MIGRAÑA: MÁS QUE SÓLO UN DOLOR DE CABEZA!

Transcripción

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2 MIGRAÑA: MÁS QUE SÓLO UN DOLOR DE CABEZA! Incapacidad Funcional Aura Dolor de Cabeza Náusea / Vómitos Foto / Fonofobia

3 Migraña: tratamiento sintomático Crisis de migraña leve Crisis de migraña moderada-intensa AINE No respuesta o efecto adverso TRIPTÁN

4 Qué esperan nuestros pacientes de un Triptán Precio Rapidez Duración Tolerabilidad 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Pascual et al. Cephalalgia 2001; 21:

5 Qué vías de administración prefieren 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% S.C. Comprimidos C. Dispersables Nasal Lipton RB et al. Headache 1999; 39 (suppl2): 20-26

6 Molecula re f Tmax (h) T1/ 2 (h) Cmax (mg/l) %bdis p Via excreción % ES SNC Almotriptan 1,5-2,0 3 49,5 70 CYP450/MAO -1,5 Naratriptan 2,0-3,0 6 12,6 74/63 Renal/CYP450 1,9 Sumatriptan 2,0-3, MAO 1,7-6,3 Frovatriptan 2,0-3,0 26 7,0/4,2* Renal 6,0 Rizatriptan 1,0-1,5 2 19, MAO 6,1-9,4 Zolmitriptan 1,5-2, CYP450/MAO 9,9-11,5 Eletriptan 1,0-1, CYP34A 2,6-14,6

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8 Cómo se tratan sus migrañas los neurólogos españoles AINES TRIPTANES OTROS Ergóticos 1% Sin tto 2%

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10 rapidez duración tolerabilidad Menor recurrencia Almotriptán Frovatriptán Almotriptan Almotriptan Eletriptán Naratriptán Naratriptan Sumatriptán Eletriptán zolmitriptán

11 Inicio de ausencia de dolor -IT Datos acumulados del cronómetro minutos, inicio del alivio mg Porcentaje de sujetos * 49 minutos, inicio del alivio - 50 mg * Minutos Placebo (n=436) NEO 50 mg (n=454) NEO 100 mg (n=440) * p<0,05, p<0,01 Agosti R. et al. Headache Care 2004; 1(4):

12 Caso 1 Paciente de 26 años, administrativa que sufre cefaleas de inicio muy rápido e intensas, con náusea, sin vómito, sin aura. El dolor es pulsátil y le dura 5 horas sin tratamiento o tomando Ibuprofeno mg en una dosis, que la calma algo tras 1 hora. Suele tener una frecuencia de 2/mes

13 Caso 2 Paciente varón de 56 años, hipertenso bien controlado, dislipémico en tratamiento con estatinas. Tiene migraña y sufre crisis muy intensas que le obligan a abandonar el trabajo 1 vez al mes. El dolor le dura todo el día a pesar de tomar Naproxeno 500 / 6 8 horas.

14 Tratamiento Migraña moderada-severa Cefaleas. Criterios de derivación Efectivo No tolera vía oral triptán s.c. triptán nasal Recurrencia Administrar 2ª dosis de triptanes Efectivo Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques No efectivo Respuesta negativa No efectivo Crisis intensa prolongada, status migrañoso Tolera Vía Oral Triptán oral Recurrencia Administrar 2ª dosis triptanes Respuesta negativa Ketorolaco mg IM (*) Desketoprofeno T. 50 mg IM Efectivo Respuesta positiva Respuesta positiva Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques * uso hospitalario Cefalea primaria conocida Cefalea en general Migraña Cefalea tensional Otras primarias Sin respuesta tras 2 meses con Betabloqueante o flunarizina. Crisis incontrolables con un triptano solo o asociado con AINE. Crisis graves frecuentes Sin respuesta tras 2 meses con amitriptilina u otro IRS. Reaparición o descompensación de situación basal Asociada con papiledema Inusitada, grave, aguda, con o sin pérdida de conciencia u otros signos neurológicos Presencia de signos atípicos: coma, ataxia, neuropatía craneal, convulsiones, fiebre, deterioro mental o cognitivo Cefalea subaguda, progresiva en días o semanas Migraña con aura No respuesta al tratamiento sin signos de alarma Cefalea de reciente comienzo sin criterios de cefalea primaria y sin signos de alarma Cefalea provocada por valsalvas, ejercicio, sueño, relaciones sexuales sin criterios de alarma Cefalea asociada a coagulopatías o de novo asociada a otras patologías no urgentes Signos de Alarma Información necesaria en la consulta a Neurología : 1) Sospecha diagnóstica según criterios 2) Hay síntomas de alarma? 3) Tratamientos ensayados y eficacia a) Tratamiento preventivo b) Tratamiento sintomático 4) Frecuencia de las crisis y tiempo de evolución SI URGENCIAS CONSULTA DE NEUROLOGÍA NO CRITERIOS DE ACTUACIÓN Y DERIVACIÓN DE LAS CEFALEAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Agustín Oterino Durán, H.U.M.Valdecilla Estrella Quintela Obregón, C.S.Polanco Mario Ruiz Núñez, C.S.Laredo Carlos León Rodríguez, C.S.Altamira Jesús Castillo Obeso, C.S.Camargo

15 TABLA I. Criterios diagnósticos de la migraña sin aura (IHS 2004) A.- El paciente debe haber presentado un mínimo de cinco crisis que cumplan los criterios B-D B.- Duración de la crisis de cefalea entre 4 y 72 horas C.- La Cefalea tiene que cumplir al menos dos de las siguientes características: 1.- Localización unilateral 2.- Cualidad pulsátil 3.- Intensidad moderada o severa 4.-Se agrava por la actividad física rutinaria D.- Debe presentar por lo menos uno de los siguientes síntomas: 1.- Con náuseas y/o vómitos 2.- Fotofobia y fonofobia E.- No atribuida a otros trastornos TABLA II. Criterios diagnósticos de la migraña con aura típica (IHS 2004) A.- Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D B.- El aura debe cumplir al menos uno de los siguientes, pero no síntomas motores: 1.- Síntomas visuales completamente reversibles, incluyendo los positivos (luces centelleantes o puntos brillantes) y los negativos (visión borrosa, puntos negros) 2.- Reversibilidad de los síntomas sensoriales tanto positivos (hormigueo) como negativo (entumecimiento) 3.- Alteración del lenguaje reversible (disfasia, afasia) C.- Al menos dos de los siguientes: 1.- Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales 2.- Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos o más y/o los diferentes síntomas aparecen en sucesión durante 5 minutos o más 3.- Cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos D.-. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura, empieza durante el aura o la sigue en los 60 minutos E.- No se puede atribuir a ningún otro trastorno TABLA III. Criterios diagnósticos de la cefalea tensional episódica (IHS 2004) A.- Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios B-D: < 1 día/mes (<12 días/año): cefalea tensional episódica infrecuente 1 pero < 15 días/mes durante 3 meses ( 12 y < 180 días/año: cefalea tensional episódica frecuente B.- Cefalea >30 minutos pero < de 7 días C.- Cefalea que cumpla dos o más de las siguientes características: 1.- Localización bilateral 2.- Cualidad opresiva / tirantez (no pulsátil) 3.- Intensidad leve o moderada 4.- No se agrava por la actividad física rutinaria D.- Dos de las siguientes: 1.- Sin náuseas o vómitos (puede existir anorexia) 2.- Fotofobia o fonofobia (pero no ambas) E.- No atribuida a otros trastornos Preguntas básicas en el estudio de las cefaleas 1. Edad de comienzo 2. Sexo y ocupación laboral 3. Antecedentes personales y familiares 4. Intensidad 5. Frecuencia de los episodios 6. Duración de los episodios 7. Forma de instauración 8. Características de la cefalea 9. Localización del dolor 10. Factores moduladores del dolor 11. Síntomas asociados 12. Síntomas neurológicos asociados 13. Tratamientos previos Exploración imprescindible Tensión arterial Pares craneales: obligadamente oculomotores, fondo de ojo y campimetría por confrontación Fuerza global y sensibilidad grosera Esquema básico de tratamiento de las crisis Naúseas y vómitos Cefalea Tto. No específico Tto. Específico Tratamiento Migraña levemoderada Analgésico-AINE Antiemético? + - Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques Agonistas 5-HT1B/D triptanes + - tratamiento de crisis moderadagrave Antieméticos AINES Selectivos: Triptanes No selectivo.ergóticos Agonistas selectivos de receptor 5-HT: Triptanes: De acción rápida Rizatripán: 10 mg V.O. (Máximo 20 mg/día). Zolmitriptán: 2,5 mg V.O ó nasal. (Máximo 10 mg/día). Sumatriptán: mg V.O. (Máximo 300 mg/día); ó 20 mg intranasal (Máximo 40 mg/día) ó 6 mg subcutáneo (Máximo 12 mg/día). Almotriptán: 12,5 mg V.O. (Máximo 25 mg/día). Eletriptán: mg V.O. (Máximo 80 mg/día). Otros triptanes. Más lentos de acción y recomendados para crisis prolongadas ó recurrentes. Naratriptán: 2,5 mg V.O. (Máximo 5 mg/día). Frovatriptán: 12,5 mg V.O (Máximo 25 mg/día

16 100,0% DXFINAL CT MCA MSA 80,0% Porcentaje 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%,00 1,00 2,00 3,00 MSQTOTAL 4,00 5,00

17 Protocolo estado de migraña Tranquilizar, aislar, relajar, y: MTP 250 mg/ev x 3 días + Enantyum 50 mg EV + IMIGRAN sc + O2 a alto flujo (100%) Largactil 25 mg IM, o ZOFRAN 4 mg EV En ensayo: 1. Propofol 10 mg en bolo lento, cada 10 min hasta un total de 80 mg (UCI;monitor; ventilador ) 2.Ketamina (no problemas respiratorios, pero mal viaje)

18 Protocolo de resensibilización en paciente refractario Ingreso, o bien hospital de día neurológico, si existe MTP 250 mg/ev x 5 días + Enantyum 50 mg EV +; o ketorolaco 30 mg/ev/8 horas Evitar el fármaco de uso, abuso o que se pretende reintroducir O2 a alto flujo (100%) para las crisis que aparezcan Acido Valproico EV 400 *3; Lamictal hasta 200 mg día. Quetiapina, hasta 200 mg noche, de liberación prolongada Un IRSS, si no lo tenía. O anafranil 50 mg/ev/día si ya lo tenía.

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21 CONCEPTO DE CCD Es un término que engloba un grupo heterogéneo de cefaleas. Duración > de 4 horas ( o de < 4 horas en las de corta duración) al día, al menos 15 días al mes, durante más de 3 meses, en ausencia de patología orgánica. Prevalencia en la población 4 5% siendo la mayor parte del tipo migraña crónica (2,5%)

22 CLASIFICACIÓN Primera clasificación según los criterios de Silberstein y Lipton (1994) Nueva clasificación de CDH es un término descriptivo que abarca cinco subtipos de cefalea crónica definido por ICHD 2 (2006): Migraña crónica Cefalea tensional crónica Cefalea por abuso de medicación Hemicránea continua Cefalea diara nueva persistente

23 Subtipos adicionales, de corta duración (menos de cuatro horas) se consideran en el espectro de la CDH primaria cuando la duración de la cefalea persiste sin remisión. Estos incluyen: Cefalea en racimos crónica (deben persistir durante al menos un año sin remisión) Hemicránea paroxística crónica (deben persistir durante al menos un año sin remisión) Cefalea hípnica (exclusivamente durante el sueño) SUNCT,SUNA

24 Cefalea tensional crónica Prevalencia 0,9 2,2 % Comienza como una cefalea episódica que, progresivamente,va aumentando en frecuencia y,habitualmente, en intensidad. La sensibilización al dolor por aumento de la excitabilidad del sistema nervioso central generada por la repetición constante de entrada de estímulos nociceptivos pericraneales de tejidos miofasciales puede ser responsable de la transformación de la cefalea tensional episódica en la forma crónica.

25 Criterios diagnósticos (ICHD 2)

26 Tratamiento farmacológico: TRATAMIENTO Sintomático : AINES (Ibuprofeno, Naproxeno sódico) Profiláctico: Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina), Mirtazapina, Topiramato, Valproato,Tizanidine. Tratamiento no farmacológico: Terapia física/psíquica: relajación, ejercicio, horarios, (identificar factores precipitantes y actuar sobre ellos).

27 Cefalea crónica por abuso de analgésicos Prevalencia: 1% de la población. La migraña es la cefalea primaria que más se asocia a este tipo causa o consecuencia? Todo fármaco utilizado como tratamiento agudo de la cefalea puede causar cefalea por abuso de analgésicos. Mayor riesgo: opiáceos,ergóticos y combinaciones de aspirina,paracetamol y cafeína. Triptanes: riesgo intermedio Menor riesgo: AINES

28 Relación nºtriptanes frecuencia de cefalea Nº cefaleas/mes Nº triptanes/mes Bigal et al.

29 Criterios diagnósticos

30 Tratamiento El abordaje del tratamiento en los pacientes con CAA requiere una atención integral. El tratamiento debe ser médico, psicológico y físico para lograr buenos resultados. 1º Desintoxicación 2º Tratamiento sintomático 3º Tratamiento preventivo

31 Hemicránea continua Término empleado por primera vez en 1984, al encontrarse los primeros casos. La prevalencia real en la población es desconocida; se han descrito pocos cientos de casos en la literatura. Sin embargo,parece ser más frecuente de lo que se pensaba. Más frecuente en mujeres (2:1) y en la tercera década de la vida.

32 Criterios diagnósticos

33 Cefalea diaria nueva persistente

34 Migraña crónica No es una entidad aislada sino una complicación de la migraña. Término migraña transformada Generalmente el paciente comienza con una migraña episódica que, progresivamente va aumentando de frecuencia,pero normalmente la intensidad disminuye, presentando en ocasiones cefalea de perfil tensional intercalada con cuadros típicos de migraña.

35 EPIDEMIOLOGÍA En España prevalencia de 2,3 % ( en mujeres de edad media 5%) Reducción significativa de la calidad de vida, más incapacitante que la migraña episódica. El coste laboral total de la migraña, sumando el absentismo y la baja productividad, causa un gasto en nuestro país de millones de euros al año, con un coste estimado por paciente de unos 730 euros Razón de transformación: 3 14%

36 Fisiopatología de la migraña Varias teorías Teoría VASOGÉNICA Teoría NEUROGÉNICA Aura: origen cortical (DCP), hiperexcitabilidad corteza (alt.metabólicas mitocondriales,déficit Mg, canalopatías) Vasodilatación de arterias meníngeas (NO, PRGC,sustancia P, neurokinina..) Activación del sistema trigémino vascular Teoría glutamatérgica: Alteración en el balance de glutamato o generación de potenciales en reposo por aumento de receptores AMPA y kainato hiperexcitabilidad cortical.

37 Fisiopatología de la MC Sensibilización de las neuronas aferentes a la estimulación nociceptiva y no nociceptiva, por disminución del umbral de respuesta, ampliación del campo receptor y actividad neuronal espontánea. Estimulación crónica del sistema trigémino vascular (elevados niveles de péptidos vasoactivos en LCR de pacientes con migraña crónica) Cambios anatómicos: mayor grosor cortical en áreas de procesamiento visual, aumento de densidad de sustancia gris periacueductal y en protuberancia dorsolateral y disminución de densidad en corteza cingulada e ínsula.

38 Dolor llama a dolor Estímulo Otras vías

39 Polimorfismo del EEAT La sensibilización central, tras la estimulación periférica, es mediada por la activación de receptores de glutamato. Los niveles de glutamato en LCR en pacientes con migraña crónica son mayores que en personas sanas. Por tanto, los transportadores del glutamato juegan un papel muy importante. Se han estudiado diferentes polimorfismos del transportador del glutamato EEAT, encontrándose que en un determinado polimorfismo aumentaba el sobreuso de fármacos.

40 Factores de riesgo de progresión a migraña crónica No modificables: Edad: más de 40 años Sexo femenino Nivel socioeconómico bajo Estado civil (solteros) Modificables: Aumento de frecuencia de cefaleas Consumo de cafeína Tabaquismo Obesidad y SAOS Lesiones cervicales Dolor a otros niveles Acontecimientos vitales desagradables, depresión y ansiedad HTIC?

41 Criterios diagnósticos (ICHD 2)

42 Manejo terapéutico Identificar abuso de medicación como posible causa de la cefalea crónica. Identificar comorbilidades (ansiedad, depresión, ) Buscar posibles factores de riesgo de cronificación de la migraña modificables. Objetivo: disminuir frecuencia, intensidad, duración y discapacidad. Tratamiento multidisciplinar: Farmacológico No farmacológico

43 Tratamiento farmacológico Tratamiento agudo: AINES, Triptanes Tratamiento preventivo: Fármacos con eficacia demostrada en estudios comparados con placebo (aislados): Topiramato (50 mg/día) Gabapentina (2.400 mg/día) Tizanidina Fluoxetina (20 40 mg/día) Amitriptilina ( mg/día) Ácido valproico (750 mg/día)

44 Toxina botulínica tipo A Series sistemáticas de ensayos controlados mostraron superioridad del tratamiento con inyecciones de toxina botulínica con respecto a placebo en pacientes con migraña crónica. Ensayo PREEMPT: la toxina botulínica es efectiva, segura y bien tolerada como tratamiento profiláctico en adultos con MC. No sólo resultados positivos en el dolor sino también en funcionalidad, calidad de vida y estrés psicológico.

45 Neuroestimulador occipital Se colocan electrodos subcutáneos cerca de los nervios occipitales. Los electrodos se conectan a un neuroestimulador implantado bajo la piel que envía impulsos eléctricos controlados a los nervios occipitales. Estudio randomizado (2011)Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos activo y el de placebo en la reducción del 40% en el nivel de dolor.

46 En resumen La cefalea crónica diaria tiene una alta prevalencia en la población, siendo la mitad de los casos por migraña crónica. Tiene una repercusión muy importante tanto física, como psíquica en el paciente, restando calidad de vida. Es importante el diagnóstico precoz, tanto por médicos de familia como por especialistas. El tratamiento debe ser multidisciplinar, integrando intervenciones farmacológicas, psicológicas y modificaciones del estilo de vida.