Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/2014

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1 4888 Loop Central Drive, Suite 300, Houston, TX Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/014 Es posible que se hayan producido cambios desde la impresión del Formulario actual de TexanPlus HMO City of Houston. A continuación se enumeran los medicamentos que se agregaron o eliminaron del Formulario. Esta no es una lista completa de todos los medicamentos del Formulario cubiertos por el plan. Para obtener una lista completa, llame a Servicios a los Miembros al , de 8.00 a.m. a 8.00 p.m. en su zona horaria local (los usuarios de TTY deben llamar al 711), los 7 días de la semana o visite Conserve esto con su copia del Formulario Agregados al formulario al 01/01/014 acamprosate calcium tab delayed release 333 mg acitretin cap 10 mg 5 NM, PA acitretin cap 17.5 mg 5 NM, PA acitretin cap 5 mg 5 NM, PA ADCIRCA TAB 0MG 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA adefovir dipivoxil tab 10 mg 5 NM, ST amiodarone hcl tab 100 mg amoxicillin cap-clarithro tablansopraz cap dr therapy pack azacitidine for inj 100 mg 5 B/D, NM BRINTELLIX TAB 10MG 4 QL (60 tabs / 30 days) BRINTELLIX TAB 0MG 4 QL (30 tabs / 30 days) BRINTELLIX TAB 5MG 4 QL (10 tabs / 30 days) página 1 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

2 choline fenofibrate cap dr 135 mg (fenofibric acid equiv) choline fenofibrate cap dr 45 mg (fenofibric acid equiv) donepezil hydrochloride tab 3 mg gatifloxacin ophth soln 0.5% GILOTRIF TAB 0MG 5 NM, PA GILOTRIF TAB 30MG 5 NM, PA GILOTRIF TAB 40MG 5 NM, PA klor-con pow 0meq LATUDA TAB 60MG 4 QL (60 tabs / 30 days) levonorgestrel tab 0.75 mg levonorgestrel tab 1.5 mg lidocaine patch 5% QL (3 ptch / 1 day), PA my way tab 1.5mg niacin tab cr 1000 mg (antihyperlipidemic) niacin tab cr 500 mg (antihyperlipidemic) niacin tab cr 750 mg (antihyperlipidemic) ONFI SUS.5MG/ML 4 PA pacerone tab 400mg paricalcitol cap 1 mcg B/D paricalcitol cap mcg B/D QL (90 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) paricalcitol cap 4 mcg 5 B/D, NM potassium chloride oral liq 10% (0 meq/15ml) potassium chloride oral liq 0% (40 meq/15ml) REGRANEX GEL 0.01% 5 NM, PA repaglinide tab 0.5 mg 1 QL (10 tabs / 30 days) repaglinide tab 1 mg 1 QL (10 tabs / 30 days) 1 1 página Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

3 repaglinide tab mg 1 QL (40 tabs / 30 days) rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 mg rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 mg QL (1 ea / 30 days) QL (1 ea / 30 days) roxicet sol 5-35/5 3 QL (1800 ml / 30 days) sotalol hcl tab 10 mg SURMONTIL CAP 100MG 4 PA SURMONTIL CAP 5MG 4 PA SURMONTIL CAP 50MG 4 PA TIVICAY TAB 50MG 5 NM VALCHLOR GEL 0.016% 5 NM, LA, PA voriconazole for susp 40 mg/ml 5 NM Agregados al formulario al 0/01/014 Ninguno Agregados al formulario al 03/01/014 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine tab mg BROMFENAC SODIUM OPHTH SOLN 0.09% (BASE EQUIV) (ONCE-DAILY) diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 5 NM PA doxorubicin hcl inj mg/ml B/D duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg QL (60 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) página 3 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

4 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg QL (60 ea / 30 days) FETZIMA CAP 10MG 4 QL (30 ea / 30 days) FETZIMA CAP 0MG 4 QL (180 ea / 30 days) FETZIMA CAP 40MG 4 QL (90 ea / 30 days) FETZIMA CAP 80MG 4 QL (30 ea / 30 days) FETZIMA CAP TITRATIO 4 GRANIX INJ 300/0.5 5 NM, PA GRANIX INJ 480/0.8 5 NM, PA ICLUSIG TAB 15MG 5 NM, LA, PA ICLUSIG TAB 45MG 5 NM, LA, PA IFOSFAMIDE INJ 3GM 4 B/D IMBRUVICA CAP 140MG 5 NM, PA lamivudine tab 100 mg LOMUSTINE CAP 10 MG LOMUSTINE CAP 100 MG LOMUSTINE CAP 40 MG lyza tab 0.35mg moderiba pak 1000/day 5 NM, PA moderiba pak 100/day 5 NM, PA moderiba pak 600/day 5 NM, PA moderiba pak 800/day 5 NM, PA moderiba tab 00mg NM, PA morphine sulfate cap sr 4hr 10 mg QL (60 ea / 30 days) morphine sulfate cap sr 4hr 100 mg QL (60 ea / 30 days) morphine sulfate cap sr 4hr 0 mg QL (60 ea / 30 days) morphine sulfate cap sr 4hr 30 mg QL (60 ea / 30 days) morphine sulfate cap sr 4hr 50 mg QL (60 ea / 30 days) morphine sulfate cap sr 4hr 60 mg QL (60 ea / 30 days) morphine sulfate cap sr 4hr 80 mg QL (60 ea / 30 days) página 4 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

5 mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) mycophenolate sodium tab dr 360 mg (mycophenolic acid equiv) B/D 5 B/D, NM NOXAFIL TAB 100MG 5 NM NUVIGIL TAB 150MG 4 QL (60 tabs / 30 days), PA NUVIGIL TAB 50MG 4 QL (30 tabs / 30 days), PA NUVIGIL TAB 50MG 4 QL (150 tabs / 30 days), PA oxycodone hcl soln 5 mg/5ml pirmella tab 1/35 TENIVAC INJ 5-LF 3 B/D tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 5 B/D, NM TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 4HR MG TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 4HR 4 MG QL (30 ea / 30 days) QL (30 ea / 30 days) Agregados al formulario al 04/01/014 ADEMPAS TAB 0.5MG 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS TAB 1.5MG 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS TAB 1MG 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS TAB.5MG 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS TAB MG 5 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA ENBREL SRCLK INJ 50MG/ML 5 QL (8 syringes / 8 days), NM, PA página 5 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

6 esomeprazole sodium for intravenous soln 0 mg (base equiv) esomeprazole sodium for intravenous soln 40 mg (base equiv) FYCOMPA TAB 10MG 4 QL (30 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TAB 1MG 4 QL (30 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TAB MG 4 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TAB 4MG 4 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TAB 6MG 4 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TAB 8MG 4 QL (30 tabs / 30 days), PA gentamicin sulfate ophth oint 0.3% 1 mitomycin for inj 40 mg B/D mitomycin for inj 5 mg B/D moderiba pak 100/day 5 NM, PA morphine sulfate beads cap sr 4hr 10 mg morphine sulfate beads cap sr 4hr 30 mg morphine sulfate beads cap sr 4hr 45 mg morphine sulfate beads cap sr 4hr 60 mg morphine sulfate beads cap sr 4hr 75 mg morphine sulfate beads cap sr 4hr 90 mg niacin tab cr 1000 mg (antihyperlipidemic) niacin tab cr 500 mg (antihyperlipidemic) niacin tab cr 750 mg (antihyperlipidemic) norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35 mcg QL (60 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) QL (90 ea / 30 days) QL (60 ea / 30 days) página 6 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

7 paricalcitol cap 4 mcg B/D pimtrea tab sirolimus tab 0.5 mg B/D VERSACLOZ SUS 50MG/ML 5 QL (600 ML / 30 days), NM Agregados al formulario al 05/01/014 BREO ELLIPTA INH QL (1 kit / 30 days) MYRBETRIQ TAB 5MG 4 QL (60 ea / 30 days) MYRBETRIQ TAB 50MG 4 QL (30 ea / 30 days) NUVIGIL TAB 00MG 4 QL (30 tabs / 30 days), PA SILENOR TAB 3MG 3 QL (60 tabs / 30 days) SILENOR TAB 6MG 3 QL (30 tabs / 30 days) temazepam cap 15 mg QL (60 caps / 30 days) temazepam cap 7.5 mg QL (30 caps / 30 days) Agregados al formulario al 06/01/014 adrucil inj 500/10ml B/D APTIOM TAB 00MG 4 QL (180 tabs / 30 days), PA APTIOM TAB 400MG 4 QL (90 tabs / 30 days), PA APTIOM TAB 600MG 4 QL (60 tabs / 30 days), PA APTIOM TAB 800MG 4 QL (30 tabs / 30 days), PA atovaquone susp 750 mg/5ml 5 NM BCG VACCINE INJ 3 carbidopa tab 5 mg cycloserine cap 50 mg dexamethasone sodium phosphate inj 100 mg/10ml página 7 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

8 dexamethasone sodium phosphate inj 10 mg/30ml doxycycline hyclate for inj 100 mg famotidine inj 00 mg/0ml famotidine inj 40 mg/4ml KUVAN POW 100MG 5 NM, PA larin tab 1/0 methadone con 10mg/ml NAMENDA XR CAP 14MG 3 NAMENDA XR CAP 1MG 3 NAMENDA XR CAP 8MG 3 NAMENDA XR CAP 7MG 3 NAMENDA XR CAP TITRATIO 3 NOVOLOG INJ PENFILL 3 OLYSIO CAP 150MG 5 NM, PA POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 8 MEQ (600 MG) raloxifene hcl tab 60 mg rifabutin cap 150 mg ROTARIX SUS 3 SOVALDI TAB 400MG 5 NM, PA SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUTION CARTRIDGE 6 MG/0.5ML sumatriptan succinate solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml QL (4mL/30 days) QL (4mL/30 days) Agregados al formulario al 07/01/014 BIVIGAM INJ 10% 5 NM, PA página 8 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

9 COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL (1 syringes per 8 days), NM, PA DIP/TET PED INJ 5-5LFU 3 B/D eszopiclone tab 1 mg QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if > 64 yr eszopiclone tab mg QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if > 64 yr eszopiclone tab 3 mg QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if > 64 yr INVOKANA TAB 100MG 3 QL (90 tabs / 30 days) INVOKANA TAB 300MG 3 QL (30 tabs / 30 days) larin fe tab 1.5/30 larin fe tab 1/0 MORPHINE SUL INJ MG/ML B/D nevirapine tab sr 4hr 400 mg omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm PEG-INTRON KIT 10MCG 5 NM, PA PEG-INTRON KIT 150MCG 5 NM, PA PEG-INTRON KIT 80MCG 5 NM, PA POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 0 MEQ (1500 MG) raloxifene hcl tab 60 mg rifabutin cap 150 mg SUBOXONE MIS 1-3MG 4 QL ( boxes / 30 days), PA SUBOXONE MIS -0.5MG 4 QL (4 boxes / 30 days), PA SUBOXONE MIS 4-1MG 4 QL (4 boxes / 30 days), PA SUBOXONE MIS 8-MG 4 QL (4 boxes / 30 days), PA xulane dis página 9 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

10 Agregados al formulario al 08/01/014 azelastine hcl nasal spray 0.15% (05.5 mcg/spray) ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) dilt-cd cap 10mg QL (30 ea / 30 days) lorcet hd tab 10-35mg QL (360 tabs / 30 days) lorcet tab 5-35mg QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 10-35mg QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 5-35mg QL (360 tabs / 30 days) lortab tab QL (360 tabs / 30 days) NIPENT INJ 10MG 5 B/D, NM ZYKADIA CAP 150MG 5 NM, LA, PA Agregados al formulario al 09/01/014 acyclovir sodium for inj 500 mg B/D ISENTRESS POW 100MG 3 LEVEMIR INJ FLEXTOUC 3 LORCET PLUS TAB QL (360 tabs / 30 days) methoxsalen rapid cap 10 mg 5 NM SUTENT CAP 37.5MG 5 NM, PA valsartan tab 160 mg 1 QL (60 tabs / 30 days) valsartan tab 30 mg 1 valsartan tab 40 mg 1 QL (60 tabs / 30 days) valsartan tab 80 mg 1 QL (60 tabs / 30 days) página 10 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

11 Agregados al formulario al 10/01/014 nifedipine tab 4hr 90 mg er SIVEXTRO INJ 00MG 5 NM SIVEXTRO TAB 00MG 5 NM ZONTIVITY TAB.08MG 4 Agregados al formulario al 11/01/014 aubra tab delyla tab entecavir tab 0.5 mg 5 NM entecavir tab 1 mg 5 NM falmina tab GARDASIL INJ 3 gildess tab 1.5/30 INVOKAMET TAB QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB MG 3 QL (10 tabs / 30 days) larin tab 1.5/30 MICROGESTIN TAB 1.5/30 MICROGESTIN TAB 1/0 nikki tab 3-0.0mg norlyroc tab 0.35mg proctosol hc cre.5% 1 RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML 3 B/D VAQTA INJ 5/0.5ML 3 ZYDELIG TAB 100MG 5 NM, LA, PA ZYDELIG TAB 150MG 5 NM, LA, PA página 11 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

12 Eliminaciones del formulario al 01/01/014 COMBIVENT AER 4 QL ( inhalers / 30 days) ICLUSIG TAB 15MG 5 NM, PA ICLUSIG TAB 45MG 5 NM, PA Eliminaciones del formulario al 0/01/014 Ninguno Eliminaciones del formulario al 03/01/014 astramorph inj 10/10ml B/D astramorph inj 1mg/ml B/D ELSPAR INJ 10000UNT 4 B/D, NM FREAMINE III INJ 8.5% 4 B/D LEVOTHROID TAB 100MCG 1 LEVOTHROID TAB 11MCG 1 LEVOTHROID TAB 15MCG 1 LEVOTHROID TAB 137MCG 1 LEVOTHROID TAB 150MCG 1 LEVOTHROID TAB 175MCG 1 LEVOTHROID TAB 00MCG 1 LEVOTHROID TAB 5MCG 1 LEVOTHROID TAB 300MCG 1 LEVOTHROID TAB 50MCG 1 LEVOTHROID TAB 75MCG 1 LEVOTHROID TAB 88MCG 1 PREZISTA TAB 400MG 5 NM tobra/nacl inj 60/0.9 3 página 1 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

13 Eliminaciones del formulario al 04/01/014 INJ 150/ML ONTAK 5 B/D, NM Eliminaciones del formulario al 05/01/014 allopurinol sodium for inj 500 mg azathioprine sodium for inj 100 mg B/D Eliminaciones del formulario al 06/01/014 ARICEPT TAB 3MG 3 CAMPRAL TAB 333MG 4 CYMBALTA CAP 0MG 4 QL (60 caps / 30 days) CYMBALTA CAP 30MG 4 QL (60 caps / 30 days) CYMBALTA CAP 60MG 4 QL (60 caps / 30 days) DETROL LA CAP MG 3 QL (30 caps / 30 days) DETROL LA CAP 4MG 3 QL (30 caps / 30 days) dexrazoxane for inj 50 mg 5 B/D, NM EPIVIR HBV TAB 100MG 4 HEPSERA TAB 10MG 5 NM, ST ISOLYTE-M INJ /D5W LIDODERM DIS 5% 4 QL (3 ptch / 1 day), PA MYFORTIC TAB 180MG 4 B/D MYFORTIC TAB 360MG 5 B/D, NM NIASPAN TAB 1000 ER 4 NIASPAN TAB 500MG ER 4 QL (90 ea / 30 days) NIASPAN TAB 750MG ER 4 QL (60 ea / 30 days) PREVPAC MIS 4 página 13 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

14 REGONOL INJ 5MG/ML 3 SOLARAZE GEL 3% W/W 4 PA SORIATANE CAP 10MG 5 NM, PA SORIATANE CAP 17.5MG 5 NM, PA SORIATANE CAP 5MG 5 NM, PA TOBI NEB 300/5ML 5 B/D, NM TRIZIVIR TAB 5 NM VFEND SUS 40MG/ML 5 NM VIDAZA INJ 100MG 5 B/D, NM ZEMPLAR CAP 1MCG 3 B/D ZEMPLAR CAP MCG 3 B/D ZEMPLAR CAP 4MCG 5 B/D, NM ZYMAXID SOL 0.5% 4 Eliminaciones del formulario al 07/01/014 adriamycin inj mg/ml B/D EXELON SOL MG/ML 4 pentostatin for inj 10 mg 5 B/D, NM PILOPINE HS GEL 4% OP 3 Eliminaciones del formulario al 08/01/014 dilt-xr cap 10mg QL (30 caps / 30 days) JUVISYNC TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) JUVISYNC TAB 100-0MG 3 QL (30 tabs / 30 days) JUVISYNC TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days) JUVISYNC TAB 50-10MG 3 QL (30 tabs / 30 days) página 14 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

15 JUVISYNC TAB 50-0MG 3 QL (30 tabs / 30 days) JUVISYNC TAB 50-40MG 3 QL (30 tabs / 30 days) ONFI TAB 5MG 4 PA SUMATRIPTAN NASAL SPRAY 0 MG/ACT SUMATRIPTAN NASAL SPRAY 5 MG/ACT QL (1 sprays / 30 days) QL (1 sprays / 30 days) Eliminaciones del formulario al 09/01/014 amikacin sulfate inj 100 mg/ml (50 mg/ml) AVINZA CAP 10MG 4 QL (60 caps / 30 days) AVINZA CAP 30MG 4 QL (60 caps / 30 days) AVINZA CAP 45MG 4 QL (60 caps / 30 days) AVINZA CAP 60MG 4 QL (60 caps / 30 days) AVINZA CAP 75MG 4 QL (60 caps / 30 days) AVINZA CAP 90MG 4 QL (60 caps / 30 days) cytarabine for inj 500 mg B/D EVISTA TAB 60MG 3 LODOSYN TAB 5MG 4 LUNESTA TAB 1MG 3 QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr LUNESTA TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr LUNESTA TAB 3MG 3 QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr MEPRON SUS 5 NM MYCOBUTIN CAP 150MG 4 NEXIUM I.V. INJ 0MG 4 NEXIUM I.V. INJ 40MG 4 página 15 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

16 ORTHO EVRA DIS WEEK 4 RAPAMUNE TAB 0.5MG 4 B/D VIRAMUNE XR TAB 400MG 4 Eliminaciones del formulario al 10/01/014 flunisolide nasal soln 9 mcg/act (0.05%) nifediac cc tab 90mg er QL ( bottles / 30 days) Eliminaciones del formulario al 11/01/014 budeprion tab 100mg sr CARIMUNE NF INJ 6GM 5 NM, PA hepatasol inj 8% B/D microgestin tab fe 1/0 microgestin tab fe1.5/30 Cambios en el formulario al 01/01/014 INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SAFETY NEEDLES INSULIN SYRINGE Cambios en el formulario al 0/01/014 Ninguno página 16 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

17 Cambios en el formulario al 03/01/014 alprazolam tab 0.5 mg 1 QL (480 tabs / 30 days) alprazolam tab 0.5 mg 1 QL (40 tabs / 30 days) alprazolam tab 1 mg 1 QL (10 tabs / 30 days) AMITIZA CAP 4MCG 3 QL (60 caps / 30 days) AMITIZA CAP 8MCG 3 QL (60 caps / 30 days) nevirapine tab 00 mg Cambios en el formulario al 04/01/014 Ninguno Cambios en el formulario al 05/01/014 Ninguno Cambios en el formulario al 06/01/014 Ninguno Cambios en el formulario al 07/01/014 exemestane tab 5 mg NECON TAB 1/50-8 TWINRIX INJ 3 Cambios en el formulario al 08/01/014 APTIOM TAB 00MG 4 QL (180 tabs / 30 days) APTIOM TAB 400MG 4 QL (90 tabs / 30 days) página 17 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

18 APTIOM TAB 600MG 4 QL (60 tabs / 30 days) APTIOM TAB 800MG 4 QL (30 tabs / 30 days) diltiazem hcl extended release beads cap sr 4hr 10 mg eplerenone tab 5 mg eplerenone tab 50 mg QL (30 caps / 30 days) Cambios en el formulario al 09/01/014 Ninguno Cambios en el formulario al 10/01/014 Ninguno Cambios en el formulario al 11/01/014 Ninguno TexanPlus HMO City of Houston es un plan de salud con un contrato de Medicare. La inscripción en TexanPlus HMO City of Houston depende de la renovación del contrato. Para tener acceso a los beneficios de medicamentos recetados, debe usar las farmacias de la red, excepto en circunstancias excepcionales. Pueden aplicarse restricciones y limitaciones de cantidad. La información de beneficios que se proporciona es un resumen breve, no una descripción exhaustiva de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. página 18 Y0067_S_POST_FRMLYADD_1113 CMS Approved 1/4/013 Form ID Versión 16 10/8/014

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