dr. Pablo Díaz-Romeral Bautista. Profesor asociado de Prótesis de la Universidad Europea de Madrid. Profesor del Máster en Prótesis Estomatológica e Implantoprótesis de la Universidad Europea de Madrid. diaz.romeral@telefonica.net Dr. Enrique López Soto. Profesor encargado de Prótesis de la Universidad Europea de Madrid. Director del Máster Oficial en Prótesis Estomatológica e Implantoprótesis de la Universidad Europea de Madrid. Dr. Francisco Malumbres Viscarret. Profesor asociado de Prótesis de la Universidad Europea de Madrid. Profesor del Máster en Prótesis Estomatológica e Implantoprótesis de la Universidad Europea de Madrid. Dr. Luis Javier Gil Villagrá. Profesor asociado de Prótesis de la Universidad Europea de Madrid. Profesor del Máster en Prótesis Estomatológica e Implantoprótesis de la Universidad Europea de Madrid. Palabras clave Resumen El tratamiento mediante prótesis fija actual del sector anterior tiene unas elevadas demandas estéticas, tanto por parte de los profesionales como de los pacientes. Para mejorar estos patrones estéticos, la tecnología actual nos ofrece restauraciones de porcelana sin metal en las que cada vez se puede garantizar mejor su resistencia bajo condiciones funcionales exigentes para emplearse como restauraciones unitarias o múltiples, tanto del sector anterior como del posterior. El caso clínico presentado muestra la restauración de una arcada con restauraciones de diversas características estéticas y funcionales. Porcelana, puentes cerámicos, restauraciones cerámicas, zirconio. Introducción El gran desarrollo que han sufrido los sistemas de cerámica sin metal en la odontología moderna ha provocado que las indicaciones de estos materiales estéticos se expandan a mayor número de situaciones, algunas de ellas impensables hace pocos años 1. En la actualidad, muchos materiales han ido aportando una serie de mejoras en lo que a estética y a resistencia se refiere 2. En las porcelanas clásicas, la composición contaba con una fase amorfa o matriz, con átomos desordenados geométricamente. Es la parte de las porcelanas que permite el paso de la luz, dando gran belleza por su MAXILLARIS, junio

3 translucidez, mientras que la fase cristalina o de relleno con sus átomos ordenados geométricamente aporta la resistencia a la flexión, puesto que hacen de barrera a las microgrietas que se originan durante el procesado o con el tiempo tras las cargas oclusales y la presencia de humedad 1,3-5. La mejoría de la resistencia se ha venido llevando a cabo mediante la adición de mayor carga de partículas cristalinas en la composición del material 3-5. El zirconio, como elemento, está incluido en el grupo de los metales de la tabla periódica, por ello va a gozar de las características del metal en cuanto a resistencia, comportamiento óptico y químico. El óxido de zirconio (zirconia) es bastante opaco en general y tan radiopaco como las aleaciones metálicas de las estructuras ceramometálicas. Esta cualidad es interesante cuando se quiere enmascarar un sustrato dentario oscuro 4,7,8. Cuando el sustrato es favorable, se puede mejorar su translucidez al reducir el espesor de la cofia, que puede ser de 0,5 mm en el sector posterior o de 0,3 mm para el sector anterior, dada su elevada resistencia mecánica. Se requieren unas dimensiones mínimas del conector que deben ser de 3 x 3 mm 2,3. En los puentes de cuatro unidades, la dimensión del conector que une los dos pónticos debe ser, como mínimo, de 12 mm 2 (4 mm en sentido ocluso-gingival y 3 mm en vestíbulo-lingual) 4,5. Fig. 1. Fig. 2. El propósito de este artículo es presentar la secuencia clínica y tecnológica de la rehabilitación estética y funcional de una paciente con diferentes tipos de restauraciones totalmente cerámicas. Caso clínico Diagnóstico y planificación del tratamiento Paciente mujer de 30 años, con altas demandas estéticas, que acudió a la consulta solicitando tratamiento odontológico para resolver sus problemas dentarios, muchos de los cuales afectaban directamente a la estética de la sonrisa. En la exploración intraoral se pudo observar que en el sector anterosuperior la paciente presentaba una alteración de tamaño en los incisivos laterales superiores, así como la presencia de diastemas entre todos los dientes anterosuperiores. En la parte posterior se observa la ausencia de los cuatro premolares superiores, con inclinación y desplazamiento de los primeros molares hacia mesial, lo que cierra espacios y deja otro en el primer cuadrante para un premolar y en el segundo para los dos premolares ausentes. La ausencia de larga evolución de los cuatro premolares superiores había causado una reabsorción alveolar, que afectaba a la estética de la sonrisa por falta de volumen alveolar en el sector posterior. 164 MAXILLARIS, junio 2008

4 Fig. 3. Fig. 4. Fig. 5. En la arcada inferior, la pérdida de ambos primeros molares inferiores había provocado el desplazamiento de los segundos molares hasta cerrar su espacio, no con una oclusión idónea pero sí suficiente para no realizar ningún tratamiento correctivo de la oclusión en la arcada inferior, como se observó al hacer el estudio completo del caso. Se realizó un estudio radiográfico y tanto en la radiografía panorámica como en las periapicales se confirmó el buen estado pulpar y periodontal de los dientes pilares. Seguidamente, se procedió a realizar un análisis de modelos en articulador semiajustable. El montaje de modelos se llevó a cabo en un articulador semiajustable tipo arcón, de la casa Kavo. Gracias a dicho montaje, primero en relación céntrica y luego en máxima intercuspidación, y al ajuste del articulador, se pudo realizar un análisis oclusal de la paciente. Posteriormente, se realizó un encerado diagnóstico en relación céntrica con un mínimo aumento de la dimensión vertical, que permitiera regularizar el plano oclusal superior y alargar el tamaño vertical de los dientes anterosuperiores, dado que al cerrar los diastemas se aumentaría el tamaño mesiodistal y dejaría aspecto de dientes cortos y cuadrados. La paciente mostró su deseo de solucionar su estética y oclusión sin ayuda de la ortodoncia ni de los implantes y actuando únicamente en la arcada superior. En el encerado diagnóstico se valoró la posibilidad de tratar mediante restauraciones indirectas únicamente la arcada superior, dados los deseos de la paciente de no realizar restauraciones en la arcada inferior. Se confirmó dicha 166 MAXILLARIS, junio 2008

5 posibilidad y se informó a la paciente que, si con las coronas superiores no se lograra una adecuada guía canina, sería necesario hacer una restauración directa o indirecta de los caninos inferiores que permitiera lograr disclusión posterior en los movimientos de lateralidad mandibular. El encerado diagnóstico inicial dio como resultado una morfología de los dientes anterosuperiores demasiado anchos en función de la altura, a pesar del aumento de la dimensión vertical en relación céntrica. Como los contornos gingivales tampoco eran los adecuados, se planteó a la paciente un tratamiento periodontal de alargamiento coronario y de regularización de los contornos gingivales, que permitieran no sólo mejorar la estética gingival sino también alargar los dientes anterosuperiores para mejorar su proporción de altura en relación a la anchura. Fig. 6. Se planificó llevar a cabo las siguientes restauraciones: dos coronas de porcelana para los incisivos centrales, dos carillas para restaurar los incisivos laterales, un puente de tres unidades de 13 a 16 (con un solo premolar) y otro de cuatro unidades de 23 a 26; además de dos coronas para la restauración de los segundos molares superiores. Se planteó la posibilidad de realizar todas las restauraciones en cerámica sin metal, para lo cual se seleccionó un sistema de zirconio que permite realizar con cierta seguridad puentes posteriores y más concretamente puentes con dos pónticos. Se eligió para este propósito el sistema Lava de 3M-ESPE, dados los resultados observados por los autores y por la bibliografía existente. Para poder hacer puentes de cerámica sin metal se debe valorar la presencia de un espacio protético suficiente para los conectores, que deben tener una altura ocluso-gingival de 3 mm en conectores de puentes de tres unidades y de 4 mm en el conector intermedio entre dos pónticos si el puente es de cuatro unidades. Dicho espacio debe valorarse intraoralmente o, de manera más sencilla, en el articulador. Fases clínicas y de laboratorio del tratamiento Tras informar a la paciente de las opciones terapéuticas y los riesgos y beneficios del tratamiento seleccionado, y dando ella su conformidad, se procedió a ejecutar el tratamiento planificado. La primera actuación clínica consistió en la realización de una maqueta protésica o mock-up para valorar el resultado estético con las nuevas dimensiones de los dientes. Se hizo con unas llaves de silicona tomadas al encerado y rebasadas en boca. De especial interés fue la posición de los bordes incisales superiores y el tamaño global del sector anterosuperior. 168 MAXILLARIS, junio 2008

6 Fig. 7. Una vez dado por bueno el encerado diagnóstico, se pasó a la confección en el laboratorio de unas restauraciones provisionales en acrílico termopolimerizable que garantizaran la estabilidad de color y la resistencia de los mismos, dado que debían ser empleados durante los meses siguientes a la cirugía de alargamiento coronario hasta la toma de impresiones. Para ello, se seleccionó el color de la paciente, puesto que no presentaba alteraciones del sustrato dentario y el color era de su agrado, y se solicitaron restauraciones provisionales en cáscara de huevo, que luego permitieran el rebasado en boca. La segunda sesión clínica se correspondió con la cirugía de alargamiento coronario, siguiendo los parámetros de tamaño obtenidos en el encerado de diagnóstico. Para ello se pudo valer el periodoncista de una férula quirúrgica para obtener el contorno y las dimensiones deseados. Además del alargamiento coronario, se realizó un injerto de roll-in de la zona de los rebordes alveolares para ganar volumen en ese área. En la misma cita, y tras la intervención quirúrgica, se realizó el tallado de todos los dientes de la arcada superior y el rebasado de los provisionales con acrílico autopolimerizable que, en ese momento, guiarían la cicatrización periodontal. Por el mismo motivo, se engrosaron los pónticos de los puentes posteriores y se les dio forma ovalada para que, por su presión, guiaran la cicatrización en zonas de premolares. Los provisionales, además de las funciones comunes de estética, protección del diente tallado y estabilidad oclusal, nos servirán para valorar el color, la forma y el tamaño de las restauraciones definitivas, así como para recoger las opiniones de la paciente al respecto. A la semana se retiraron los puntos y se dejó cicatrizar la cirugía durante tres meses. Fig. 8. Fig MAXILLARIS, junio 2008

7 La siguiente fase clínica, tras la curación final de las estructuras periodontales, fue la correspondiente al tallado final de los dientes remanentes y a las impresiones y montaje de modelos en el articulador. Los dientes preparados para este sistema de porcelana basada en zirconio y con gran resistencia son de 1-1,2 mm a nivel del margen, por lo que es ideal un tallado en forma de hombro redondeado, aunque también se puede realizar un chamfer profundo 3. La reducción de las paredes axiales y de las caras oclusales será de, aproximada- mente, 1,5 mm y de 2 mm en bordes incisales y cúspides activas. La localización del margen no debe ser necesariamente subgingival, salvo en el caso de querer enmascarar un sustrato muy oscuro, que no era el caso, ya que no se tiene que ocultar ningún ribete metálico de la estructura de refuerzo. El tallado se realizó empleando hilo de retracción fino Ultrapack nº 0 en el surco gingival, que protegiera la encía del tallado. Fig. 10. Fig. 11. La impresión superior se realizó con silicona de adición Express de 3M-ESPE con técnica de doble impresión, primero con una silicona pesada compensada con un cajeado de la misma y con la realización de surcos de escape para evitar la presión hidrostática excesiva que pudiera deformarla. Antes de la segunda impresión con silicona fluida, se colocó un segundo hilo de retracción impregnado en una solución hemostática de sulfato férrico, que se retiró una vez que se había cargado la silicona fluida en la cubeta y antes de aplicar la silicona sobre los dientes tallados con una jeringa de elastómeros. La impresión inferior se tomó con alginato. Ambas impresiones se desinfectaron en una solución de povidona yodada (5 cc en 1 litro de agua) durante 10 minutos. Se vaciaron ambos modelos con una escayola tipo IV. La impresión superior fue vaciada dos veces, una para un modelo con independencia de muñones y otra para un modelo sin independizar, que sirve para la comprobación de ajuste y para las relaciones con los tejidos blandos. Fig. 12. MAXILLARIS, junio

8 Tras la exposición de la línea de terminación en el modelo y la independencia de muñones en el laboratorio, se tomaron los registros de la relación cráneo-maxilar con arco facial estándar y la relación intermaxilar en RC a la dimensión vertical dada por los provisionales de los dientes anteriores. El articulador ya estaba ajustado de las fases de diagnóstico. Fig. 13. Fig. 14. Tras el montaje de modelos, se envió el articulador al laboratorio con el color seleccionado y se pidió la prueba de las estructuras cerámicas del sistema Lava. En el laboratorio se procedió a confeccionar las estructuras de zirconio. Lo primero que se hace es un escaneado óptico de las preparaciones y brechas. Tras el escaneado, se confecciona un diseño virtual de las cofias de los puentes y de las coronas y los pónticos y conectores de los puentes, respetando los valores mínimos para evitar fracturas del material. El diseño se envía a la unidad de fresado que talla los bloques de zirconio presinterizados. No se emplea un zirconio totalmente sinterizado, puesto que tardaría mucho en fresarse y el calentamiento por mecanizar un bloque de elevada dureza provocaría múltiples grietas que debilitarían la estructura. Fig. 15. Fig. 16. La estructura presinterizada se fresa con un aumento de tamaño proporcional a la contracción que sufrirá el zirconio en el momento de la sinterización final (20-25%) 2,4,5. Previamente a este último tratamiento térmico, se tiñen las estructuras con uno de los siete colores Vita que coincida o que más se parezca al color seleccionado. 172 MAXILLARIS, junio 2008

9 Fig. 17. Las estructuras se envían a la clínica para su valoración en boca. Se valoran los siguientes parámetros: asentamiento completo de la estructura, retención, estabilidad, ajuste marginal y relación de la estructura con los tejidos blandos. El ajuste marginal varía entre las 36 y las 108 micras (según el fabricante: micras) 9. Una vez son dadas por buenas en ajuste y retención, se vuelven a mandar al laboratorio para el recubrimiento de porcelana feldespática y la confección de las carillas. Fig. 18. Fig. 19. Fig. 20. La combinación de materiales de diferente translucidez puede comprometer la estética, por lo que se solicitó caracterizar y opacificar en cierta medida las carillas con el fin de que no se observase una gran diferencia en la translucidez de las distintas restauraciones. Fig MAXILLARIS, junio 2008

10 Las restauraciones acabadas se recibieron en la consulta y se valoraron en el articulador antes de su prueba en boca, y su resultado estético fue excelente en tamaño, forma y color. Hubo que hacer ligeras correcciones oclusales, que fueron pulidas con gomas y pastas específicas para porcelana. Fig. 22. Fig. 23. Fig. 24. Fig. 25. Fig. 26. El cementado del zirconio se puede observar desde dos perspectivas diferentes. Por un lado, se puede buscar un cementado adhesivo basado en resina insoluble, de un elevado grado de unión de las restauraciones a los dientes pero de elevada dificultad técnica, o bien se puede buscar un cementado convencional que no complique la técnica. En el primero de los casos, en que se desee emplear un cementado adhesivo, se debe recordar que las cofias de óxido de zirconio son tan resistentes que no pueden ser grabadas con ácido. Si se quiere incrementar la rugosidad superficial, se debe emplear un arenado con partículas de óxido de aluminio (alúmina) de menos de 30 micras 10.El acondicionamiento de la porcelana requiere un primer de metal (grupos fosfato) y nunca un silano, ya que el zirconio (zirconia) y el aluminio (alúmina) son metales y requieren tratamiento como tales. El diente llevará un tratamiento adhesivo convencional y el cemento deberá ser de polimerización dual por la opacidad del zirconio. La complejidad de la técnica hace que no sea práctico realizar un cementado adhesivo de forma rutinaria y que se reserve para aquellos casos en los que sea necesaria una mayor retención de las restauraciones. 176 MAXILLARIS, junio 2008

11 En caso de preferirse un cementado convencional, se puede emplear cualquier tipo, ya que ni la opacidad de los cementos ni la expansión del fraguado de los vidrios ionómeros les afecta en estética o resistencia. Nosotros optamos por un cementado con Relyx Unicem para las coronas y los puentes. No es necesario preparar ni los dientes ni las restauraciones para este tipo de cemento. Se preparó el cemento en la máquina Rotomix (3M-ESPE) durante 15 segundos y se aplicó únicamente en la parte más cervical de la cara axial, para evitar el efecto émbolo que podría impedir un perfecto asentamiento del puente sobre los dientes pilares, con los consiguientes efectos de falta de adaptación marginal y alteraciones oclusales. Fig. 27. Para el cementado de las carillas siempre es necesario realizar una técnica de adhesión a porcelana basada a feldespato con un grabado con ácido fluorhídrico y acondicionado con silano. Tras el asentamiento de las restauraciones con el cemento, se polimerizó durante unos segundos, lo que permite retirar los excesos de cemento antes de su completa polimerización. Tras la polimerización final, se pulieron los márgenes y se revisó la oclusión. Se completó realizando restauraciones de composite en los caninos inferiores para mejorar la disclusión en lateralidades, tal y como se vio en el encerado de estudio. Las revisiones a la semana y al mes dieron como resultado un excelente estado de la estética, la oclusión y el periodonto, por lo que se le dio el alta a la paciente y se la remitió a revisiones anuales. En la revisión al año, el resultado de las restauraciones sigue siendo excelente en los aspectos estéticos, oclusales y periodontales. Fig. 28. Fig. 29. MAXILLARIS, junio

12 Fig. 30. Fig. 31. Conclusiones Los puentes dentales de cerámica basada en óxido de zirconio son una alternativa terapéutica válida a los puentes de metal-porcelana en aquellos casos en los que se requiera una elevada estética 4,14 y sólo haya que reponer uno o dos dientes perdidos, tanto en el sector anterior como en el posterior 3. Aunque son necesarios estudios clínicos longitudinales a largo plazo para incorporar este tipo de materiales de forma rutinaria, los resultados iniciales acerca de las propiedades mecánicas que aportan los estudios in-vitro 11,12,13 y los de estudios in-vivo longitudinales a corto plazo (dos y tres años) apuntan buenas expectativas para su uso clínico 2,3. Como se observa en el caso clínico que se presenta, los resultados son satisfactorios para solucionar una gran cantidad de situaciones protésicas de alta estética que se presentan en las consultas generales. Bibliografía 1. Philips RW: La ciencia de los materiales dentales de Skinner. México: 9ª Edición. Interamericana McGraw-Hill Raigrodski AJ, Chiche GJ. The safety and efficacy of anterior ceramic fixed partial dentures: A review of the literature. J Prosthet Dent Nov;86(5): Raigrodski AJ. Contemporary materials and tecnologies for all-ceramic fixed partial dentares: a review of the literature. J Prosthet Dent 2004:92: Kelly JR. Dental ceramics: current thinking and trends. Dent Clin North Am Apr;48(2):viii, Review. 5. Raigrodski AJ. Contemporary all-ceramic fixed partial dentures: a review. Dent Clin North Am Apr;48(2):viii, Review. 6. Christel P, Meunier A, Heller M, Torre JP, Peille CN. Mechanical properties and shot-term in-vivo evaluation of yttrium-oxide-partially-stabilized zirconia. J Biomed Mater Res. 1989;23: Heffernan MJ, Aquilino SA, Diaz-Arnold AM, Haselton DR, Stanford CM, Vargas. Relative translucency of six all-ceramic systems. Part I: core materials. MA.J Prosthet Dent Jul;88(1): Heffernan MJ, Aquilino SA, Diaz-Arnold AM, Haselton DR, Stanford CM, Vargas MA. Relative translucency of six all-ceramic systems. Part II: core and veneer materials. J Prosthet Dent Jul;88(1): In-Sung Yeo, DDS, MSD, Jae-Ho Yang, DDS, MSD, PhD, Jai-Bong Lee, DDS, MSD, PhD. In vitro marginal fit of three all-ceramic crown systems. J Prosthet Dent Nov;90(5): Ernst CP, Cohnen U, Stender E, Willershausen B. In vitro retentive strength of zirconium oxide ceramic crowns using different luting agents. J Prosthet Dent Jun;93(6): Fischer H, Weber M, Marx R. Lifetime prediction of all-ceramic bridges by computational methods. J Dent Res Mar;82(3): Tinschert J, Zwez D, Marx R, Anusavice KJ. Structural reliability of alumina-, feldspar-, leucite-, mica- and zirconia-based ceramics. J Dent Sep;28(7): Pallis K, Griggs JA, Woody RD, Guillen GE, Miller AW. Fracture resistance of three all-ceramic restorative systems for posterior applications. J Prosthet Dent Jun;91(6): Filser F, Kocher P, Weibel F, Luthy H, Scharer P, Gauckler LJ. Reliability and strength of all-ceramic dental restorations fabricated by direct ceramic machining (DCM). Int J Comput Dent Apr;4(2): MAXILLARIS, junio 2008