MARCO TEÓRICO. Uno de los desafíos que se le presentan a los profesionales que desempeñan sus

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1 MARCO TEÓRICO Uno de los desafíos que se le presentan a los profesionales que desempeñan sus actividades con niños, tanto médicos como psicólogos y maestros resulta ser el TDAH, que a pesar de ser un motivo frecuente de consulta, aun sigue generando controversias en relación a su origen, diagnostico y manejo. El TDAH se caracteriza por la presencia de déficit atencional, impulsividad y excesivo grado de actividad, cuya tendencia a la cronicidad tiene serias repercusiones que abarcan el ámbito individual y social de quien lo padece (6). Los datos sobre prevalencia resultan muy variables dado que los criterios diagnósticos utilizados así como las fuentes consultadas son muy dispares (padres, maestros). Sin embargo se conoce que el subtipo de TDAH que combina inatención e impulsividad, es el más frecuente y por lo mismo el más estudiado por los investigadores. A nivel mundial, se tienen cifras globales de prevalencia que fluctúan entre un 3 a 5% en poblaciones escolares, con una mayor prevalencia en poblaciones psiquiátricas donde los porcentajes van del 30 al 50% (Asociación Americana Psiquiatría). Existe un predominio marcado en varones, con proporciones también variables desde 4:1 hasta 9:1, que podrían depender de una aplicación desigual de criterios, factores culturales, educativos y diferencias físicas (7).

2 Los criterios diagnósticos del TDAH, se han ido modificando a través del tiempo. El primero en describir el cuadro fue Still en 1902, quien describió un cuadro de déficit de atención, actividad motora excesiva e impulsividad no asociado a déficit intelectual ni a problemas ambientales, dándole un sustrato físico y considerándolo como un problema netamente neurológico. Esta situación persistió hasta los años 60 cuando se introduce el concepto de disfunción cerebral mínima y se le enfoca básicamente como un trastorno del comportamiento (Clemens 1966). Es en 1972 en que recién Virginia Douglas otorga una mayor participación a la dimensión cognitiva del problema y es esta interpretación la que permanece hasta hoy a través de los diferentes sistemas de clasificación. Es así como el DSM IV incluye al TDAH dentro de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia, remarcando la necesidad de permanencia de los síntomas durante un mínimo de 6 meses y en al menos 2 contextos (8). Entre los factores asociados al TDAH se mencionan a los factores de tipo biológicos, genéticos y ambientales; pero no existen datos concluyentes que atribuyan la responsabilidad a alguno de ellos de forma individual. Entre los factores prenatales, tenemos que la exposición prolongada al alcohol en la vida fetal resulta en disfunción cerebral que va desde hiperactividad y problemas de aprendizaje hasta retardo mental, pero no se ha demostrado su especificidad. Los estudios neuroquimicos de otro lado han determinado la presencia de un disbalance en el TDAH con disminución de la dopamina y un incremento de la noradrenalina y en lo que se refiere al sistema nervioso, los estudios funcionales por imágenes han mostrado alteraciones en el

3 núcleo caudado y lóbulo frontal y una disfunción en el sistema estriatal. Es sabido que el sistema estriado juega un rol privilegiado en la comunicación intracerebral ya que recibe información directa del neocortex y esto lo hace más vulnerable a los episodios de asfixia. Ello es visto con frecuencia en prematuros en los que se presenta con mayor frecuencia el TDAH (9,10). En cuanto a los factores genéticos, se ha demostrado en diversos estudios una gran concordancia en gemelos especialmente monocigotos, según un estudio hecho por Gillis dicha concordancia fue del 79% en monocigotos y 32% en dicigotos lo que confirma la alta hereditabilidad. Sin embargo, aun cuando ello presuponga una determinación genética, se sabe que los factores ambientales son importantes en el mantenimiento y la evolución de los síntomas y aun esta por estudiarse con mayor detalle la relación genes-ambiente. Otros factores han sido propuestos por diferentes investigadores, tales como el plomo, y los aditivos alimentarios, pero no se ha demostrado que sean específicos para el TDAH (11, 12,13). Sea cual fuere la causa que lo origina, el curso evolutivo es de carácter crónico y afecta de modo significativo la capacidad del sujeto para afrontar las exigencias de su medio a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Los expertos enfocan estos hechos evolutivos en base a dos aspectos, en primer lugar las conductas hiperactivas

4 detectadas en la primera infancia y su curso posterior y, los problemas psicológicos asociados a la hiperactividad que aparecen en forma tardía, entre ellas trastornos disociales y fracaso escolar. Respecto a los problemas interpersonales, que se dan desde la infancia, estos niños frecuentemente muestran escasas habilidades sociales y de comunicación, emplean soluciones agresivas para resolver problemas interpersonales y presentan dificultades para comprender los indicadores sociales que son claves para el buen desarrollo de las interacciones sociales. Es mas grave aún el hecho de que los niños con TDAH al entrar a la etapa de la adolescencia con un trastorno de conducta asociada incrementa 2 a 5 veces más que los controles el uso y abuso de tabaco, alcohol y marihuana (14,15). Aun cuando el diagnostico se realiza antes de los 7 años, existen una gran información en relación a conductas sospechosas en la primera infancia, entre ellas se reportan problemas en la alimentación y el sueño. En la etapa preescolar se evidencia una excesiva inquietud y presencia de conductas desobedientes, desafiantes y oposicionistas. Además presentan un nivel de juego mas inmaduro, funcional y sensoriomotor, monótono y estereotipado. En la etapa escolar las dificultades a nivel atencional y organizativo se incrementan y se evidencian sus limitaciones para cooperar, compartir e interactuar. Esto tiene repercusiones en todos los ámbitos y por lo general provoca fracaso escolar, rechazo social, los predispone a desarrollar otros

5 trastornos de conducta y ya en la adolescencia presentan mas posibilidades de presentar problemas por abuso de sustancias (Barkley 1998) (16,17). En lo referente a los problemas de aprendizaje, según algunos investigadores, en USA el 50% de niños con TDAH requieren tutoría académica, 30% repiten el año y requieren educación especial y no logran culminar con la secundaria. La inatención, impulsividad, falta de memoria de trabajo, planificación y organización y torpeza motora generan dificultades en el lenguaje pragmático y escasas habilidades narrativas, limitaciones en la comprensión lectora, ejecución de cálculos matemáticos y en la escritura y expresión escrita (18,19,20).

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