SEGURO PARA GASTO MÉDICO MAYOR + INDEMNIZATORIO ONCOLÓGICO

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1 SEGURO PARA GASTO MÉDICO MAYOR + INDEMNIZATORIO ONCOLÓGICO Tarifas Tramos de Edad Titular Titular +1 Titular +2 Titular +3 Carga Adicional 14 Días 24 años UF 1,045 UF 1,916 UF 2,388 UF 2,860 UF 0, años 29 años UF 1,110 UF 1,916 UF 2,388 UF 2,860 UF 0, años 34 años UF 1,352 UF 2,359 UF 2,832 UF 3,309 UF 0, años 39 años UF 1,352 UF 2,359 UF 2,832 UF 3,309 UF 0, años 44 años UF 1,608 UF 2,844 UF 3,322 UF 3,800 UF 0, años 49 años UF 1,608 UF 2,844 UF 3,322 UF 3,800 UF 0, años 54 años UF 2,042 UF 3,692 UF 4,182 UF 4,674 UF 0, años 59 años UF 2,617 UF 4,669 UF 5,159 UF 5,651 UF 0, años 64 años UF 3,668 UF 6,659 UF 7,169 UF 7,682 UF 0,513

2 Cuadros de Coberturas Seguro para Gasto Médico Mayor Las coberturas de salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación: I. Beneficio de Hospitalización Prestaciones % de Reembolso Días Cama Medicina; UTI; UCI; 100% Intermedio, Recuperación Servicios Hospitalarios / 100% Medicamentos Hospitalarios Honorarios Médico Quirúrgicos 100% Prótesis Quirúrgicas 100% Cirugía Dental por Accidente 100% Servicio privado de enfermera (*) 100% Ambulancia terrestre (**) 100% (*) Para la prestación de Servicio privado de enfermera el tope será de 30 días por evento. (**) Para la prestación de Ambulancia Terrestre el tope será de UF 10 por evento y sin tope de eventos, siempre que el asegurado sea hospitalizado. II. Beneficio Ambulatorio Prestaciones % de Reembolso Cirugía Ambulatoria 100% Consultas Médicas 100% Exámenes de Laboratorio 100% Imagenología 100% Procedimientos de Diagnóstico y 100% Terapéutico III. Beneficio en el Extranjero Respecto de los gastos en el extranjero, el reembolso será de un 50% del gasto médico efectivo, siempre y cuando el tratamiento respectivo se encuentre debidamente visado por la Contraloría Médica de la ISAPRE o FONASA antes o después de efectuado el gasto médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran cobertura ISAPRE o FONASA, la Compañía considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.

3 IV. Ampliación de Beneficios Prestaciones % de Reembolso Órtesis Hospitalaria 100% Cirugía Plástica Reparadora por 100% Accidente Kinesiología 100% Prótesis y Órtesis Ambulatoria 100% Drogas antineoplásicas 100% Drogas inmunosupresoras para trasplantes de órganos 100% Medicamentos Ambulatorios (*) 50% Complicaciones del Embarazo 100% (*) La prestación de Medicamentos Ambulatorios es sólo para fármacos directamente relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de beneficios de este seguro, que se encuentre cubierta por esta póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante, excepto el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual, se excluyen las prestaciones ambulatorias Condiciones de Cobertura del Seguro para Gasto Médico Mayor Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que afecte al asegurado y/o su grupo familiar y que haya sido conocido o diagnosticado, con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, las cuales conforme a la Declaración de Salud del Asegurado la Compañía haya excluido de la cobertura y hayan sido aceptadas por el asegurado. La cobertura de Gastos Médicos Mayores, NO contempla cobertura para Maternidad. La cobertura de este seguro opera respecto de la parte no cubierta por el Sistema de Salud Previsional (ISAPRE o FONASA). Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional ISAPRE: Este seguro reembolsa, como complemento del sistema previsional de salud de cada asegurado, hasta el 100% de los gastos incurridos en Clínica INDISA. Se deja establecido que: Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de estos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan:

4 1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos, entre otros, pertenecientes a Clínica INDISA no se encuentren en convenio con el Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado o bien, no atiendan por el Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado. 2. En caso que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, sicólogo, entre otros) miembro del staff a Clínica INDISA, no se encuentre en convenio con el Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado o bien, no atienda por el Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado. 3. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la ISAPRE, o el documento en el que se indique no cubierto. 4. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud Previsional ISAPRE. Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional FONASA: Para los gastos médicos incurridos en los Hospitales, Clínicas y Centros Médicos pertenecientes a Clínica INDISA, se deja establecido que, para que operen los porcentajes de reembolso indicado en la letra A del presente artículo, denominada Cuadros de Coberturas de Salud para Prestaciones Médicas de Alto Costo, es condición necesaria que el sistema de salud del asegurado (FONASA) cubra al menos del 50% del gasto real efectuado para cada una de las coberturas detalladas en los números I al VIII de la letra A) precedente. Cuando el sistema de salud del asegurado no cubra al menos el 50% del gasto real efectuado, se considerará como gasto efectivamente incurrido por cada una de las coberturas ya individualizadas, el 50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado. Se deja establecido que: Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de estos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan: 1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos, entre otros, pertenecientes a Clínica INDISA no se encuentren en convenio con el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado o bien, no atiendan por el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado. 2. En caso que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, sicólogo, entre otros) miembro del staff a Clínica INDISA, no se encuentre en convenio con el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado o bien, no atienda por el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado. 3. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la FONASA, o el documento en el que se indique no cubierto. 4. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud Previsional FONASA. EVENTO: El plazo o duración máxima de un evento será de 3 (tres) años, entendiéndose por evento las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por enfermedad

5 o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal reembolsado por este seguro. En el caso que un evento se prolongue más allá de 3 (tres) años, éste será considerado como un nuevo evento, reinstalándose el deducible y el monto máximo de Reembolso por una vez más. El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté asociado a un diagnóstico distinto. Transcurrido el periodo máximo de reembolso de seis (6) años por el mismo evento, cesará la obligación de la Compañía en relación con la cobertura a este evento, según lo establecido en estas condiciones particulares. Indemnizatorio Oncológico: Este seguro pagará de una sola vez el monto de UF 200 si, durante la vigencia del seguro y una vez transcurrido el período de carencia, al asegurado se le diagnostica clínicamente por primera vez un Cáncer en Clínica INDISA, según las definiciones, términos y condiciones establecidos en estas Condiciones Particulares. Esta cobertura tendrá un máximo de un evento por asegurado durante la vigencia de la póliza. Luego de ocurrir ambos eventos y pagarse ambas indemnizaciones, la póliza quedará sin vigencia. Coberturas Indemnización Indemnización Oncológica UF 200 Montos Máximos de Reembolso y Deducibles Seguro para Gasto Médico Mayor: El monto máximo de reembolso y deducible es por evento y, serán los que se indican a continuación: Edad Hasta Monto Máximo de Deducible UF Reembolso UF 69 años y 364 días Al cumplir los 70 años de edad el monto máximo de reembolso disminuirá a UF 5.000, y el deducible contratado se incrementará, según la siguiente tabla: Edad Hasta Monto Máximo de Reembolso UF Deducible UF 70 años hasta los 80 años y 364 días años hasta los 89 años y 364 días años hasta los 99 años y 364 días

6 Indemnizatorio Oncológico Esta cobertura adicional no contempla la aplicación de deducibles. Tablas de edades para el ingreso y permanencia al seguro Seguro para Gasto Médico Mayor Asegurados Edad Mínima de Permanencia Titular y 18 años 69 años y 364 días 99 años y 364 días Cónyuge, Conviviente Civil o Pareja Hijos o nietos 14 días 22 años y 364 días Al cumplir 24 años Indemnizatorio Oncológico: La Cobertura Indemnizatoria Oncológica, permanecerá vigente, hasta que se realice la indemnización de cada asegurado. Asegurados Edad Mínima de Permanencia Asegurado Titular y Cónyuge, Conviviente Civil o Pareja 18 años 63 años y 364 días 64 años y 364 días Hijos y Nietos 14 días 22 años y 354 días 23 años y 364 días Carencia: Seguro para gasto Médico Mayor: Se establece un período de carencia de 60 días contados desde la fecha de inicio de vigencia de la póliza. De este modo, se cubrirán los gastos médicos a causa de enfermedades diagnosticadas dentro de la vigencia individual del asegurado posterior a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, sólo una vez transcurrido el período de carencia. Los gastos médicos incurridos por accidente no contemplan período de carencia, por lo tanto la cobertura operará desde la fecha de inicio de vigencia de la póliza. Para efectos de esta póliza, no se considerarán accidentes, entre otros, las hernias y los accidentes quirúrgicos.

7 Indemnizatorio Oncológico: Para esta cobertura se establece un período de carencia de 60 días contados desde la fecha de inicio de vigencia de la póliza. De este modo, se indemnizará solo dentro de la vigencia individual del asegurado, posterior a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, sólo una vez transcurrido el período de carencia.