Migraña ACTUALIZACIONES. Qué es la migraña? Manifestaciones clínicas. sexo y ciertos factores genéticos. Su causa es todavía desconocida.

Transcripción

1 Migraña Julián Solís García del Pozo Hospital General de Villarrobledo. Villarrobledo. Albacete. Joaquín Jordán Grupo de Neurofarmacología. Facultad de Medicina de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete. Qué es la migraña? La migraña es una enfermedad común, crónica y a veces discapacitante, caracterizada por dolores de cabeza, disfunciones en el sistema nervioso autónomo y, en algunos casos, alteraciones neurológicas denominadas aura. Los cuadros migrañosos cursan con dolor moderado/severo intermitente, unilateral y pulsátil; están asociados con náuseas, fotofobia o fonofobia y suelen presentarse antes de los cuarenta años, normalmente durante la niñez o la adolescencia, con frecuencia variable. El diagnóstico de la migraña crónica se establece cuando el dolor aparece durante más de quince días al mes (1). Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia de la migraña a nivel mundial superior al 10%, presentando una mayor incidencia en mujeres que en hombres, así como un aparente componente hereditario (1). De hecho, en los países industrializados, hasta el 20% de los adultos puede llegar a padecerla (2,3). Se calcula que una cuarta parte de las consultas de un servicio de neurología en nuestro país son por migraña (4,5). La migraña constituye un trastorno importante desde el punto de vista sanitario. Las crisis migrañosas pueden resultar incapacitantes. Así, el 90% de los pacientes no pueden realizar su actividad normal durante un ataque de migraña y un 30% precisan encamarse durante las citadas crisis (2). Por tanto, constituye una importante causa de absentismo laboral y de disminución de la productividad, así como de consumo de recursos en salud, tanto de fármacos como de consultas médicas o de servicios de urgencias (2). Este grado de discapacidad, unido a la frecuencia de la enfermedad, han hecho que la Organización Mundial de la Salud la incluya en la lista de dolencias que condicionan mayor número de años vividos con incapacidad, situándola en el número 19 de las mismas (6). Su diagnóstico se complica por el hecho de que tanto su frecuencia como los síntomas acompañantes de las crisis de cefalea pueden variar de un paciente a otro, influyendo la edad, el sexo y ciertos factores genéticos. Su causa es todavía desconocida. Manifestaciones clínicas Una de las mayores dificultades para el diagnóstico correcto de la migraña es la variada constelación de síntomas que puede provocar. Además no siempre se presentan todos ellos simultáneamente, lo que complica más aún el panorama. Sin embargo, desde un punto de vista meramente docente, es cierto que las manifestaciones clínicas de la migraña suelen agruparse en tres fases, que a su vez podemos considerar etapas en el desarrollo del ataque migrañoso: los pródromos, el aura y la cefalea (2,3,5). Algunos autores incluyen una cuarta fase, denominada de resolución (3,7). Fase de pródromos: puede anteceder en 2-3 días el inicio de la cefalea. Los síntomas consisten en dificultad de concentración, somnolencia, fatigabilidad, bostezos, alteración del humor, irritabilidad y apetencia por determinados alimentos. Estos síntomas aparecen aproximadamente en el 15-20% de los pacientes. Fase de aura: esta fase la describen aproximadamente un 20% de los pacientes. Durante la misma, aparecen síntomas neurológicos que característicamente se instauran de forma progresiva y presentan una duración aproximada de unos 20 minutos. Los citados síntomas pueden consistir en alteraciones sensitivas (como por ejemplo la sensación de hormigueo ), alteraciones motoras (pudiendo llegar a causar parálisis de las extremidades de un lado del cuerpo) o dificultad para la articulación del lenguaje. No obstante, las auras más características son las visuales representando aproximadamente un 80% de todas ellas. Los síntomas visuales pueden consistir en la percepción de luces destellantes, visión de puntos, líneas o la llamada visión en túnel, e incluso la pérdida parcial y temporal de la visión o de una parte del campo visual (escotoma). Un aura característica es 30 Noviembre-Diciembre 2012

2 el llamado escotoma centelleante, el cual consiste en la visualización de destellos luminosos que se van desplazando lentamente desde el centro del campo visual hacia la periferia, dejando en el centro una zona de pérdida de visión temporal. Fase de cefalea: en esta fase aparece la cefalea que es típicamente unilateral, habitualmente referida a la zona temporo-orbitaria, intensa, pulsátil y asociada a otros síntomas como la intolerancia a la luz, al ruido y al movimiento. Pueden aparecer también síntomas autonómicos como náuseas, vómitos o palidez. En ocasiones, la cefalea es tan intensa que obliga al paciente a permanecer quieto, a oscuras, sin ruidos, e incluso a permanecer en cama. La duración de esta fase puede oscilar entre cuatro horas y tres días. Fase de resolución: algunos autores distinguen esta cuarta fase (3,7), en la que a pesar de no tener cefalea, se mantienen la intolerancia a estímulos y las quejas cognitivas en mayor o menor grado. El paciente puede sentirse cansado, irritable, con dificultad para mantener la concentración. Puede tener hipersensibilidad craneal y en ocasiones aparecen alteraciones del humor, bien como euforia o bien como depresión (7). Recordar que este orden descrito de las etapas en el desarrollo del ataque migrañoso, es un episodio completo de migraña típico y que esta descripción general admite una multitud de variantes, como son la aparición del aura aislada, de la cefalea sin aura o la ausencia de la fase de pródromos. Además, los síntomas pueden variar dentro de un mismo individuo con la edad, haciéndose más duraderas y con menos síntomas asociados conforme va pasando el tiempo. Tabla 1 Clasificación de los subtipos de la migraña (IHS) (2004) Migraña sin aura Migraña con aura Aura típica con cefalea migrañosa Aura típica con cefalea no migrañosa Aura típica sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña de tipo basilar Síndromes periódicos de la infancia que son frecuentemente precursores de migraña Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia Migraña retiniana Complicaciones de la migraña Migraña crónica Estatus migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Crisis epilépticas desencadenadas por la migraña Migraña probable Migraña sin aura probable Migraña con aura probable Migraña crónica probable La migraña puede clasificarse en general en dos grandes grupos: la migraña con aura y la migraña sin aura (2). No obstante, se pueden distinguir algunos tipo especiales como es el caso de la migraña hemipléjica familiar, un tipo raro de migraña con aura de base hereditaria, en la que los ataques de cefalea se preceden de hemiparesia o dificultad para mover un lado del cuerpo, dificultad que puede persistir varios días y que se resuelve sin secuelas. Otros tipos de migraña pueden incluso clasificarse como complicaciones de la misma. Un ejemplo es el de la migraña crónica, que es aquella que se presenta 15 días o más por mes y durante más de tres meses en ausencia de abuso de medicación o de otra circunstancia que lo explique (8). Cuando el ataque de migraña es muy intenso y la fase de cefalea dura más de tres días a pesar del tratamiento y sin encontrarse otra causa que lo justifique, se habla de estatus migrañoso. Existen pues diferentes variedades de migraña. En la tabla 1 se encuentra la clasificación elaborada por la International Headache Society (9). Clasificación de la migraña Factores desencadenantes Se han descrito múltiples factores que pueden desencadenar un ataque de migraña (10). Entre ellos se encuentran estímulos como la luz intensa, la exposición a ruidos, olores o al sol y los cambios atmosféricos. También las alteraciones del sueño como el insomnio, y otros factores como el hambre, el esfuerzo físico y ciertas comidas como el chocolate, los quesos, las salsas, los helados o el café. Es bien conocida la influencia de factores hormonales en la aparición de las crisis de migraña, lo cual justifica que sean más frecuentes durante la menstruación. También el alcohol y el tabaco o fármacos vasodilatadores pueden precipitar crisis de migraña. El estrés y la ansiedad pueden actuar precipitando el ataque o Noviembre-Diciembre

3 agravando la migraña que ha sido provocada por otros factores. Un fenómeno descrito es la crisis de migraña tras una relajación post-estrés, en lo que se ha denominado como cefalea de fin de semana. Fisiopatología (Figura 1) Aunque en realidad no se conoce el origen de este trastorno, las investigaciones de los últimos años nos han permitido avanzar en la comprensión de cómo se produce. Se sabe que hay factores genéticos implicados. De hecho, si hay familiares de primer grado con migraña con aura, el riesgo de padecer migraña aumenta entre 4 a 6 veces (2). Los factores genéticos son especialmente relevantes y constituyen la principal causa de la ya nombrada migraña hemipléjica familiar. En cuanto a cómo se produce la migraña, la teoría más admitida actualmente es la llamada teoría neurovascular. Según el mecanismo más aceptado, determinados estímulos en personas especialmente sensibles podrían activar distintas estructuras del sistema nervioso, como es el caso de la corteza cerebral. La hiperexcitabilidad de la corteza en los pacientes con migraña podría deberse a una alteración en el balance del glutamato, el neurotransmisor excitador más frecuente a este nivel (11). En la corteza occipital, concretamente en el área visual primaria, hay una mayor proporción de neuronas respecto a células de glía, lo que haría a esta zona más susceptible a los estímulos excitadores. Por ello, la activación se inicia preferentemente esta región, aunque tiene capacidad para propagarse a otras zonas de la corteza. La activación cortical sería responsable de las manifestaciones del aura positivas, como la visión de luces centelleantes. Tras la fase de activación se produce una de depresión de la actividad neuronal de la corteza, la cual es responsable de los síntomas negativos como la aparición de escotoma. Figura 1. Esquema fisiopatológico de la migraña ESTÍMULO -- Activación corteza cerebral en pacientes sensibles (disregulación del glutamato) Depresión cortical propagada Aura Fármacos preventivos: topiramato, ác. valproico, amitriptilina, propanolol Estructuras del tronco cerebral Activación trigémino vascular Proyección hacia estructuras cerebrales superiores Liberación de neuropépticos vasoactivos (CGRP) Vasodilatación Receptor 5HT1D - - Receptor 5HT1B Agonistas de la serotonina 32 Noviembre-Diciembre 2012

4 Asociado a estos fenómenos neuronales, se produce una alteración de los vasos sanguíneos meníngeos, consistente en una vasoconstricción y posteriormente una vasodilatación. Además, durante este proceso se liberan sustancias que producen inflamación de los vasos sanguíneos superficiales y meníngeos, lo cual, a su vez, activa las fibras del nervio trigémino en estas estructuras vasculares, provocándose, en último término, la liberación de neuropéptidos vasoactivos, como son la sustancia P, la neuroquinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estos últimos, producen a su vez más vasodilatación, permeabilidad vascular e inflamación, la cual es, en último término, la responsable de cefalea (11). Por otra parte, la activación del nervio trigémino provoca la participación de otras estructuras localizadas en el tronco cerebral, las cuales, según algunos autores, podrían también jugar un papel en la génesis de la migraña, ya que a las estructuras cerebrales superiores llegan los estímulos dolorosos precisamente desde las estructuras nerviosas del tronco cerebral. Son varias las sustancias implicadas que podrían contribuir a explicar el efecto beneficioso de algunos fármacos. Por ejemplo, la participación de la serotonina (5-HT) parece avalada por datos experimentales y farmacológicos. La estimulación de los receptores de esta sustancia en las terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos (principalmente los receptores 5-HT1D y 5- HT1B), tiene efecto antimigrañoso y es la base de tratamientos de probada eficacia (12). También la dopamina puede estar implicada en el proceso, pudiendo constituir una posible vía terapéutica el bloqueo de sus receptores. Además, la activación del trigémino provoca la liberación en las terminaciones vasculares de sustancias como el neuropéptido relacionado con el gen de la calcitonina. Bloquear los receptores de este neuropéptido constituye una nueva vía de investigación para el tratamiento y prevención de la migraña. Una de las posibles explicaciones del efecto de los fármacos que se usan para la prevención de la migraña es la actuación sobre receptores del glutamato, posible responsable de la hiperexcitabilidad de la corteza en pacientes migrañosos (11). Por otra parte, la acción de todas estas sustancias termina provocando su acción a través de cambios iónicos en la membrana de las terminaciones neuronales. En la migraña hemipléjica familiar se han identificado alteraciones genéticas que afectan al intercambio de iones a través de la citada membrana. Así, las diferentes alteraciones genéticas ocasionan alteraciones en los canales iónicos, responsables en última instancia de la clínica. Diagnóstico El diagnóstico de la migraña es fundamentalmente clínico, aunque ante la enorme variabilidad de los síntomas que puede producir, exige un alto grado de sospecha en algunos casos. Es muy importante indagar sobre los antecedentes familiares, la localización del dolor, su cualidad, su intensidad, su perfil temporal, sus factores precipitantes, la coexistencia de otros síntomas y la discapacidad producida. También se debe conocer si el paciente ha consumido algún tratamiento sintomático y el resultado obtenido así como si hay posibilidad de abuso de analgésicos. Las características principales que nos van a hacer sospechar de la presencia de migraña son: carácter pulsátil de la cefalea; duración de alrededor de un día (entre 4 y 72 horas), localización unilateral, presencia de náuseas o vómitos acompañantes e intensidad que puede ser incapacitante. Se ha comprobado que si el paciente acude a la consulta de atención primaria con al menos 4 de estos síntomas la probabilidad de migraña es del 92%, la cual cae hasta el 64% si sólo se cumplen tres (13). La Sociedad Internacional para el estudio de la Cefalea (International Headache Society),ha desarrolla- Tabla 2 Criterios diagnósticos de la migraña sin aura y con aura Migraña sin aura: Al menos 5 episodios que cumplan los siguientes criterios: Duración sin tratamiento entre 4 y 72 horas La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características: Localización hemicraneal Carácter pulsátil Intensidad moderada-grave Aumenta en intensidad con el ejercicio físico. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: Náuseas, vómitos o ambos Fotofobia Sonofobia Que la cefalea no se pueda atribuir a otras causas Migraña con aura: Al menos dos episodios que cumplan los siguientes criterios: Aura consistente en uno o más de los siguientes: Síntomas visuales reversibles Síntomas sensitivos reversibles Síntomas del habla reversibles Al menos dos de los siguientes: Síntomas visuales homónimos o sensitivos unilaterales Aura progresiva durante al menos 5 minutos Duración de síntomas entre 5 y 60 minutos La cefalea debe cumplir los criterios de migraña sin aura y ésta aparecer antes o durante la migraña La cefalea, no se puede atribuir a otras causas Noviembre-Diciembre

5 do unos criterios diagnósticos para la migraña con y sin aura (9), los cuales se enumeran en la tabla 2. Tan importante como reconocer las características clínicas de la migraña es distinguirla de otras enfermedades que pueden cursar con cefalea. Esto cobra especial relevancia en los servicios de urgencias donde, aunque la mayoría de los episodios de cefalea son benignos, en ocasiones pueden obedecer a otras causas graves como ictus o tumores cerebrales. A pesar de que a veces es muy difícil la distinción, los datos de la historia clínica son muy importantes para una adecuada orientación (13). Tras la entrevista clínica con el paciente es fundamental una adecuada exploración física, que en el caso de la migraña o de cualquier otra cefalea primaria no deberá mostrar ninguna anormalidad. La detección de anomalías en la exploración clínica deberá hacer pensar en la posibilidad de una cefalea secundaria y orientar hacia pruebas complementarias (de laboratorio o de imagen), que la descarte o confirme (14). En el caso de que la exploración sea normal y se mantenga el diagnóstico clínico de cefalea primaria (como lo es la migraña), estas pruebas no están indicadas. Relación con otras patologías Se ha descrito una mayor prevalencia de la esperada para diferentes trastornos en pacientes con migraña. Entre estas patologías se incluyen ictus, epilepsia, síndrome de Raynaud y trastornos afectivos y del humor que incluyen depresión, manía, ansiedad o trastorno de pánico. Otras posibles asociaciones comprenden temblor esencial, prolapso de la válvula mitral y síndrome de intestino irritable (7). Probablemente uno de los casos más estudiados sea la relación entre la migraña, principalmente aquella con aura, y las enfermedades cardiovasculares, concretamente el infarto de miocardio, la angina, el riesgo de precisar revascularización coronaria y la muerte por enfermedad cardiovascular. Además, se ha señalado que los migrañosos, particularmente aquellos con aura, tienen un riesgo incrementado de perfil lipídico desfavorable, elevada presión arterial e historia familiar de infarto de miocardio temprano (15). Para evaluar esta asociación entre migraña y enfermedad cardiovascular se ha publicado recientemente una revisión sistemática, que incluía estudios de cohortes y de caso-control, en la que se llegó a la conclusión de que los pacientes con migraña con aura tenían el doble de riesgo de padecer ictus isquémico. Sin embargo, este riesgo no es tan aparente en los pacientes con migraña sin aura. Por otro lado, los resultados de este estudio también sugieren un incremento en la aparición de enfermedades cardiovasculares en mujeres con migraña, respecto a los varones, riesgo que se magnifica para las personas con este tipo de cefalea que son menores de 45 años, para los fumadores, así como para las mujeres que usan anticonceptivos. No se encontró asociación entre migraña e infarto de miocardio o muerte debida a enfermedad cardiovascular. Por otra parte, los autores recomiendan que en los pacientes migrañosos (como en cualquier otro paciente sin migraña) debe evaluarse la presencia de factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión o la dislipemia, los cuales, en caso de existir, deben ser modificados (16). Tratamiento de la crisis de migraña De forma ideal, el tratamiento del episodio agudo de migraña debe ser rápido en su efecto, de forma que la incapacidad ocasionada por el mismo sea la mínima posible y el paciente pueda incorporarse a su actividad normal. Además, debe utilizarse una estrategia de tratamiento que se ajuste a las características del paciente, así como a la severidad del dolor (17). Por ello es fundamental consultar con el médico, que deberá valorar las características de cada paciente para instaurar la mejor estrategia terapéutica en cada caso. Las medidas generales no farmacológicas, como el hecho de permanecer en silencio, en reposo y evitando estímulos luminosos, pueden ser útiles en el alivio de los síntomas del episodio agudo, pero se trata en todo caso de medidas insuficientes, por lo que deben entenderse como complementarias al tratamiento con fármacos. La medicación usada para el ataque de migraña puede ser dividida en dos grupos: específica y no específica. Entre la específica están los agonistas del receptor de la serotonina, principalmente los fármacos pertenecientes a la familia de los triptanes. La medicación no específica incluye analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (18). Analgésicos: el uso de analgésicos como paracetamol o metamizol tiene una utilidad limitada en la migraña, aunque pueden tener indicación en la infancia y en crisis leves-moderadas. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): dentro de este grupo incluimos el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno, el dexketoprofeno, el diclofenaco y el naproxeno, por citar algunos de los más úti- 34 Noviembre-Diciembre 2012

6 les en tratamiento de la migraña (17). Estos fármacos son de elección en crisis de leve a moderadas y se pueden usar por vía oral y preferentemente en combinación con antieméticos como la metoclopramida o la domperidona. Su uso puede verse limitado por efectos secundarios gastrointestinales o por la existencia de alergias. Antieméticos: aunque no hay pruebas concluyentes de que la combinación de AINE con antieméticos sea más efectiva que los AINE solos, se continúa recomendando su uso en combinación, asumiéndose que estos fármacos mejoran la absorción de los analgésicos y AINE. La metoclopramida tiene también un leve efecto analgésico cuando se da por vía oral, que aumenta cuando se administra por vía intravenosa (19). En adultos se emplea la metoclopramida, pero en niños se prefiere la domperidona para evitar los efectos extrapiramidales de la primera. Ergóticos: son fármacos agonistas de los receptores de la serotonina pero menos selectivos que los triptanes para aquellos receptores más implicados en las crisis de migraña, lo que hace que también sus efectos secundarios sean mayores. Por ello, actualmente su uso ha quedado restringido a casos seleccionados y no como tratamiento nuevo en un paciente recientemente diagnosticado (18). Además, está contraindicada su asociación a triptanes. En su presentación comercial, estos fármacos se suelen asociar a otros como el paracetamol o la cafeína. Triptanes: se trata de fármacos que actúan selectivamente como agonistas sobre los receptores de la serotonina más implicados en las crisis de migraña (5HT1B y 5HT1D). El efecto sobre el receptor postsináptico 5HT1B de la musculatura lisa provoca una vasoconstricción de los vasos sanguíneos craneales, mientras que el efecto sobre el receptor presináptico 5HT1D inhibe la liberación de neuropéptidos vasoconstrictores a nivel de las neuronas del trigémino (12). Se trata de un grupo de fármacos de eficacia demostrada, que constituyen actualmente el tratamiento de elección en la crisis moderada-grave (18). Son más rápidos y eficaces que los ergóticos y actúan más selectivamente que ellos en los vasos craneales. En aproximadamente el 60% de los no respondedores a AINE, los triptanes son efectivos (19). Dentro de este grupo están el almotriptán, el eletriptán, el naratriptán, el frovatriptán, el rizatriptán, el zolmitriptán y el sumatriptán. Las diferencias entre las formas de administración (oral, subcutánea, nasal, etc.) y entre la vida media de estos fármacos, pueden aconsejar la utilización de uno u otro en cada caso concreto. La respuesta de un paciente al tratamiento de un triptán es individual, por tanto, si un triptán no es eficaz, puede intentarse el tratamiento con otro (17). Están contraindicados en presencia de hipertensión arterial no tratada, de enfermedad arterial coronaria, de enfermedad de Raynaud, de antecedentes de ictus isquémico, en casos de insuficiencia renal o hepática grave, así como durante el embarazo y la lactancia (19). Tratamiento preventivo de las crisis Además del tratamiento sintomático de las crisis agudas, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con migraña van a necesitar tratamiento preventivo (18). El objetivo de este último es reducir la frecuencia de las crisis e incluso la intensidad de las mismas. Por tanto, este tipo de tratamiento debería considerarse indicado en tres tipos de pacientes: aquellos en los que la frecuencia mensual de las crisis es igual o superior a tres, aquellos en los que las crisis interfieren de forma importante en su vida habitual y aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento sintomático o bien no lo toleran. Igualmente, habría que considerar tratamiento profiláctico en el caso de que el paciente precise tomar analgésicos durante dos o más días a la semana, por el riesgo de cronificación que conlleva, o en el de auras prolongadas o con clínica neurológica importante, así como en pacientes que presenten crisis epilépticas en el seno de una crisis de migraña (4,17,20). Aunque la instauración del tratamiento preventivo de la migraña puede depender de cada caso concreto y de los protocolos de actuación sanitarios en cada país, lo que sí muestran algunos trabajos es que este tipo de tratamiento puede estar infrautilizado. En un estudio realizado en Estados Unidos (21), se calculó que de todos los pacientes con migraña, el 31,3% tienen una frecuencia de tres o más ataques al mes y un 53,7% padecen un deterioro importante durante el ataque o necesidad de descanso en cama. En total, un 25,7% reunían criterios para ofrecer tratamiento preventivo y en un 13,1% adicional la prevención debería considerarse. A pesar de ello sólo un 13% consumían medicación preventiva contra la migraña. Por tanto, más de uno de cada cuatro pacientes con migraña son candidatos a la terapia preventiva y una proporción importante de los pacientes que se podrían beneficiar de ella no la reciben (21). La mayoría de los tratamientos suelen tardar varias semanas en Noviembre-Diciembre

7 producir los efectos deseados, por lo que es importante informar al paciente que hay que mantenerlo durante ese tiempo, no siendo razonable retirar un tratamiento por ineficacia antes de un mes y medio desde su instauración (17), ya que, además, suelen iniciarse a dosis bajas que se incrementan con el tiempo gradualmente, con el fin de evitar posibles efectos adversos (20). Normalmente la medicación se mantiene durante un mínimo de 3 meses, aunque habitualmente se recomienda un plazo de 6 meses. Tras 6-12 meses de tratamiento se debería intentar la retirada del fármaco que debe hacerse nuevamente de forma gradual y lenta, en el trascurso de un mes. Si tras la citada retirada se experimenta un nuevo empeoramiento, puede volver a introducirse durante un mínimo de seis meses (4). Las medidas generales no farmacológicas incluyen evitar los factores desencadenantes de las crisis, así como aquellos que las agravan, como es el caso del alcohol y tabaco, insomnio/exceso de sueño, esfuerzo físico, hambre, factores hormonales (menstruación, estrógenos, uso de anovulatorios), ciertas comidas (chocolate, quesos, café frutos secos, carnes procesadas, salsas, helados), determinadas sustancias como el glutamato sódico (conservante); vasodilatadores, fármacos como la cimetidina o nitritos, estrés, ansiedad o relajación tras el estrés (cefalea de fin de semana). Estos factores pueden ser particulares de cada enfermo y no siempre son capaces de provocar una crisis. A pesar de ello, siguen siendo válidas las recomendaciones consistentes en la no exposición a los mismos como medidas complementarias al tratamiento, ya que no son suficientes por sí solas para el control clínico de la migraña. A continuación se describen los principales grupos de fármacos usados en el tratamiento preventivo de la migraña: β-bloqueantes: son un grupo farmacológico con el que se tiene gran experiencia en el tratamiento preventivo de la migraña. Los que han demostrado eficacia son el propanolol, el nadolol, el metoprolol y el atenolol (4). Son fármacos que se han empleado en el tratamiento de otras patologías como la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. El mecanismo por el cual tienen efecto en la migraña se desconoce, aunque se ha demostrado que la liberación de glutamato es bloqueada por los fármacos β-antagonistas en la terminal presináptica. Esta podría ser una explicación para su acción en el tratamiento de la migraña (11). Son fármacos de primera elección en pacientes con migraña sin aura. Están contraindicados en pacientes con bloqueo cardíaco y broncopatía obstructiva y hay que valorar su indicación cuidadosamente en pacientes con insuficiencia cardiaca, diabéticos, pacientes con depresión y en migraña prolongada o compleja. El fármaco más usado es el propanolol. Antidepresivos: de entre todos los antidepresivos, el que ha demostrado eficacia en la prevención de la migraña es la amitriptilina, un fármaco del grupo de los antidepresivos tricíclicos. Las dosis usadas en la migraña son menores que las usadas en depresión y sus beneficios en la migraña son independientes de su efecto antidepresivo (1). Su uso está contraindicado en embarazo y lactancia. Aunque se ha pensado que su efecto antimigrañoso podría estar relacionado con sus efectos en la recaptación de serotonina y noradrenalina, lo cierto es que el mecanismo por el cual previene las crisis se desconoce. Por otro lado, otros antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no han demostrado eficacia en el tratamiento de la migraña (1). Antagonistas del calcio: de todos los fármacos de este grupo, el que ha demostrado mayor efecto en la prevención de la migraña es la flunaricina. Aunque se la ha considerado un fármaco de primera línea en la prevención de la migraña (17), otros autores opinan que debe usarse sólo si existe intolerancia o ineficacia de los β-bloqueantes o el topiramato (4). Del resto de fármacos de este grupo, sólo el verapamilo ha demostrado un cierto efecto en el tratamiento la migraña, aunque éste debe considerarse como marginal (17). Neuromoduladores: el término neuromodulador se aplica a aquellos fármacos desarrollados inicialmente como antiepilépticos y que se han mostrado efectivos en el tratamiento de la migraña (4), usados a dosis menores que las recomendadas para el tratamiento de la epilepsia. Sin embargo, no todos los fármacos antiepilépticos han mostrado utilidad en la migraña. Entre los aprobados por la FDA americana están el valproato y el topiramato. También la lamotrigina y la zosinamida parecen ser útiles. El topiramato (17,20) ha demostrado eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña. Se sospecha que su mecanismo de acción es múltiple (bloquea canales de sodio y calcio, potencia la acción inhibidora del GABA, antagoniza la acción excitadora a nivel cerebral del glutamato). Su uso en el embarazo está contraindicado. El valproato (20) es otro de los fármacos usados. Parece haber evidencia de que es capaz de ejercer acciones inhibitorias del sistema trigémino-vascular a través del GABA, así como de que reduce los niveles cerebrales de glutamato. Puede provocar 36 Noviembre-Diciembre 2012

8 efectos adversos sobre el hígado y las plaquetas, por lo que requiere control analítico de los pacientes. Además, está contraindicado en pacientes con enfermedades hepáticas, disfunciones plaquetarias o durante el embarazo. Su uso con esta indicación no está aprobado en nuestro país. Se ha demostrado que la lamotrigina (17) no es útil en la migraña sin aura, sin embargo sí que lo es en la prevención de las auras migrañosas, por lo que tiene utilidad en aquellos pacientes que presentan auras muy frecuentes e intensas. La zosinamida (20) es otro fármaco que ha mostrado propiedades en la prevención de la migraña similares a las del topiramato, constituyendo una alternativa de futuro razonable. Por último, la gabapentina es otro de los fármacos de este grupo, pero por el momento las pruebas a favor de su uso en el tratamiento de la migraña son débiles. Otros fármacos: se ha probado otros fármacos para la prevención de la migraña. Entre ellos se encuentran antihipertensivos arteriales como el lisinopril u otros antihipertensivos como el candesartán, constituyendo todos ellos la segunda línea terapéutica para esta indicación (1). Por otro lado, el uso de la toxina botulínica ha producido resultados alentadores en casos de migraña crónica (8). Recientemente se ha publicado un metaanálisis que indica que la toxina botulínica A reduce la frecuencia de cefalea crónica diaria o de la migraña crónica, aunque con un efecto pequeño en comparación con placebo (22). La vitamina B2 o el magnesio pueden considerarse como adyuvantes en algunos pacientes. La ciproheptadina se ha probado en niños aunque sólo está indicada si han fallado otros tratamientos. También se ha empleado los antiinflamatorios no esteroideos como profilaxis de la cefalea menstrual en tanda corta (17). La elección de uno u otro tratamiento preventivo depende de las características clínicas, así como de los pacientes. Así, se consideran como fármacos de primera línea los β-bloqueantes y el topiramato, siendo los primeros especialmente indicados en casos de pacientes con hipertensión arterial. Algunos autores consideran también de primera línea la flunaricina. Además, las características del paciente pueden hacer inclinar la decisión hacia un determinado fármaco (17,18,20). En el caso de insomnio o alteraciones del humor la elección suele recaer sobre la amitriptilina, mientras que, cuando hay epilepsia asociada, puede estar indicado el topiramato. Lo mejor es pedir consejo al médico especialista que escogerá la mejor medicación teniendo en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente. Situaciones especiales Infancia y adolescencia (17): en los niños habitualmente las crisis son menos frecuentes e intensas, por lo que un tratamiento durante las crisis con paracetamol e ibuprofeno suele ser suficiente para controlarlas. Especial atención requiere el caso de la adolescencia debido a la gran cantidad de cambios hormonales y psicológicos que se dan durante este periodo. En estos últimos, está aprobada la formulación nasal de sumatriptán. Embarazo: durante el embarazo suelen mejorar los síntomas migrañosos. El problema principal durante este periodo es que muchos fármacos de los usados en el tratamiento de la migraña están contraindicados o se desconocen sus efectos sobre el feto. Por ejemplo, los ergóticos están contraindicados y de los triptanes no se tiene datos sobre su seguridad, por lo que se desaconseja su empleo. También otros fármacos como el topiramato o el valproato están contraindicados. Los AINE deben evitarse principalmente en el primer y tercer trimestre de gestación, mientras que el paracetamol es seguro en todas las etapas del embarazo (17). Como fármaco preventivo puede usarse el propanolol, aunque debe suspenderse la medicación en las últimas semanas antes del parto. Estatus migrañoso: es el ataque de migraña de gran intensidad que dura más de tres días a pesar del tratamiento. Para su tratamiento puede requerirse administración intravenosa de AINE, antieméticos e incluso ingreso hospitalario y sedación (17). Migraña crónica: como ya se ha indicado con anterioridad, la migraña crónica es aquella en la que el dolor aparece durante más de 15 días al mes. Algunos estudios han intentado definir los factores asociados con la progresión desde una migraña episódica a una crónica. Factores no modificables incluyen el sexo femenino, el nivel socioeconómico bajo, así como el estado civil (los no casados con más riesgo). Los factores modificables incluyen obesidad, presencia de otros síndromes dolorosos, daño craneal o cervical previo, episodios estresantes, toma de cafeína y abuso de medicación analgésica para la cefalea aguda. Trastornos del sueño, ansiedad, depresión y trastornos gastrointestinales también ocurren más frecuentemente en pacientes con migraña crónica que en aquellos con migraña episódica. Probablemente una de las valoraciones más importantes en los pacientes con migraña crónica es la de la presencia de abuso de Noviembre-Diciembre

9 analgésicos, lo cual puede favorecer la cronificación (8). El tratamiento preventivo se ha mostrado como esencial en este tipo de pacientes, mostrándose como principal opción terapéutica el topiramato. Por su parte, la toxina botulínica ha mostrado eficacia en algunos ensayos (8) y una eficacia ligera en un reciente metaanálisis, como ya se ha comentado con anterioridad (22). Bibliografía 1. Fenstermacher N, Levin M, Ward T. Pharmacological prevention of migraine. BMJ 2011;342:d Roquer González J. Migraña. Medicine 2011;10 (70): Martins IP. Enxaqueca. Acta Med Port 2009;22: Pascual Gomez J. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento preventivo de la migraña. Rev Neurol 2009;49(1): Pascual J. Migraña: diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc) 2001;116: World Health Organization (WHO).Headache disorders. Fact sheet nº 277. March Disponible en: 7. Silberstein SD. Migraine. Lancet.2004;363: Carod-Artal FJ, Irimia P, Ezpeleta D. Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento. Rev Neurol 2012;54(10): Headache classification subcommittee of the international headache society. The international classification of headache disorders. 2nd Ed. Cephalalgia 2004;Suppl 1: Roquer Gonzalez J. Cefalea. Medicine 2011;10(70): Gonzalez de la Aleja J, Porta-Etessam J, Sepúlveda-Sánchez JM, Rodriguez Peña-Marín. Fisiopatología de la migraña. Reflexiones sobre la hipótesis glutamatérgica. Rev Neurol 2006;43(8): Sanders-Bush E, Mayer SE. Agonistas y antagonistas de los receptores de 5-hidroxitriptamina (serotonina). En: Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Undécima edición (ed. española) McGraw-Hill interamericana. México. 13. Gilmore B, Michael M. Treatment of acute migraine headache. Am Fam Physician 2011;83(3): Mateos Marcos V. Actualización en cefaleas. Neurología 2006;2(1): Silberstein SD. Recent developments in migraine. Lancet 2008;372: Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3914. doi: /bmj.b Huerta Villanueva M. Manejo terapéutico de las migrañas. Medicine 2011;10(70): Laínez JM, Castillo J, González VM, Otero M, Mateos V, Leira R, et al. Guía de recomendaciones para el tratamiento de la migraña en la práctica clínica. Rev Clin Esp 2007;207(4): Evers S, Áfra J, Frese A, Goadsby J, Linde M, May A, Sándor PS. EFNS guideline on the drug treatments of migraine-revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009,16: Pringsheim T, Davenport J, Becker WJ. Prophylaxis of migraine headache. CMAJ 2010;182(7):E269-E Lipton RB, Bigal ME, Diamond, M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF, on behalf of the AMPP advisory group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68: Jackson JL, Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a metaanalysis. JAMA. 2012;307: Aurora SK, Kulthia A, Barrodale PM. Mechanism of Chronic Migraine. Curr Pain Headache Rep 2011;15: Noviembre-Diciembre 2012