Performance. Lista de medicamentos que requieren receta médica de

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1 Lista de medicamentos que requieren receta médica Julio de 2013 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance La Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance les permite a usted y a su médico elegir los medicamentos más efectivos para usted. A continuación, encontrará una lista de los medicamentos más usados que están cubiertos por su plan. Esta lista está diseñada para cubrir sus medicamentos que requieren receta médica en tres niveles. La cantidad que usted debe pagar depende del nivel al que pertenezca el medicamento elegido por usted y su médico. Si hay más de un medicamento apropiado para su afección, le sugerimos que hable con su médico sobre opciones de menor costo, como medicamentos genéricos y de marca preferida, para determinar si pueden ser adecuados para usted. Ofrecido por: Connecticut General Life Insurance Company o Cigna Health and Life Insurance Company SP h 08/13

2 1. er nivel: Medicamentos genéricos: Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes, seguridad, dosis, calidad y concentración que sus equivalentes de marca. Generalmente pagará menos por los medicamentos genéricos en virtud de su plan. 2. o nivel: Medicamentos de marca preferida: Los medicamentos de marca preferida suelen costar más que un genérico, pero menos que los de marca no preferida en virtud de su plan. 3. er nivel: Medicamentos de marca no preferida: Los medicamentos de marca no preferida son aquellos que suelen tener alternativas genéricas y/o un medicamento de marca preferida dentro de la misma clase de medicamento. Generalmente pagará más por los medicamentos de marca no preferida en virtud de su plan. Los símbolos de la lista significan Si algún medicamento de la lista está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible que su médico deba obtener una autorización de cobertura para ese medicamento. PA: QL: AGE: ST: Es posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos. Límite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un medicamento en particular. Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para que un medicamento en particular esté cubierto. Terapia escalonada es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el medicamento ST. 2 * Los medicamentos marcados con un asterisco se consideran medicamentos de especialidad. Estos medicamentos deben obtenerse de una farmacia de especialidad preferida. Es posible que algunos planes cubran los medicamentos de especialidad según diferentes niveles de beneficios. Consulte la Lista de medicamentos de farmacias de especialidad para obtener más información.

3 La Reforma del Cuidado de Salud y usted La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), comúnmente denominada reforma del cuidado de salud, se sancionó el 23 de marzo de Esta importante legislación generará modificaciones en la cobertura médica de cada estadounidense. Algunas de las modificaciones entraron en vigencia en 2010, y la mayoría de los efectos de la ley se sentirán en Cigna cumplirá con todas las disposiciones de la ley, incluidas aquellas que tienen un impacto en su plan de cobertura de farmacia. Por ejemplo, dependiendo de las reglamentaciones gubernamentales finales, la cobertura de medicamentos que tradicionalmente no se han incluido en los planes de farmacia, como medicamentos específicos que no requieren receta médica (OTC, por sus siglas en inglés), podría estar a su disposición sin costo alguno para usted. Como sucede con todos los medicamentos cubiertos, necesitaremos una receta de su médico para procesar el reclamo en virtud de su plan de farmacia (incluidos los medicamentos que no requieren receta médica). Para conocer la información más actualizada, visite o Cigna.com y busque el vínculo Informed on Reform (Informado sobre la Reforma). Si tiene alguna pregunta Recuerde que esta lista es sólo una muestra de los medicamentos más usados. Puede usar la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica) disponible en mycigna.com para ver y comparar los precios de todos los medicamentos cubiertos por su plan. También puede llamar al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación para hablar con un representante de servicio al cliente en cualquier momento. 3

4 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance 4 MARCAS TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (ADD)/TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (ADHD) Y ESTIMULANTES amphetamine Adderall XR dextroamphetamine Focalin XR dextroamphetamine Intuniv dexmethylphenidate Ritalin LA methamphetamine Strattera methylphenidate/er/ Vyvanse ER 24 HR modafanil procentra abacavir* didanosine* lamivudine* lamivudine/zidovudine* nevirapine* stavudine* zidovudine* azelastine nasal clemastine fumarate cyproheptadine desloratadine epinastine epinephrine flunisolide nasal fluticasone nasal hydroxyzine ipratropium nasal SIDA/VIH Agenerase Aptivus* Crixivan* Emtriva* Epivir* Epzicom* Fuzeon* (PA) Invirase* Isentress* Kaletra* Lexiva* Norvir* Prezista* Rescriptor* Reyataz* Selzentry* Sustiva* Trizivir* Truvada* Viracept* Viramune XR* Viread* ALERGIA Astepro Epipen Epipen Jr. Nasonex Veramyst Adderall (PA, ST) Concerta (PA, ST) Daytrana (PA, ST) Desoxyn (PA, ST) Dexadrine (PA, ST) Focalin (PA, ST) Kapvay Metadate CD (PA, ST) Methylin (PA, ST) Nuvigil Provigil Quillivant XR (PA, ST) Ritalin (PA, ST) Ritalin SR (PA, ST) Zenzedi (PA, ST) Atripla* Combivir* Complera* Edurant* Epivir* Fulyzaq (PA) Intelence* Retrovir* Stribild* Videx* Viramune* Zerit* Ziagen* Astelin Atrovent (nasal) AUVI-Q Beconase AQ (PA, ST) Dymista (PA, ST) Flonase (PA, ST) Nasacort AQ (PA, ST) Omnaris (PA, ST) Patanase QNASL (PA, ST)

5 MARCAS ALERGIA (CONTINUACIÓN) levocetirizine montelukast triamcinolone nasal donepezil galantamine hydrobomide rivastigmine capsules alprazolam buspirone lorazepam oxazepam albuterol solution (solución nebulizadora) albuterol sulfate (jarabe, comprimidos) aminophylline budesonide caffeine citrate cromolyn sodium (solución nebulizadora) Dylix dyphylline guaifenesin/dyphylline guaifenesin/theophylline ipratropium bromide (solución nebulizadora) levalbuterol (solución nebulizadora) metaproterenol sulfate (jarabe, comprimidos) montelukast sildenafil* (PA) terbutaline sulfate theophylline anhydrous zafirlukast Rhinocort AQ (PA, ST) Semprex-D Singulair Tavist Syrup Zetonna (PA, ST) Xyzal ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Aricept (23 mg) Namenda ANSIEDAD ASMA Y AFECCIONES RESPIRATORIAS Advair Diskus/HFA Asmanex Atrovent HFA Combivent Combivent Respimat Flovent Diskus/HFA Maxair ProAir HFA Pulmicort Pulmozyme* (PA) Qvar Serevent Spiriva Symbicort Ventolin HFA Xolair* (PA) Aricept (5 y 10 mg) Aricept ODT Cognex Exelon Namenda XR Razadyne Razadyne ER Lorazepam Intensol Niravam Accolate Accuneb nebulizer (PA, ST) Adcirca* (PA) Advair, Advair HFA Alvesco Arcapta Asmanex Atrovent HFA Brovana nebulizer (PA, ST) Combivent Daliresp Dulera Flovent Diskus/HFA Letairis* Maxair Perforomist (PA, ST) Proventil HFA Pulmicort Pulmozyme* Revatio* (PA) Serevent Singulair Spiriva Symbicort Tracleer* Tudorza Pressair (ST) Ventavis Xolair* (PA) 5

6 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance 6 MARCAS ASMA Y AFECCIONES RESPIRATORIAS (CONTINUACIÓN) Xopenex HFA Xopenex nebulizer (PA, ST) ANTICONCEPTIVOS Consulte sus materiales de inscripción para determinar si estos medicamentos están cubiertos en virtud de su plan específico. Amethia Apri Aviane Balziva Camila Camrese Errin Estarylla Gianvi Jolessa Junel FE Kariva Kurvelo levnorgestrel Levora Low-Ogestrel Microgestin Mono-Linyah Necon noreth-ethinyl estradiol/iron Nortrel Ocella Ogestrel Previfem Quasense Solia Sprintec Trinessa Tri-Estarylla Tri-Linyah Tri-Sprintec Zenchent Zovia flavoxate oxybutynin/xl tolterodine tartrate trospium chloride BeYaz Loestrin 24 FE Lo Loestrin FE LoSeasonique NuvaRing Ortho Evra Ortho TriCyclen Lo Seasonique PROBLEMAS DE VEJIGA Detrol LA Elmiron Oxytrol Toviaz VESIcare Angeliq Desogen Ella Estrostep FE Femcon FE Levlen Lo/Ovral-28 Loestrin Loestrin FE Lybrel Minastrin 24 FE Mircette Natazia Nordette Ortho-Cept Ortho-Cyclen Ortho-Novum Ortho-Tri-Cyclen Ovcon 35 Plan B One-Step Safyral Seasonale Tri-Norinyl Triphasil Yaz Detrol (PA,ST) Detrol LA Ditropan, Ditropan XL (PA,ST) Elmiron Enablex (PA,ST) Gelnique (PA,ST) Myrbetriq (PA,ST) Oxytrol Sanctura, Sanctura XR (PA,ST) Toviaz VESIcare

7 MARCAS anastrozole bicalutamide* exemestane flutamide* letrozole tamoxifen citrate anagrelide* cilostazol clopidogrel dipyridamole enoxaparin fondaparinux heparin Jantoven ticlopidine warfarin CÁNCER CeeNU Gleevec* (PA) Hexalen* Leukeran Lupron Depot* (PA) Lysodren Matulane* Myleran Neulasta*(PA) Neupogen* (PA) Nexavar* (PA) Revlimid* (PA) Sprycel* (PA) Sutent* (PA) Tarceva* (PA) Temodar* (PA) Thalomid* (PA) Xeloda* Zolinza* (PA) Afinitor *(PA) Afinitor* Disperz (PA) Arimidex Aromasin Bosulif* (PA) Caprelsa* (PA) Casodex* Cometriq* (PA) Droxia Erivedge* (PA) Fareston Femara Iclusig* (PA) Inlyta* (PA) Jakafi* (PA) Mekinist* (PA) Pomalyst* (PA) Revlimid* (PA) Stivarga* (PA) Sylatron* (PA) Tafinlar* (PA) Targretin* (PA) Tasigna* (PA) Tykerb* (PA) Votrient* (PA) Xalkori* (PA) Zelboraf* (PA) Zytiga* (PA) CARDIOVASCULARES DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES Aggrenox Agrylin* Arixtra Brillinta Effient Eliquis (ST) Fragmin Coumadin Xarelto Lovenox (QL 10 mg únicamente) Plavix Pletal Pradaxa (ST) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA/PARA EL CORAZÓN acebutolol HCl acetazolamide amiloride HCl amlodipine besylate amlodipine/atorvastatin calcium amlodipine besylate/ benazepril Bystolic Coreg CR Exforge Exforge HCT Tarka Tekturna Tekturna HCT Accupril Accuretic Aceon Altace Amturnide Atacand (PA, ST) Avalide (PA, ST) Avapro (PA, ST) 7

8 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance MARCAS CARDIOVASCULARES (CONTINUACIÓN) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA/PARA EL CORAZÓN apresoline atenolol benazepril HCl benazepril HCl/amlodipine benazepril HCl/HCTZ bendroflumethiazide/nadolol betaxolol HCl bisoprolol fumarate bisoprolol/hctz bumetanide candesartan candesartan cilexetil candesartan HCTZ captopril captopril/hctz carvedilol chlorothiazide chlorthalidone chlorthalidone/atenolol clonidine clonidine HCl Clorpres diltiazem diltiazem 24HR ER doxazosin mesylate enalapril maleate enalapril maleate/hctz eplerenone eprosartan mesylate felodipine fosinopril sodium fosinopril sodium/hctz furosemide guanfacine hydralazine HCl hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide/amilor HCl hydroflumethiazide indapamide irbesartan irbesartan/hctz isradipine labetalol HCl lisinopril lisinopril/hctz losartan potassium losartan potassium/hctz mecamylamine hcl Azor Benicar (PA, ST) Benicar HCT (PA,ST) Betapace AF Cardura Cardura XL Catapres, Catapres TTS Coreg Corgard Covera-HS Cozaar (PA, ST) Diovan (PA, ST) Diovan HCT (PA, ST) Dutoprol Dynacirc CR Edarbi (PA,ST) Edarbychlor (PA, ST) Hyzaar (PA, ST) Inderal LA Innopran XL Levatol Lotensin Lotensin HCT Lotrel Mavik Micardis (PA, ST) Micardis HCT (PA, ST) Monopril Monopril HCT Nexiclon XR Norpace Norpace CR Norvasc Prinivil Prinzide Sular Tekamlo Teveten (PA, ST) Teveten HCT (PA, ST) Toprol XL Tribenzor (ST) Uniretic Univasc Vaseretic Vasotec Verelan Zestoretic Zestril 8

9 MARCAS CARDIOVASCULARES (CONTINUACIÓN) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA/PARA EL CORAZÓN methazolamide methyldopa methyldopa/hctz metolazone metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol/hctz minoxidil moexipril HCl moexipril HCl/HCTZ nadolol nicardipine HCl nifedipine nimodipine perindopril erbumine pindolol prazosin HCl propranolol HCl propranolol/hctz quinapril quinapril HCl/HCTZ ramipril reserpine reserpine/hctz sotalol HCl spironolactone spironolactone/hctz terazosin HCl timolol maleate torsemide trandolapril triamterene/hctz valsartan valsartan/hctz verapamil verapamil SR amiodarone digoxin disopyramide flecainide isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate nitroglycerin procainamide propafenone SR OTROS Multaq Tikosyn Tekamlo Teveten (PA, ST) Teveten HCT (PA, ST) Toprol XL Tribenzor (ST) Uniretic Univasc Vaseretic Vasotec Verelan Zestoretic Zestril Lanoxin Nitrolingual spray Nitromist Pronestyl Ranexa (ST) Rythmol SR Samsca (PA) 9

10 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance 10 MARCAS MEDICAMENTOS PARA REDUCIR EL COLESTEROL atorvastatin cholestyramine powder colestipol fenofibrate fenofibric acid fluvastatin/xl gemfibrozil lovastatin pravastatin simvastatin amitriptyline bupropion bupropion SR citalopram desipramine escitalopram fluoxetine fluvoxamine imipramine mirtazapine nortriptyline paroxetine paroxetine CR protriptyline sertraline trazodone trimipramine venlafaxine venlafaxine XR Lovaza Niaspan Simcor Trilipix Vytorin Welchol Zetia DEPRESIÓN Cymbalta Pristiq Wellbutrin XL Advicor Antara Altoprev Caduet Cholestyramine Light Colestid Crestor (PA, ST) Fenoglide Juxtapid* (PA) Kynamro* (PA) Lescol Lescol XL Lipitor Liptruzet Livalo (PA, ST) Lofibra Mevacor Pravachol TriCor Vascepa (ST) Zocor Aplenzin (PA,ST) Celexa (PA,ST) Cymbalta Desvenlafaxine ER (ST) Effexor (PA,ST) Effexor XR Emsam Forfivo XL (PA,ST) Lexapro (PA,ST) Luvox CR Marplan Oleptro ER (ST) Paxil (PA,ST) Paxil CR (PA,ST) Pexiva (PA,ST) Pristiq Prozac (PA,ST) Remeron Sarafem (PA,ST) Tofranil Venlafaxine HCl ER (PA,ST) Viibryd (PA,ST) Vivactil Wellbutrin (PA,ST) Wellbutrin SR (PA,ST) Wellbutrin XL Zoloft (PA,ST)

11 MARCAS acarbose chlorpropamide glimepiride glipizide glipizide/metformin glucagon glyburide glyburide/metformin glyburide micronized metformin/er nateglinide pioglitazone pioglitazone/glimepiride pioglitazone/metformin tolazamide tolbutamide allopurinol cabergoline (QL) desmopressin* fluoxymesterone octreotide* (PA) DIABETES ACCU-CHEK test strips Apidra Apidra SoloStar BD Insulin Syringes/ Pen Needles Bydureon (QL) Byetta Fortamet GlucaGen HypoKit Humalog Humulin Janumet Janumet XR Januvia Kombiglyze XR Lantus Lantus SoloStar Levemir NovoFine needles Novolin Novolog One Touch test strips Onglyza Prandimet Prandin SymlinPen Victoza Actoplus Met Actoplus Met XR Actos Amaryl Avandamet Avandaryl Avandia Cycloset Duetact Glucophage XR Glyset Invokana (ST) Jentadueto (ST) Juvisync (ST) Kazano (ST) Nesina (ST) Oseni (ST) Precose Starlix Tradjenta (ST) ENDOCRINAS Y METABÓLICAS OTRAS AFECCIONES Colcrys Increlex* (PA) LupronDepot-PED* (PA) Megace ES Nilandron Sandostatin LAR* (PA) Sandostatin* (PA) Somavert (PA) Uloric Egrifta* (PA) Signifor* (PA) Somatuline Depot (PA) 11

12 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance MARCAS atropine azelastine brimonidine bromfenac bromfenac sodium ciprofloxacin diclofenac dorzolamide dorzolamide/timolol epinastine flurbiprofen ketorolac latanoprost levobunolol levofloxacin pilocarpine timolol tobramycin/dexamethasone travoprost trifluridine balsalazide budesonide cromolyn sodium (solución) PEG 3350/potassium/ sodium bicarb/salt PEG 3350/potassium/ sodium bicarb/salt/ sodium sulf AFECCIONES OCULARES Alomide Alphagan P 0.10% AzaSite Azopt Betimol Betoptic S Ciloxan (ungüento) Iopidine Lotemax (gotas) Maxidex Moxeza Pataday Patanol Restasis Tobradex ointment Travatan Z Vexol Vigamox GASTROINTESTINAL (NO PIROSIS/ÚLCERA) Apriso Asacol Asacol HD Canasa Creon Delzicol GoLytely Humira* (PA) Lialda Pentasa Urso/Urso Forte Zenpep Acular LS Alamast Alocril Alrex Bepreve Besivance Ciloxan (gotas) Cosopt Cystaran Durezol Elestat Emadine Ilevro Iquix Lastacaft Lotemax (ungüento) Optivar Prolensa Simbrinza (ST) Timoptic Tobradex (gotas) Tobradex ST Trusopt Vigamox Voltaren Zioptan (ST) Amitiza Cimzia* (PA) Colazal Colyte Entocort EC Giazo Linzess NuLytely Pancreaze Pertzye Pancreaze Prepopik Relistor (PA) Remicade* (PA) Simponi* (PA) Suclear Sucraid* Uceris Ultresa Viokace 12

13 MARCAS HORMONAS DE CRECIMIENTO Humatrope* (PA) Saizen* (PA) Genotropin* (PA) Norditropin* (PA) Nordiflex* (PA) Nutropin* (PA) Nutropin AQ* (PA) Omnitrope* (PA) Serostim* (PA) Tev-Tropin* (PA) cimetidine famotidine lansoprazole metoclopramide misoprostol nizatidine omeprazole omeprazole/sodium bicarbonate pantoprazole ranitidine sucralfate PIROSIS/ÚLCERA Aciphex Nexium Prevpac Dexilant (PA, ST) Helidac Prevacid (PA, ST) Prilosec (PA, ST) Protonix (PA, ST) Zantac Effertab Zantac Syrup Zegerid (PA, ST) SUSTITUCIÓN DE HORMONAS estradiol Alora estradiol/norethindrone acetate Anadrol-50 estropipate Androderm ethinyl estradiol AndroGel levothroid Armour Thyroid levothyroxine Divigel Levoxyl Enjuvia liothyronine Estraderm medroxyprogesterone Premarin progesterone, micronized Premphase testosterone cypionate Prempro testosterone enanthate Synthroid thyroid Testim Unithroid Vivelle-Dot Activella Axiron (ST) Cenestin Combipatch Cytomel Depot Testosterone Estrace Femhrt Femring Fortesta (ST) Menest Prefest Prometrium Vagifem acyclovir amantadine acyclovir amantadine amoxicillin INFECCIONES Baraclude* Cipro HC Otic Ciprodex Epivir HBV* Gris-Peg Ancobon Augmentin Augmentin ES 600 Augmentin XR Avelox 13

14 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance MARCAS INFECCIONES (CONTINUACIÓN) amoxicillin/clavulanate azithromycin cefaclor ER cefadroxil cefprozil ceftriaxone cefuroxime axetil cephalexin ciclopirox ciprofloxacin clarithromycin clindamycin doxycycline erythromycin famciclovir fluconazole flucytosine ganciclovir gentamicin sulfate griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole (QL) ketoconazole metronidazole minocycline minocycline SR mupirocin nitrofurantoin nystatin ofloxacin penicillin v potassium ribavirin* rifampin rimantadine sulfamethoxazole/ trimethoprim terconazole terbinafine (QL) tetracycline valacyclovir vancomycin voriconazole (PA) Hepsera* Incivek* (PA) Intron-A* (PA) Mycostatin (comprimidos) Pegasys* (PA) Primsol Tamiflu (QL) Tobi Valcyte Bactroban Biaxin Biaxin XL Cedax Cayston* (ST) Cefzil Cetraxal Ciclodan Cipro XR Coartem (QL) Copegus* Dificid (PA) Ery-Tab Famvir Flagyl 375 Flagyl ER Floxin Otic Garamycin Grifulvin V Infergen* (PA) Keflex Keftab Lamisil (QL) Levaquin Malarone Monurol Moxatag Noxafil Omnicef Onmel (QL,ST) Penlac Priftin Rebetol Relenza (QL) Rocephin Sirturo Solodyn (ST) Sporanox (QL) Suprax Tobi* Tobi Podhaler* Tyzeka* Valtrex Vfend (PA) Victrelis* (PA) Zithromax Zyvox (PA) 14

15 MARCAS MIGRAÑA acetaminophen/caffeine/ butalbital dihydroergotamine mesylate (QL) naratriptan (QL) rizatriptan (QL) sumatriptan (QL) zolmitriptan (QL) zolmitriptan ODT (QL) Treximet (QL) Alsuma (QL) Amerge (QL) Axert (QL) DHE 45 (QL) Frova (QL) Imitrex (QL) Maxalt (QL) Maxalt MLT (QL) Migranal (QL) Relpax (QL) Sumavel DosePro (QL) Zomig/Zomig ZMT (QL) ESCLEROSIS MÚLTIPLE Ampyra* (PA) Avonex/Avonex Pen* (PA) Copaxone* (PA) Rebif* (PA) Rebif Rebidose* (PA) Aubagio* (PA) Betaseron* (PA) Extavia* (PA) Gilenya* (PA) Tecfidera* (PA) dronabinol granisetron ondansetron prochlorperazine promethazine trimethobenzamide alendronate sodium calcitonin-salmon Fortical ibandronate sodium NÁUSEAS Y VÓMITOS Emend* OSTEOPOROSIS Evista Forteo* Miacalcin Anzemet* (QL) Diclegis Kytril Marinol Sancuso (QL) Scopace Zofran Zuplenz (QL, ST) Actonel (PA,ST) Atelvia (PA,ST) Binosto (PA,ST) Boniva* (iny) Boniva (comp.) (PA,ST) Fosamax (PA,ST) Fosamax Plus D (PA,ST) Skelid (PA,ST) 15

16 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance MARCAS ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA buprenorphine butorphanol nasal (QL) codeine phos/carisoprodol/asa codeine phosphate codeine phosphate/aspirin codeine sulfate cyclophosphamide* diclofenac diclofenac-misoprostol dihy-cod tt/apap/caffeine dihydrocodeine/aspirin etodolac fenoprofen fentanyl transdermal (QL) fentanyl citrate (piruleta/paleta) (PA) flurbiprofen hydrocodone/acetaminophen hydrocodone bitartrate/apap hydrocodone bitartrate/aspirin hydromorphone HCl ibuprofen ibuprofen/hydrocod bit indomethacin ketoprofen ketorolac (QL) leflunamide levorphanol tartrate meclofenamate mefenamic acid meloxicam meperidine HCl methotrexate* morphine SR morphine sulfate nabumetone naproxen opium opium/belladonna alkaloids oxaprozin oxycodone HCl oxycodone HCl/acetaminophen oxycodone/aspirin oxymorphone Oxymorphone hcl pentazocine HCl/ acetaminophen pentazocine HCl/naloxone HCl piroxicam Actimmune* (PA) Avinza Celebrex Dilaudid-5 Dipentum Enbrel* (PA) Humira* (PA) Indocin (supositorio) Kadian Lidoderm Lyrica Nucynta (ST) Nucynta ER (QL) OxyContin (QL) Ponstel Rheumatrex Roxicet Savella Suboxone Trexall Vimovo Abstral (PA) Actiq (PA) Ansaid (PA,ST) Arthrotec (PA, ST) Butrans (QL) Cambia (PA, ST) Cimzia* (PA) Conzip (PA,ST) Demerol (PA,ST) Dilaudid (PA,ST) Dipentum Duexis (PA, ST) Duragesic (QL) Exalgo (QL) Fentora (PA) Flector (PA, ST) Horizant (ST) Hycet (PA,ST) Indocin (supositorio) Kadian Kineret* (PA) Lazanda (PA) Lorcet (PA,ST) Lorcet Plus (PA,ST) Lortab (PA,ST) Lyrica Magnacet (PA,ST) Maxidone (PA,ST) Mobic (PA, ST) Nalfon (PA,ST) Naprelan (PA, ST) Norco (PA,ST) Nucynta (ST) Nucynta ER (QL) Onsolis (PA) Opana Opana ER Oxecta (PA,ST) OxyContin (QL) Panlor SS Pennsaid (PA, ST) Percocet (PA,ST) Percodan (PA,ST) Ponstel (PA, ST) Primalev (PA,ST) Rayos (ST) Remicade* (PA) Roxicet Roxicodone (PA,ST) Rybix ODT (PA,ST) 16

17 MARCAS ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA (CONTINUACIÓN) sulindac tramadol HCl/ER tramadol HCl/acetaminophen tolmetin xolox Ryzolt Simponi* (PA) Skelaxin Suboxone Subsys (PA) Synalgos (PA,ST) Trexall* Ultracet (PA,ST) Ultram Ultram ER Vicodin (PA,ST) Vicodin ES (PA,ST) Vicodin HP (PA,ST) Vicoprofen (PA,ST) Voltaren Gel (PA, ST) Voltaren XR Xeljanz* (PA) Xodol (PA,ST) Zamicet (PA,ST) Zolvit (PA,ST) Zydone (PA,ST) amantadine benztropine bromocriptine carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa CR carbidopa/levodopa/ entacapone entacapone pramipexole ropinirole ropinirole XL selegiline ENFERMEDAD DE PARKINSON Apokyn*(PA) Azilect Comtan Eldepryl Lodosyn Mirapex Mirapex ER Neupro Parcopa Requip Requip XL Sinemet CR Stalevo Tasmar Zelapar alfuzosin doxazosin finasteride leuprolide acetate* (PA) prazosin tamsulosin terazosin PRÓSTATA Avodart Lupron Depot* (PA) Jalyn Cialis for BPH (PA, ST) Firmagon* (PA) Flomax Proscar Rapaflo Uroxatral Zoladex* (PA) Zytiga* (PA) 17

18 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance clozapine haloperidol loxapine olanzapine quetiapine risperidone thiothixene ziprasidone MARCAS ESQUIZOFRENIA carbamazepine clonazepam diazepam divalproex felbamate gabapentin lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine phenytoin tiagabine hcl topiramate valproate zonisamide * Consulte sus materiales de inscripción para determinar si estos medicamentos están cubiertos en virtud de su plan específico. adapalene (AGE) alclometasone dipropionate amcinonide Seroquel XR CONVULSIÓN Celontin Diastat Diastat Acudial Gabitril Keppra Lamictal ODT Lyrica Peganone Vimpat DISFUNCIÓN SEXUAL Muse (QL) Viagra (QL) AFECCIONES CUTÁNEAS Benzaclin Benzamycin Pak Capex Shampoo Abilify Abilify Discmelt Clozaril (PA, ST) Fanapt (PA, ST) Fazaclo (PA, ST) Geodon (PA, ST) Invega (PA, ST) Latuda (PA, ST) Moban Orap Risperdal/ Risperdal M (PA, ST) Saphris (PA, ST) Seroquel/XR Zyprexa/ Zyprexa Zydis (PA, ST) Banzel Carbatrol Depakote (todas las presentaciones) Felbatol Gabitril Keppra XR Lamictal Lamictal/ XR Neurontin Onfi Oxtellar XR Potiga Saphris Stavzor Tegretol XR Topamax Trileptal Zonegran Caverject (QL) Cialis (QL) Edex (QL) Levitra ( QL) Staxyn (QL) Stendra (QL) Absorica (QL) Acanya Aclovate (PA, ST) 18

19 MARCAS adapalene (AGE) alclometasone dipropionate amcinonide amnesteem (QL) Apexicon E (diflorasone diacetate) betamethasone betamethasone dipropionate betamethasone dipropionate/ propylene glycol betamethasone valerate calcipotriene calcitriol ointment Claravis (QL) clinicamycinphosphate/ benzoyl peroxide gel clobetasol propionate clobetasol propionate/emoll desonide desoximetasone diflorasone diacetate fluocinolone acetonide fluocinonide/emollient fluorouracil topical fluticasone propionate halobetasol prop/ ammonium lac halobetasol propionate hydrocortisone hydrocortisone acetate/ aloe vera hydrocortisone acetate/urea hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate imiquimod Isotretinoin (QL) mafenide acetate metronidazole mometasone podofilox prednicarbate salicylic acid Sotret (QL) sulfacetamide sulfacetamide/sulfur/cleanser tretinoin (AGE) triamcinolone acetonide urea AFECCIONES CUTÁNEAS (CONTINUACIÓN) Benzaclin Benzamycin Pak Capex Shampoo Carac Carmol 40 gel Cloderm Cordran Cordran SP Derma-Smoothe/FS Differin (AGE) Dovonex cream Enbrel* (PA) Exelderm Fluoroplex Furacin Humira* (PA) Kenalog spray Klaron Locoid (lotion) Locoid Lipocream Loprox shampoo Metrogel 1% Noritate Nucort Oracea Retin-A Micro (AGE) Soriatane Tazorac Texacort Ala-Scalp HP (PA, ST) Aldara Aphthasol Aqua Glycolic HC (PA, ST) Atralin (AGE) Benzaclin Benzefoam Benzamycin Pak Capex Shampoo (PA, ST) Carmol HC (PA, ST) Clindacin Pac Clobex (PA, ST) Cloderm (PA, ST) Condylox Cordran (PA, ST) Cordran SP (PA, ST) Cutivate (PA, ST) Delos Acne Derma-Smoothe/FS (PA, ST) Dermatop (PA, ST) Desonate (PA, ST) Desowen (PA, ST) Differin (AGE) Diprolene (PA, ST) Diprolene AF (PA, ST) Dovonex Duac CS Elidel (PA, ST) Elocon (PA, ST) Epiduo Exelderm First Hydrocortisone (PA, ST) Halog (PA, ST) Kenalog (PA, ST) Klaron Locoid (PA, ST) Locoid Lipocream (PA, ST) Loprox shampoo Luxiq (PA, ST) Metrogel Metrolotion Momexin (PA, ST) Noritate Nucort (PA, ST) Nuzon Olux (PA, ST) Olux-e (PA, ST) Oracea Ovace Plus 19

20 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance MARCAS AFECCIONES CUTÁNEAS (CONTINUACIÓN) Pandel (PA, ST) Panretin* (PA) Pediaderm HC (PA, ST) Protopic Psorcon (PA, ST) Psorcon E Regranex (PA) Remicade* (PA) Retin-A Micro (Age ) Rosula Scalacort DK (PA, ST) Soriatane CK Stelara* (PA) Synalar (PA, ST) Taclonex Tazorac Temovate (PA, ST) Texacort (PA, ST) Topicort (PA, ST) Topicort LP (PA, ST) Ultravate PAC (PA, ST) Ultravate (PA, ST) Vanos (PA, ST) Vectical Verdeso (PA, ST) Westcort (PA, ST) Xolegel Xolegel Corepak Ziana Zyclara (ST) SUEÑO zaleplon zolpidem zolpidem ER Silenor TRASPLANTE Ambien (PA, ST) Ambien CR (PA, ST) Edluar (PA, ST) Intermezzo (PA, ST) Lunesta (PA, ST) Rozerem (PA, ST) Sonata (PA, ST) Zolpimist (PA, ST) azathioprine* cyclosporine* mycophenolate moefetil* tacrolimus* Azasan* Cellcept* Neoral* Prograf* Rapamune* Sandimmune* Imuran* Myfortic* Zortress* 20

21 MARCAS calcitriol cyanocobalamin folic acid VITAMINAS Citranatal Assure Citranatal Harmony Duet DHA Balanced Nestabs Nestabs DHA Nexa Select Neevo DHA OB Complete Premier OB Complete One PNV Folic Acid Prefera-OB One Prenate Chewable Prenate Plus Tricare Prenatal Compleat Tricare Prenatal DHA One Vita Fol-OB DHA Vita-Fol One aminocaproic acid* buprenorphine buprenorphine hcl/ naloxone hcl Cyclobenzaprine hydrocodone/ chlorpheniramine suspension leucovorin* levocarnitine lindane megestrol methocarbamol naltrexone pentoxifylline pramoxine/hydrocortisone riluzole* sodium phenylbutyrate spinosad tizanidine tranexamic acid VARIOS Analpram Advanced Analpram HC Analpram-E Anamantle HC Forte Aranesp* (PA) Epogen* (PA) Follistim AQ* (PA) Fosrenol Pramosone Procrit* (PA) Proctofoam-HC Pulmuzyme* (PA) Renvela Rilutek* Suboxone TussiCaps Zavesca* (PA) Zemplar* Arcalyst* (PA) Buphenyl Cortifoam Cuvposa Epifoam Gattex* (PA) Ilaris* (PA) Kuvan* Lysteda Natroba Nimotop Nuedexta Phoslo Phoslyra Procysbi* (PA) Promacta* (PA) Ravicti* (PA) Rectiv Renagel Revia Subutex Sklice Tussionex Ulesfia Vituz Zanaflex Zutripro 21

22 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Por lo general, los planes no otorgan cobertura para los siguientes casos, a excepción de lo exigido por ley o por los términos de su plan específico: 1. Cualquier medicamento que pueda 4. Cualquier medicamento que sea adquirirse sin receta y no requiera experimental o se encuentre en receta médica según lo establecido investigación, según la definición por la ley federal o estatal, y cualquier incluida en la descripción resumida medicamento que sea una alternativa del plan. farmacéutica a un medicamento que no requiere receta médica (OTC), a excepción de la insulina. [Como ejemplos se pueden mencionar Benadryl, Maalox, Sudafed PE, etc., disponibles sin receta]. 2. Medicamentos que se consideren equivalentes desde el punto de vista terapéutico, según lo determinado por el Comité de Farmacia y Terapéutica de Cigna HealthCare, en los que al menos uno de los medicamentos de la clase pueda adquirirse sin receta médica. [Como ejemplos se pueden mencionar los equivalentes con receta al Allegra, Claritin y Zyrtec disponibles sin receta (Allegra D, Clarinex, Xyzal), y los equivalentes con receta al Prevacid, Prilosec y Zantac disponibles sin receta (Aciphex, Kapidex, Nexium, Axid, Pepcid, Zantac)]. 3. Medicamentos para la infertilidad inyectables y cualquier medicamento inyectable que requiera supervisión de un profesional de atención médica y que no sea considerado normalmente como un medicamento autoadministrado. A continuación, se incluyen ejemplos de medicamentos supervisados por un Profesional de atención médica: medicamentos inyectables usados para tratar la hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por sus siglas en inglés), medicamentos inyectables para quimioterapia, y medicamentos para trastornos endocrinos y metabólicos. 5. Medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) utilizados con fines diferentes de los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación particular en alguno de los compendios de referencia estándar (la publicación United States Pharmacopoeia-Drug Information [Información sobre medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos] o la base de datos American Hospital Formulary Service- Drug Information) o en literatura médica. Literatura médica significa estudios científicos publicados en una revista médica profesional nacional revisada por colegas médicos. 6. Cualquier dispositivo, aparato y suministro que requiere o que no requiere receta médica (como materiales para estoma). 7. Cualquier medicamento anticonceptivo y dispositivos anticonceptivos que requieren receta médica. 8. Productos anticonceptivos implantables. 9. Medicamentos de fertilidad. 10. Cualquier vitamina que requiera receta médica (que no sean vitaminas prenatales), suplementos alimenticios y productos con flúor. 11. Medicamentos que se utilicen con fines estéticos, como medicamentos 22

23 para reducir las arrugas, para estimular el crecimiento del cabello, así como medicamentos para controlar la transpiración y cremas para reducir las manchas de la piel. 12. Pastillas dietéticas o supresores del apetito (anorexígenos). 13. Agentes de inmunización, productos biológicos para inmunización para la alergia, sueros biológicos, sangre, plasma sanguíneo y otros derivados hematológicos o fracciones sanguíneas y medicamentos usados para profilaxis en caso de viaje. (prevención de enfermedades relacionadas con los viajes). 14. Reemplazo de medicamentos que requieren receta médica y suministros relacionados debido a pérdida o robo. 15. Medicamentos usados para mejorar el desempeño atlético. 16. Medicamentos que debe tomar el afiliado o que se le deben administrar mientras sea paciente en un hospital con licencia, una instalación de cuidados especiales, un hogar de ancianos u otra institución similar, que opere o permita que opere en su establecimiento una instalación para despachar productos farmacéuticos. 17. Recetas que tengan más de un año desde la fecha de emisión original. 23

24 Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a esta Lista de medicamentos sin notificación. Es posible que su plan cubra medicamentos adicionales; consulte la descripción resumida del plan para conocer más detalles. Cigna no se responsabiliza por ninguna decisión relacionada con los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones, de determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de Marca preferida podrá o no representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento para usted y/o su plan. Cigna, el logo Tree of Life y GO YOU son marcas de servicio registradas, y Cigna Home Delivery Pharmacy es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, Tel-Drug, Inc., Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. y HMO subsidiarias de Cigna Health Corporation. Cigna Specialty Pharmacy Services se refiere a la división de medicamentos de especialidad de Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C., que operan comercialmente como Cigna Home Delivery Pharmacy. Los modelos se usan con fines ilustrativos únicamente SP h 08/ Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.