y ANEXO y EL PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN: ACOGIDA AL PACIENTE Y CUIDADOS BÁSICOS EN LAS DIFERENTES ÁREAS y

Transcripción

1 y ANEXO Al TEMA 15 Cuidados básicos de las necesidades humanas en las distintas etapas del ciclo vital. Cuidados de Enfermería en unidades específicas. Pediatría, Geriatría, Ginecología, Neurología, Cirugía del Temario de Auxiliar de Enfermería de Osakidetza y EL PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN: ACOGIDA AL PACIENTE Y CUIDADOS BÁSICOS EN LAS DIFERENTES ÁREAS y NOTA Dado que los cuidados auxiliares de enfermería no difieren sustancialmente en las diferentes áreas de hospitalización es por lo que hemos abordado este epígrafe de un modo general, de aplicación en todas las unidades que se citan en este tema (Pediatría, Geriatría, Ginecología, Neurología, Cirugía), y posteriormente hemos reseñado, aquellos aspectos que creemos pueden constituir un hecho diferencial, sobre el resto de unidades hospitalarias y que son: UCI, URPA, Neonatología y paritorio, Consultas externas, Unidad del Dolor y Geriatría, que aún sin ser una unidad específicamente hospitalaria, hemos considerado a bien reseñar, aún cabría que citar la actuación de la auxiliar de enfermería en el aspecto colaborativo en el desarrollo de procedimientos y técnicas relacionados con la Neurología, tales como Punción Lumbar, EEG, e incluso el Mantenimiento del Donante, pero estimamos que estos aspectos sobrepasan los límites de este temario, ya que no se trata de abrumar al opositor con multitud de contenidos, sino hacerle su esfuerzo lo mas rentable y eficiente posible. 1.1 Introducción El auxiliar de enfermería es el profesional sanitario encargado de proporcionar cuidados auxiliares al paciente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno bajo la supervisión del diplomado en enfermería o el facultativo médico. Por tanto, su labor es principalmente asistencial, aunque también tiene una vertiente administrativa (planificando, organizando y evaluando las unidades de trabajo) e incluso docente (impartiendo programas de formación profesional o sobre autocuidados) o investigadora (colaborando en equipos de análisis y estudios). editorialcep 1

2 y Anexo Tema Cuidados básicos Entendemos por cuidados básicos de Enfermería o plan de cuidados integral de Enfermería las medidas y actuaciones que realiza el profesional de Enfermería encaminadas a resolver los problemas y necesidades que la enfermedad ha producido en el paciente, tanto en su aspecto físico como mental. Decimos que son cuidados básicos porque atienden a necesidades básicas del paciente. Y decimos que es un plan integral porque atiende a necesidades de la persona de modo global; es decir, a necesidades referidas tanto a aspectos físicos como psicológicos. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un concepto que implica realizar el trabajo de enfermería de una forma organizada. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), el proceso de enfermería es un término que se aplica a un sistema de intervenciones específicas de la enfermería en relación con la salud de los individuos, familias y/o comunidades. Implica el uso de métodos científicos para identificar las necesidades en materia de salud del paciente, familia o comunidad, y a través de ellas seleccionar aquéllas que puedan ser satisfechas más eficazmente por medio de cuidados de enfermería; incluye además la planificación necesaria para satisfacer dichas necesidades, proporcionar los cuidados y evaluar los resultados. De todo se deduce que el objetivo principal del PAE es proporcionar todos los cuidados necesarios dando solución a las necesidades del individuo, familia y comunidad para que sean atendidas de forma integral. 1.3 Acogida al paciente A. Actividades a realizar Pertenecen a esta categoría los trabajadores que, en posesión del correspondiente título de Formación Profesional de Primer Grado, rama sanitaria o equivalente, bajo la dependencia directa del Supervisor de la Unidad y/o la coordinación de un Diplomado en Enfermería realizan actividades complementarias de la asistencia sanitaria. Son tareas fundamentales de esta categoría: - Distribuir, ayudar a comer, y, en su caso, administrar las comidas a usuarios encamados o que deban permanecer en su habitación, atendiendo a la colocación y retirada de bandejas, cubiertos y vajilla. Ayudar a comer, y, en su caso, administrar la comida a usuarios con capacidad funcional reducida. - Supervisar, estimular o ayudar en la higiene del usuario en desempeños fundamentales como: peinarse, cepillarse los dientes, afeitarse, cuidar las uñas, limpieza de dentadura y otras similares, realizándoselas en su totalidad al usuario cuando su capacidad funcional esté impedida o reducida. - Hacer la cama de los usuarios que se encuentren encamados y de aquellos que atendiendo a su estado de salud así lo requieran y sea prescrito. - Ayudar a levantarse, sentarse, acostarse, y, en su caso, levantar, sentar, acostar y desplazar a usuarios con capacidad funcional reducida, impedida o que utilicen ayudas técnicas. 2 editorialcep

3 Anexo Tema 15 y - Ayudar al usuario al uso del inodoro, y, en su caso, orinal, cuña o similar. Ayudar a colocar y cambiar pañales y bolsas de diuresis o colostomía y, en su caso, cambiar pañales o bolsa de diuresis o colostomía a los usuarios sin capacidad suficiente para ello. - Realizar los cambios posturales que requieran y tengan prescritos los usuarios. - Realizar las asistencias necesarias para la cumplimentación de los programas de rehabilitación que requieran y tengan prescritos los usuarios. - Ayudar al Diplomado en Enfermería, cuando lo precise, en la aplicación de las técnicas de tratamiento precisas y en su seguimiento, de acuerdo con las instrucciones recibidas. - Colaborar con el Diplomado en Enfermería en la administración de la medicación. - Colaborar en la ordenación de los preparados y efectos sanitarios. - Realizar tareas de ordenación, limpieza y desinfección de aparatos, material y mobiliario clínico. - Comunicar al Diplomado en Enfermería o al personal facultado para tal fin, los signos y síntomas que llamen su atención. - Recoger, si ha recibido indicación expresa, los datos clínicos termométricos y aquellos signos obtenidos por impresión no instrumental del usuario. Además de las tareas anteriormente expuestas, a los trabajadores pertenecientes a esta categoría les cabe, dependiendo del Servicio donde realicen su trabajo otras tareas específicas, que no se incluyen en este apartado dada la naturaleza de los ya citados Servicios. B. Actividades a realizar según el Estatuto del personal sanitario no facultativo Este citado Estatuto de aplicación en todos aquellos aspectos, que no vengan recogidos en el convenio específico, y mientras se desarrolla el Estatuto Marco, indica en su Art. 75 del Estatuto de Personal Sanitario No Facultativo de la Seguridad Social las siguientes tareas del TCE/Auxiliar de Enfermería: - Hacer las camas de los enfermos, excepto cuando por su estado le corresponda al Ayudante Técnico Sanitario o Enfermera, ayudando a los mismos en este caso. - Realizar el aseo y limpieza de los enfermos, ayudando al Personal Auxiliar Sanitario Titulado, cuando la situación del enfermo lo requiera. - Llevar las cuñas a los enfermos y retirarlas, teniendo cuidado de su limpieza. - Realizar la limpieza de los carros de curas y de su material. - La recepción de los carros de comida y la distribución de la misma. - Servir las comidas a los enfermos, atendiendo a la colocación y retirada de bandejas, cubiertos y vajilla; entendiéndose que dicha retirada se efectuará por el personal al que corresponda desde la puerta de la habitación de los enfermos. - Dar la comida a los enfermos que no puedan hacerlo por sí mismos, salvo en aquellos casos que requieran cuidados especiales. editorialcep 3

4 y Anexo Tema 15 - Clasificar y ordenar las lencerías de planta a efectos de reposición de ropas y de vestuario, relacionándose con los servicios de lavadero y planta, presenciando la clasificación y recuento de las mismas, que se realizarán por el personal del lavadero. - Por indicación del Personal Sanitario Titulado, colaborará en la administración de medicamentos por vía oral y rectal, con exclusión de la vía parenteral. Asimismo podrá aplicar enemas de limpieza, salvo en casos de enfermos graves. - Colaborar con el Personal Sanitario Titulado y bajo su supervisión en la recogida de los datos termométricos. Igualmente recogerán los signos que hayan llamado su atención, que transmitirá a dicho personal, en unión de las espontáneas manifestaciones de los enfermos sobre sus propios síntomas. - Colaborar con el Personal Sanitario Titulado en el rasurado de los enfermos que lo precisen. - Trasladar, para su cumplimiento por los celadores, las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia y objetos que les sean confiados por sus superiores. - En general, todas aquellas actividades que, sin tener un carácter profesional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Médico y de la Enfermera o Ayudante Técnico Sanitario. El ingreso de un paciente en una Unidad de Hospitalización puede ser de tres tipos: - Urgente: proviene del servicio de urgencias. - Programado: proviene del servicio de admisión. - Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de hospitalización. Así, por tanto, a la llegada de un paciente a la Unidad de Hospitalización designada, el auxiliar de enfermería debe: - Acoger al paciente y su familia. Recoger y analizar la situación al ingreso del paciente. - Facilitar información al paciente y familia sobre: las diferentes personas que forman el equipo, la estructura física de la habitación y la unidad, equipo de la habitación, normas de régimen interno (visitas, horarios de comidas, depósito de objetos de valor, servicios del hospital, etc.) - Se le entregará al paciente las normas de funcionamiento de la unidad y del hospital por escrito así como la información sobre los derechos del paciente. - Lograr la integración del paciente y familia en la unidad de enfermería para recuperar su bienestar físico, psíquico y social, con un trato personalizado y humano. - Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionándole seguridad y ambiente terapéutico. - Proporcionar la información necesaria que necesite el paciente y su familia. - Colaborar en aquellas intervenciones de enfermería que ayuden a detectar los problemas y necesidades del paciente para la planificación de los cuidados de enfermería. Asimismo, se debe proporcionar al paciente: - Timbre y luz de fácil acceso. 4 editorialcep

5 - Material de higiene, estableciendo los procedimientos de higiene si procediera - Dispositivos de ayuda a la eliminación: cuña, botella. - Ropa hospital. - Vaso, plato. - Habitación asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/sillón y armario) También, se ha de comunicar el ingreso a cocina, farmacia, etc. Nos aseguraremos antes de salir de la habitación de que el paciente no necesita nada y que se encuentra cómodo. Por último, hemos de registrar en la documentación de enfermería la cumplimentación de este procedimiento. 1.4 Ingreso del paciente desde urgencias a la unidad de hospitalización a. Funciones del enfermero/a en el servicio de urgencias Recepción del enfermo. Preparación del paciente para las distintas intervenciones: - Toma de constantes - Muestras para pruebas complementarias - Realizar pruebas diagnosticas - Realizar las técnicas terapéuticas necesarias en función del tipo de patología Identificación correcta de las muestras y cursadas. Cursar hojas de pruebas complementarias Vigilar el estado de los pacientes vistos en la consulta y que se encuentran en el pasillo esperando su traslado a otra zona asistencial. Anotar en la Historia Clínica todas las tareas realizadas y firmar de forma legible. Control de cambios de evolución durante la estancia en la sala de observación.todo deberá quedar debidamente cumplimentado en los documentos existentes a tal fin. b. Funciones del TCE/auxiliar de enfermería en el servicio de urgencias Anexo Tema 15 y - Atención del aseo personal de los pacientes encarnados así como de su comodidad. - Apoyo al enfermero en la atención del paciente. - Registrar en el libro de observaciones junto con el enfermero/a los pacientes que entren en esta sección y cuando salgan de ella. - Dar la ropa al familiar y si viene solo guardada en bolsas debidamente identificadas. - Ordenar la consulta para la recepción de un nuevo paciente. editorialcep 5

6 y Anexo Tema 15 c. Traslado a la unidad de hospitalización Tras pasar por la unidad de urgencias, diferentes pacientes deben ser ingresados en una de las unidades de hospitalización del centro hospitalario ya que tras su estudio, control y tratamiento, precisa una atención más detallada, que permitan discernir su proceso obligando a su hospitalización en las distintas especialidades. 1.5 Ingreso del paciente en la unidad de hospitalización Cuando por cualquier motivo el paciente es ingresado desde urgencias a una unidad hospitalaria el personal de enfermería debe aplicar a la práctica una serie de protocolos con la finalidad de ofrecer al paciente el máximo de bienestar, donde éste se sienta cómodo, todo ello siguiendo una planificación de los cuidados enfermeros. A. Admisión del paciente a. Objetivo Lograr la integración del paciente en la Unidad de Enfermería para recuperar su bienestar biofísico, psíquico y social. b. Evaluación inicial - Nivel intelectual. - Nivel de conciencia. - Problemas de lenguaje. - Religión. c. Material/equipo - Habitación limpia y ordenada. - Mesa portátil y silla. - Armario limpio. - Timbre. - Útiles de aseo. - Historia clínica (hojas específicas de la Unidad, historia de enfermería...) d. Ejecución - Presentarse. - Recibir al paciente y acompañarle a su habitación - Dar una completa información sobre costumbres del hospital y unidad. - Informar sobre los procedimientos y técnicas que se le van a realizar. - Tomar constantes. - Notificar al servicio de cocina su dieta. 6 editorialcep

7 Anexo Tema 15 y - Identificar la cama ocupada con los datos del paciente. - Iniciar el plan de atención de enfermería. e. Observaciones Incluir a la familia en todas las explicaciones de la admisión hospitalaria. f. Documentación Registrar en la Hoja de Seguimiento y Evaluación la hora, el día y el modo de ingreso hospitalario. B. Valoración inicial del paciente a. Objetivos - Identificar las necesidades del paciente y sus posibles alteraciones. - Identificar problemas y planificar los cuidados de enfermería. b. Evaluación inicial Se debe valorar: - Edad - Antecedentes culturales y étnicos - Nivel cultural del paciente. - Barreras físicas y mentales de comunicación (sordera, ceguera, dolor). - Fuentes de estrés para el paciente. - Entorno inmediato (p. ej. ruido, iluminación, visitas). c. Material Registro de enfermería: valoración inicial de enfermería. Bolígrafo. d. Ejecución - Dar tiempo con nuestra presencia para abrir el proceso de comunicación. - Buscar el entorno y momento adecuado. - Establecer una relación de confianza con el paciente que facilite la expresión del pensamiento. e. Observaciones Proteger la intimidad del enfermo en toda la maniobra de valoración. f. Documentación Dejar constancia escrita del proceso de entrevista y valoración en el registro destinado a tal efecto. editorialcep 7

8 y Anexo Tema 15 C. Valoración de enfermería al ingreso a. Objetivo Reconocer el estado físico, mental y emocional de la persona, con una valoración más profunda del estado general, de sus antecedentes patológicos e información adicional que incremente el logro de objetivos de enfermería. b. Evaluación inicial Tener en cuenta las limitaciones que imponga cada situación específica, sobre el propio paciente, su familia y su entorno, a fin de poder identificar sus necesidades, problemas y preocupaciones. c. Material/equipo - Historia clínica. - Bolígrafo. d. Ejecución Observación directa a través de signos clínicos o referencias verbales claras. Entrevista a cerca de: - Información de carácter general. - Características personales. - Hábitos. - Sistemas de apoyo. - Antecedentes personales y familiares relacionados con la salud. - Estado físico. - Datos biológicos. - Datos psicosociales. e. Observaciones La recogida de datos debe ser continua. f. Documentación Reflejar todo lo observado en la hoja de valoración inicial al ingresar el paciente o en las primeras 48 horas tras el ingreso. D. Información-comunicación al paciente y la familia. a. Objetivo Satisfacer las necesidades del paciente/familia sobre el funcionamiento de la unidad de enfermería y sobre los procedimientos, y actuaciones, con el fin de facilitar y potenciar la adaptación de la persona enfermo/familia tras su ingreso en el centro hospitalario. 8 editorialcep

9 Anexo Tema 15 y b. Evaluación inicial Se debe valorar: - Edad - Antecedentes culturales y étnicos - Nivel cultural del paciente. - Barreras físicas y mentales de comunicación (sordera, ceguera, dolor). - Fuentes de estrés para el paciente. - Entorno inmediato (p. ej. ruido, iluminación, visitas). c. Material - Carteles indicativos en la unidad. - Boletines informativos sobre el funcionamiento del servicio. d. Ejecución - Dar tiempo con nuestra "presencia" para abrir el proceso de comunicación. - El proceso de información y comunicación se llevará a cabo en cada una de las unidades de hospitalización, a todo paciente/familia que ingrese en ellas. - Presentar el equipo (enfermero/a, auxiliar de enfermería) y las funciones de cada uno. - Informar sobre las normas y horario del servicio. - Ofrecer nuestra disponibilidad ante cualquier necesidad de información o duda sobre su proceso. - Establecer una relación de confianza con el paciente/familia que facilite la expresión de pensamiento y sentimiento. e. Observaciones - Considerar siempre a la familia como sistema de apoyo del enfermo. - Evitar caer en la monotonía de no informar. f. Documentación Dejar constancia escrita del proceso de información/educación que hemos mantenido con el paciente E. Procedimiento de cumplimentación del registro de valoración inicial a. Objetivos Objetivos del procedimiento - Facilitar la cumplimentación del Registro. editorialcep 9

10 y Anexo Tema 15 - Aclarar las dudas que pudieran surgir. Objetivos del Registro - Realizar la valoración del paciente. - Detectar las necesidades alteradas. b. Cumplimentación Datos del paciente - Se colocará la pegatina de Admisión con los datos del paciente correspondiente. - Si ésta no estuviera, se anotará el nombre y los dos apellidos del mismo en el espacio de la pegatina. - Se anotará igualmente la fecha, hora del ingreso, si llega en silla o camilla, y si viene acompañado. Datos generales - Se anotarán los datos socio-culturales del paciente así como nombre y teléfono del familiar mas allegado. Antecedentes - En enfermedades de interés se reflejará cualquier tipo de enfermedad que el paciente haya padecido. - En hábitos tóxicos, se anotará si el paciente fuma y cantidad; si bebe alcohol y cantidad, y si utiliza cualquier otro tipo de droga: intravenosa, por inhalación, etc. Situación actual Se reflejará la causa o causas del ingreso, y el diagnóstico médico si se conoce. Respiración - En alterada se anotará el tipo de alteración: taquicardia, disnea, etc. - En expectoración se reflejará el aspecto y color de la misma. - En otros se anotará lo que no esté reflejado en los espacios anteriores como traqueotomía, tubo de Mayo, etc. Circulación - En alterada se indicará si hay taquicardia, bradicardia, hipertensión o hipotensión. - En otros se reflejará si hay varice s, flebitis, etc. así como su localización. Alimentación - En estado dentario se anotará si es bueno o le faltan piezas. - En tipo de prótesis si es total o parcial, fija o móvil. - En dieta reflejaremos la dieta a seguir en la Unidad. - En hábitos anotar tipo de alimentación habitual en su domicilio. 10 editorialcep

11 Anexo Tema 15 y Eliminación - Si las heces están alteradas anotar si son líquidas, mucosas, melénicas, etc. - Si está alterada la orina, anotar el color, el aspecto, si hay anuria, etc. - En otros se anotará si tiene vómitos, si es portador de colostomía, talla vesical, etc. Higiene En las alteraciones de la piel se reflejará la coloración, si está deshidratada y si tiene úlceras por decúbito, grado y localización. Movilidad - Si es limitada se anotará, si usa bastón, muletas, andador, silla de ruedas, etc. - Si necesita ayuda se reflejará de que tipo, si es para sentarse, levantarse, cambiar de posición, y si es total o parcial. Función sensorial Se anotará la alteración que corresponda en cada uno de los sentidos. Ejemplo: miopía, usa lentes, hipoacusia, sordera, sordomudez, etc. Reposo sueño Se anotará si tiene problemas para dormir y si toma algún tratamiento. Bienestar físico - Se reflejará si tiene dolor, duración y localización. - La intensidad del mismo la mediremos con una escala de valor en la que el 1 es ausencia de dolor, y el diez es máximo dolor. - En tipo de dolor anotaremos si es difuso, continuo, intermitente, etc. Comunicación Se marcará con una cruz lo que corresponda. Educación sanitaria Se indicará el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre su proceso, si es bueno, escaso, nulo, etc. Otros datos de interés Se reflejarán todos aquellos datos que no estén incluidos en los apartados anteriores. Resumen de las necesidades alteradas: La cumplimentación de este apartado el resumen de las necesidades no cubiertas, por lo tanto es muy importante anotar las alteraciones, incapacidades y déficit de conocimiento, ya que representan el diagnóstico de la situación del paciente. editorialcep 11

12 y Anexo Tema 15 F. Traslado del paciente a pruebas complementarias, exploraciones e intervenciones a. Objetivos - Completar el tratamiento por necesidades específicas. - Completar el diagnóstico y/o tratamiento. b. Evaluación inicial Asegurarse que el paciente y la familia están informados. c. Material/equipo - Impreso de la prueba solicitada. - Historia clínica. - Silla de ruedas o camilla. En caso de realizarse fuera del centro, ambulancia. d. Ejecución - Informar al paciente. - Revisar y fijar sueros, apósitos, drenajes y catéteres. - Trasladar al paciente a la silla de ruedas o camilla. e. Observaciones - Indicar si fuera necesario por su patología, traslado con enfermero y/o médico. En tal caso tramitar la documentación precisa. f. Documentación Registrar en la hoja de seguimiento la hora en la cual el usuario abandona la unidad, la hora de llegada y la causa del abandono. G. Procedimiento de cumplimentación del registro: gráfica de enfermería a. Objetivos del registro Proporcionar información de los signos vitales así como de otros datos de interés relacionados con el usuario. b. Objetivos del procedimiento - Facilitar la cumplimentación del Registro. - Aclarar las dudas que pudieran surgir. c. Procedimiento El registro consta de los siguientes apartados: 12 editorialcep

13 Anexo Tema 15 y Datos de identificación del usuario Se rellenará con bolígrafo y en letra legible cada uno de los subapartados que lo componen. En su caso se colocará la pegatina identificativa. Datos de interés Se cumplimentara con bolígrafo azul el diagnóstico por el cual ingresa el usuario. En bolígrafo rojo la presencia de alergias. Tabla de constantes. Este apartado recoge cuatro constantes vitales, como son la R (Respiración), FC (Frecuencia cardíaca), T.A (Tensión arterial), T (Temperatura). Da opción a tomar estos signos durante cinco días completos, cada día a su vez esta dividido en los tres turnos correspondientes, M (Mañana), T (Tarde), N (Noche). Cada turno se divide en dos franjas horarias. La representación gráfica se realizara con bolígrafo utilizando los siguientes colores identificativos de parámetro: - R: Negro. - FC: Azul. - T.A: Verde. - T: Rojo: En el caso que las tomas de constantes sean horarias, se ha de utilizar los turnos del día siguiente. Se deberá eliminar las siglas M, T, N, para ir añadiendo en esos espacios los horarios. Balance hídrico Está dividido en Salidas, Entradas y Total. Tanto las salidas como las entradas se anotarán por turno. - Entradas: Sueroterapia: Cantidad aportada en cc. Otros: Se incluye concentrados de hematies, plasma, nutrición entera. Espacio en blanco: A rellenar por la unidad correspondiente. - Salidas: Diuresis: Se anotará la cantidad eliminada en cc. Aspiración: Se anotará la cantidad en cc. Heces/Ventoseo: En el margen superior se reflejará con un aspa si ha realizado alguna deposición. En el margen inferior se reflejará con una aspa si ha ventoseado. Drenajes: Se anotará la cantidad en cc. editorialcep 13

14 y Anexo Tema 15 - Total Se registrará la diferencia entre entrada y salida, pudiendo ser positiva o negativa. Técnicas. Aparecen varias técnicas y tres espacios en blanco para técnicas especiales de cada servicio. Para su cumplimentación utilizaremos las siguientes siglas: - I: Instaurada. - C: Curada. - R: Retirada. También están divididos los días en turnos. Dieta. Se podrá ir anotando la dieta que tiene el usuario por días.+ Dextrostix. Se ha dividido en cuatro espacios cada día, para que se puedan poner los horarios según lo precisemos. Pruebas. Se ha dejado espacios en blanco para que cada unidad vaya cumplimentando las más pedidas en su unidad. Se reseña tres siglas: - F.P.: Fecha de petición. - F.C.: Fecha de citación. - F.R.: Fecha en la cual se recibe. Turno. Se firmará por la enfermera responsable del turno. H. Procedimiento de cumplimentación del registro: hoja de prescripciones. Se utilizará para cumplimentar el registro bolígrafo azul o negro en su defecto. Se anotará en. color rojo: alergias, fecha de cierre de medicamento y una S (suspendido) encima del medicamento y D.T.T., así como la pauta de insulina. a. Objetivos del registro - Registrar la administración del tratamiento médico. - Facilitar la preparación y administración correcta del tratamiento prescrito. b. Procedimiento Datos de identificación Se rellenará con bolígrafo y en letra legible cada uno de los subapartados que la componen. En su caso se colocará etiqueta identificativa. 14 editorialcep

15 Anexo Tema 15 y Dosis única y medicación preoperatoria Su cumplimentación se basa en medicamentos preoperatorios y de urgencia. En el apartado observaciones anotaremos cualquier anomalía. Alergias Se anotará en color rojo cualquier alergia que nos manifieste el paciente. Tratamiento médico Nombre comercial o principio prescrito incluida sueroterapia. Dosis Cantidad de medicamento a administrar. Vía de administración Se anotará la vía de administración del medicamento ajustándose a las siguientes abreviaturas: - 0.= Oral - I.V.= Intravenosa - I.M.= Intramuscular - S.c.= Subcutánea - I.D.= Intradérmica - R.= Rectal - O.T.= Ótica - O.c.= Ocular - N.= Nasal - V.= Vaginal Pauta Frecuencia de administración del medicamento. (Ejemplo: cada 8 horas). Horario Horas de administración según los horarios acordados en la unidad. Fecha de comienzo y fecha de cese Se anotará en color azul o negro, el día de prescripción del medicamento y en color rojo el día en que se suspende. Oxigenoterapia Se anotará la concentración de oxígeno y el dispositivo de administración. Aerosolterapia Se anotará frecuencia, tipo de nebulizador (pequeño o grande) y contenido del mismo. editorialcep 15

16 y Anexo Tema 15 Pauta de insulina Se anotará en color rojo frecuencia de administración, dosis y tipo de insulina. - Enemas - Se anotará fecha, hora de administración y composición de los mismos. - La auxiliar de enfermería responsable firmará en la casilla correspondiente. - Otros Anotaremos tipos de curas u otros prescritas por el facultativo. I. Informe de cambio de turno a. Objetivo Facilitar la continuidad en el cuidado del paciente por medio de una comunicación exacta y comprensible de los datos pertinentes sobre él, entre los prestadores de cuidados salientes y entrantes b. Evaluación inicial Valorar el estado actual del paciente (comodidad, medicación, infusiones líquidas, tratamientos pendientes, etc,) 30 a 60 minutos antes de que la enfermera comience a redactar el informe (antes de terminar la guardia). c. Material/equipo - Enfermeras. - Auxiliares de Enfermería responsables del paciente. - Historia de enfermería del paciente. d. Ejecución - Reunirse el personal responsable del paciente (Enfermera y Auxiliar de Enfermería). - Informar los datos de identificación del paciente. - Registrar las circunstancias especiales del paciente: - Deficiencia visual o auditiva - Barreras del lenguaje o culturales - Necesidades de seguridad - Necesidades de apoyo - Preocupaciones familiares - Preocupaciones religiosas - Resumir el estado del paciente utilizando el diagnóstico de enfermería para indicar los problemas físicos o emocionales. - Para cada diagnóstico enunciado registrar. lo siguiente: 16 editorialcep

17 - Diagnóstico real o posible - Evaluación de datos (referencias del paciente, heridas, vendajes, vías IV, drenajes, 02, etc.) - Intervenciones usadas (medicación, tratamiento, educación, etc.) - Evaluación (ingresos y egresos, respuesta de paciente a los tratamientos e instrucciones, etc.) - Informar sobre resultados recientes de los procedimientos de diagnóstico y las pruebas de laboratorio - Informar sobre las nuevas ordenes médicas o de enfermería (pruebas diagnósticas, tratamientos, cirugía, restricciones en la dieta o la actividad, planificación del alta, etc.) - Resumir los tratamientos, medicación requerida, pruebas y otras exigencias necesarias durante la primera hora de la guardia entrante. e. Observaciones Hacer el informe de cambio de turno en el momento, lugar y persona adecuada. V f. Documentación Anotar en la hoja de seguimiento y evaluación de los cuidados, este informe. J. Registro perioperatorio a. Objetivo Proporcionar información detallada de todo el proceso periquirúrgico del paciente (siempre que éste lo necesite), a los profesionales implicados en la administración de cuidados, investigación etc. b. Evaluación inicial - Comprobar que los datos personales del paciente que figuran en la historia corresponden al mismo. - Ver procedimiento de cumplimentación del registro perioperatorio. c. Material/equipo - Historia clínica del paciente. - Registro perioperatorio. - Bolígrafo azul y rojo. Anexo Tema 15 y d. Ejecución - La enfermera en planta procederá a la cumplimentación del preoperatorio inmediato (A). - La enfermera de recepción en la zona quirúrgica cumplimentará la hoja correspondiente (B). - La enfermera circulante del área quirúrgica cumplimentará el intraoperatorio (C). - La enfermera de la sala de recuperación anestésica cumplimentará el postoperatorio inmediato (D). editorialcep 17

18 y Anexo Tema 15 e. Observaciones - Se cumplimentará a todos los pacientes quirúrgicos. - Todos los apartados de los registros serán cumplimentados en su totalidad excepto cuando no proceda. - Se utilizará preferentemente bolígrafo de color azul; para las constante bolígrafo. De color rojo para Ta, color verde para T.A y color azul para F.C. f. Documentación No precisa. K. Cuidados postoperatorios quirúrgicos del paciente a. Objetivos - Detección y prevención de complicaciones relacionadas con el estado posquirúrgico en un estadío temprano. - Facilitar la cicatrización de la herida. - Facilitar la recuperación del estado de bienestar físico y emocional. b. Evaluación inicial - Valorar el tipo de cirugía. - Comprobar terapias de apoyo: alimentación por sonda, ventilación mecánica, infusión de medicamentos... - Valorar el estado fisiológico preoperatorio: Presencia de enfermedades crónicas o concurrentes. - Valorar barreras de comunicación: nivel de conciencia, existencia de tubo endotraqueal... - Valorar el apoyo familiar. c. Material/equipo - Estetoscopio. - Esfingomanómetro. - Termómetro. - Oxímetro de impulso y monitor. - Portasuero. - Equipo de 02: mascarilla, cánula nasal... - Equipos de aspiración: continua, intermitente. Vendas. - Gasas. - Apositos. - Esparadrapo. 18 editorialcep

19 Anexo Tema 15 y - Guantes. - Palangana. - Cuña y/o botella. - Útiles de higiene diaria: toalla, esponjas jabonosas... Empapadores. - Equipo de curas. - Dispositivos ortopédicos. d. Ejecución Sala de recuperación - Lavarse las manos. - Ponerse guantes. - Comprobar registro intra operatorio de enfermería, anestesia y cirugía. - Realizar valoración completa del paciente: respiratoria, cardíaca, neurológica, balance hídrico, temperatura, zona quirúrgica, drenajes, integridad cutánea, estado emocional... - Administración de la medicación prescrita por el anestesista. Unidad de hospitalización - Lavarse las manos. - Ponerse guantes. - Recibir al paciente y orientado con respecto al personal que le atiende y al médico (localización del timbre...) - Colocar al paciente en la posición adecuada. - Conectar oxígeno (si precisa). - Control de signos vitales. - Evaluar vendaje de incisión de la herida quirúrgica y sistemas de drenaje (si los hubiera). - Permitir la presencia de los familiares junto a la cabecera de la cama tan pronto como sea posible. - Revisar indicaciones médicas postoperatorias e iniciar tratamiento médico prescrito en hoja de unidosis. - Evaluar nivel de dolor y controlado según tratamiento médico. - Observar y cuantificar: Diuresis, egreso de sistema de drenajes, emesis y diarrea. - Instruir al paciente en la realización de ejercicios de amplitud de movimiento y piernas, así como fisioterapia respiratoria, según proceda. - Ayudar al paciente a retomar un estado de auto cuidado en el menor tiempo posible. editorialcep 19

20 y Anexo Tema 15 e. Observaciones - En pacientes Geriátricos, la anestesia puede ocasionar desorientación temporal, por lo que es importante permitir a los familiares que permanezcan junto a él tanto como sea posible. Se debe reorientar al paciente. - En los pacientes pediátricos se pueden usar muñequeras y/o férulas para prevenir accidentes. Si el paciente se ha sometido a Anestesia Epidural, informad a él y/o familia de la perdida de movilidad de las, extremidades inferiores, durante varias horas. f. Documentación - Anotar en Gráfica de Enfermería: Constantes vitales, drenajes, diuresis e identificar en la misma que es un paciente quirúrgico. (Flecha Roja) - Registrar en Hoja de Seguimiento y Evaluación de los Cuidados: - Hora de llegada del paciente. - Procedimientos realizados. - Tolerancia del paciente al tratamiento. - Presencia de anomalías o complicaciones postoperatorias si las hubiera. - Existencia o no de apoyo familiar. 20 editorialcep