Aspire Health AdvantageValue (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) 2016 Formulary (List of Covered Drugs)

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1 Aspire Health AdvantageValue (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) 2016 Formulary (List of Covered Drugs) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version Number 16239v17 Este vademécum se actualizó el 10/25/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) llamando al o, para los usuarios de TTY, , 24 horas al día, siete a la semana, o visite Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Aspire Health Plan. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS). Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 10/25/2016. Para un el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

2 Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. H8764_RX_2016CompFormulary_xxxx_CMS Accepted xx/xx/xxxx Qué es el Formulario del Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 10/25/2016. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire 2

3 Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, CARDIOVASCULAR AGENTS. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 222. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 3

4 Autorización Previa: Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus limita la cantidad de medicamento que cubrirá Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus will cover. Por ejemplo, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus proporciona 60 cápsulas por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.también puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo se solicita una excepción al Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus formulary? en la página 5 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. 4

5 Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus. Le puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus? Le puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel inferior de costo compartido, si dicho medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especiales. Si es aprobado, se reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa 5

6 incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario,del nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, del nivel o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud.generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 (a menos que tenga una receta que indique un número de menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de ). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de ) mientras tramita una excepción al formulario. Excepciones son disponibles para beneficiarios que han experimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para 6

7 la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente: i. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital ii. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D iii. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare iv. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus El formulario en la página 8 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 222. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, FLECTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 7

8 l medicamento Analgesics apap/codeinesol120-12/5 2 apap/codeinetab300-15mg 2 apap/codeinetab300-30mg 2 apap/codeinetab300-60mg 2 ascomp/cod cap30mg 2 but/apap/cafcap 2 but/apap/cafcapcodeine 2 but/apap/caftab 2 but/asa/caf/capcod 30mg 2 ANALGESICS Limitación de la cantidad 4500 por 30 Limitación de la cantidad 400 por 30 Limitación de la cantidad 400 por 30 Limitación de la cantidad 400 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 ; ; Limitación de la cantidad 360 por 30 ; ; Limitación de la cantidad 180 por 30 ; 8

9 l medicamento but/asa/caffcap 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 ; Limitación de la cantidad 180 por 30 ; butal/apap tab50-325mg 2 diclo/misoprtab50-0.2mg 2 diclo/misoprtab75-0.2mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 endocet tab10-325mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 endocet tab5-325mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 endocet tab Limitación de la cantidad 3600 por 30 hycet sol Limitación de la cantidad 3600 por 30 hydroco/apapsol hydroco/apaptab10-300mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 hydroco/apaptab10-325mg 2 hydroco/apaptab5-300mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 hydroco/apaptab5-325mg 2 hydroco/apaptab Limitación de la cantidad 360 por 30 hydroco/apaptab Limitación de la cantidad 480 por 30 hydrocod/ibutab oxycod/apap tab10-325mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 9

10 l medicamento oxycod/apap tab oxycod/apap tab5-325mg 2 oxycod/apap tab oxycod/asa tab 2 oxycod/ibu tab5-400mg 2 tramadl/apaptab vicodin tab5-300mg 2 vicodin es tab vicodin hp tab10-300mg 2 xodol tab10-300mg 2 xodol tab5-300mg 2 xodol tab Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib cap100mg 2 celecoxib cap200mg 2 celecoxib cap400mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 celecoxib cap50mg 2 diclofen pottab50mg 2 diclofenac tab100mg er 2 diclofenac tab25mg dr 2 diclofenac tab50mg dr 2 diclofenac tab75mg dr 2 diflunisal tab500mg 2 etodolac cap200mg 2 etodolac cap300mg 2 fenoprofen tab600mg 2 10

11 l medicamento FLECTOR DIS1.3% 4 flurbiprofentab100mg 2 flurbiprofentab50mg 2 ibuprofen sus100/5ml 2 ibuprofen tab400mg 2 ibuprofen tab600mg 2 ibuprofen tab800mg 2 indomethacincap25mg 1 indomethacincap50mg 1 Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles 11

12 l medicamento indomethacincap75mg er 2 ketoprofen cap200mg er 2 ketoprofen cap50mg 2 ketoprofen cap75mg 2 mefenam acidcap250mg 2 meloxicam tab15mg 2 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles meloxicam tab7.5mg 2 nabumetone tab500mg 2 nabumetone tab750mg 2 naproxen sus125/5ml 2 naproxen tab250mg 2 naproxen tab375mg 2 naproxen tab500mg 2 naproxen dr tab375mg 2 naproxen dr tab500mg 2 naproxen sodtab275mg 2 naproxen sodtab550mg 2 oxaprozin tab600mg 2 12

13 l medicamento piroxicam cap10mg 2 piroxicam cap20mg 2 sulindac tab150mg 2 sulindac tab200mg 2 tolmetin sodcap400mg 2 tolmetin sodtab600mg 2 Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl dis100mcg/h 2 Limitación de la cantidad 20 por 30 fentanyl dis12mcg/hr 2 Limitación de la cantidad 20 por 30 fentanyl dis25mcg/hr 2 Limitación de la cantidad 20 por 30 fentanyl dis50mcg/hr 2 Limitación de la cantidad 20 por 30 Limitación de la cantidad 20 por 30 fentanyl dis75mcg/hr 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 levorphanol tab2mg 2 METHADONE INJ10MG/ML 4 ; Este medicamento puede ser cubierto fármacos para hacer la determinación.. methadone sol10mg/5ml 2 Limitación de la cantidad 600 por 30 methadone sol5mg/5ml 2 Limitación de la cantidad 1200 por 30 methadone tab10mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 methadone tab5mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 morphine sulcap100mg er 2 morphine sulcap10mg er 2 morphine sulcap120mg er 2 morphine sulcap20mg er 2 morphine sulcap30mg er 2 13

14 l medicamento morphine sulcap30mg er 2 morphine sulcap45mg er 2 morphine sulcap50mg er 2 morphine sulcap60mg er 2 morphine sulcap60mg er 2 morphine sulcap75mg er 2 morphine sulcap80mg er 2 morphine sulcap90mg er 2 morphine sultab100mg er 2 morphine sultab15mg er 2 morphine sultab200mg er 2 morphine sultab30mg er 2 morphine sultab60mg er 2 OXYCONTIN TAB10MG CR 4 OXYCONTIN TAB15MG CR 4 OXYCONTIN TAB20MG CR 4 OXYCONTIN TAB30MG CR 4 OXYCONTIN TAB40MG CR 4 OXYCONTIN TAB60MG CR 4 OXYCONTIN TAB80MG CR 4 tramadol hcltab100mg er 2 tramadol hcltab200mg er 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Requiere tratamiento escalonado 14

15 l medicamento tramadol hcltab300mg er 2 Opioid Analgesics, Short-acting butorphanol sol10mg/ml 2 duramorph inj0.5mg/ml 4 duramorph inj1mg/ml 4 fentanyl ot loz1200mcg 5 fentanyl ot loz1600mcg 5 fentanyl ot loz200mcg 2 fentanyl ot loz400mcg 5 Limitación de la cantidad 10 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 ; Este medicamento puede ser cubierto fármacos para hacer la determinación.. Limitación de la cantidad 180 por 30 ; Este medicamento puede ser cubierto fármacos para hacer la determinación.. ; ; ; ; 15

16 l medicamento fentanyl ot loz600mcg 5 fentanyl ot loz800mcg 5 hydromorphontab2mg 2 hydromorphontab4mg 2 hydromorphontab8mg 2 MORPHINE SULINJ10MG/ML 2 MORPHINE SULINJ2MG/ML 2 MORPHINE SULINJ4MG/ML 2 MORPHINE SULINJ8MG/ML 2 ; ; fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 16

17 l medicamento morphine sulsol10mg/5ml 2 MORPHINE SULSOL20MG/5ML 2 morphine sulsol20mg/ml 2 morphine sultab15mg 2 morphine sultab30mg 2 nalbuphine inj10mg/ml 4 nalbuphine inj20mg/ml 4 oxycodone cap5mg 2 oxycodone con100/5ml 2 oxycodone tab10mg 2 oxycodone tab15mg 2 oxycodone tab20mg 2 oxycodone tab30mg 2 oxycodone tab5mg 2 tramadol hcltab50mg 2 fármacos para hacer la determinación.. Limitación de la cantidad 1800 por 30 Limitación de la cantidad 900 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 ; Este medicamento puede ser cubierto fármacos para hacer la determinación.. ; Este medicamento puede ser cubierto fármacos para hacer la determinación.. Limitación de la cantidad 240 por 30 17

18 l medicamento Anesthetics Local Anesthetics lido/prilocncre % 2 lidocaine gel2% jelly 2 lidocaine gel2% jelly 2 lidocaine gel2% jelly 2 lidocaine inj0.5% 4 lidocaine oin5% 2 lidocaine pad5% 2 lidocaine sol2% visc 2 lidocaine sol4% 2 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acampro cal tab333mg 2 disulfiram tab250mg 2 disulfiram tab500mg 2 VIVITROL INJ380MG 5 Opioid Dependence Treatments bupren/naloxsub2-0.5mg 2 bupren/naloxsub8-2mg 2 buprenorphininj0.3mg/ml 3 buprenorphinsub2mg 2 buprenorphinsub8mg 2 18

19 l medicamento BUTRANS DIS10MCG/HR 4 BUTRANS DIS15MCG/HR 4 BUTRANS DIS20MCG/HR 4 BUTRANS DIS5MCG/HR 4 BUTRANS DIS7.5MCG/HR 4 SUBOXONE MIS12-3MG 4 SUBOXONE MIS2-0.5MG 4 SUBOXONE MIS4-1MG 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 Limitación de la cantidad 4 por 28 Limitación de la cantidad 4 por 28 Limitación de la cantidad 4 por 28 Limitación de la cantidad 4 por 28 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 SUBOXONE MIS8-2MG 4 Opioid Reversal Agents naloxone inj1mg/ml 3 naltrexone tab50mg 2 Smoking Cessation Agents buproban tab150mg 2 bupropion tab100mg 2 bupropion tab100mg sr 2 bupropion tab150mg sr 2 bupropion tab200mg sr 2 bupropion tab75mg 2 bupropn hcl tab150mg xl 2 bupropn hcl tab300mg xl 2 CHANTIX PAK0.5& 1MG 3 CHANTIX TAB0.5MG 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 Limitación de la cantidad 45 por 30 19

20 l medicamento CHANTIX TAB1MG 3 FORFIVO XL TAB450MG 4 NICOTROL NS SPR10MG/ML 4 Antibacterials Limitación de la cantidad 40 por 30 Aminoglycosides gentak oin0.3% op 2 gentamicin cre0.1% 2 gentamicin inj10mg/ml 2 gentamicin inj40mg/ml 2 GENTAMICIN OIN0.1% 2 gentamicin sol0.3% op 2 neomycin tab500mg 2 paromomycin cap250mg 2 streptomycininj1gm 2 TOBRADEX OIN % 4 tobramycin inj10mg/ml 4 20

21 l medicamento tobramycin inj80mg/2ml 4 tobramycin neb300/5ml 5 tobramycin sol0.3% op 2 Antibacterials colistimeth inj150mg 4 fármacos para hacer la determinación.. neo/poly gu sol40/ml ir 2 SYNERCID INJ500MG 5 fármacos para hacer la determinación.. Antibacterials, Other acetic acid sol2% otic 2 baciim inj50000unt 4 fármacos para hacer la determinación.. bacitracin oinop 2 chloramphen inj1gm 2 21

22 l medicamento clindamycin cap150mg 2 clindamycin cap300mg 2 clindamycin cap75mg 2 clindamycin cre2% vag 2 clindamycin gel1% 2 clindamycin inj150mg/ml 4 clindamycin inj300mg 4 clindamycin inj600mg 4 clindamycin inj900mg 4 clindamycin lot1% 2 clindamycin pad1% 2 clindamycin sol1% 2 CUBICIN SOL500MG 5 fármacos para hacer la determinación.. linezolid inj2mg/ml 5 linezolid tab600mg 5 Limitación de la cantidad 28 por 14 ; methenam hiptab1gm 2 metron/nacl inj500mg 2 metronidazolcre0.75% 2 metronidazolgel0.75% 2 metronidazolgel0.75%vag 2 metronidazollot0.75% 2 metronidazoltab250mg 2 metronidazoltab500mg 2 mupirocin cre2% 2 mupirocin oin2% 2 nitrofur maccap100mg 2 22

23 l medicamento nitrofur maccap50mg 2 nitrofurantncap100mg 2 nitrofurantnsus25mg/5ml 2 primsol sol50mg/5ml 2 SULFAMYLON CRE85MG/GM 4 trimethoprimtab100mg 2 TYGACIL INJ50MG 5 vancomycin cap125mg 5 Limitación de la cantidad 40 por 30 ; 23

24 l medicamento vancomycin cap250mg 5 vancomycin inj1000mg 4 vancomycin inj10gm 4 vancomycin inj500mg 4 ZYVOX SUS100MG/5M 5 Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cap250mg 2 cefaclor cap500mg 2 cefaclor er tab500mg 2 cefadroxil cap500mg 2 cefadroxil sus250/5ml 2 cefadroxil sus500/5ml 2 Limitación de la cantidad 80 por 30 ; 24

25 l medicamento cefadroxil tab1gm 2 cefazolin inj10gm 4 cefazolin inj1gm 4 cefazolin inj1gm/50ml 4 cefazolin inj500mg 4 cefdinir cap300mg 2 cefdinir sus125/5ml 2 cefdinir sus250/5ml 2 cefepime inj1gm 4 cefepime inj2gm 4 cefixime sus100/5ml 2 cefixime sus100/5ml 2 cefoxitin inj10gm 4 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 25

26 l medicamento cefoxitin inj1gm 4 cefoxitin inj1gm 4 cefoxitin inj2gm 4 cefoxitin inj2gm 2 cefpodo proxsus100/5ml 2 cefpodo proxsus50mg/5ml 2 cefpodoxime tab100mg 2 cefpodoxime tab200mg 2 cefprozil sus125/5ml 2 cefprozil sus250/5ml 2 cefprozil tab250mg 2 cefprozil tab500mg 2 ceftriaxone inj10gm 4 ceftriaxone inj1gm 4 ceftriaxone inj250mg 4 ceftriaxone inj2gm 4 ceftriaxone inj500mg 4 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 26

27 l medicamento cefuroxime inj1.5gm 4 cefuroxime inj7.5gm 4 cefuroxime inj750mg 4 cefuroxime tab250mg 2 cefuroxime tab500mg 2 cephalexin cap250mg 2 cephalexin cap500mg 2 cephalexin sus125/5ml 2 cephalexin sus250/5ml 2 cephalexin tab250mg 2 cephalexin tab500mg 2 TEFLARO INJ400MG 5 TEFLARO INJ600MG 5 Beta-lactam, Other AZACTAM/DEX INJ1GM 4 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 27

28 l medicamento AZACTAM/DEX INJ2GM 5 aztreonam inj1gm 2 imipenem/cilinj250mg 2 imipenem/cilinj500mg 2 INVANZ INJ1GM 4 fármacos para hacer la determinación.. meropenem inj500mg 2 Beta-lactam, Penicillins amox/k clav chw200mg 2 amox/k clav chw400mg 2 amox/k clav sus200/5ml 2 amox/k clav sus250/5ml 2 amox/k clav sus400/5ml 2 amox/k clav sus600/5ml 2 amox/k clav tab250mg 2 amox/k clav tab500mg 2 amox/k clav tab875mg 2 amoxicillin cap250mg 1 amoxicillin cap500mg 1 amoxicillin chw125mg 1 amoxicillin chw250mg 1 amoxicillin sus125/5ml 1 amoxicillin sus200/5ml 1 amoxicillin sus250/5ml 1 amoxicillin sus400/5ml 1 amoxicillin tab500mg 1 amoxicillin tab875mg 1 amox-pot clataber 2 ampicillin cap250mg 1 ampicillin cap500mg 1 ampicillin inj10gm 4 28

29 l medicamento ampicillin inj125mg 4 ampicillin inj1gm 4 ampicillin sus125/5ml 1 ampicillin sus250/5ml 1 amp-sulbactainj15gm 4 amp-sulbactainj3gm 4 BICILLIN C-RINJ BICILLIN C-RINJ900/300 4 BICILLIN L-AINJ BICILLIN L-AINJ BICILLIN L-AINJ dicloxacill cap250mg 2 dicloxacill cap500mg 2 nafcillin inj10gm 5 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 29

30 l medicamento nafcillin inj1gm 4 pen g proc inj pen g sod inj PENICILL GK/INJDEX 2MU 2 PENICILL GK/INJDEX 3MU 2 penicilln gkinj5mu 4 penicilln vksol125/5ml 1 penicilln vksol250/5ml 1 penicilln vktab250mg 1 penicilln vktab500mg 1 piper/tazobainj g 2 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 30

31 l medicamento piper/tazobainj4-0.5gm 2 ZOSYN SOL2-0.25GM 4 ZOSYN SOL G 4 Macrolides azithromycininj500mg 4 azithromycininj500mg 4 azithromycinsus100/5ml 2 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. Limitación de la cantidad 30 por 5 Limitación de la cantidad 90 por 5 azithromycinsus200/5ml 2 azithromycintab250mg 2 Limitación de la cantidad 6 por 5 azithromycintab500mg 2 Limitación de la cantidad 6 por 5 azithromycintab600mg 2 Limitación de la cantidad 6 por 5 clarithromycsus125/5ml 2 clarithromycsus250/5ml 2 clarithromyctab250mg 2 Limitación de la cantidad 28 por 14 31

32 l medicamento clarithromyctab500mg 2 clarithromyctab500mg er 2 DIFICID TAB200MG 5 e.e.s. 400 tab400mg 2 ery pad2% 2 ery-tab tab250mg ec 2 ery-tab tab333mg ec 2 ery-tab tab500mg ec 2 ERYTHROCIN INJ500MG 4 erythrocin tab250mg 2 ERYTHROM ETHTAB400MG 2 erythromycingel2% 2 erythromycinoinop 2 erythromycinsol2% 2 erythromycintab250mg bs 2 erythromycintab500mg bs 2 ZMAX SUS2GM 4 Quinolones AVELOX INJ 4 CILOXAN OIN0.3% OP 4 ciprofloxacninj200mg 4 ciprofloxacninj400mg 4 ciprofloxacnsol0.3% op 2 ciprofloxacntab1000mg 2 ciprofloxacntab100mg 2 Limitación de la cantidad 28 por 14 Limitación de la cantidad 28 por 14 fármacos para hacer la determinación.. fármacos para hacer la determinación.. 32

33 l medicamento ciprofloxacntab250mg 2 ciprofloxacntab500mg 2 ciprofloxacntab500mg er 2 ciprofloxacntab750mg 2 levofloxacinsol0.5% 2 levofloxacinsol25mg/ml 2 levofloxacintab250mg 2 levofloxacintab500mg 2 Limitación de la cantidad 14 por 14 Limitación de la cantidad 14 por 14 Limitación de la cantidad 14 por 14 levofloxacintab750mg 2 moxifloxacintab400mg 2 ofloxacin dro0.3% op 2 ofloxacin dro0.3%otic 2 ofloxacin tab400mg 2 VIGAMOX DRO0.5% 4 Sulfonamides silver sulfacre1% 1 smz/tmp ds tab fármacos para hacer la determinación.. smz-tmp inj400-80/5 4 smz-tmp sus200-40/5 1 smz-tmp tab400-80mg 1 sod sulfacetsol10% op 2 ssd cre1% 1 SULFACET SODOIN10% OP 2 sulfacetamidsus10% 2 sulfadiazinetab500mg 2 Tetracyclines demeclocycl tab150mg 2 demeclocycl tab300mg 2 doxycyc monotab100mg 2 doxycyc monotab150mg 2 doxycyc monotab50mg 2 doxycyc monotab75mg 2 doxycycl hyccap100mg 2 doxycycl hyccap50mg 2 doxycycl hycinj100mg 4 33

34 l medicamento doxycycl hyctab100mg 2 doxycycl hyctab100mg dr 2 doxycycl hyctab150mg dr 2 doxycycl hyctab75mg dr 2 doxycycline cap75mg 2 minocycline cap100mg 2 minocycline cap50mg 2 minocycline cap75mg 2 minocycline tab100mg 2 minocycline tab135mg er 2 minocycline tab45mg er 2 minocycline tab50mg 2 minocycline tab75mg 2 minocycline tab90mg er 2 Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TAB200MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 APTIOM TAB400MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 APTIOM TAB600MG 5 APTIOM TAB800MG 5 levetiracetasol100mg/ml 2 levetiracetatab1000mg 2 levetiracetatab250mg 2 levetiracetatab500mg 2 levetiracetatab500mg er 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 levetiracetatab750mg 2 levetiracetatab750mg er 2 levetiracetminj500/5ml 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 POTIGA TAB200MG 4 POTIGA TAB300MG 4 POTIGA TAB400MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 POTIGA TAB50MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 roweepra tab500mg 2 34

35 l medicamento SPRITAM TAB1000MG 4 SPRITAM TAB250MG 4 SPRITAM TAB500MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 SPRITAM TAB750MG 4 Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAP300MG 4 ethosuximidecap250mg 2 ethosuximidesol250/5ml 2 LYRICA CAP100MG 3 LYRICA CAP150MG 3 LYRICA CAP200MG 3 LYRICA CAP225MG 3 LYRICA CAP25MG 3 LYRICA CAP300MG 3 LYRICA CAP50MG 3 LYRICA CAP75MG 3 Limitación de la cantidad 180 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 720 por 30 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 Limitación de la cantidad 900 por 30 LYRICA SOL20MG/ML 3 zonisamide cap100mg 2 zonisamide cap25mg 2 zonisamide cap50mg 2 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazep odttab0.125mg 2 Limitación de la cantidad 4800 por 30 clonazep odttab0.25mg 2 Limitación de la cantidad 2400 por 30 clonazep odttab0.5mg 2 Limitación de la cantidad 1200 por 30 clonazep odttab1mg 2 Limitación de la cantidad 600 por 30 clonazep odttab2mg 2 Limitación de la cantidad 300 por 30 35

36 l medicamento clonazepam tab0.5mg 2 clonazepam tab1mg 2 clonazepam tab2mg 2 cloraz dipottab15mg 2 cloraz dipottab3.75mg 2 cloraz dipottab7.5mg 2 DIASTAT ACDLGEL DIASTAT ACDLGEL5-10MG 4 DIASTAT PED GEL2.5M GEL 4 diazepam con5mg/ml 2 DIAZEPAM GEL10MG 4 DIAZEPAM GEL2.5MG 4 DIAZEPAM GEL20MG 4 diazepam sol1mg/ml 2 diazepam tab10mg 2 diazepam tab2mg 2 Limitación de la cantidad 1200 por 30 Limitación de la cantidad 600 por 30 Limitación de la cantidad 300 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 40 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 Limitación de la cantidad 40 por 30 Limitación de la cantidad 1200 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 diazepam tab5mg 2 divalproex cap125mg 2 divalproex tab125mg dr 2 divalproex tab250mg dr 2 divalproex tab250mg er 2 divalproex tab500mg dr 2 divalproex tab500mg er 2 FYCOMPA SUS0.5MG/ML 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 36

37 l medicamento FYCOMPA TAB10MG 4 FYCOMPA TAB12MG 4 FYCOMPA TAB2MG 4 FYCOMPA TAB4MG 4 FYCOMPA TAB6MG 4 FYCOMPA TAB8MG 4 gabapentin cap100mg 2 gabapentin cap300mg 2 gabapentin cap400mg 2 gabapentin sol250/5ml 2 gabapentin tab600mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 360 por 30 Limitación de la cantidad 270 por 30 Limitación de la cantidad 2160 por 30 Limitación de la cantidad 180 por 30 gabapentin tab800mg 2 GABITRIL TAB12MG 4 GABITRIL TAB16MG 4 lorazepam con2mg/ml 2 lorazepam tab0.5mg 2 lorazepam tab1mg 2 lorazepam tab2mg 2 Limitación de la cantidad 480 por 30 ONFI SUS2.5MG/ML 4 ONFI TAB10MG 4 ONFI TAB20MG 4 Limitación de la cantidad 150 por 30 phenobarb elx20mg/5ml 2 PHENOBARB TAB100MG 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 PHENOBARB TAB15MG 2 37

38 l medicamento phenobarb tab16.2mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 PHENOBARB TAB30MG 2 Limitación de la cantidad 195 por 30 phenobarb tab32.4mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 PHENOBARB TAB60MG 2 phenobarb tab64.8mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 phenobarb tab97.2mg 2 primidone tab250mg 2 primidone tab50mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 ; Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar SABRIL POW500MG 5 al SABRIL TAB500MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 ; Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al tiagabine tab2mg 2 tiagabine tab4mg 2 valproate inj500/5ml 4 valproic acdcap250mg 2 valproic acdsyp250/5ml 2 Glutamate Reducing Agents felbamate sus600/5ml 2 felbamate tab400mg 2 felbamate tab600mg 2 lamotrigine chw25mg 2 lamotrigine chw5mg 2 lamotrigine tab100mg 2 lamotrigine tab100mg er 2 38

39 l medicamento lamotrigine tab150mg 2 lamotrigine tab200mg 2 lamotrigine tab200mg er 2 lamotrigine tab250mg er 2 lamotrigine tab25mg 2 lamotrigine tab25mg er 2 lamotrigine tab300mg er 2 lamotrigine tab50mg er 2 topiramate cap15mg 2 topiramate cap25mg 2 topiramate tab100mg 2 Limitación de la cantidad 480 por 30 topiramate tab200mg 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 topiramate tab25mg 2 Limitación de la cantidad 1920 por 30 topiramate tab50mg 2 Limitación de la cantidad 960 por 30 TROKENDI XR CAP100MG 4 TROKENDI XR CAP200MG 5 TROKENDI XR CAP25MG 4 TROKENDI XR CAP50MG 4 Sodium Channel Agents Limitación de la cantidad 2400 por 30 BANZEL SUS40MG/ML 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 BANZEL TAB200MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 BANZEL TAB400MG 5 BRIVIACT INJ50MG/5ML 4 Limitación de la cantidad 600 por 30 BRIVIACT SOL10MG/ML 4 BRIVIACT TAB100MG 5 Limitación de la cantidad 600 por 30 BRIVIACT TAB10MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 BRIVIACT TAB25MG 5 BRIVIACT TAB50MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 BRIVIACT TAB75MG 5 carbamazepincap100mg er 2 39

40 l medicamento carbamazepincap200mg er 2 carbamazepincap300mg er 2 carbamazepinchw100mg 2 carbamazepinsus100/5ml 2 carbamazepintab200mg 2 carbamazepintab100mg er 2 carbamazepintab200mg er 2 carbamazepintab400mg er 2 DILANTIN CAP30MG 3 epitol tab200mg 2 Limitación de la cantidad 480 por 30 EQUETRO CAP100MG 4 EQUETRO CAP200MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 EQUETRO CAP300MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 fosphenytoininj100/2ml 4 oxcarbazepinsus300mg/5m 2 oxcarbazepintab150mg 2 oxcarbazepintab300mg 2 oxcarbazepintab600mg 2 OXTELLAR XR TAB150MG 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 OXTELLAR XR TAB300MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 OXTELLAR XR TAB600MG 4 PEGANONE TAB250MG 4 phenytoin chw50mg 1 phenytoin inj50mg/ml 4 phenytoin sus125/5ml 1 40

41 l medicamento phenytoin excap100mg 1 phenytoin excap200mg 2 phenytoin excap300mg 2 TEGRETOL-XR TAB100MG 3 Limitación de la cantidad 1200 por 30 VIMPAT INJ200MG/20 4 VIMPAT SOL10MG/ML 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 VIMPAT TAB100MG 4 VIMPAT TAB150MG 4 VIMPAT TAB200MG 4 VIMPAT TAB50MG 4 Antidementia Agents Antidementia Agents, Other ergoloid mestab1mg oral 2 Cholinesterase Inhibitors donepezil tab10mg 2 donepezil tab10mg odt 2 donepezil tab5mg 2 donepezil tab5mg odt 2 galantamine cap16mg er 2 galantamine cap24mg er 2 galantamine cap8mg er 2 galantamine sol4mg/ml 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 galantamine tab12mg 2 galantamine tab4mg 2 galantamine tab8mg 2 rivastigminecap1.5mg 2 41

42 l medicamento rivastigminecap3mg 2 rivastigminecap4.5mg 2 rivastigminecap6mg 2 rivastigminedis13.3/24 2 rivastigminedis4.6/24 2 rivastigminedis9.5/24 2 N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memant titrapak5-10mg 2 memantine tabhcl 10mg 2 memantine tabhcl 5mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 NAMENDA SOL10MG/5ML 3 Antidepressants Antidepressants olanza/fluoxcap12-25mg 2 olanza/fluoxcap12-50mg 2 olanza/fluoxcap3-25mg 2 olanza/fluoxcap6-25mg 2 olanza/fluoxcap6-50mg 2 perphen/amittab2-10mg 2 perphen/amittab2-25mg 2 perphen/amittab4-10mg 2 perphen/amittab4-25mg 2 perphen/amittab4-50mg 2 Antidepressants, Other ABILIFY DISCTAB10MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 ABILIFY MAININJ300MG 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 42

43 l medicamento aripiprazoletab10mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 aripiprazoletab10mg odt 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 aripiprazoletab15mg 2 aripiprazoletab15mg odt 2 aripiprazoletab20mg 2 aripiprazoletab2mg 2 Limitación de la cantidad 450 por 30 aripiprazoletab30mg 2 aripiprazoletab5mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 ARISTADA INJ441MG/1.6ML 5 Limitación de la cantidad 1.6 por 28 ARISTADA INJ662MG/2.4ML 5 Limitación de la cantidad 2.4 por 28 ARISTADA INJ882MG/3.2ML 5 Limitación de la cantidad 3.2 por 28 mirtazapine tab15mg 2 mirtazapine tab15mg odt 2 mirtazapine tab30mg 2 mirtazapine tab30mg odt 2 mirtazapine tab45mg 2 mirtazapine tab45mg odt 2 mirtazapine tab7.5mg 2 quetiapine tab100mg 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 quetiapine tab200mg 2 quetiapine tab25mg 2 Limitación de la cantidad 960 por 30 quetiapine tab300mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 43

44 l medicamento quetiapine tab400mg 2 quetiapine tab50mg 2 REXULTI TAB0.25MG 4 REXULTI TAB0.5MG 4 REXULTI TAB1MG 4 REXULTI TAB2MG 4 REXULTI TAB3MG 4 REXULTI TAB4MG 4 SEROQUEL XR TAB150MG 3 SEROQUEL XR TAB200MG 3 SEROQUEL XR TAB300MG 3 SEROQUEL XR TAB400MG 3 SEROQUEL XR TAB50MG 3 Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM DIS12MG/24H 5 EMSAM DIS6MG/24HR 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 Limitación de la cantidad 480 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 EMSAM DIS9MG/24HR 5 MARPLAN TAB10MG 4 phenelzine tab15mg 2 tranylcypromtab10mg 2 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) BRINTELLIX TAB10MG 4 BRINTELLIX TAB20MG 4 44

45 l medicamento BRINTELLIX TAB5MG 4 citalopram sol10mg/5ml 1 Limitación de la cantidad 600 por 30 citalopram tab10mg 1 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles citalopram tab20mg 1 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles citalopram tab40mg 1 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles DESVENLAFAX TAB100MG ER 4 DESVENLAFAX TAB50MG ER 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 duloxetine cap20mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 duloxetine cap30mg 2 duloxetine cap40mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 duloxetine cap60mg 2 escitalopramsol5mg/5ml 2 Limitación de la cantidad 620 por 30 45

46 l medicamento escitalopramtab10mg 2 escitalopramtab20mg 2 escitalopramtab5mg 2 FETZIMA CAP120MG 4 FETZIMA CAP20MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 FETZIMA CAP40MG 4 FETZIMA CAP80MG 4 FETZIMA CAPTITRATIO 4 Limitación de la cantidad 28 por 28 fluoxetine cap10mg 1 fluoxetine cap20mg 1 fluoxetine cap40mg 1 fluoxetine cap90mg dr 1 Limitación de la cantidad 5 por 30 fluoxetine sol20mg/5ml 1 Limitación de la cantidad 600 por 30 fluoxetine tab10mg 1 fluoxetine tab20mg 1 fluvoxamine tab100mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 fluvoxamine tab25mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 fluvoxamine tab50mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 Limitación de la cantidad 90 por 30 irenka cap40mg 2 KHEDEZLA TAB100MG ER 4 KHEDEZLA TAB50MG ER 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 maprotiline tab25mg 2 Limitación de la cantidad 270 por 30 46

47 l medicamento maprotiline tab50mg 2 Limitación de la cantidad 135 por 30 maprotiline tab75mg 2 nefazodone tab100mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 nefazodone tab150mg 2 nefazodone tab200mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 nefazodone tab250mg 2 Limitación de la cantidad 72 por 30 nefazodone tab50mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 paroxetin ertab12.5mg 2 Limitación de la cantidad 150 por 30 paroxetin ertab37.5mg 2 paroxetine tab10mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles paroxetine tab20mg 2 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles paroxetine tab25mg er 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 paroxetine tab30mg 2 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de 47

48 l medicamento paroxetine tab40mg 2 PAXIL SUS10MG/5ML 4 PRISTIQ TAB100MG 3 PRISTIQ TAB25MG 3 PRISTIQ TAB50MG 3 sertraline con20mg/ml 2 sertraline tab100mg 2 sertraline tab25mg 2 marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 45 por 30 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Limitación de la cantidad 900 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 Limitación de la cantidad 300 por 30 Limitación de la cantidad 240 por 30 sertraline tab50mg 2 trazodone tab100mg 2 trazodone tab150mg 2 trazodone tab300mg 2 trazodone tab50mg 2 TRINTELLIX TAB10MG 4 TRINTELLIX TAB20MG 4 TRINTELLIX TAB5MG 4 venlafaxine cap150mg er 2 ; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de 48

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