Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos"

Transcripción

1 2015 Plan FIDA de CenterLight Healthcare (plan de Medicare y Medicaid) Formulario FIDA Lista de medicamentos cubiertos Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Si tiene preguntas, comuníquese con el plan FIDA de CenterLight Healthcare al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite Este formulario se actualizó el 10/15. HPMS approved Formulary File Submission ID , version 21. H8420_2015 FIDA Formulary Approved _SPA

2 A continuación figura una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las próximas páginas en la columna Requisitos/Límites y que le indican si hay algún requisito especial para cubrir su medicamento. Lista de abreviaturas *: medicamentos de la Parte D no cubiertos por Medicare o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid DL: disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame al Servicio de atención al cliente. AP: autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Lo que significa que necesitará obtener la aprobación antes de completar sus recetas. Si no recibe la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. LC: límites de cantidad. Para algunos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubre. TE: tratamiento escalonado. En algunos casos, el plan exige que pruebe algunos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si ambos medicamentos, A y B, sirven para tratar su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le da resultado, entonces cubriremos el medicamento B. 1

3 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE ANTIBIÓTICOS AGENTES ANTIMICÓTICOS ABCET 2 $0 PA AMBISOME 2 $0 PA amphotericin b PA CANCIDAS 2 $0 PA clotrimazole mucous membrane CRESEMBA INTRAVENOUS 2 $0 ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 2 $0 fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize LÍMITES SOBRE USO itraconazole QL (120 per 30 days) ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET 2 $0 MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL ORAL SUSPENSION 2 $0 nystatin oral suspension nystatin oral tablet SPORANOX ORAL SOLUTION 2 $0 terbinafine hcl oral voriconazole intravenous voriconazole oral tablet ANTIVIRALES gratuita. Para obtener más información, visite 2

4 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE abacavir abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution PA adefovir amantadine hcl APTIVUS 2 $0 ATRIPLA 2 $0 BARACLUDE 2 $0 cidofovir PA COMPLERA 2 $0 CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 2 $0 LÍMITES SOBRE USO DAKLINZA ORAL TABLET 30 MG 2 $0 PA; QL (84 per 28 days) DAKLINZA ORAL TABLET 60 MG 2 $0 PA; QL (28 per 28 days) didanosine EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2 $0 EPIVIR ORAL SOLUTION 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 famciclovir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 ganciclovir sodium HARVONI 2 $0 PA; QL (28 per 28 days) gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE INTENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 isentress oral powder in packet ISENTRESS ORAL TABLET 2 $0 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 2 $0 KALETRA 2 $0 lamivudine lamivudine-zidovudine LEXIVA 2 $0 moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 400 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine NORVIR 2 $0 OLYSIO 2 $0 PA PREZCOBIX 2 $0 PREZISTA ORAL SUSPENSION 2 $0 PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 2 $0 LÍMITES SOBRE USO RENZA DISKHALER 2 $0 QL (60 per 180 days) RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR INTRAVENOUS 2 $0 REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0 REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg RIBASPHERE ORAL TABLET 400 MG, 600 MG 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLETS,DOSE PACK MG (28)-MG (28), MG (28)-MG (28), MG (28)-MG (28) 2 $0 ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SZENTRY 2 $0 SOVALDI 2 $0 PA stavudine STRIBILD 2 $0 SUSTIVA 2 $0 SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 2 $0 LA LÍMITES SOBRE USO TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 QL (84 per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG 2 $0 QL (42 per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 QL (600 per 180 days) TECHNIVIE 2 $0 PA; QL (56 per 28 days) TIVICAY 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir QL (30 per 30 days) VALCYTE 2 $0 valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 2 $0 VIEKIRA PAK 2 $0 PA; QL (112 per 28 days) VIRACEPT ORAL TABLET 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE VIRAZOLE 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN ORAL SOLUTION 2 $0 zidovudine CEFALOSPORINAS cefaclor oral capsule cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefdinir cefepime cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotetan injection cefoxitin cefoxitin in dextrose, iso-osm cefpodoxime cefprozil ceftazidime ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln cefuroxime axetil oral tablet LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML 2 $0 TEFLARO 2 $0 ERITROMICIINAS/OTROS MACRÓLIDOS azithromycin clarithromycin e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES 2 $0 ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DAYED REASE (DR/EC) 500 MG 2 $0 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet ANTIBIÓTICOS MISCÁNEOS ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 amikacin injection solution 500 mg/2 ml atovaquone atovaquone-proguanil aztreonam injection recon soln 1 gram LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE CAPASTAT 2 $0 LÍMITES SOBRE USO CAYSTON 2 $0 LA; QL (84 per 28 days) chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose clindamycin pediatric clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM 2 $0 colistin (colistimethate na) CUBICIN 2 $0 DAPSONE 2 $0 DARAPRIM 2 $0 ethambutol gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION 2 $0 isoniazid oral ivermectin oral linezolid mefloquine MEPRON 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE meropenem intravenous recon soln 500 mg metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral LÍMITES SOBRE USO NEBUPENT 2 $0 PA; QL (6 per 28 days) neomycin paromomycin PASER 2 $0 PENTAM 2 $0 PRIFTIN 2 $0 PRIMAQUINE 2 $0 pyrazinamide quinine sulfate rifabutin rifampin intravenous rifampin oral SIRTURO 2 $0 STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR 2 $0 STROMECTOL 2 $0 SYNERCID 2 $0 tinidazole tobramycin in % nacl PA; QL (280 per 28 days) tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml tobramycin sulfate injection solution TRECATOR 2 $0 TYGACIL 2 $0 XIFAXAN 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML 2 $0 ZYVOX ORAL 2 $0 PENICILINAS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION MG/5 ML 2 $0 BICILLIN C-R 2 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram oxacillin intravenous recon soln 2 gram penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g sodium LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 10

12 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE penicillin v potassium pfizerpen-g injection recon soln 5 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram QUINOLONAS CIPRO ORAL SUSPENSION,MICROCAPSULE RECON 2 $0 ciprofloxacin ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral moxifloxacin MOXIFLOXACIN-SOD.ACE,SUL-WATER 2 $0 ofloxacin oral tablet 400 mg SULFAMIDAS/AGENTES sulfadiazine oral sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACICLINAS demeclocycline oral doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 75 mg LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral URINARY TRACT AGENTS FURADANTIN 2 $0 methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral trimethoprim VANCOMICINA vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg vancomycin oral capsule MEDICAS INMUNOSUPRESORES/ ANTINEOPLÁSICOS AGENTES COADYUVANTE AMIFOSTINE CRYSTALLINE 2 $0 dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg ITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG 2 $0 FUSILEV 2 $0 KEPIVANCE 2 $0 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 12

14 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE leucovorin calcium oral LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 2 $0 mesna MESNEX ORAL 2 $0 XGEVA 2 $0 MEDICAS INMUNOSUPRESORES/ANTINEOPLÁSICO S ABRAXANE 2 $0 adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ 2 $0 PA LÍMITES SOBRE USO AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 PA 2 $0 anastrozole ARRANON 2 $0 ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML 2 $0 PA AVASTIN 2 $0 azacitidine AZASAN 2 $0 PA azathioprine PA BEODAQ 2 $0 bexarotene bicalutamide BICNU 2 $0 bleomycin injection recon soln 30 unit gratuita. Para obtener más información, visite 13

15 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA LÍMITES SOBRE USO BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) BUSULFEX 2 $0 CAPRSA ORAL TABLET 100 MG 2 $0 LA CAPRSA ORAL TABLET 300 MG 2 $0 LA; QL (30 per 30 days) carboplatin intravenous solution CLCEPT INTRAVENOUS 2 $0 PA CLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 PA cisplatin cladribine CLOLAR 2 $0 COMETRIQ 2 $0 PA COSMEGEN 2 $0 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 2 $0 PA cyclosporine intravenous cyclosporine modified PA cyclosporine oral capsule PA CYRAMZA 2 $0 PA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml) dacarbazine intravenous recon soln 200 mg daunorubicin intravenous solution DAUNOXOME 2 $0 decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 14

16 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) DOXIL 2 $0 doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml DROXIA 2 $0 IGARD 2 $0 PA EMCYT 2 $0 epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml LÍMITES SOBRE USO ERIVEDGE 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) ERWINAZE 2 $0 ETOPOPHOS 2 $0 etoposide intravenous exemestane FARESTON 2 $0 FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG 2 $0 PA; QL (12 per 21 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG 2 $0 PA; QL (6 per 21 days) FASLODEX 2 $0 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE 2 $0 fludarabine intravenous recon soln fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml flutamide GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 gengraf PA GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG 2 $0 PA; QL (40 per 30 days) GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA gratuita. Para obtener más información, visite 15

17 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LÍMITES SOBRE USO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) HALAVEN 2 $0 HERCEPTIN 2 $0 HEXALEN 2 $0 hydroxyurea IBRANCE 2 $0 PA; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 2 $0 PA; QL (90 per 30 days) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) idarubicin ifosfamide intravenous recon soln 1 gram IMBRUVICA 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) INLYTA ORAL TABLET 1 MG 2 $0 PA INLYTA ORAL TABLET 5 MG 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML 2 $0 ISTODAX 2 $0 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 2 $0 PA JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) JEVTANA 2 $0 KEYTRUDA 2 $0 LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY), 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY letrozole LEUKERAN 2 $0 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) 2 $0 PA; QL (90 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 16

18 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE leuprolide LOMUSTINE 2 $0 LUPRON DEPOT 2 $0 PA LUPRON DEPOT (3 MONTH) 2 $0 PA LUPRON DEPOT (4 MONTH) 2 $0 PA LUPRON DEPOT (6 MONTH) 2 $0 PA LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 2 $0 PA LYNPARZA 2 $0 PA LYSODREN 2 $0 MATULANE 2 $0 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml megestrol oral tablet LÍMITES SOBRE USO MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) melphalan hcl mercaptopurine METHOTREXATE SODIUM (PF) INJECTION RECON SOLN 2 $0 PA methotrexate sodium (pf) injection solution PA methotrexate sodium oral PA mitomycin intravenous recon soln 20 mg mitoxantrone MUSTARGEN 2 $0 mycophenolate mofetil PA mycophenolate sodium PA NEXAVAR 2 $0 PA; LA NILANDRON 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 17

19 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE NULOJIX 2 $0 PA OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml 2 $0 ONCASPAR 2 $0 OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML 2 $0 2 $0 paclitaxel PERJETA 2 $0 POMALYST 2 $0 PROGRAF INTRAVENOUS 2 $0 PA PURIXAN 2 $0 RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 PA RAPAMUNE ORAL TABLET 1 MG, 2 MG 2 $0 PA REVLIMID 2 $0 PA; LA RITUXAN 2 $0 PA SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 2 $0 SIGNIFOR 2 $0 PA SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 PA sirolimus PA SOLTAMOX 2 $0 SOMATULINE DEPOT 2 $0 SPRYC ORAL TABLET 100 MG, 20 MG, 50 MG, 80 MG 2 $0 PA LÍMITES SOBRE USO SPRYC ORAL TABLET 140 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 18

20 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LÍMITES SOBRE USO SPRYC ORAL TABLET 70 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) STIVARGA 2 $0 PA; QL (84 per 28 days) SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG 2 $0 PA SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 2 $0 SYNRIBO 2 $0 TABLOID 2 $0 tacrolimus oral PA TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG 2 $0 PA; QL (180 per 30 days) TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 2 $0 PA TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) TARGRETIN ORAL 2 $0 TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG 2 $0 PA TASIGNA ORAL CAPSULE 200 MG 2 $0 PA; QL (112 per 28 days) THALOMID 2 $0 PA THIOTEPA 2 $0 toposar topotecan intravenous recon soln TORIS 2 $0 TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML TRSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 2 $0 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 19

21 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE TRSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML 2 $0 tretinoin (chemotherapy) TRISENOX 2 $0 LÍMITES SOBRE USO TYKERB 2 $0 PA; LA; QL (180 per 30 days) VCADE 2 $0 vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincristine intravenous solution 1 mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml VOTRIENT 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 2 $0 PA XALKORI ORAL CAPSULE 250 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) XTANDI 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 2 $0 ZANOSAR 2 $0 ZBORAF 2 $0 PA; QL (240 per 30 days) ZOLINZA 2 $0 ZORTRESS 2 $0 PA ZYDIG 2 $0 PA ZYKADIA 2 $0 PA; QL (150 per 30 days) ZYTIGA 2 $0 PA; QL (120 per 30 days) MEDICAS AUTÓNOMOS/PARA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, NEUROLOGÍA/PSIQUIATRÍA ANTICONVULSIVOS APTIOM 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 20

22 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE BANZ 2 $0 carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable CONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2 $0 CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 MG PE/10 ML 2 $0 clonazepam PA diazepam rectal PA DILANTIN 30 MG 2 $0 DILANTIN EXTENDED 100 MG 2 $0 DILANTIN INFATABS 50 MG 2 $0 DILANTIN MG/5 ML 2 $0 divalproex epitol ethosuximide felbamate fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml FYCOMPA ORAL TABLET 2 $0 gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 2 $0 LAMICTAL XR 2 $0 LAMICTAL XR STARTER (BLUE) 2 $0 LAMICTAL XR STARTER (GREEN) 2 $0 LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 21

23 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) 2 $0 lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) 2 $0 levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr LYRICA 2 $0 PA ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PA ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 2 $0 PA oxcarbazepine PEGANONE 2 $0 phenobarbital phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA 2 $0 primidone QUDEXY XR 2 $0 PA SABRIL 2 $0 LA TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED REASE 12 HR 100 MG 2 $0 tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle PA LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 22

24 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE topiramate oral tablet PA valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOUS 2 $0 VIMPAT ORAL SOLUTION 2 $0 VIMPAT ORAL TABLET 2 $0 zonisamide PA AGENTES ANTIPARKINSONIANOS APOKYN 2 $0 LA AZILECT 2 $0 benztropine bromocriptine carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopa-entacapone entacapone LODOSYN 2 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole oral tablet ropinirole selegiline hcl tolcapone TRATAMIENTO PARA MIGRAÑA/CEFALEA EN BROTES LÍMITES SOBRE USO almotriptan malate oral tablet 12.5 mg QL (24 per 28 days) almotriptan malate oral tablet 6.25 mg QL (18 per 28 days) gratuita. Para obtener más información, visite 23

25 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE dihydroergotamine injection LÍMITES SOBRE USO dihydroergotamine nasal QL (8 per 28 days) migergot naratriptan QL (18 per 28 days) rizatriptan QL (36 per 28 days) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation QL (18 per 28 days) QL (36 per 28 days) sumatriptan succinate oral QL (18 per 28 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge QL (16 per 28 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector QL (16 per 28 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution QL (16 per 28 days) zolmitriptan QL (18 per 28 days) TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOS AMPYRA 2 $0 PA; LA COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML donepezil 2 $0 PA; QL (30 per 30 days) EXON TRANSDERMAL 2 $0 ST galantamine GILENYA 2 $0 PA glatopa PA; QL (30 per 30 days) memantine oral tablet PA MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 PA NAMENDA 2 $0 PA NAMENDA TITRATION PAK 2 $0 PA NAMENDA XR 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 24

26 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE NUEDEXTA 2 $0 rivastigmine tartrate TECFIDERA 2 $0 PA tetrabenazine PA TYSABRI 2 $0 PA; LA XENAZINE 2 $0 PA; LA RAJANTES MUSCULARES/ TRATAMIENTO ANTIESPASMÓDICO baclofen cyclobenzaprine oral tablet PA dantrolene LIORESAL 2 $0 PA MESTINON ORAL SYRUP 2 $0 MESTINON TIMESPAN 2 $0 pyridostigmine bromide tizanidine oral tablet ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg LÍMITES SOBRE USO QL (4500 per 30 days) QL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg QL (180 per 30 days) buprenorphine hcl injection syringe QL (267 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg QL (300 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg QL (75 per 30 days) butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg codeine sulfate oral tablet QL (180 per 30 days) duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml QL (4000 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 25

27 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LÍMITES SOBRE USO duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml QL (2000 per 30 days) endocet oral tablet mg, mg, mg FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG QL (360 per 30 days) 2 $0 PA; QL (39 per 30 days) 2 $0 PA; QL (29 per 30 days) PA; QL (120 per 30 days) 2 $0 PA; QL (116 per 30 days) 2 $0 PA; QL (77 per 30 days) 2 $0 PA; QL (58 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr QL (9 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg QL (10 per 30 days) QL (5550 per 30 days) QL (360 per 30 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg QL (50 per 30 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml QL (120 per 30 days) hydromorphone oral liquid QL (300 per 30 days) hydromorphone oral tablet QL (180 per 30 days) hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 12 mg, 16 mg, 8 mg hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 32 mg QL (60 per 30 days) QL (47 per 30 days) levorphanol tartrate QL (120 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 26

28 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LÍMITES SOBRE USO lorcet (hydrocodone) QL (360 per 30 days) lorcet hd QL (360 per 30 days) lorcet plus oral tablet mg QL (360 per 30 days) lortab QL (360 per 30 days) lortab QL (360 per 30 days) lortab QL (360 per 30 days) methadone injection QL (160 per 30 days) methadone oral solution 10 mg/5 ml QL (600 per 30 days) methadone oral solution 5 mg/5 ml QL (1200 per 30 days) methadone oral tablet 10 mg QL (120 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg QL (240 per 30 days) morphine concentrate oral solution QL (300 per 30 days) morphine intravenous syringe 2 mg/ml QL (1000 per 30 days) morphine intravenous syringe 4 mg/ml QL (500 per 30 days) morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine oral capsule,extend.release pellets 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.release pellets 100 mg morphine oral capsule,extend.release pellets 80 mg QL (50 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (90 per 30 days) QL (60 per 30 days) QL (75 per 30 days) morphine oral solution QL (900 per 30 days) morphine oral tablet QL (180 per 30 days) morphine oral tablet extended release 100 mg QL (60 per 30 days) morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg QL (120 per 30 days) morphine oral tablet extended release 200 mg QL (30 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 27

29 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LÍMITES SOBRE USO morphine oral tablet extended release 60 mg QL (100 per 30 days) oxycodone oral capsule QL (360 per 30 days) oxycodone oral concentrate QL (180 per 30 days) oxycodone oral solution QL (1200 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 30 mg QL (134 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg QL (360 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg QL (360 per 30 days) oxycodone-aspirin QL (360 per 30 days) oxymorphone oral tablet 10 mg QL (200 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40 mg QL (90 per 30 days) QL (67 per 30 days) QL (50 per 30 days) reprexain oral tablet mg QL (50 per 30 days) ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ACEPHEN * acetaminophen oral liquid 500 mg/5 ml * acetaminophen oral solution 325 mg/10.15 ml * acetaminophen oral tablet * acetaminophen oral tablet extended release * ASPIR-81 * aspirin oral tablet 325 mg * aspirin oral tablet,chewable * aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg * gratuita. Para obtener más información, visite 28

30 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE aspirin rectal * LÍMITES SOBRE USO bunavail buccal film mg, mg PA; QL (90 per 30 days) bunavail buccal film mg PA; QL (60 per 30 days) buprenorphine-naloxone PA; QL (90 per 30 days) butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml QL (720 per 30 days) butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml QL (360 per 30 days) butorphanol tartrate nasal QL (40 per 30 days) CEBREX 2 $0 celecoxib CHILDREN'S MAPAP * CHILDREN'S PAIN & FEVER RIEF ORAL IXIR CHILDREN'S PAIN & FEVER RIEF ORAL SUSPENSION CHILDREN'S PAIN & FEVER RIEF ORAL TABLET,CHEWABLE CHILDREN'S PAIN RIEF ORAL SUSPENSION * 2 $0 * * * diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical drops diclofenac-misoprostol diflunisal etodolac FENOPROFEN ORAL CAPSULE 2 $0 fenoprofen oral tablet flurbiprofen glucosamine sulfate oral capsule 500 mg * ibuprofen oral suspension gratuita. Para obtener más información, visite 29

31 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE ibuprofen oral tablet 200 mg * ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen oral capsule ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg MAPAP (ACETAMINOPHEN) ORAL CAPSULE * meclofenamate oral mefenamic acid meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet 15 mg LÍMITES SOBRE USO meloxicam oral tablet 7.5 mg QL (30 per 30 days) nabumetone naloxone injection syringe 1 mg/ml naltrexone oral naproxen naproxen sodium oral tablet 220 mg * naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg naproxen sodium oral tablet, er multiphase 24 hr 375 mg oxaprozin piroxicam tolmetin tramadol oral tablet QL (240 per 30 days) tramadol oral tablet extended release 24 hr 100 mg, 200 mg QL (30 per 30 days) tramadol-acetaminophen QL (240 per 30 days) TRI-BUFFERED ASPIRIN * VOLTAREN G TOPICAL G 1 % 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 30

32 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE MEDICAS PSICOTERAPÉUTICOS ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED R RECON 300 MG abilify maintena intramuscular suspension,extended rel syring 2 $0 LÍMITES SOBRE USO ABILIFY ORAL TABLET 10 MG 2 $0 QL (90 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 15 MG, 20 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 2 MG 2 $0 QL (450 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 30 MG 2 $0 QL (30 per 30 days) ABILIFY ORAL TABLET 5 MG 2 $0 QL (180 per 30 days) alprazolam oral tablet amitriptyline PA amitriptyline-chlordiazepoxide amoxapine amphetamine salt combo aripiprazole oral tablet 10 mg QL (90 per 30 days) aripiprazole oral tablet 15 mg, 20 mg QL (60 per 30 days) aripiprazole oral tablet 2 mg QL (450 per 30 days) aripiprazole oral tablet 30 mg QL (30 per 30 days) aripiprazole oral tablet 5 mg QL (180 per 30 days) BRINTLIX ORAL TABLET 10 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) BRINTLIX ORAL TABLET 20 MG 2 $0 QL (30 per 30 days) BRINTLIX ORAL TABLET 5 MG 2 $0 QL (120 per 30 days) bupropion hcl oral tablet bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg QL (120 per 30 days) bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg QL (90 per 30 days) bupropion hcl oral tablet extended release 200 mg QL (60 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 31

33 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg buspirone chlorpromazine citalopram oral solution LÍMITES SOBRE USO QL (90 per 30 days) QL (60 per 30 days) citalopram oral tablet 10 mg QL (120 per 30 days) citalopram oral tablet 20 mg QL (60 per 30 days) clomipramine PA clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr clorazepate dipotassium PA clozapine oral tablet clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg CLOZAPINE ORAL TABLET,DISINTEGRATING 150 MG, 200 MG 2 $0 desipramine oral dexedrine dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic dextroamphetamine oral capsule, extended release dextroamphetamine oral tablet dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr diazepam intensol PA diazepam oral solution 5 mg/5 ml PA diazepam oral tablet PA doxepin oral PA gratuita. Para obtener más información, visite 32

34 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg LÍMITES SOBRE USO QL (180 per 30 days) QL (120 per 30 days) EMSAM 2 $0 ergoloid escitalopram oxalate oral solution QL (60 per 30 days) escitalopram oxalate oral tablet 10 mg QL (60 per 30 days) escitalopram oxalate oral tablet 20 mg QL (30 per 30 days) escitalopram oxalate oral tablet 5 mg QL (120 per 30 days) eszopiclone ST; QL (30 per 30 days) FANAPT ORAL TABLET 1 MG 2 $0 QL (720 per 30 days) FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 8 MG 2 $0 QL (90 per 30 days) FANAPT ORAL TABLET 12 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) FANAPT ORAL TABLET 2 MG 2 $0 QL (360 per 30 days) FANAPT ORAL TABLET 4 MG 2 $0 QL (180 per 30 days) FANAPT ORAL TABLET 6 MG 2 $0 QL (120 per 30 days) FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 QL (8 per 28 days) FAZACLO 2 $0 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT R 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED REASE 24 HR 120 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED REASE 24 HR 20 MG 2 $0 ST; QL (28 per 28 days) 2 $0 ST; QL (30 per 30 days) 2 $0 ST; QL (180 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 33

35 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED REASE 24 HR 40 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED REASE 24 HR 80 MG LÍMITES SOBRE USO 2 $0 ST; QL (90 per 30 days) 2 $0 ST; QL (45 per 30 days) fluoxetine oral capsule 10 mg QL (240 per 30 days) fluoxetine oral capsule 20 mg fluoxetine oral capsule 40 mg QL (60 per 30 days) fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) QL (4 per 28 days) fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 10 mg QL (240 per 30 days) fluoxetine oral tablet 20 mg fluphenazine decanoate fluphenazine hcl fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 100 mg fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 150 mg QL (90 per 30 days) QL (60 per 30 days) fluvoxamine oral tablet 100 mg QL (90 per 30 days) fluvoxamine oral tablet 25 mg QL (360 per 30 days) fluvoxamine oral tablet 50 mg QL (180 per 30 days) GEODON INTRAMUSCULAR 2 $0 haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate imipramine hcl PA imipramine pamoate PA INVEGA ORAL TABLET EXTENDED REASE 24HR 1.5 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED REASE 24HR 3 MG 2 $0 QL (240 per 30 days) 2 $0 QL (120 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 34

36 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE INVEGA ORAL TABLET EXTENDED REASE 24HR 6 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED REASE 24HR 9 MG INVEGA SUSTENNA 2 $0 LÍMITES SOBRE USO 2 $0 QL (60 per 30 days) 2 $0 QL (41 per 30 days) IRENKA 2 $0 ST LATUDA ORAL TABLET 120 MG 2 $0 QL (30 per 30 days) LATUDA ORAL TABLET 20 MG 2 $0 QL (240 per 30 days) LATUDA ORAL TABLET 40 MG 2 $0 QL (120 per 30 days) LATUDA ORAL TABLET 60 MG, 80 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) lithium carbonate lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml lorazepam intensol PA lorazepam oral tablet PA loxapine succinate maprotiline MARPLAN 2 $0 methylphenidate oral capsule, er biphasic mg, 60 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic methylphenidate oral solution methylphenidate oral tablet methylphenidate oral tablet extended release 24hr 18 mg, 36 mg, 54 mg methylphenidate oral tablet,chewable mirtazapine modafinil PA nefazodone nortriptyline gratuita. Para obtener más información, visite 35

37 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE olanzapine intramuscular LÍMITES SOBRE USO olanzapine oral tablet 10 mg QL (60 per 30 days) olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg QL (30 per 30 days) olanzapine oral tablet 2.5 mg QL (240 per 30 days) olanzapine oral tablet 5 mg QL (120 per 30 days) olanzapine oral tablet 7.5 mg QL (81 per 30 days) olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg QL (60 per 30 days) olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg, 20 mg QL (30 per 30 days) olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg QL (120 per 30 days) olanzapine-fluoxetine ORAP 2 $0 paroxetine hcl oral tablet 10 mg QL (180 per 30 days) paroxetine hcl oral tablet 20 mg QL (90 per 30 days) paroxetine hcl oral tablet 30 mg QL (60 per 30 days) paroxetine hcl oral tablet 40 mg QL (45 per 30 days) paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 12.5 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 25 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 37.5 mg PAXIL ORAL SUSPENSION 2 $0 perphenazine QL (180 per 30 days) QL (90 per 30 days) QL (60 per 30 days) perphenazine-amitriptyline PA phenelzine PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 100 MG PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 25 MG 2 $0 ST; QL (120 per 30 days) 2 $0 ST gratuita. Para obtener más información, visite 36

38 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 50 MG protriptyline LÍMITES SOBRE USO 2 $0 ST; QL (240 per 30 days) quetiapine oral tablet 100 mg QL (240 per 30 days) quetiapine oral tablet 200 mg QL (120 per 30 days) quetiapine oral tablet 25 mg QL (902 per 30 days) quetiapine oral tablet 300 mg QL (81 per 30 days) quetiapine oral tablet 400 mg QL (60 per 30 days) quetiapine oral tablet 50 mg QL (480 per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG 2 $0 QL (480 per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG 2 $0 QL (240 per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 1 MG 2 $0 QL (120 per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 2 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 3 MG 2 $0 QL (40 per 30 days) REXULTI ORAL TABLET 4 MG 2 $0 QL (30 per 30 days) RISPERDAL CONSTA 2 $0 risperidone oral solution QL (480 per 30 days) risperidone oral tablet 0.25 mg QL (1920 per 30 days) risperidone oral tablet 0.5 mg QL (960 per 30 days) risperidone oral tablet 1 mg QL (480 per 30 days) risperidone oral tablet 2 mg QL (240 per 30 days) risperidone oral tablet 3 mg QL (161 per 30 days) risperidone oral tablet 4 mg QL (120 per 30 days) risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg QL (1920 per 30 days) risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg QL (960 per 30 days) risperidone oral tablet,disintegrating 1 mg QL (480 per 30 days) risperidone oral tablet,disintegrating 2 mg QL (240 per 30 days) risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg QL (161 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 37

39 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE LÍMITES SOBRE USO risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg QL (120 per 30 days) ROZEREM 2 $0 QL (30 per 30 days) SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 10 MG SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 2.5 MG SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 5 MG SEROQU XR ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 150 MG SEROQU XR ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 200 MG SEROQU XR ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 300 MG SEROQU XR ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 400 MG SEROQU XR ORAL TABLET EXTENDED REASE 24 HR 50 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) 2 $0 sertraline oral concentrate 2 $0 QL (120 per 30 days) 2 $0 QL (161 per 30 days) 2 $0 QL (120 per 30 days) 2 $0 QL (81 per 30 days) 2 $0 QL (60 per 30 days) 2 $0 QL (480 per 30 days) sertraline oral tablet 100 mg QL (60 per 30 days) sertraline oral tablet 25 mg QL (240 per 30 days) sertraline oral tablet 50 mg QL (120 per 30 days) STRATTERA 2 $0 SURMONTIL 2 $0 PA temazepam PA thioridazine thiothixene tranylcypromine trazodone trifluoperazine gratuita. Para obtener más información, visite 38

40 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 150 mg venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 37.5 mg venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 75 mg LÍMITES SOBRE USO QL (60 per 30 days) QL (180 per 30 days) QL (90 per 30 days) venlafaxine oral tablet 100 mg, 75 mg QL (90 per 30 days) venlafaxine oral tablet 25 mg QL (270 per 30 days) venlafaxine oral tablet 37.5 mg QL (180 per 30 days) venlafaxine oral tablet 50 mg QL (150 per 30 days) venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VERSACLOZ 2 $0 VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG 2 $0 QL (120 per 30 days) VIIBRYD ORAL TABLET 20 MG 2 $0 QL (60 per 30 days) VIIBRYD ORAL TABLET 40 MG 2 $0 QL (30 per 30 days) VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)-20 MG (7)-40 MG (16) 2 $0 QL (30 per 30 days) XYREM 2 $0 LA zaleplon oral capsule 10 mg ST; QL (60 per 30 days) zaleplon oral capsule 5 mg ST; QL (30 per 30 days) ziprasidone hcl oral capsule 20 mg QL (240 per 30 days) ziprasidone hcl oral capsule 40 mg QL (120 per 30 days) ziprasidone hcl oral capsule 60 mg QL (80 per 30 days) ziprasidone hcl oral capsule 80 mg QL (60 per 30 days) zolpidem ST; QL (30 per 30 days) ZYPREXA RPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 39

41 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE AFECCIONES, CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS AGENTES ANTIARRÍTMICOS amiodarone intravenous solution PA amiodarone oral tablet 200 mg, 400 mg flecainide mexiletine pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg procainamide injection propafenone quinidine gluconate quinidine sulfate oral tablet sorine sotalol af oral tablet 120 mg sotalol oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg SOTYLIZE 2 $0 TIKOSYN 2 $0 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO acebutolol afeditab cr amiloride oral amiloride-hydrochlorothiazide amlodipine amlodipine-benazepril amlodipine-valsartan amlodipine-valsartan-hcthiazid atenolol LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 40

42 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE atenolol-chlorthalidone benazepril benazepril-hydrochlorothiazide betaxolol oral BIDIL 2 $0 bisoprolol fumarate bisoprolol-hydrochlorothiazide bumetanide candesartan candesartan-hydrochlorothiazid captopril captopril-hydrochlorothiazide cartia xt carvedilol chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg LÍMITES SOBRE USO clonidine QL (4 per 28 days) clonidine hcl oral tablet DEMSER 2 $0 DIBENZYLINE 2 $0 diltiazem hcl intravenous diltiazem hcl oral capsule, extended release 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl oral tablet gratuita. Para obtener más información, visite 41

43 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE dilt-xr LÍMITES SOBRE USO doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg QL (30 per 30 days) doxazosin oral tablet 8 mg QL (60 per 30 days) DUTOPROL 2 $0 enalapril maleate enalapril-hydrochlorothiazide eplerenone eprosartan ethacrynate sodium felodipine fosinopril fosinopril-hydrochlorothiazide furosemide injection furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml furosemide oral tablet hydralazine hydrochlorothiazide indapamide irbesartan irbesartan-hydrochlorothiazide isradipine labetalol intravenous solution labetalol oral lisinopril lisinopril-hydrochlorothiazide losartan losartan-hydrochlorothiazide matzim la gratuita. Para obtener más información, visite 42

44 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE methyclothiazide methyldopa metolazone metoprolol succinate metoprolol ta-hydrochlorothiaz metoprolol tartrate intravenous solution metoprolol tartrate oral minoxidil oral moexipril moexipril-hydrochlorothiazide nadolol nadolol-bendroflumethiazide nicardipine oral nifedical xl nifedipine oral tablet extended release 24hr nimodipine nisoldipine perindopril erbumine phenoxybenzamine pindolol prazosin oral propranolol propranolol-hydrochlorothiazid quinapril quinapril-hydrochlorothiazide ramipril REMODULIN 2 $0 PA; LA spironolactone LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 43

45 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE spironolacton-hydrochlorothiaz taztia xt telmisartan telmisartan-amlodipine telmisartan-hydrochlorothiazid LÍMITES SOBRE USO terazosin oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg QL (30 per 30 days) terazosin oral capsule 10 mg QL (60 per 30 days) timolol maleate oral torsemide oral trandolapril trandolapril-verapamil triamterene-hydrochlorothiazid valsartan valsartan-hydrochlorothiazide verapamil intravenous solution verapamil oral GLUCÓSIDOS CARDÍACOS digitek digoxin oral solution 50 mcg/ml digoxin oral tablet LANOXIN ORAL 2 $0 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE AGGRENOX 2 $0 aspirin-dipyridamole BRILINTA ORAL TABLET 90 MG 2 $0 cilostazol clopidogrel COUMADIN ORAL 2 $0 gratuita. Para obtener más información, visite 44

46 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE dipyridamole oral EFFIENT 2 $0 IQUIS 2 $0 enoxaparin subcutaneous solution ENOXAPARIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MG/ML, 120 MG/0.8 ML, 150 MG/ML enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml 2 $0 fondaparinux heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml) heparin (porcine) injection solution jantoven pentoxifylline PERSANTINE 2 $0 PROMACTA 2 $0 PA; LA tranexamic acid intravenous VITAMIN K INJECTION * VITAMIN K1 INJECTION * warfarin XARTO 2 $0 AGENTES PARA REDUCIR LÍPIDOS/COLESTEROL LÍMITES SOBRE USO amlodipine-atorvastatin QL (30 per 30 days) atorvastatin QL (30 per 30 days) cholestyramine light oral powder in packet colestipol oral granules gratuita. Para obtener más información, visite 45

47 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE colestipol oral tablet CRESTOR 2 $0 ST fenofibrate micronized fenofibrate nanocrystallized FENOFIBRATE ORAL TABLET 120 MG 2 $0 fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg fenofibric acid (choline) LÍMITES SOBRE USO fluvastatin oral capsule 20 mg QL (30 per 30 days) fluvastatin oral capsule 40 mg QL (60 per 30 days) gemfibrozil oral JUXTAPID 2 $0 LA lovastatin oral tablet 10 mg QL (30 per 30 days) lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg QL (60 per 30 days) LOVAZA 2 $0 PA niacin oral capsule, extended release 500 mg * niacin oral tablet 100 mg, 50 mg, 500 mg * niacin oral tablet extended release 24 hr niacin oral tablet extended release 500 mg * niacinamide oral tablet 500 mg * omega-3 acid ethyl esters PRALUENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 150 MG/ML PRALUENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 75 MG/ML PRALUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 150 MG/ML PRALUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 75 MG/ML 2 $0 PA; QL (2 per 28 days) 2 $0 PA; QL (4 per 28 days) 2 $0 PA; QL (2 per 28 days) 2 $0 PA; QL (4 per 28 days) pravastatin QL (30 per 30 days) gratuita. Para obtener más información, visite 46

48 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE prevalite oral powder LÍMITES SOBRE USO simvastatin QL (30 per 30 days) WCHOL 2 $0 ZETIA 2 $0 AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS CORLANOR 2 $0 PA ENTRESTO 2 $0 PA; QL (60 per 30 days) RANEXA 2 $0 VECAMYL 2 $0 NITRATOS isosorbide dinitrate oral isosorbide mononitrate nitro-bid nitroglycerin intravenous PA nitroglycerin transdermal patch 24 hour nitroglycerin translingual spray,non-aerosol NITROSTAT 2 $0 TRATAMIENTOS DERMATOLÓGICOS/TÓPICOS ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOS acitretin calcipotriene calcipotriene-betamethasone calcitriol topical NEUTROGENA T-G 2 $0 * selenium sulfide topical suspension TERA-G TAR SHAMPOO * gratuita. Para obtener más información, visite 47

49 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE TRATAMIENTO PARA QUEMADURAS silver sulfadiazine ssd TRATAMIENTOS DERMATOLÓGICOS VARIOS 8-MOP 2 $0 ammonium lactate topical ANTI-ITCH(DIPHENHYD) WITH ZINC TOPICAL CREAM % * AQUAPHOR 2 $0 * calamine * capsaicin topical cream % * CARAC 2 $0 CETAPHIL GENTLE CLEANSER 2 $0 * DERMAMED (ALUMINUM HYDROXIDE) * diclofenac sodium topical gel PA fluorouracil topical cream 5 % fluorouracil topical solution HIBICLENS 2 $0 * HYDROPHOR * imiquimod ITCH RIEF TOPICAL CREAM % * methoxsalen rapid OXSORALEN ULTRA 2 $0 PANRETIN 2 $0 podofilox PROTOPIC 2 $0 PA tacrolimus topical PA LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 48

50 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE THERA-DERM * THERA-GESIC TOPICAL CREAM 15-1 % * UVADEX 2 $0 VALCHLOR 2 $0 VEREGEN 2 $0 vits a and d-white pet-lanolin topical ointment * white petrolatum topical gel * zinc oxide topical ointment 20 % * ZOSTRIX-HP 2 $0 * ZYCLARA TOPICAL CREAM IN METERED- DOSE PUMP 2.5 % 2 $0 ZYCLARA TOPICAL CREAM IN PACKET 2 $0 TRATAMIENTO CONTRA ACNÉ adapalene topical cream PA adapalene topical gel PA amnesteem avita topical cream PA benzoyl peroxide topical gel 10 %, 5 % * benzoyl peroxide topical lotion 10 % * claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg CLARAVIS ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 clindamycin phosphate topical clindamycin-benzoyl peroxide topical gel 1-5 % ery pads erythromycin with ethanol topical gel erythromycin with ethanol topical solution erythromycin-benzoyl peroxide metronidazole topical cream LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 49

51 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE metronidazole topical gel metronidazole topical lotion neuac TAZORAC TOPICAL CREAM 2 $0 PA tretinoin microspheres topical gel with pump PA tretinoin topical cream PA tretinoin topical gel 0.01 %, % PA ANESTÉSICOS TÓPICOS lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 20 mg/ml (2 %) lidocaine hcl mucous membrane lidocaine hcl urethral lidocaine topical adhesive patch,medicated PA lidocaine topical ointment lidocaine-prilocaine topical cream ANTIBACTERIANOS TÓPICOS bacitracin topical ointment * bacitracin zinc topical packet * gentamicin topical iodine strong * mupirocin mupirocin calcium sulfacetamide sodium (acne) SULFAMYLON TOPICAL CREAM 2 $0 TRIPLE ANTIBIOTIC TOPICAL OINTMENT * ANTIMICÓTICOS TÓPICOS ANTIFUNGAL CREAM * ATHLETE'S FOOT (TERBINAFINE) * LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 50

52 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE ciclopirox clotrimazole topical clotrimazole-betamethasone econazole topical ketoconazole topical nyamyc nystatin topical nystatin-triamcinolone nystop tolnaftate topical cream * tolnaftate topical powder * tolnaftate topical solution * ANTIVIRALES TÓPICOS ABREVA * acyclovir topical DENAVIR 2 $0 ZOVIRAX TOPICAL CREAM 2 $0 CORTICOSTEROIDES TÓPICOS ala-cort topical cream alclometasone amcinonide apexicon e betamethasone dipropionate betamethasone valerate betamethasone, augmented topical cream betamethasone, augmented topical lotion betamethasone, augmented topical ointment clobetasol topical foam LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 51

53 NOMBRE D MEDICA NIV LO QUE LE clobetasol topical gel clobetasol topical lotion clobetasol topical ointment clobetasol topical shampoo clobetasol topical solution clobetasol topical spray,non-aerosol clobetasol-emollient topical cream clodan cormax topical solution desonide desoximetasone diflorasone fluocinolone fluocinonide topical cream 0.1 % fluocinonide topical gel fluocinonide topical ointment fluocinonide topical solution fluocinonide-e fluticasone topical cream fluticasone topical ointment halobetasol propionate hydrocortisone butyrate topical ointment hydrocortisone butyrate topical solution hydrocortisone butyr-emollient hydrocortisone topical cream 0.5 % * hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 % hydrocortisone topical lotion 2.5 % hydrocortisone topical ointment 0.5 % * LÍMITES SOBRE USO gratuita. Para obtener más información, visite 52

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Amerivantage Dual Coordination (H SNP) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario

Más detalles

Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan

Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Formulario (Lista de s) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Más detalles

Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) Amerivantage Classic + Rx (H) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado

Más detalles

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario de 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN N.º de identificación del

Más detalles

FORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia.

FORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia. FORMULARIO (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan Versión 14 ACTUALIZADO: 11/2015 Servicio para miembros (877) 901-8181, TTY/TDD 711 de lunes a viernes, de 8:00

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM (Texas) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2015

Lista de medicamentos cubiertos para 2015 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos

Más detalles

2016 Lista de medicamentos cubiertos

2016 Lista de medicamentos cubiertos MEDICARE ADVANTAGE 016 Lista de medicams cubiertos (Formulario) Si tiene alguna pregunta estamos para ayudarle! healthnowny.com/medicare 1-888-787-390 (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE

Más detalles

GuildNet Gold Plus FIDA Plan

GuildNet Gold Plus FIDA Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2015 Este vademécum se actualizó el 8/8/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese

Más detalles

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

GuildNet Gold Plus FIDA Plan

GuildNet Gold Plus FIDA Plan GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2016 Este vademécum se actualizó el 8/19/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM (Illinois) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lovelace Medicare Plan $0 (HMO) y Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS) POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (Oklahoma) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 205 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

Más detalles

MCS Classicare Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

MCS Classicare Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) MCS Classicare Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission

Más detalles

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (Texas) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014

2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014 A continuación encontrará una lista de cambios en el formulario para el año de beneficios 2014. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el formulario se reflejan

Más detalles

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos 015 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 1 de noviembre de 015. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios

Más detalles

Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos) BlueCHiP for Medicare Select (HMO) BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) BlueCHiP

Más detalles

AvMed Medicare Choice

AvMed Medicare Choice AvMed Medicare Choice Formulario 2015 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario

Más detalles

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Revisada el 8 de febrero de 2011 El precio es importante Nuestros medicamentos con receta a 4 han ahorrado a nuestros clientes más

Más detalles

Formulario Abreviado 2016

Formulario Abreviado 2016 Formulario Abreviado 2016 POR FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE VARIOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Lista Parcial de s Cubiertos HPMS Approved Formulary File 00016391,

Más detalles

Commonwealth Care Alliance

Commonwealth Care Alliance Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2015 (Formulary) Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA 02108 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth

Más detalles

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Formulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Amerivantage Classic (H) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 0 de

Más detalles

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos 06 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 7 de noviembre de 05. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para

Más detalles

GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan

GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2016 Formulario Este vademécum se actualizó el 19/ago/2015. Para obtener información más reciente si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese

Más detalles

MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos Terapia Escalonada)

MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos Terapia Escalonada) 2012 MCS Classicare Formulario III Requisitos de Fecha de Efectividad: Enero/2012 MCS Classicare 2012 Formulario III (Requisitos ) En algunos casos, MCS Classicare requiere que usted trate ciertos medicamentos

Más detalles

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014:

ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta mayo año 2014. Afectado Acetaminophen-Caffeinedihydrocodeine 712.8-60-32 mg

Más detalles

2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP)

2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) 2016 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Más detalles

Si el paciente ha tratado un medicamento del Paso 1, entonces se podrá brindar autorización para un medicamento del Paso 2.

Si el paciente ha tratado un medicamento del Paso 1, entonces se podrá brindar autorización para un medicamento del Paso 2. TABLA DE CONTENIDO ABILIFY... 2 ALDOSTERONE ANTAGONISTS... 3 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS... 4 BISPHOSPHONATES... 5 CALCINEURIN INHIBITORS... 6 CELEBREX... 7 H1 BLOCKING AGENTS, NON-SEDATING... 8 INCRETIN MIMETICS...

Más detalles

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas

Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Lista de medicamentos con receta del programa para comercios minoristas Revisada el 6 de febrero de 2015 El precio es importante Nuestros medicamentos con receta a 4 han ahorrado a nuestros clientes más

Más detalles

Lista de Medicamentos de Terapia Escalonada

Lista de Medicamentos de Terapia Escalonada Lista de Medicamentos de Terapia Página 1 de 13 TABLA DE CONTENIDO ABILIFY/SEROQUEL XR... 3 ALDOSTERONE ANTAGONISTS... 4 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS... 5 AZILECT... 6 BISPHOSPHONATES... 7 CALCINEURIN INHIBITORS...

Más detalles

CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs

CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Formulary List of Covered Drugs CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 016 Formulary List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved

Más detalles

Sharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)

Sharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos) Sharp Advantage (HMO) Formulario para 015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de Sharp

Más detalles

Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Choice Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 015 (Lista de s Cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Y0046_FS0SNC5A Aceptado

Más detalles

COMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)

COMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) 206 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información

Más detalles

2014 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

2014 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos) MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), Platino Máximo (OSS PNE), Platino Superior (OSS PNE) 204 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA

Más detalles

Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos)

Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos) Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS

Más detalles

Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary. (List of Covered Drugs)

Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary. (List of Covered Drugs) Senior Care Options Program (HMO SNP) 2015 Formulary (List of Covered Drugs) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved

Más detalles

Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL

Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL 153822 TABLET 2

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año 2015. Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH

Más detalles

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Más detalles

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario. (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario (Lista de s cubiertos) 2016 LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó en octubre de 2016. Para obtener

Más detalles

Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013

Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO Límites de las cantidades Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Nombre del producto Aciphex Acyclovir 5% pomada Alprazolam, 0.25mg, 0.5mg, 1mg

Más detalles

2013 ElderPlan Apéndice del formulario

2013 ElderPlan Apéndice del formulario Apéndice A continuación encontrará una lista de cambios en el para el año de beneficios 2013. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el se reflejan en el

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicamentos con Receta Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos (formulario)

Lista de medicamentos cubiertos (formulario) Lista de medicamentos cubiertos (formulario) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. TXDMKT-0098-16 SP 04/16 SP Servicios para miembros: 1-855-878-1784

Más detalles

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Nivel del medicamento alternativo

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Nivel del medicamento alternativo Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA

Más detalles

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM (New Mexico) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario)

UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) 1 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare

Más detalles

Formulario 2014. Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014

Formulario 2014. Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE

Más detalles

Formulario 2014. Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014

Formulario 2014. Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE

Más detalles

2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (Formulario)

2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (Formulario) 2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE S (Formulario) Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los medicamentos que se cubren con este plan. Plan en cobertura Cigna-HealthSpring

Más detalles

Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted

Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted Formulario Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2015. Si necesita información más reciente o tiene otras preguntas, llame a Servicios a los participantes del ArchCare Community Advantage FIDA

Más detalles

CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING ADVANTAGE CARE (HMO) CARE COMPLETE (MMP) We CARE... about your CARE

CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING ADVANTAGE CARE (HMO) CARE COMPLETE (MMP) We CARE... about your CARE CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Planes de Medicare Advantage Formulario de medicamentos abreviado 2016 Este formulario de medicamentos

Más detalles

Formulario completo de 2016

Formulario completo de 2016 2016 Atendiéndole en muchísimas formas Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 08/19/2015. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto

Más detalles

Lista de Medicamentos Cubiertos

Lista de Medicamentos Cubiertos 2014 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos

Más detalles

Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select

Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select Phoenix Advantage y Phoenix Advantage Select Lista de Medicamentos Abreviada 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO. CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2014

Lista de medicamentos cubiertos para 2014 Blue Cross Medicare Advantage (HMO/HMO-POS) SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del

Más detalles

Lista de medicamentos a menor costo

Lista de medicamentos a menor costo Lista de medicamentos a menor costo Además de los descuentos en todos los medicamentos bioequivalentes y en miles de medicamentos de marca, los afiliados del Club de Ahorros Walgreens en Recetas Médicas

Más detalles

AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015

AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 Cigna-HealthSpring Primary (HMO),, Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP), AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU

Más detalles

Formulario integral 2014

Formulario integral 2014 Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Formulario integral 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota

Más detalles

Lista de medicamentos cubiertos para 2014

Lista de medicamentos cubiertos para 2014 Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del archivo

Más detalles

Formulario completo 2015 Coventry Health Care

Formulario completo 2015 Coventry Health Care Formulario completo 2015 Coventry Health Care (Lista de medicamentos cubiertos) Formulario principal 4 (DS) SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este

Más detalles

List of Covered Drugs: Formulary 2015

List of Covered Drugs: Formulary 2015 Touchstone Health s List of Covered Drugs: Formulary 2015 PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT SOME OF THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN This formulary was updated in August 27, 2015. For

Más detalles

Farmacopea de 2015. AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO. (Lista de medicamentos cubiertos) FID 15253, versión 9

Farmacopea de 2015. AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO. (Lista de medicamentos cubiertos) FID 15253, versión 9 AmeriHealth 65 Preferred Rx HMO Farmacopea de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) SÍRVASE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN FID 15253, versión

Más detalles

Lista de medicamentos a menor costo

Lista de medicamentos a menor costo Lista de medicamentos a menor costo Además de los descuentos en todos los medicamentos bioequivalentes y en miles de medicamentos de marca, los afiliados del Club de Ahorros Walgreens en Recetas Médicas

Más detalles

Criterios de Cantidad Límite 2011

Criterios de Cantidad Límite 2011 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC Elite Dorado, Medimax One, Medimax Plus Criterios 11398 2011 QLL ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 5 MG TABLET - Limitado

Más detalles

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA Criterios de PA (14472) 2014 MMM-PHA-PA-633-101513-S Actualizado: junio 2014 Page 1 of 50 8-MOP 8-Mop Oral Capsule 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo,

Más detalles

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid)

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) 2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) Esta lista de medicamentos fue actualizada el 9/01/2015. Si tiene alguna pregunta,

Más detalles

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA

CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA Criterios de PA (14472) 2014 MMM-PHA-PA-633-101513-S Actualizado: abril 2014_V2 Page 1 of 48 8-MOP 8-Mop Oral Capsule 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo,

Más detalles

QUANTITY LIMITS TABLE

QUANTITY LIMITS TABLE / TABLA DE ABILIFY Aripiprazole TABLET 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY Aripiprazole ORAL SOLUTION 900 ML IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 10MG Aripiprazole TAB RAPDIS 30 TABS IN 30 DAYS ABILIFY DISCMELT 15MG Aripiprazole

Más detalles

Blue MedicareRx (PDP) SM

Blue MedicareRx (PDP) SM Blue MedicareRx (PDP) SM Listado de medicinas completo 2012 TENGA A BIEN LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LAS MEDICINAS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Nota para los miembros actuales:

Más detalles

Formulario 1 2014 (Lista de medicamentos cubiertos)

Formulario 1 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) MCS Classicare Advanced Health (OSS PDS), Premium Health (OSS), Essential (OSS PDS), InteliCare (OSS), B-Max (OSS), Grupos Medicare (OSS PDS) Formulario 204 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR

Más detalles

Blue Cross MedicareRx SM

Blue Cross MedicareRx SM Blue Cross MedicareRx SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Esta lista de medicamentos cubiertos se actualizó

Más detalles

Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE

Más detalles

List of Covered Drugs: Formulary 2015

List of Covered Drugs: Formulary 2015 Touchstone Health s List of Covered Drugs: Formulary 2015 PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT SOME OF THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN This formulary was updated in August 27, 2015. For

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este

Más detalles

CENTRO DE SALUD MUNICIPAL NIVEL I LUIS ACOSTA E.S.E Municipio de La Unión Nariño Cod. 5200886

CENTRO DE SALUD MUNICIPAL NIVEL I LUIS ACOSTA E.S.E Municipio de La Unión Nariño Cod. 5200886 La unión Nariño 20 de septiembre de 2012 Doctora AURA MAYELI MEZA POTOSI Gerente La unión Cordial saludo Mediante la presente me permito dar a conocer el siguiente listado básico medicamentos que se necesitan

Más detalles

Advicare Advocate Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2015

Advicare Advocate Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2015 Advicare Advocate Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para 2015 H7542_MMPFormularySpanish v115 Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Advicare Advocate. Advicare

Más detalles

2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage

2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage 2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta

Más detalles

SilverScript Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

SilverScript Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) SilverScript Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO POSEE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Archivo de formulario 16125, Versión 7

Más detalles

Blue Cross MedicareRx SM

Blue Cross MedicareRx SM Blue Cross MedicareRx SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Esta lista de medicamentos cubiertos se actualizó

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta

Más detalles

REAL E ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE SEVILLA--DEPARTAMENTO DE FACTURACION--

REAL E ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE SEVILLA--DEPARTAMENTO DE FACTURACION-- REAL E ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE SEVILLA--DEPARTAMENTO DE FACTURACION-- MODIFICACIONES APLICABLES AL MES DE SEPTIEMBRE 2011 Y HASTA NUEVO AVISO PRECIOS MENORES ROGAMOS ACTUALICEN SU PROGRAMA

Más detalles

Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura)

Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Approved Formulary

Más detalles

Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días

Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Días. Abstral Límite de Cantidad: 120 EA Por 30 Días Límites de cantidad CCA MMP 2015 Última actualización: 03/2015 Fecha de efectividad: 1 de abril 2015 ABILIFY Abilify ORAL SOLN Límite de Cantidad: 900 ML Por 30 Abilify TABS 10MG, 15MG, 20MG, 30MG Abilify

Más detalles

Tu Guía para Ahorrar Dinero en Recetas

Tu Guía para Ahorrar Dinero en Recetas Tu Guía para Ahorrar Dinero en Recetas Las recetas de bajo costo hacen una gran diferencia En Walmart, no creemos que tú debas tener que escoger entre los víveres y los medicamentos que necesitas. Nuestras

Más detalles

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este

Más detalles

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP)

Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA

Más detalles

Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación

Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN

Más detalles

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio

El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Descripción del Cambio ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año 2015. Afectado ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl

Más detalles

Los Miembros Sam s Plus. gozan de más beneficios de Farmacia *

Los Miembros Sam s Plus. gozan de más beneficios de Farmacia * Los Miembros Sam s Plus gozan de más beneficios de Farmacia 5 medicamentos recetados disponibles GRATIS Medicamentos genéricos: Donepezil, Pioglitazone, Escitalopram, Finasteride y vitamina D2 50,000IU

Más detalles

ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (HMO) (BCBSAZ Advantage) 017 FORMULARIO Lista de Medicamentos Cubiertos LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS

Más detalles

Formulario 2014. Blue MedicareRx SM Value (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014

Formulario 2014. Blue MedicareRx SM Value (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Blue MedicareRx SM Value (PDP) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS

Más detalles