Blue MedicareRx (PDP) SM

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1 Blue MedicareRx (PDP) SM Listado de medicinas completo 2012 TENGA A BIEN LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LAS MEDICINAS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Nota para los miembros actuales: Este listado de medicinas, también denominado lista de medicinas, ha sufrido algunas modificaciones con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga las medicinas que usted toma. S5715_ MRK_TMP_FRMCVR12SPA File and Use Última actualización: junio

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3 Blue MedicareRx (PDP) SM Lista de medicinas 2012 (Listado de medicinas cubiertas) TENGA A BIEN LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LAS MEDICINAS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Esta lista de medicinas ha sufrido algunas modificaciones con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga las medicinas que usted toma. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para obtener acceso al beneficio de las medicinas recetadas. Los beneficios, la lista de medicinas, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/los coseguros podrían cambiar a partir del 1 de enero de Blue MedicareRx (PDP) es un plan de medicinas recetadas independiente con un contrato de Medicare ofrecido por HCSC Insurance Services Company, una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, en virtud del contrato S5715 celebrado con los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid. Un plan de medicinas recetadas independiente con un contrato con Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. From February 15 through October 14 alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en otros idiomas gratuitamente. Contacte nuestro número de Servicio al Cliente en el para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. Para aquellas personas que no hablan inglés, Servicio al Cliente pone a su disposición gratuitamente el servicio de intérpretes de idiomas. Listado de medicinas S5715_MRK_TMP_FRMLRY12aSPA File and Use Aprobación de la lista de medicinas n. : V-12 Última actualización: junio i

4 Qué es la lista de medicinas de Blue MedicareRx SM? Una lista de medicinas es un listado de medicinas cubiertas seleccionadas por Blue MedicareRx, con el asesoramiento de un equipo de proveedores de cuidados de la salud, que representa las terapias con receta que se cree que serán una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Blue MedicareRx cubrirá las medicinas incluidas en nuestra lista de medicinas siempre y cuando la medicina sea necesaria desde el punto de vista médico, la receta se surta en una farmacia de la red de Blue MedicareRx y se sigan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo deben surtirse sus recetas, revise su Evidencia de cobertura. Listado de medicinas Puede sufrir cambios la lista de medicinas? Por lo general, si usted toma una medicina de nuestra lista de medicinas 2012 que estaba cubierta a principio de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura de la medicina durante el año de cobertura 2012, salvo que comience a estar disponible una nueva medicina genérica menos costosa o que se dé a conocer una nueva información adversa sobre la seguridad o la efectividad de una medicina. Los demás tipos de cambios que puedan producirse en la lista de medicinas, como retirar una medicina de nuestra lista de medicinas, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente la medicina. Para los miembros que continúen tomando la medicina durante el resto del año calendario, esta continuará estando disponible con el mismo porcentaje de costos compartidos. Creemos que es importante que, durante el resto del año de la cobertura, usted tenga un acceso continuado a las medicinas de la lista de medicinas que tenía disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en que usted pueda ahorrar más dinero o que nosotros podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicinas de nuestra lista de medicinas o agregamos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada respecto de una medicina, o trasladamos una medicina a un nivel de costos compartidos más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados con una anticipación de, al menos, 60 días a la fecha en que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite que le vuelvan a surtir una medicina, momento en el cual este recibirá un suministro de la medicina para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que una de las medicinas incluidas en nuestra lista de medicinas no es segura o el fabricante de la medicina la retira del mercado, retiraremos de inmediato la medicina de nuestra lista de medicinas e informaremos al respecto a los miembros que toman esa medicina. La lista de medicinas que se adjunta entrará en vigencia a partir del 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre las medicinas que están cubiertas por Blue MedicareRx, visite nuestro sitio web: o llame a Atención al Cliente, al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 14 de octubre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Además, es posible que haya una hoja de anexo incluida con esta lista de medicinas impresa. En caso de estar incluida, esta hoja describe los cambios efectuados en la lista de medicinas desde su última actualización (consulte la fecha indicada anteriormente). Esta hoja incluirá la medicina recetada afectada, el motivo del cambio, la fecha de entrada en vigencia del cambio y, si corresponde, las alternativas sugeridas, como una medicina genérica. Finalmente, los cambios en la lista de medicinas se publicarán en Este documentó será un listado acumulativo de los cambios en la lista de medicinas, que se actualizará cada dos meses. ii

5 Cómo debo usar la lista de medicinas? Existen dos maneras de encontrar su medicina en la lista de medicinas: Afección médica La lista de medicinas comienza en la página 1. Las medicinas incluidas en esta lista de medicinas están divididas en categorías, según el tipo de afección médica para el que se las utilice. Por ejemplo, las medicinas utilizadas para tratar una afección cardíaca están incluidas en la categoría de Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza su medicina, busque el nombre de la categoría en el listado que comienza en la página 1. Luego, busque su medicina en nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de en qué categoría buscar, puede buscar su medicina en el Índice que comienza en la página 34. El Índice proporciona un listado alfabético de todas las medicinas incluidas en este documento. Tanto las medicinas de marca como las medicinas genéricas están incluidas en el Índice. Consulte el Índice y busque su medicina. Al lado de su medicina, usted verá el número de la página donde puede obtener información sobre la cobertura. Consulte la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicina en la primera columna del listado. Qué son las medicinas genéricas? Blue MedicareRx cubre tanto las medicinas de marca como las medicinas genéricas. Una medicina genérica es aquella que es aprobada por la FDA por tener el mismo principio activo que la medicina de marca. En general, las medicinas genéricas cuestan menos que las medicinas de marca. Se aplican restricciones en mi cobertura? Es posible que algunas medicinas cubiertas tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: : Blue MedicareRx requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinadas medicinas. Esto significa que usted deberá obtener la aprobación de Blue MedicareRx antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Blue MedicareRx no cubra la medicina. Límites de cantidad: Para determinadas medicinas, Blue MedicareRx limita la cantidad de la medicina que cubre. Por ejemplo, Blue MedicareRx proporciona 30 comprimidos por receta para JANUVIA. Esto podría sumarse al suministro estándar de uno o tres meses. : En algunos casos, Blue MedicareRx requiere que usted intente primero con determinadas medicinas para tratar su afección médica antes de que nosotros cubramos otra medicina para esa afección. Por ejemplo, si tanto la medicina A como la medicina B tratan su afección médica, es posible que Blue MedicareRx no cubra la medicina B, a menos que usted intente primero con la medicina A. Si la medicina A no es eficaz en su caso, entonces, Blue MedicareRx cubrirá la medicina B. Puede averiguar si su medicina tiene requisitos o límites adicionales consultando la lista de medicinas que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a determinadas medicinas cubiertas visitando nuestro sitio web: Listado de medicinas iii

6 Puede solicitar a Blue MedicareRx que haga una excepción respecto de estas restricciones o límites. Consulte la Sección, Cómo debo hacer para solicitar una excepción a la lista de medicinas de Blue MedicareRx?, que figura en la página iv, para obtener información sobre cómo debe hacer para solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicina no figura en la lista de medicinas? Si su medicina no está incluida en esta lista de medicinas, debe comunicarse primero con Atención al Cliente y confirmar que su medicina no está cubierta. Si usted averigua que Blue MedicareRx no cubre su medicina, tiene dos opciones: Puede pedirle a Atención al Cliente que le proporcione un listado de medicinas similares que están cubiertas por Blue MedicareRx. Cuando usted reciba el listado, muéstreselo a su médico y pídale que le recete una medicina similar que esté cubierta por Blue MedicareRx. Puede pedirle a Blue MedicareRx que realice una excepción y que cubra su medicina. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Listado de medicinas Cómo debo hacer para solicitar una excepción a la lista de medicinas de Blue MedicareRx? Puede pedirle a Blue MedicareRx que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Son varios los tipos de excepciones que usted nos puede pedir que hagamos. Puede pedirnos que cubramos su medicina incluso si no figura en nuestra lista de medicinas. Puede pedirnos que no apliquemos determinadas restricciones o límites de cobertura a su medicina. Por ejemplo, para determinadas medicinas, Blue MedicareRx limita la cantidad de la medicina que cubrirá. Si la medicina tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos ese límite y que cubramos más. Puede pedirnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura respecto de su medicina. Si su medicina está incluida en nuestro Nivel 3: nivel de marca no preferida, puede pedirnos que, en su lugar, cubramos la medicina con la misma cantidad de costos compartidos que se aplica a las medicinas del Nivel 2: nivel de marca preferida. Esto podría reducir la cantidad que usted debe pagar por su medicina. Tenga en cuenta que si hacemos lugar a su pedido para cubrir una medicina que no figura en nuestra lista de medicinas, usted no puede pedirnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para la medicina. Asimismo, tampoco puede pedirnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para las medicinas que están incluidas en el Nivel 4: nivel de especialidades. Por lo general, Blue MedicareRx solo aprobará su solicitud de excepción si las medicinas alternativas están incluidas en la lista de medicinas del plan, si la medicina del nivel más bajo o las restricciones de utilización adicionales podrían no ser tan efectivas para tratar su afección y/o si estas podrían causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para que le brindemos una decisión de cobertura inicial respecto de una excepción a la lista de medicinas, el nivel o la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción a la lista de medicinas, el nivel o la restricción de utilización, debe enviar una declaración de su médico, que respalde su solicitud. Por lo general, tomamos una decisión en el término de 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del profesional o médico que expidió su receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse iv

7 seriamente perjudicada si debe esperar 72 horas para tener una respuesta. Si se hace lugar a su solicitud acelerada, debemos brindarle una respuesta, a más tardar, 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo del profesional o del médico que expidió su receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de la posibilidad de cambiar mis medicinas o de solicitar una excepción? Independientemente de que usted sea un miembro nuevo en nuestro plan o que ya esté participando en él, es posible que esté tomando medicinas que no se incluyen en nuestra lista de medicinas. O podría estar tomando una medicina que está en nuestra lista de medicinas, pero su capacidad para conseguirla es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite que le otorguemos una autorización previa antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiarse a una medicina apropiada que cubrimos o debe solicitar una excepción a la lista de medicinas, a fin de que cubramos la medicina que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar cuál es la alternativa adecuada para usted, es posible que, en determinados casos, cubramos su medicina durante los 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Por cada una de sus medicinas que no esté incluida en nuestra lista de medicinas o si su capacidad para obtener sus medicinas es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (salvo que usted tenga una receta escrita en la que se indiquen menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no continuaremos pagando estas medicinas, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidados de largo plazo, le permitiremos que vuelva a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 93 días, conforme incremento de la entrega, (salvo que usted tenga una receta escrita en la que se indiquen menos días). Durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan, cubriremos más de una vez el resurtido de estas medicinas. Si usted necesita una medicina que no está incluida en nuestra lista de medicinas o si su capacidad para obtener sus medicinas es limitada, pero hace más de 90 días que es miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de esa medicina (salvo que usted tenga una receta para menos días) mientras usted procura obtener una excepción a la lista de medicinas. Existen circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas respecto de miembros actuales y en las cuales es posible que los regímenes de medicinas recetadas no estén incluidos en la lista de medicinas. Por lo general, estas circunstancias implican cambios en el nivel de cuidados por los cuales un miembro cambia de un entorno de tratamiento a otro. En caso de que surjan estas transiciones no planificadas, usted debe usar nuestros procesos de excepción y apelación. Las determinaciones de cobertura y las nuevas determinaciones se procesarán con la velocidad que su estado de salud requiera. A fin de evitar una falta temporal de atención cuando se da el alta a un miembro, los miembros pueden tener disponible un suministro completo para pacientes ambulatorios, a fin de que continúen la terapia una vez que se extinga el suministro limitado que se les proporcionó cuando se les dio el alta. Este suministro para pacientes ambulatorios está disponible antes de que se dé el alta de una estadía de la Parte A. Cuando un miembro ingresa en un centro de cuidados de largo plazo o cuando se le da el alta, este no tiene acceso al resto de la receta que se le entregó anteriormente. Nos aseguraremos de que se le vuelva a surtir la medicina al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una anulación por única vez de las ediciones correspondientes al resurtido demasiado pronto por Listado de medicinas v

8 Listado de medicinas cada medicamento que podría verse afectado por el ingreso o el alta de un miembro de un centro de cuidados de largo plazo. Las ediciones por resurtido temprano no se utilizan para limitar el acceso correspondiente y necesario de un miembro a los beneficios de la Parte D, y dichos miembros pueden obtener acceso a un resurtido al momento del ingreso o del alta. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicinas recetadas de Blue MedicareRx, revise su Evidencia de cobertura y los demás materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Blue MedicareRx, llame a Atención al Cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 14 de octubre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. O visite Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicinas recetadas de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Lista de medicinas de Blue MedicareRx La lista de medicinas que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunas medicinas cubiertas por Blue MedicareRx. Si tiene problemas para encontrar su medicina en el listado, consulte el Índice que comienza en la página 34. La primera columna del cuadro indica el nombre de la medicina. Las medicinas de marca están escritas en letra mayúscula (p. ej., LANTUS) y las medicinas genéricas están escritas en letra minúscula y en itálica (p. ej., metformina). La información que figura en la columna de notas le indica si Blue MedicareRx tiene algún requisito especial respecto de la cobertura de su medicina. REFERENCIAS Letra mayúscula = MARCA Letra minúscula y en bastardilla = genéricos Nivel 1 = Medicinas genéricas Nivel 2 = Medicinas de marcas preferidas Nivel 3 = Medicinas de marcas no preferidas Nivel 4 = Medicinas especializadas X = Medicinas que, según el caso, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D. = Administración de la utilización: autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada. * Medicina de distribución limitada. Es posible que esta receta esté disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Atención al Cliente, al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 14 de octubre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Si se aplican límites de cantidad, las cantidades de la restricción se indican en el listado que comienza en la página 23. Las restricciones en el límite de cantidad de estas medicinas se indican a partir de la página 23. Las últimas tres columnas: autorización previa, límite de cantidad y terapia escalonada indican si Blue MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de esa medicina. vi

9 A continuación, le proporcionamos la referencia de las abreviaturas utilizadas en el listado de medicinas. REFERENCIAS caps chew tabs conc crm DR ER g hr IM inhal inj IR IV liq lotn mcg meq mg ml NF ODT oint SL soln supp susp tabs cápsulas comprimidos masticables concentrado crema liberación retardada liberación extendida gramo hora intramuscular inhalación inyección liberación inmediata intravenosa líquido loción microgramo miliequivalente miligramo mililitro no incluido en la lista de medicinas comprimidos de desintegración oral ungüento sublingual solución supositorios suspensión comprimidos Listado de medicinas vii

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11 Analgesics acetaminophen/caffeine/ dihydrocodeine 1 acetaminophen/codeine 1 AVINZA 2 buprenorphine SL tabs 1 butorphanol inj, nasal soln 1 CELEBREX 2 CODEINE SULFATE tabs 3 CYMBALTA 2 etodolac 1 fentanyl transdermal 1 fentanyl citrate oral lozenges 1 hydrocodone/acetaminophen caps; oral soln, mg/15 ml, mg/15 ml hydrocodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg 1 1 hydrocodone/ibuprofen 1 hydromorphone inj, 10 mg/ml 1 X hydromorphone liq, tabs 1 ibuprofen 1 ketoprofen 1 ketorolac tabs 1 LEVORPHANOL tabs 3 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 1 morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 1 X 1 mg/ml morphine sulfate oral soln 1 MORPHINE SULFATE tabs 3 morphine sulfate ER tabs 1 naproxen 1 naproxen sodium 1 NUCYNTA ER 2 oxycodone tabs, 5 mg, 15 mg, 1 30 mg oxycodone/acetaminophen 1 oxycodone/aspirin 1 OXYCONTIN 2 SUBOXONE 3 tramadol 1 tramadol ER (Generic for Ultram 1 ER) tramadol/acetaminophen 1 Anesthetics lidocaine local inj, 0.5%, 1%; topical soln, 4% 1 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine crm 1 LIDODERM 2 Antibacterials amikacin inj 1 amoxicillin caps, chew tabs, for 1 susp, tabs amoxicillin/potassium clavulanate 1 chew tabs; for susp, 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml, 600 mg/5 ml; tabs ampicillin caps 1 AMPICILLIN for susp 3 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 1

12 ampicillin sodium for inj, 125 mg, mg, 500 mg, 1 g, 2 g; for IV, 10 g AMPICILLIN SODIUM for IV, 1 g, 3 2 g AVELOX inj, tabs 2 AZACTAM inj in dextrose 3 azithromycin for IV, for susp, tabs 1 AZITHROMYCIN powder pack for 2 susp aztreonam for inj 1 cefaclor caps 1 cefadroxil caps, for susp, tabs 1 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g, 1 10 g, 20 g cefdinir caps, for susp 1 cefepime for inj 1 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 1 2 g, 10 g cefoxitin for inj 1 cefpodoxime for susp, tabs 1 cefprozil for susp, tabs 1 ceftazidime for inj, for IV 1 ceftriaxone for inj, for inj in 1 dextrose, for IV CEFTRIAXONE for IV in dextrose 3 cefuroxime axetil for susp, tabs 1 cefuroxime sodium for inj; for IV, g cephalexin caps, for susp 1 CHLORAMPHENICOL for inj 3 CIPRO for susp 3 ciprofloxacin inj; inj in dextrose; 1 tabs, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin ER tabs 1 CLAFORAN inj in dextrose 3 clarithromycin for susp, tabs 1 clarithromycin ER 1 CLEOCIN caps, 75 mg; inj in 3 dextrose clindamycin caps; inj; for IV, mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium for inj 1 CUBICIN 4 X demeclocycline tabs 1 dicloxacillin caps 1 DIFICID 4 doxycycline hyclate caps, for inj, 1 tabs doxycycline monohydrate caps, 1 tabs E.E.S. GRANULES 3 ERY-TAB 3 ERYPED 3 ERYTHROCIN for inj, tabs 3 FORTAZ for inj, 500 mg; inj in 3 dextrose GENTAMICIN inj in saline, mg/ml, 1.4 mg/ml gentamicin inj; inj in saline, mg/ml, 1 mg/ml, 1.2 mg/ ml, 1.6 mg/ml imipenem/cilastatin for IV 1 INVANZ for inj 3 KANAMYCIN inj 3 LEVAQUIN oral soln 3 levofloxacin 1 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 2

13 MEFOXIN inj in dextrose 3 meropenem for IV 1 methenamine hippurate tabs 1 METRO IV 3 metronidazole caps, inj, tabs, 1 vaginal gel minocycline caps, tabs 1 nafcillin for inj 1 NAFCILLIN for IV 3 neomycin sulfate tabs 1 nitrofurantoin susp 1 nitrofurantoin macrocrystalline 1 caps nitrofurantoin monohydrate/ 1 macrocrystalline caps ofloxacin tabs 1 penicillin g potassium for inj 1 PENICILLIN G POTASSIUM inj in 3 dextrose PENICILLIN G SODIUM for inj 3 penicillin v potassium for oral 1 soln, tabs piperacillin/tazobactam for inj, g, g, g PREVPAC 2 PRIMAXIN 3 STREPTOMYCIN for inj 3 SULFADIAZINE tabs 3 SULFAMETHOXAZOLE/ 3 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 1 susp, tabs SUPRAX tabs 3 SYNERCID for inj 4 TEFLARO 3 tetracycline caps 1 TIMENTIN for inj, inj 3 TOBI 4 X tobramycin for inj, 1.2 g; inj, 1 10 mg/ml, 40 mg/ml TOBRAMYCIN inj in saline 3 trimethoprim tabs 1 TYGACIL 4 VANCOCIN caps 4 vancomycin caps 4 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 1 X 5 g VANCOMYCIN inj in dextrose 3 X XIFAXAN tabs, 550 mg 2 Zinacef for inj, 7.5 g 1 ZINACEF inj in dextrose, inj in 3 sterile water ZOSYN IV in dextrose 3 ZYVOX 4 Anticonvulsants BANZEL susp; tabs, 400 mg 4 BANZEL tabs, 200 mg 3 carbamazepine chew tabs, susp, 1 tabs carbamazepine ER caps; ER 1 tabs, 200 mg, 400 mg CARBATROL 3 CELONTIN 3 DILANTIN caps, 30 mg; chew 3 tabs divalproex DR 1 divalproex ER 1 ethosuximide 1 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 3

14 felbamate 1 FELBATOL 3 fosphenytoin inj 1 gabapentin 1 GABITRIL 3 LAMICTAL ODT 3 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 1 25 mg; tabs levetiracetam 1 LYRICA 2 oxcarbazepine 1 PEGANONE 3 phenytoin susp 1 phenytoin sodium extended caps, mg, 200 mg, 300 mg primidone 1 SABRIL 3 TEGRETOL-XR 100 mg 3 topiramate 1 TRILEPTAL susp 3 valproate inj 1 valproic acid 1 VIMPAT 3 zonisamide 1 Antidementia Agents donepezil 1 EXELON oral soln, transdermal 2 galantamine oral soln, tabs 1 galantamine ER caps 1 NAMENDA 2 rivastigmine caps 1 Antidepressants amitriptyline 1 AMOXAPINE 3 bupropion hcl 1 bupropion hcl ER, 12 hr 1 bupropion hcl ER, 24 hr 1 citalopram 1 clomipramine 1 CYMBALTA 2 desipramine 1 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 1 50 mg, 75 mg, 100 mg; oral conc DOXEPIN caps, 150 mg 3 EMSAM 3 escitalopram 1 fluoxetine caps; oral soln; tabs, 1 10 mg, 20 mg fluoxetine DR 1 fluvoxamine 1 imipramine hcl 1 imipramine pamoate 1 MAPROTILINE 3 MARPLAN 3 mirtazapine 1 NARDIL 2 NEFAZODONE 3 nortriptyline 1 OLEPTRO 3 paroxetine hcl 1 paroxetine hcl ER tabs 1 PAXIL susp 3 PERPHENAZINE/ AMITRIPTYLINE 3 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 4

15 phenelzine 1 PRISTIQ 3 protriptyline 1 sertraline 1 SURMONTIL 3 tranylcypromine 1 trazodone 1 trimipramine maleate 1 venlafaxine tabs 1 venlafaxine ER caps 1 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 1 75 mg, 150 mg VIIBRYD 2 Antidotes, Deterrents, and Toxicologic Agents ANTABUSE 3 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking 1 deterrent) CHANTIX 3 CHEMET 3 disulfiram 1 EXJADE tabs for oral susp, mg EXJADE tabs for oral susp, mg, 500 mg fomepizole 4 NALOXONE inj, 0.4 mg/ml 3 naltrexone tabs 1 NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NS nasal spray 3 sodium polystyrene sulfonate 1 SYPRINE 3 VIVITROL 4 Antiemetics ALOXI 3 CHLORPROMAZINE inj 3 chlorpromazine tabs 1 dronabinol 1 X EMEND caps 2 X EMEND for inj 3 granisetron tabs 1 X hydroxyzine hcl syrup, tabs 1 hydroxyzine pamoate caps 1 meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg 1 metoclopramide inj, oral soln, 1 tabs ondansetron inj 1 ondansetron ODT, oral soln, tabs 1 X prochlorperazine inj, supp, tabs 1 promethazine supp, syrup, tabs 1 Antifungals AMPHOTERICIN B for inj, 50 mg 3 X ANCOBON 3 CANCIDAS 4 clotrimazole troche 1 fluconazole for susp, tabs 1 fluconazole inj in dextrose; inj in 1 normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml FLUCONAZOLE inj in normal 3 saline, 100 mg/50 ml flucytosine 1 GRIS-PEG 2 griseofulvin 1 itraconazole caps 1 ketoconazole tabs 1 MYCAMINE inj, 100 mg 4 MYCAMINE inj, 50 mg 3 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 5

16 NOXAFIL 4 nystatin susp, tabs 1 terbinafine tabs 1 terconazole 1 VFEND 4 VFEND IV 3 voriconazole tabs 4 Antigout Agents allopurinol 1 COLCRYS 2 probenecid 1 probenecid/colchicine 1 Anti-inflammatory Agents CELEBREX 2 diclofenac potassium 1 diclofenac sodium DR 1 diclofenac sodium ER 1 etodolac 1 etodolac ER 1 flurbiprofen 1 ibuprofen 1 indomethacin caps 1 indomethacin ER 1 ketoprofen 1 meloxicam tabs 1 nabumetone 1 naproxen 1 naproxen DR 1 naproxen sodium 1 oxaprozin 1 PENNSAID 2 piroxicam 1 sulindac 1 tolmetin sodium caps, 400 mg 1 VOLTAREN GEL 2 Antimigraine Agents divalproex DR 1 divalproex ER 1 ergotamine/caffeine tabs 1 MAXALT 2 MAXALT-MLT 2 MIGERGOT 3 MIGRANAL 4 naratriptan 1 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 1 sumatriptan inj, tabs 1 SUMATRIPTAN nasal spray 3 TIMOLOL tabs 3 topiramate 1 Antimyasthenic Agents GUANIDINE 3 MESTINON syrup 3 MESTINON TIMESPAN 3 pyridostigmine 1 Antimycobacterials CAPASTAT 3 CYCLOSERINE 3 DAPSONE 2 ethambutol 1 ISONIAZID inj 3 isoniazid tabs 1 isoniazid/rifampin 1 MYCOBUTIN 4 PASER 3 PRIFTIN 3 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 6

17 pyrazinamide 1 rifampin 1 SEROMYCIN 3 TRECATOR 3 Antineoplastics ABRAXANE 4 ACTIMMUNE 4 ADRIAMYCIN for inj, 20 mg 3 X AFINITOR 4 ALIMTA 4 amifostine 4 ARRANON 4 ARZERRA 4 AVASTIN 3 BICNU 3 bleomycin 1 X BUSULFEX 4 CAMPATH 4 CAPRELSA 4 carboplatin inj 1 CEENU 3 cisplatin 1 cladribine 4 X CLOLAR 4 COSMEGEN 4 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 3 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 3 X CYTARABINE for inj, 100 mg; inj, 3 X 20 mg/ml cytarabine for inj, 500 mg, 1 g; inj, 1 X 100 mg/ml DACARBAZINE for inj, 100 mg 3 dacarbazine for inj, 200 mg 1 DACOGEN 4 daunorubicin 1 DAUNOXOME 4 dexrazoxane 4 DOCEFREZ 4 DOCETAXEL 4 DOXIL 3 X doxorubicin 1 X ELITEK 4 ELSPAR 3 epirubicin inj, 50 mg/25 ml, mg/100 ml ERBITUX 4 ERIVEDGE 4 ETOPOPHOS 3 etoposide inj 1 fludarabine 4 fluorouracil inj 1 X gemcitabine for inj 4 GEMCITABINE inj 4 GLEEVEC 4 HALAVEN 4 HERCEPTIN 4 HEXALEN 4 hydroxyurea 1 idarubicin 4 IFEX for inj, 3 g 3 ifosfamide for inj, 1 g 1 IFOSFAMIDE for inj, 3 g 3 IFOSFAMIDE/MESNA 3 INLYTA 4 INTRON A inj, 18 million units, 50 million units 4 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 7

18 INTRON A inj, 3 million units, 5 million units, 10 million units, 25 million units 3 IRESSA 4 irinotecan 1 ISTODAX 4 IXEMPRA 4 JAKAFI 4 JEVTANA 4 KEPIVANCE 4 leucovorin calcium for inj, 100 mg, 200 mg, 350 mg; tabs, 5 mg, 25 mg LEUCOVORIN CALCIUM for inj, 50 mg, 500 mg; inj, 10 mg/ml; tabs, 10 mg, 15 mg LEUKERAN 2 MATULANE 4 melphalan 4 mercaptopurine 1 mesna inj 1 MESNEX tabs 3 methotrexate for inj, inj 1 methotrexate tabs 1 X mitomycin 1 mitoxantrone 1 MUSTARGEN 3 NEXAVAR 4 ONCASPAR 4 ONTAK 4 oxaliplatin 4 paclitaxel inj, 30 mg/5ml, mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN pentostatin 4 PROLEUKIN 4 REVLIMID* 4 RITUXAN 4 SPRYCEL 4 SUTENT 4 SYLATRON 4 TABLOID 3 TARCEVA 4 TARGRETIN caps 4 TASIGNA 4 TAXOTERE 4 TEMODAR for inj 4 THALOMID 4 THIOTEPA 3 topotecan for inj, 4 mg 4 TOPOTECAN inj, 1 mg/ml 4 TORISEL 4 TREANDA 4 TRETINOIN caps 4 TRISENOX 3 TYKERB 4 UVADEX 3 VANDETANIB 4 VECTIBIX 4 VELCADE 4 VIDAZA 4 VINBLASTINE 3 X vincristine 1 vinorelbine 1 VOTRIENT 4 XALKORI 4 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 8

19 YERVOY 4 ZANOSAR 4 ZELBORAF 4 ZOLINZA 4 ZYTIGA 4 Antiparasitics ALBENZA 3 ALINIA for susp 4 ALINIA tabs 3 atovaquone/proguanil tabs, mg BILTRICIDE 3 chloroquine phosphate 1 COARTEM 3 DARAPRIM 3 hydroxychloroquine 1 lindane lotn, shampoo 1 MALARONE 3 malathion lotn 1 mefloquine 1 MEPRON 4 paromomycin 1 PENTAM X permethrin 1 PRIMAQUINE 3 STROMECTOL 3 ULESFIA 3 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 1 AMANTADINE tabs 3 APOKYN 4 AZILECT 2 benztropine tabs 1 bromocriptine 1 carbidopa/levodopa 1 carbidopa/levodopa ER 1 COMTAN 3 diphenhydramine caps, elixir, inj 1 LODOSYN 3 pramipexole 1 ropinirole 1 selegiline 1 STALEVO 2 TASMAR 2 trihexyphenidyl 1 Antipsychotics ABILIFY 2 ABILIFY DISCMELT 2 CHLORPROMAZINE inj 3 chlorpromazine tabs 1 clozapine 1 FANAPT tabs, titration pack 3 FAZACLO 3 FLUPHENAZINE elixir, inj, oral conc fluphenazine tabs 1 fluphenazine decanoate 1 GEODON caps, for inj 3 haloperidol inj, oral conc, tabs 1 haloperidol decanoate 1 INVEGA tabs, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 3 INVEGA tabs, 9 mg 4 INVEGA SUSTENNA inj, 117 mg, mg, 234 mg INVEGA SUSTENNA inj, 39 mg, 78 mg = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 9

20 LATUDA 3 loxapine 1 olanzapine for inj, ODT, tabs 1 ORAP 3 perphenazine 1 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 3 risperidone ODT, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg; oral soln; tabs 1 RISPERIDONE ODT, 0.25 mg 3 SAPHRIS 3 SEROQUEL 2 SEROQUEL XR 2 thioridazine 1 thiothixene 1 trifluoperazine 1 ziprasidone 1 ZYPREXA 3 ZYPREXA RELPREVV 4 ZYPREXA ZYDIS 3 Antispasticity Agents baclofen tabs 1 dantrolene caps 1 tizanidine 1 Antivirals acyclovir caps, susp, tabs 1 ACYCLOVIR SODIUM for inj, 3 X 1000 mg; inj, 50 mg/ml acyclovir sodium for inj, 500 mg 1 X amantadine caps, syrup 1 AMANTADINE tabs 3 APTIVUS 3 ATRIPLA 3 BARACLUDE oral soln 3 BARACLUDE tabs 4 COMBIVIR 2 COMPLERA 3 CRIXIVAN 3 didanosine DR 1 EDURANT 3 EMTRIVA 3 EPIVIR 2 EPIVIR-HBV 2 EPZICOM 2 famciclovir 1 FOSCARNET 3 X FUZEON 4 GANCICLOVIR caps 2 ganciclovir sodium for inj 1 X HEPSERA 3 INCIVEK 4 INTELENCE 3 INVIRASE 3 ISENTRESS 2 KALETRA 3 lamivudine tabs 1 lamivudine/zidovudine 1 LEXIVA 2 NORVIR 3 PREZISTA 3 REBETOL oral soln 3 RESCRIPTOR 3 RETROVIR IV 3 REYATAZ 2 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 10

21 RIBASPHERE tabs, 400 mg, mg RIBASPHERE RIBAPAK 800, ribavirin caps; tabs, 200 mg 1 rimantadine 1 SELZENTRY 3 stavudine 1 SUSTIVA 2 TAMIFLU 3 TRIZIVIR 2 TRUVADA 3 TYZEKA 3 valacyclovir 1 VALCYTE 4 VICTRELIS 4 VIDEX for soln 3 VIRACEPT 3 VIRAMUNE 3 VIRAMUNE XR 3 VIREAD 3 VISTIDE 3 ZERIT soln 3 ZIAGEN 2 zidovudine 1 Anxiolytics buspirone tabs, 5 mg, 10 mg, 1 15 mg, 30 mg BUSPIRONE tabs, 7.5 mg 3 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 1 50 mg, 75 mg, 100 mg; oral conc DOXEPIN caps, 150 mg 3 escitalopram 1 hydroxyzine hcl syrup, tabs 1 hydroxyzine pamoate caps 1 meprobamate 1 paroxetine hcl 1 paroxetine hcl ER tabs 1 PAXIL susp 3 sertraline 1 Bipolar Agents ABILIFY 2 ABILIFY DISCMELT 2 divalproex DR 1 divalproex ER 1 EQUETRO 3 GEODON caps, for inj 3 LAMICTAL ODT 3 lamotrigine chew tabs, 5 mg, 1 25 mg; tabs lithium carbonate caps, 150 mg, 300 mg, 600 mg; tabs, 300 mg 1 lithium carbonate ER tabs 1 LITHIUM CITRATE oral soln 3 olanzapine for inj, ODT, tabs 1 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 3 risperidone ODT, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg; oral soln; tabs 1 RISPERIDONE ODT, 0.25 mg 3 SEROQUEL 2 SEROQUEL XR 2 ziprasidone 1 ZYPREXA 3 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 11

22 ZYPREXA ZYDIS 3 Blood Glucose Regulators acarbose 1 ACTOS 3 ALCOHOL SWABS 2 GAUZE PADS 2" X 2" 2 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 glipizide/metformin 1 GLUCAGEN KIT 2 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 glyburide 1 GLYBURIDE (distributor of 2 DiaBeta) glyburide micronized 1 glyburide/metformin 1 HUMALOG 2 X HUMALOG MIX 50/50, 75/25 2 HUMULIN N 2 HUMULIN R U-100, U HUMULIN 70/30 2 INSULIN INJECTION DEVICE 2 INSULIN INJECTION DEVICE/ NOVOLIN INSULIN SYRINGE/NEEDLE 2 JANUMET 2 JANUMET XR 2 JANUVIA 2 JENTADUETO 3 JUVISYNC 2 KOMBIGLYZE XR 2 2 LANTUS 2 LEVEMIR 2 metformin 1 metformin ER (Generic for 1 Glucophage XR) nateglinide 1 NOVOLIN N 2 NOVOLIN R 2 NOVOLIN 70/30 2 NOVOLOG 2 X NOVOLOG MIX 70/30 2 ONGLYZA 2 PRANDIN 3 PROGLYCEM 3 SYMLIN 3 TRADJENTA 3 VICTOZA 2 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 3 anagrelide 1 ARANESP 150 mcg, 200 mcg, 4 X 300 mcg, 500 mcg ARANESP 25 mcg, 40 mcg, 60 mcg, 100 mcg 2 X ARIXTRA 2.5 mg 3 ARIXTRA 5 mg, 7.5 mg, 10 mg 4 BRILINTA 3 cilostazol 1 clopidogrel tabs, 75 mg 1 CYKLOKAPRON 2 dipyridamole tabs 1 EFFIENT 2 enoxaparin inj 1 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 12

23 EPOGEN 20,000 units/ml 4 X EPOGEN 2000 units/ml, X units/ml, 4000 units/ml, 10,000 units/ml fondaparinux 1 heparin sodium inj; inj in dextrose, 1 X 20,000 units/500 ml LEUKINE 4 LOVENOX 300 mg/3 ml 3 NEULASTA 4 NEUMEGA 4 NEUPOGEN inj, 300 mcg/ml 3 NEUPOGEN inj, 300 mcg/0.5 ml, mcg/0.8 ml, 480 mcg/1.6 ml pentoxifylline ER 1 PLAVIX tabs, 75 mg 3 PRADAXA 2 PROCRIT 20,000 units/ml, 4 X 40,000 units/ml PROCRIT 2000 units/ml, X units/ml, 4000 units/ml, 10,000 units/ml PROMACTA 4 tranexamic acid inj 1 warfarin tabs 1 XARELTO 2 Cardiovascular Agents acebutolol 1 acetazolamide tabs 1 acetazolamide ER caps 1 ADCIRCA 4 amiloride 1 amiloride/hydrochlorothiazide 1 amiodarone tabs, 200 mg, 400 mg amlodipine 1 amlodipine/benazepril 1 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 atorvastatin 1 AZOR 2 benazepril 1 benazepril/hydrochlorothiazide 1 BENICAR 2 BENICAR HCT 2 betaxolol tabs 1 bisoprolol 1 bisoprolol/hydrochlorothiazide 1 bumetanide 1 BYSTOLIC 2 captopril 1 carvedilol 1 chlorothiazide tabs 1 chlorthalidone tabs, 25 mg, 50 mg 1 cholestyramine 1 cholestyramine light 1 clonidine tabs, transdermal 1 colestipol 1 CRESTOR 2 DIBENZYLINE 3 DIGOXIN oral soln 3 digoxin tabs 1 diltiazem tabs 1 diltiazem ER caps, 12 hr, 24 hr 1 diltiazem ER tabs, 24hr 1 DIOVAN = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 13

24 DIOVAN HCT 2 disopyramide 1 DYNACIRC CR 3 enalapril 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 eplerenone 1 eprosartan tabs, 600 mg 1 EXFORGE 2 EXFORGE HCT 2 felodipine ER 1 fenofibrate micronized caps, 1 67 mg, 134 mg, 200 mg; tabs, 54 mg, 160 mg FIRAZYR 4 flecainide 1 fosinopril 1 fosinopril/hydrochlorothiazide 1 furosemide inj; oral soln, 10 mg/ 1 ml; tabs gemfibrozil 1 guanfacine 1 hydralazine tabs 1 hydrochlorothiazide caps, mg; tabs, 25 mg, 50 mg HYDROCHLOROTHIAZIDE tabs, 12.5 mg 3 indapamide 1 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 isosorbide dinitrate SL tabs, tabs 1 isosorbide dinitrate ER tabs 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate ER 1 ISRADIPINE caps, 2.5 mg 3 isradipine caps, 5 mg 1 labetalol tabs 1 LETAIRIS 4 LIDOCAINE IV 3 LIPITOR 3 LIPOFEN 3 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 LOVAZA 2 methazolamide 1 methyldopa 1 metolazone 1 metoprolol succinate ER 1 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide 1 tabs, mg, mg MEXILETINE 3 midodrine 1 minoxidil tabs 1 moexipril 1 moexipril/hydrochlorothiazide 1 MULTAQ 2 nadolol 1 NIASPAN 2 nicardipine caps 1 nifedipine ER tabs 1 nisoldipine ER tabs, 8.5 mg, 1 17 mg, 25.5 mg, 34 mg NITRO-BID oint 3 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 14

25 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr 1 NITROMIST spray 3 NITROSTAT SL tabs 2 NORPACE CR caps, 100 mg 3 perindopril 1 PINDOLOL 3 pravastatin 1 propafenone 1 propafenone ER caps 1 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 1 quinapril 1 quinapril/hydrochlorothiazide 1 quinidine gluconate ER 1 quinidine sulfate 1 ramipril 1 RANEXA 2 REMODULIN 4 X REVATIO tabs 4 simvastatin 1 sotalol tabs 1 sotalol AF tabs 1 spironolactone 1 spironolactone/ hydrochlorothiazide tabs, mg 1 TEKTURNA 2 TEKTURNA HCT 2 TIKOSYN 3 TIMOLOL tabs 3 torsemide tabs 1 TRACLEER* 4 trandolapril 1 triamterene/hydrochlorothiazide 1 TRICOR 3 TRILIPIX 2 VALTURNA 2 verapamil ER caps, ER tabs 1 verapamil tabs 1 VYTORIN 2 WELCHOL 2 ZETIA 2 Central Nervous System Agents amphetamine/ dextroamphetamine tabs 1 dexmethylphenidate tabs 1 dextroamphetamine tabs 1 dextroamphetamine ER caps 1 INTUNIV 2 methylphenidate tabs, 5 mg, 1 10 mg, 20 mg methylphenidate ER tabs, 20 mg 1 NUEDEXTA 3 NUVIGIL 3 PROVIGIL 3 RILUTEK 2 XENAZINE 4 XYREM* 4 Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral 1 rinse, 0.12% doxycycline hyclate tabs, 20 mg 1 pilocarpine tabs 1 triamcinolone acetonide paste 1 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 15

26 Dermatological Agents alclometasone 1 amcinonide crm 1 ammonium lactate crm; lotn, 12% 1 AZELEX crm 3 betamethasone dipropionate crm, 1 lotn, oint betamethasone dipropionate, 1 augmented; crm, gel, lotn, oint betamethasone valerate crm, lotn, 1 oint CALCIPOTRIENE oint 3 calcipotriene soln 1 CALCITRENE oint 3 CARAC 3 ciclopirox crm, gel, soln (nail 1 lacquer), shampoo, susp clindamycin gel, lotn, soln, swabs 1 clindamycin/benzoyl peroxide 1 clobetasol crm, crm 1 (emollient), gel, oint, soln clotrimazole crm 1 clotrimazole/betamethasone crm, 1 lotn CORTIFOAM 3 DENAVIR crm 3 desonide crm, lotn, oint 1 desoximetasone crm, gel, oint 1 diflorasone oint 1 DOVONEX crm 3 econazole crm 1 erythromycin gel, pads, soln 1 erythromycin/benzoyl 1 peroxide gel FINACEA gel 3 fluocinolone crm, 0.01% 1 fluocinonide crm, crm 1 (emollient), gel, oint, soln FLUOROPLEX 3 fluorouracil crm, 5%; soln, 2%, 1 5% fluticasone 1 gentamicin crm, oint 1 halobetasol crm, oint 1 hydrocortisone crm; lotn, 2.5%; 1 oint; rectal crm hydrocortisone butyrate crm, oint, 1 soln hydrocortisone valerate crm, oint 1 isotretinoin caps 1 ketoconazole crm, shampoo 1 lidocaine gel, 2%; oint, 5% 1 METROGEL 1% 3 metronidazole crm, gel, lotn 1 mometasone crm, lotn, oint 1 mupirocin oint 1 nystatin crm, oint, topical powder 1 nystatin/triamcinolone crm, oint 1 ORACEA caps 3 OXSORALEN ULTRA caps 2 PANRETIN 4 podofilox soln 1 prednicarbate crm, oint 1 SANTYL oint 2 selenium sulfide lotn/shampoo 1 silver sulfadiazine crm 1 sodium chloride irrigation, 0.9% 1 1 = Medicinas genéricas 2 = Medicinas de marcas preferidas 3 = Medicinas de marcas no preferidas 4 = Medicinas especializadas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrian estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al limite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 24 Para el Plan Blue MedicareRx Plus únicamente: Proporcionamos cobertura de las medicinas genéricas en la etapa de falta de cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 16