Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-

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1 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- Número de la Cuenta: Fecha: Alergias: APELLIDO: NOMBRE: INICIAL SEGUNDO NOMBRE: Dirección de Correo: Dirección Actual: Ciudad: Estado: Código Postal: Sexo: Femenino Masculino Estado matrimonial: Soltero Casado Otro Teléfono de la casa: ( ) Teléfono del trabajo: ( ) Fecha de Nacimiento: Número de Seguro Social: Empleo: Si No Empleador/Escuela: Persona a contactar en caso de emergencia: Nombre: Teléfono: ( ) Raza: Negro/Afroamericano Blanco/Caucásico Indio Americano Asiático Isleño del Pacífico Hawaiiano Nativo Rehúsa reportar Ethnicity Identity Only: Hispanic/Latino Yes No Ingresos Aproximados de la Casa: $ Semanal Bi-Semanual Mensual Anual Número de Personas en la Casa: Vivienda Pública: Si No *** La información siguiente es estrictamente confidencial y utilizada para beneficios de Servicios de Salud Rural *** Favor de marcar uno: Trabajador Migratorio Trabajador de Temporada N/A Sin Vivienda: Si No Veterano: Si No SI EL PACIENTE ES UN NIÑO, LISTE LA INFORMACIÓN DEL PADRE O GUARDIÁN AQUÍ: APELLIDO: NOMBRE SS# Dirección de Correo: Fecha de Nacimiento: Relación con el niño: Teléfono de la casa: ( ) Teléfono del trabajo: ( ) CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Autorizo al equipo de Family Health Source Medical Center of Northeast Florida Health Services, Inc. a proveer tratamiento médico y/o dental, incluyendo cualquier procedimiento necesario en el transcuros de la diagnosis y tratamiento, y dicho tratamiento mientras sea necesario. Firma: Fecha:

2 REMISIÓN A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS: Por medio de ésta, remito a la Northeast Florida Health Services, Inc. mis derechos a los beneficios de seguro que puedan ser pagados por los servicios obtenidos, partiendo de cualquier póliza de seguros mía o en mi nombre. Autorizo todos los pagos de beneficios a que vayan directamenta a la Northeast Florida Health Services, Inc. Entiendo que esta asignación de beleficios no me absolve de responsabilidad por el balance de mi cuenta por servicios que no estén cubiertos por cualquier seguro, Medicare o Medicaid. Firma: Fecha: NEFHS FORM /2012

3 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA INDIVIDUOS DESIGNADOS DESEO SER CONTACTADO DE LA FORMA SIGUIENTE (marque todas las que apliquen): Teléfono de la Casa Teléfono del Trabajo Correspondencia Escrita OK dejar mensaje detallado Dejar mensaje sólamente con número a llamar OK dejar mensaje detallado Dejar mensaje sólamente con número a llamar OK enviar correo a la casa Enviar correo sólamente a esta dirección COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA Y OTROS INVOLUCRADOS EN SU CUIDADO Favor de listar cualquiera otros miembros de la familia, u otros que estén involucrados en coordinar su cuidado. También indique, por favor, el tipo de información que puede ser compartido con cada individuo. NOTA: Esta designación será activada a partir de un año después de firmada. Nombre Relación al Paciente Type of Information Todo Consulta Médido Cuentas/Pagos I understand that I may cancel this designation at any time by signing the revocation section below. I understand that any cancellation can only apply to future disclosures and cannot cancel actions taken or disclosures made while the designation was in effect. Firma del Paciente Fecha: SECCIÓN DE REVOCACIÓN Por medio de ésta, cancelo cualquier autorización de individuos designados a tener acceso a mi información de salud confidencial. Firma del Paciente Fecha: Coloque la etiqueta de ID del pacienta aquí NEFHS FORM #137 05/2012

4 of Northeast Florida Health Services, Inc. FORMULARIO DE CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Northeast Florida Health Services, Inc. es una organización sin fines de lucro que recibe una catidad definida de fondos Federales para suplementar el costo de proveer cuidado médico a aquellos pacientes elegibles para participar en el programa de escala de ajuste. Aquellos pacientes elegibles también califican para costo reducido de recetas médicas. Para determinar su eligibilidad para este programa federal, se requiere una verificación de sus ingresos dentro de 10 días de su primera visita. Usted debe actualizar esta información al menos anualmente para continuar su participación en este programa. LA DIVULGACIÓN DE INGRESOS ES OPCIONA Usted no tiene que divulgar sus ingresos o proveer verificación de ingresos si elige no participar en el programa de escala de ajuste. Por favor indique, con sus iniciales abajo, si usted desea participar en el programa de la escala de ajuste. Si No Quiero participar en el programa de escala de ajuste. Completaré la parte de verificación de ingresos de este formulario y proveeré verificación de mis ingresos. Si califico para este programa, consiento a pagar la porción de los cargos una vez aplicado el descuento de la escala de ajuste. No deseo participar en el programa de escala de ajuste por el momento. Consiento a pagar la usual y costumaria cuota a la NEFHS por servicios prestados. Número de miembros de la famila en el hogar: Fuente de Ingreso Cantidad Recibida Entiendo que la representación de ingresos falsa para participar en el programa de escala de ajuste constituye un Fraude Federal. También entiendo y consiento que me hago responsable por los pagos de mi porción de cargos una vez aplicada la escala de ajuste. Entiendo que es mi obligación informar a NEFHS cuando mi situación económica cambie. Firma: Fecha: Coloque la etiqueta de I.D. del paciente aquí NEFHS From #105 05/2012

5 of Northeast Florida Health Services, Inc. CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMES CONFIDENCIALES DE SALUD PARA PAGOS, TRATAMIENTOS, U OPERACIONES DE CUIDADO DE SALUD Entiendo que como parte de mi cuidado de salud, Northeast Florida Health Services, Inc. origina y mantiene récords médicos impresos y/o electrónicos, describiendo mi historial de salud, síntomas, exámenes y resutados, diagnosis, tratamiento, y cualquier plan para mi cuidado o tratamiento futuro. Entiendo que esta información sirve como: A basis for planning my care and treatment Un medio de comunicación entre los muchos profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado Una fuente de información para aplicar mi información diagnóstica a mi cuenta Un medio para que un tercer pagador pueda verificar que los servicios cobrados fueron proveidos Un instrumento para operaciones rutinarias de cuidado médico, como asesorar la calidad y revisar la capacidad de los profesionales de cuidado de salud Entiendo, y se me ha proporcionado una copia de la NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, la cual provee una descripción más completa del uso y divulgación de información. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios: El derecho a tener mi información de salud copiada según las cuotas sentadas por la NEFHS El derecho a enmendar su información de salud si usted cree que tenemos la información incompleta o incorrecta El derecho a un recuento de divulgación de su información de salud El derecho a requerir restricciones en cuanto a su información de salud El derecho a requerir comunicaciones confidenciales en cuanto a su información de salud Entiendo que Northeast Florida Health Services, Inc. no está requerida a acordad con las restricciones requeridas si no nos es posible asegurar nuestra conformidad o si creemos que puede impactar negativamente el cuidado que le proveemos a usted. Entiendo y acepto los términos de este acuerdo. Firma: Fecha: NEFHS Form #187 05/2012

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