2016 Lista de medicamentos cubiertos

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1 MEDICARE ADVANTAGE 016 Lista de medicams cubiertos (Formulario) Si tiene alguna pregunta estamos para ayudarle! healthnowny.com/medicare (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre De 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes HealthNow New York es un plan Medicare Advantage y un plan de PDP que tiene un contrato con Medicare, y la inscripción depende de la renovación del contrato.

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3 HealthNow New York Formulario 016 (Lista de medicams cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR EL PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 7 Este formulario se actualizó el 19 de agosto de 015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con HealthNow New York al (TTY 711) o visítenos en healthnowny.com/medicare. Estamos disponibles: Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana De 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes Y0086_PTD48rev Accepted sp I

4 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Vuelva a leerlo para asegurarse de que todavía se incluyen los medicams que usted toma. Cuando esta lista de medicams (formulario) indica nosotros nos o nuestro, se está haciendo referencia a HealthNow New York. Cuando indica plan o nuestro plan, se hace referencia a SelectSaver HMO-POS Y SmartSaver Rx PDP Value. Este docum incluye una lista de medicams (formulario) de nuestro plan, vigente desde el 19 de agosto de 015. Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicams recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los copagos o el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 017, y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de HealthNow New York? Un formulario es una lista de medicams cubiertos seleccionados por HealthNow New York después de realizar una consulta con un equipo de proveedores de atención médica, y representa los tratamis recetados que se consideran necesarios para un programa de tratami de calidad. En general, HealthNow New York cubre los medicams que se indican en nuestro formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, la receta se haya abastecido en una farmacia de la red de HealthNow New York y se sigan otras reglas del plan. Si desea obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicams)? Generalmente, si está tomando un medicam del formulario de 016 que, al comenzar el año, estaba cubierto, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicam durante el año de cobertura 016, salvo que haya un nuevo medicam genérico menos costoso o se publique información negativa acerca de la seguridad o efectividad del medicam. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicam del formulario, no afectarán a los miembros que tomen el medicam actualmente. El medicam seguirá estando disponible con la misma participación en los costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que, durante el resto del año de cobertura, usted siga teniendo acceso a los medicams del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Se exceptúan los casos en los que existe la posibilidad de ahorrar dinero o en los que podemos resguardar su seguridad. Ya sea que eliminemos medicams de nuestro formulario; que añadamos requisitos de autorización previa, lí de cantidad o restricciones a la terapia escalonada para un medicam, o que traslademos un medicam a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarlo a los miembros que se verán afectados por estos cambios al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o al mom en que el miembro solicite un resurtido del medicam, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicam por 60 días. Si la Administración de s y Alims (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicam del formulario no es II

5 seguro, o si el fabricante retira un medicam del mercado, lo quitaremos de inmediato del formulario y notificaremos a los miembros que lo tomen. El formulario adjunto entró en vigencia el 19 de agosto de 015. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicams cubiertos por HealthNow New York. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. En caso de que nuestro plan haya cometido un error en el formulario impreso durante el año, nosotros se lo notificaremos directamente por correo. Le enviaremos una notificación escrita que explique el error y una página nueva del formulario que refleje el texto y el beneficio correctos. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicam en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página. Los medicams de este formulario se agrupan en categorías, según qué tipo de afecciones médicas traten. Por ejemplo, los medicams que se utilizan para tratar cardiopatías se indican en la categoría Tratami antihipertensor. Si sabe para qué se usa su medicam, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego, busque el medicam en esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en que se encuentra, debe buscar su medicam en el Índice que comienza en la página 69. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicams que se incluyen en este docum. Se incluyen los medicams de marca y los genéricos. Busque en el Índice su medicam. Al lado del medicam, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y encuentre el nombre de su medicam en la primera columna de la lista. Qué son los medicams genéricos? HealthNow New York cubre medicams de marca y medicams genéricos. Un medicam genérico tiene la aprobación de la FDA, mediante la cual se certifica que contiene el mismo principio activo que el de marca. Por lo general, los medicams genéricos son más económicos que los medicams de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Hay algunos requisitos o lí adicionales en la cobertura de algunos medicams cubiertos. Estos requisitos y lí pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: HealthNow New York exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicams. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación III

6 de HealthNow New York antes de abastecer sus recetas. De lo contrario, es posible que HealthNow New York no cubra el medicam. Lí de cantidad: Para ciertos medicams, HealthNow New York limita la cantidad del medicam que cubrirá. Por ejemplo, HealthNow New York proporciona 30 comprimidos de atorvastatina por receta de 30 días. Esto podría ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, HealthNow New York exige que primero pruebe determinados medicams para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicam para esa afección. Por ejemplo, si el medicam A y el medicam B tratan su afección médica, es posible que HealthNow New York no cubra el medicam B, a menos que primero haya probado el medicam A. Si el medicam A no le da resultado, HealthNow New York cubrirá el medicam B. En el formulario que comienza en la página, puede averiguar si el medicam que necesita está sujeto a requisitos o a lí adicionales. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a medicams específicos cubiertos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado docums en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Puede solicitar a HealthNow New York que haga una excepción respecto de estas restricciones o lí, o pedir una lista de otros medicams similares que puedan servir para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de HealthNow New York? en la página IV para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicam no se encuentra en el Formulario? Si su medicam no está incluido en este formulario (lista de medicams cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios a los Miembros y preguntar si su medicam está cubierto. Si le informan que HealthNow New York no cubre su medicam, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios a los Miembros una lista de medicams similares que estén cubiertos por HealthNow New York. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicam similar que esté cubierto por HealthNow New York. Puede solicitar a HealthNow New York que haga una excepción y cubra su medicam. Consulte la información que se brinda a continuación sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción al Formulario de HealthNow New York? Puede solicitar a HealthNow New York que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. IV

7 Puede pedirnos que cubramos un medicam, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicam será cubierto en un nivel predeterminado de participación en los costos, y usted no podrá solicitar que le proporcionemos el medicam a un nivel más bajo de participación en los costos. Puede solicitar que cubramos un medicam del formulario a un nivel más bajo de participación en los costos si este medicam no se encuentra en el nivel de especialidad. De aprobarse, esto reduciría el monto que debe pagar por el medicam. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o lí de la cobertura a su medicam. Por ejemplo, para ciertos medicams, HealthNow New York limita la cantidad que cubrirá. Si existe un límite de cantidad para su medicam, puede pedirnos que lo dejemos sin efecto y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, HealthNow New York solamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicams alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicam a un nivel más bajo de participación en los costos o las restricciones de utilización adicionales no tienen demasiada efectividad para tratar su afección o le podrían provocar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción relativa al formulario, los niveles o las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, los niveles o las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de la persona que emite la receta o del médico en respaldo de su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión antes de transcurridas 7 horas de haber recibido la declaración de la persona que emitió la receta. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 7 horas para que tomemos una decisión. Si aceptamos su solicitud para obtener una excepción expeditiva, debemos tomar una decisión, a más tardar, 4 horas después de recibir la declaración de su médico u otra persona que emita la receta. Qué debo hacer antes de consultar con mi médico la posibilidad de que me cambie los medicams o de que solicite una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicams que no se encuentren en nuestro formulario. O tal vez esté tomando un medicam que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad de adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder abastecer su receta. Debe consultar con su médico para determinar si necesita cambiar un medicam por otro adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción relativa al formulario para que cubramos el medicam que toma. Mientras consulta con su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, en ciertos casos, podemos cubrir su medicam durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicams que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicams sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de V

8 la red. Después de su primer suministro para 30 días, no continuaremos pagando estos medicams, aun cuando haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que reabastezca su receta hasta que le hayamos otorgado un suministro de transición de al menos 93 días, de acuerdo con el increm de despacho (a menos que tenga una receta emitida para menos días). Cubriremos más de un reabastecimi de estos medicams para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicam que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicams es limitada y ya han pasado 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicam (a menos que tenga una receta emitida para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Si un miembro entrega una receta para un medicam elegible de transición en el punto de venta y es rechazado, se le comunicará al farmacéutico que solicite instrucciones adicionales en el caso de que el miembro haya experimentado un cambio reciente en el nivel de atención. Después de confirmar que el miembro experimentó un cambio en el nivel de atención, se le darán instrucciones al farmacéutico para que introduzca una serie de códigos de anulación y se permita que el miembro reciba un suministro de transición único de su receta. En ese mom, se aplicarán todos los procedimis de suministro de transición, incluidas las notificaciones al miembro para los abastecimis de suministro de transición. Información adicional Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicams recetados de HealthNow New York, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre HealthNow New York, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicams recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de HealthNow New York El formulario que comienza en la página siguiente ofrece información de cobertura acerca de los medicams cubiertos por HealthNow New York. Si no puede encontrar su medicam en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 69. En la primera columna del cuadro se encuentra el nombre del medicam. Los medicams de marca se encuentran en mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicams genéricos se indican en minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). La información que figura en la columna le indica si HealthNow New York tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicam. VI

9 La siguiente es una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las siguientes páginas en la columna de para indicarle si su medicam está sujeto a algún requisito especial de cobertura. Lista de abreviaturas (del inglés) *: Diabetic test strips are not covered under Medicare Part D. The test strips listed in this document are those that may be covered under Medicare Part B if your Plan includes Part B coverage. B/D PA: Este medicam recetado podría estar cubierto bajo Medicare Parte B o Parte D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario que se presente información que describa la utilización y las circunstancias en las que se administrará el medicam, para que se pueda tomar una determinación. Las tiras de prueba diabéticas no son cubiertas bajo la Parte D de Medicare. Las tiras de prueba puestas en una lista en este docum son aquellos que pueden ser cubiertos bajo la Parte B de Medicare si su Plan incluye la cobertura de la Parte B. LA: Disponibilidad limitada. Este medicam recetado puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame al servicio de Atención al cliente. MO: obtenido por correo. Este medicam recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como en las farmacias minoristas de nuestra red. Considere utilizar el servicio de farmacia por correo para obtener sus medicams de uso continuo, o de mantenimi (por ejemplo, los medicams para la presión sanguínea elevada). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para obtener medicams de uso a corto plazo (por ejemplo, los antibióticos). PA: Autorización previa. El Plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para obtener ciertos medicams. Esto significa que deberá obtener aprobación antes de que se surtan sus recetas. Si no obtiene aprobación, podríamos no cubrir el medicam. QL: Límite de cantidad. En el caso de ciertos medicams, el Plan limita la cantidad del medicam que cubriremos. ST: Terapia de paso. En algunos casos, el Plan requiere que primero pruebe ciertos medicams para el tratami de su afección médica antes de que podamos cubrir otro medicam para tratar esa afección. Por ejemplo, si puede utilizarse tanto un medicam A como un medicam B en el tratami de la misma afección médica, es posible que no cubramos el medicam B a menos que usted pruebe primero el medicam A. Si el medicam A no le produce mejoras, cubriremos el medicam B. 1

10 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b B/D PA; MO CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA INTRAVENOUS CRESEMBA ORAL ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/00 ml flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET MYCAMINE NOXAFIL ORAL nystatin oral suspension nystatin oral tablet SPORANOX ORAL SOLUTION terbinafine hcl oral voriconazole intravenous voriconazole oral ANTIVIRALS abacavir abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution B/D PA; MO adefovir amantadine hcl oral APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION 5 cidofovir 5 B/D PA; MO COMPLERA

11 CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG, 400 MG didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir foscarnet B/D PA; MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium HARVONI (8 per 8 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 00 MG INTELENCE ORAL TABLET 5 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET 3 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 5 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 400 mg (7)- 400 mg (7) moderiba dose pack oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine NORVIR PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION 3

12 PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 mg, 400 mg ribasphere oral tablet 600 mg ribasphere ribapak oral tablets,dose pack mg (8)-mg (8), mg (8)-mg (8), mg (8)-mg (8) ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI (8 per 8 stavudine STRIBILD SUSTIVA SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 MG/0.5 ML ; LA TAMIFLU TIVICAY TRIUMEQ TRUVADA TYZEKA valacyclovir ; QL (30 VALCYTE ORAL RECON SOLN valganciclovir VIDEX GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK (11 per 8 VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 100 MG VIRAZOLE VIREAD 4

13 VITEKTA ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram cefdinir cefditoren pivoxil oral tablet 00 mg cefepime cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, gram, 500 mg cefotetan cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone injection recon soln 50 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin 5

14 FORTAZ INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWAB LE 3 4 MO 4 4 MO TEFLARO 4 MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg ( mg/ml) azithromycin oral clarithromycin e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet 3 ZMAX MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA amikacin injection solution 500 mg/ ml atovaquone atovaquoneproguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML aztreonam injection recon soln 1 gram baciim bacitracin intramuscular 3 5 6

15 BETHKIS 5 B/D PA; MO; QL (4 per 8 BILTRICIDE CAPASTAT 4 CAYSTON ; LA; QL (84 per 8 chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose clindamycin pediatric clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN DAPSONE DARAPRIM ethambutol gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid injection 4 MO isoniazid oral ivermectin oral KETEK linezolid intravenous 5 linezolid oral mefloquine meropenem intravenous recon soln 500 mg metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (6 per 8 neomycin paromomycin 7

16 PASER PENTAM 4 MO polymyxin b sulfate PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate rifabutin rifampin intravenous rifampin oral SIRTURO ; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R SYNERCID 5 tinidazole TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in 0.5 % nacl tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml tobramycin sulfate injection solution ; QL (4 per 8 5 B/D PA; MO; QL (80 per 8 TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 15 mg, 50 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram 8

17 AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin intravenous recon soln gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML 3 penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillintazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK.5 GRAM/50 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML QUINOLONES ciprofloxacin ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 mg/100 ml 3 9

18 ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral moxifloxacin ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline oral doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral tetracycline VIBRAMYCIN ORAL SYRUP URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 5 MG methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral PRIMSOL 4 MO trimethoprim VANCOMYCIN vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg vancomycin oral capsule ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline 10

19 dexrazoxane hcl intravenous recon soln 50 mg ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG FUSILEV KEPIVANCE 5 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg leucovorin calcium oral 5 5 mesna MESNEX ORAL XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 PA; MO (60 per 30 5 PA; MO anastrozole ARRANON 5 ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML 5 B/D PA; MO AVASTIN azacitidine azathioprine B/D PA; MO BELEODAQ bicalutamide BICNU 4 MO bleomycin injection recon soln 30 unit BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX 5 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 5 PA; MO (30 per 30 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO cisplatin cladribine 11

20 CLOLAR COMETRIQ 5 PA; MO CYCLOPHOSPHA MIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO B/D PA B/D PA; MO B/D PA; MO cytarabine cytarabine (pf) injection solution gram/0 ml (100 mg/ml) dacarbazine intravenous recon soln 00 mg daunorubicin intravenous solution DAUNOXOME decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous solution 50 mg/5 ml 5 DROXIA EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/5 ml ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML ERIVEDGE (30 per 30 ERWINAZE ETOPOPHOS 4 MO etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 0 MG (1 per 1 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln fluorouracil intravenous solution.5 gram/50 ml (6 per 1 flutamide 1

21 FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/ ML (0 MG/ML) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram gengraf B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG (60 per 30 (40 per 30 (30 per 30 5 PA; MO (60 per 30 HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE (1 per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin (90 per 30 (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln 1 gram IMBRUVICA (10 per 30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml 5 PA; MO (10 per 30 ISTODAX IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO (60 per 30 JEVTANA KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN LENVIMA 5 PA; MO letrozole LEUKERAN leuprolide 13

22 LOMUSTINE LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (4 MONTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULA R KIT 11.5 MG, 15 MG 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE MEGACE ES megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET MG melphalan hcl 5 (10 per 30 (30 per 30 mercaptopurine methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution B/D PA B/D PA; MO methotrexate sodium oral mitomycin intravenous recon soln 0 mg B/D PA; MO mitoxantrone MUSTARGEN 4 MO mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium B/D PA; MO 5 B/D PA; MO B/D PA; MO B/D PA; MO NEORAL 4 B/D PA; MO NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (10 per 30 NILANDRON NIPENT NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 00 mcg/ml, 50 mcg/ml ONCASPAR OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML 14

23 oxaliplatin intravenous solution 100 mg/0 ml paclitaxel PERJETA POMALYST PROGRAF INTRAVENOUS 3 B/D PA; MO PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION 3 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK.5 MG (DOSE PACK 1),.5 MG (DOSE PACK 16),.5 MG (DOSE PACK 0),.5 MG (DOSE PACK 8) 4 B/D PA; MO 4 B/D PA RITUXAN 5 PA; MO SANDIMMUNE INTRAVENOUS SANDIMMUNE ORAL CAPSULE SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULA R KIT 4 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet mg 3 B/D PA; MO B/D PA; MO 5 B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 0 MG, 50 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO (30 per 30 (60 per 30 STIVARGA (84 per 8 SUTENT ORAL CAPSULE 1.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 5 MG, 37.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 PA; MO (60 per 30 (30 per 30 SYNRIBO 15

24 TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG B/D PA; MO 5 B/D PA; MO (180 per 30 (10 per 30 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 5 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA; MO (30 per 30 TARGRETIN TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 00 MG 5 PA; MO (11 per 8 THALOMID 5 PA; MO toposar topotecan intravenous recon soln TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML TRELSTAR INTRAMUSCULA R SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N TRELSTAR INTRAMUSCULA R SYRINGE 11.5 MG/ ML, 3.75 MG/ ML tretinoin (chemotherapy) TRISENOX TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML (0 MG/ML) 5 B/D PA; MO VELCADE vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincristine intravenous solution 1 mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 16

25 VOTRIENT (10 per 30 XALKORI ORAL CAPSULE 00 MG XALKORI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO (60 per 30 XTANDI (10 per 30 YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (5 MG/ML) ZANOSAR 4 MO ZELBORAF (40 per 30 ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO ZYDELIG (90 per 30 ZYKADIA (150 per 30 ZYTIGA (10 per 30 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 400 MG, 800 MG APTIOM ORAL TABLET 600 MG BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 1 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 1 hr carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MO clonazepam PA; MO diazepam rectal PA; MO DILANTIN 30 MG 17

26 divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 4 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol ethosuximide felbamate fosphenytoin injection solution 100 mg pe/ ml FYCOMPA gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 50 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 1 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 4hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1,000 MG/100 ML, 1,500 MG/100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 4 hr 3 LYRICA 3 PA; MO ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 3 PA; MO 3 PA; MO oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet 100 mg phenobarbital oral tablet 15 mg, 16. mg, 30 mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg 18

27 phenytoin oral suspension 15 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA primidone SABRIL ; LA TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral tablet PA; MO 1 PA; MO valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 50 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOUS VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 zonisamide PA; MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN ; LA AZILECT benztropine bromocriptine carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopaentacapone entacapone NEUPRO pramipexole oral tablet pramipexole oral tablet extended release 4 hr 0.75 mg, 1.5 mg ropinirole selegiline hcl tolcapone MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY CAFERGOT dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal migergot ; QL (8 per 8 naratriptan ; QL (18 per 8 RELPAX ; QL (18 per 8 rizatriptan ; QL (36 per 8 19

28 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 0 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous solution ; QL (18 per 8 ; QL (36 per 8 ; QL (18 per 8 ; QL (16 per 8 ; QL (16 per 8 zolmitriptan ; QL (18 per 8 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA AUBAGIO 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet 3 mg donepezil oral tablet,disintegrating EXELON TRANSDERMAL (1 per 8 galantamine GILENYA 5 PA; MO glatopa (30 per 30 NAMENDA ORAL SOLUTION 3 PA; MO NAMENDA XR 3 PA; MO NUEDEXTA rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO TYSABRI 5 PA; MO; LA XENAZINE 5 PA; MO; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen cyclobenzaprine oral tablet PA; MO dantrolene LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION,000 MCG/ML, 500 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN pyridostigmine bromide oral tablet 3 B/D PA; MO 3 B/D PA tizanidine NARCOTIC ANALGESICS 0

29 acetaminophencodeine oral solution 300 mg-30 mg /1.5 ml acetaminophencodeine oral tablet mg, mg acetaminophencodeine oral tablet mg QL (4500 per 30 ; QL (360 ; QL (180 BUPRENEX ; QL (67 buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg QL (67 per 30 ; QL (300 ; QL (75 BUTRANS ; QL (4 per 8 codeine sulfate oral tablet duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml endocet oral tablet mg, 5-35 mg, mg ; QL (180 ; QL (4000 QL (000 per 30 ; QL (360 endodan ; QL (360 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodoneacetaminophen oral tablet mg, mg,.5-35 mg, mg, 5-35 mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen oral tablet mg (39 per 30 (9 per 30 (10 per 30 (116 per 30 (77 per 30 (58 per 30 ; QL (9 per 30 ; QL (10 ; QL (5550 ; QL (360 ; QL (50 1

30 hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone oral liquid hydromorphone oral tablet hydromorphone oral tablet extended release 4 hr 1 mg, 8 mg hydromorphone oral tablet extended release 4 hr 16 mg hydromorphone oral tablet extended release 4 hr 3 mg ; QL (10 ; QL (1500 ; QL (180 ; QL (60 ; QL (60 ; QL (47 ibuprofen-oxycodone ; QL (8 levorphanol tartrate ; QL (10 lorcet (hydrocodone) ; QL (360 lorcet hd ; QL (360 lorcet plus oral tablet mg ; QL (360 lortab ; QL (360 lortab 5-35 ; QL (360 lortab ; QL (360 methadone injection QL (160 per 30 methadone oral solution 10 mg/5 ml ; QL (600 methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg morphine concentrate oral solution morphine intravenous syringe mg/ml morphine intravenous syringe 4 mg/ml morphine oral capsule, er multiphase 4 hr 10 mg morphine oral capsule, er multiphase 4 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 10 mg, 0 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 100 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 80 mg morphine oral solution ; QL (100 ; QL (10 ; QL (40 ; QL (300 QL (1000 per 30 QL (500 per 30 ; QL (50 ; QL (60 ; QL (90 ; QL (60 ; QL (75 ; QL (900 morphine oral tablet ; QL (180

31 morphine oral tablet extended release 100 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg morphine oral tablet extended release 00 mg morphine oral tablet extended release 60 mg oxycodone oral capsule oxycodone oral concentrate oxycodone oral solution oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 0 mg oxycodone oral tablet 30 mg oxycodone oral tablet 5 mg oxycodoneacetaminophen oral tablet mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg ; QL (60 ; QL (10 ; QL (30 ; QL (100 ; QL (360 ; QL (180 ; QL (100 ; QL (180 ; QL (134 ; QL (360 ; QL (360 oxycodone-aspirin ; QL (360 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG ; QL (90 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg oxymorphone oral tablet 5 mg oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 30 mg oxymorphone oral tablet extended release 1 hr 40 mg ; QL (67 ; QL (50 ; QL (00 ; QL (180 ; QL (90 ; QL (67 ; QL (50 reprexain ; QL (50 vicodin es oral tablet mg vicodin hp oral tablet mg vicodin oral tablet mg ; QL (360 ; QL (360 ; QL (360 zamicet QL (5550 per 30 NON-NARCOTIC ANALGESICS 3

32 buprenorphinenaloxone sublingual tablet -0.5 mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8- mg butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml butorphanol tartrate injection solution mg/ml butorphanol tartrate nasal PA; MO; QL (360 per 30 PA; MO; QL (90 per 30 ; QL (70 ; QL (360 celecoxib diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical drops diclofenacmisoprostol ; QL (5 per 8 diflunisal etodolac fenoprofen oral tablet FLECTOR 4 PA; MO; QL (60 per 30 flurbiprofen ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen oral capsule ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 mg meclofenamate oral mefenamic acid meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet 15 mg meloxicam oral tablet 7.5 mg ; QL (30 nabumetone nalbuphine injection solution 10 mg/ml nalbuphine injection solution 0 mg/ml naloxone injection syringe 1 mg/ml ; QL (00 ; QL (100 naltrexone oral naproxen oral suspension naproxen oral tablet naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 mg naproxen sodium oral tablet, er multiphase 4 hr oxaprozin piroxicam 4

33 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1-3 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8- MG 3 PA; MO; QL (60 per 30 3 PA; MO; QL (360 per 30 3 PA; MO; QL (90 per 30 sulindac oral tolmetin oral capsule tolmetin oral tablet 600 mg tramadol oral tablet ; QL (40 tramadol oral tablet extended release 4 hr 100 mg, 00 mg tramadol oral tablet, er multiphase 4 hr 300 mg tramadolacetaminophen VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 % ; QL (30 ; QL (30 ; QL (40 PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY DISCMELT ORAL TABLET,DISINTE GRATING 10 MG ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL RECON 300 MG 4 MO; QL (90 ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL SYRING alprazolam oral tablet 5 amitriptyline PA; MO amoxapine amphetamine salt combo aripiprazole oral tablet 10 mg aripiprazole oral tablet 15 mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet 0 mg aripiprazole oral tablet 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG BRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG BRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG bupropion hcl oral tablet ; QL (90 ; QL (60 ; QL (450 ; QL (60 ; QL (30 ; QL (180 4 MO; QL (60 4 MO; QL (30 4 MO; QL (10 5

34 bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 4 hr 300 mg ; QL (10 ; QL (90 ; QL (60 ; QL (90 ; QL (60 buspirone chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 0 mg citalopram oral tablet 40 mg ; QL (10 ; QL (60 ; QL (30 clomipramine PA; MO clonidine hcl oral tablet extended release 1 hr clorazepate dipotassium clozapine oral tablet 100 mg, 5 mg, 50 mg clozapine oral tablet 00 mg PA; MO clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 1.5 mg, 5 mg desipramine oral dexedrine dexmethylphenidate dextroamphetamine oral capsule, extended release dextroamphetamine oral tablet dextroamphetamineamphetamine oral capsule,extended release 4hr diazepam intensol PA; MO diazepam oral solution 5 mg/5 ml PA; MO diazepam oral tablet PA; MO doxepin oral PA; MO duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg ; QL (180 ; QL (10 ; QL (90 ; QL (60 EMSAM ergoloid 6

35 escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 0 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg ; QL (60 ; QL (30 ; QL (10 eszopiclone ST; MO; QL (30 per 30 FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 8 MG FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET MG FANAPT ORAL TABLET 4 MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK FAZACLO ORAL TABLET,DISINTE GRATING 150 MG, 00 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 4HR DOSE PACK 4 MO; QL (70 4 MO; QL (90 4 MO; QL (60 4 MO; QL (360 4 MO; QL (180 4 MO; QL (10 4 MO; QL (8 per ST; MO; QL (8 per 8 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 10 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 0 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 40 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 4 HR 80 MG fluoxetine oral capsule 10 mg fluoxetine oral capsule 0 mg fluoxetine oral capsule 40 mg fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 10 mg fluoxetine oral tablet 0 mg fluphenazine decanoate 3 ST; MO; QL (30 per 30 3 ST; MO; QL (180 per 30 3 ST; MO; QL (90 per 30 3 ST; MO; QL (45 per 30 ; QL (40 ; QL (60 ; QL (4 per 8 ; QL (40 fluphenazine hcl fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr 100 mg ; QL (90 7

36 fluvoxamine oral capsule,extended release 4hr 150 mg fluvoxamine oral tablet 100 mg fluvoxamine oral tablet 5 mg fluvoxamine oral tablet 50 mg ; QL (60 ; QL (90 ; QL (360 ; QL (180 FORFIVO XL 4 MO; QL (30 GEODON INTRAMUSCULA R 4 MO guanidine haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HETLIOZ 5 PA; MO imipramine hcl PA; MO imipramine pamoate PA; MO INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 1.5 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 3 MG INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 6 MG 4 MO; QL (40 4 MO; QL (10 4 MO; QL (60 INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4HR 9 MG INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 34 MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 39 MG/0.5 ML, 78 MG/0.5 ML LATUDA ORAL TABLET 10 MG LATUDA ORAL TABLET 0 MG LATUDA ORAL TABLET 40 MG LATUDA ORAL TABLET 60 MG, 80 MG 4 MO; QL (41 4 MO ; QL (30 ; QL (40 ; QL (10 ; QL (60 lithium carbonate lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml lorazepam intensol PA; MO lorazepam oral tablet PA; MO loxapine succinate maprotiline MARPLAN metadate er 8

37 methamphetamine methylphenidate oral capsule, er biphasic mg, 50 mg, 60 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic methylphenidate oral solution methylphenidate oral tablet methylphenidate oral tablet extended release methylphenidate oral tablet extended release 4hr methylphenidate oral tablet,chewable mirtazapine oral tablet mirtazapine oral tablet,disintegrating modafinil PA; MO nefazodone nortriptyline olanzapine intramuscular olanzapine oral tablet 10 mg olanzapine oral tablet 15 mg, 0 mg olanzapine oral tablet.5 mg ; QL (60 ; QL (30 ; QL (40 olanzapine oral tablet 5 mg olanzapine oral tablet 7.5 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg, 0 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg olanzapinefluoxetine ; QL (10 ; QL (81 ; QL (60 ; QL (30 ; QL (10 ORAP oxazepam PA; MO paroxetine hcl oral tablet 10 mg paroxetine hcl oral tablet 0 mg paroxetine hcl oral tablet 30 mg paroxetine hcl oral tablet 40 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr 1.5 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr 5 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 4 hr 37.5 mg ; QL (180 ; QL (90 ; QL (60 ; QL (45 ; QL (180 ; QL (90 ; QL (60 9

38 PAXIL ORAL SUSPENSION 4 MO perphenazine phenelzine PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 100 MG PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 5 MG PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 50 MG 3 ST; MO; QL (10 per 30 3 ST; MO; QL (480 per 30 3 ST; MO; QL (40 per 30 procentra protriptyline quetiapine oral tablet 100 mg quetiapine oral tablet 00 mg quetiapine oral tablet 5 mg quetiapine oral tablet 300 mg quetiapine oral tablet 400 mg quetiapine oral tablet 50 mg ; QL (40 ; QL (10 ; QL (90 ; QL (81 ; QL (60 ; QL (480 RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA R SYRINGE 1.5 MG/ ML, 5 MG/ ML RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA R SYRINGE 37.5 MG/ ML, 50 MG/ ML risperidone oral solution risperidone oral tablet 0.5 mg risperidone oral tablet 0.5 mg risperidone oral tablet 1 mg risperidone oral tablet mg risperidone oral tablet 3 mg risperidone oral tablet 4 mg risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg risperidone oral tablet,disintegrating 1 mg risperidone oral tablet,disintegrating mg ; QL (480 ; QL (190 ; QL (960 ; QL (480 ; QL (40 ; QL (161 ; QL (10 ; QL (190 ; QL (960 ; QL (480 ; QL (40 30

39 risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg ; QL (161 ; QL (10 ROZEREM ; QL (30 SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 10 MG SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET.5 MG SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 5 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 150 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 00 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 300 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 400 MG ; QL (60 ; QL (40 ; QL (10 ; QL (161 ; QL (10 ; QL (81 ; QL (60 SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR 50 MG sertraline oral concentrate sertraline oral tablet 100 mg sertraline oral tablet 5 mg sertraline oral tablet 50 mg ; QL (480 ; QL (60 ; QL (40 ; QL (10 STRATTERA SURMONTIL 4 PA; MO temazepam PA; MO thioridazine thiothixene tranylcypromine trazodone trifluoperazine venlafaxine oral capsule,extended release 4hr 150 mg venlafaxine oral capsule,extended release 4hr 37.5 mg venlafaxine oral capsule,extended release 4hr 75 mg venlafaxine oral tablet 100 mg, 75 mg venlafaxine oral tablet 5 mg venlafaxine oral tablet 37.5 mg ; QL (60 ; QL (180 ; QL (90 ; QL (90 ; QL (70 ; QL (180 31

40 venlafaxine oral tablet 50 mg VERSACLOZ 5 LA VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG VIIBRYD ORAL TABLET 0 MG VIIBRYD ORAL TABLET 40 MG VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)- 0 MG (7)-40 MG (16) ; QL (150 ; QL (10 ; QL (60 ; QL (30 ; QL (30 XYREM ; LA zaleplon oral capsule 10 mg zaleplon oral capsule 5 mg zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg ZENZEDI ORAL TABLET 15 MG,.5 MG, 0 MG, 30 MG, 7.5 MG ziprasidone hcl oral capsule 0 mg ziprasidone hcl oral capsule 40 mg ziprasidone hcl oral capsule 60 mg ziprasidone hcl oral capsule 80 mg ST; MO; QL (60 per 30 ST; MO; QL (30 per 30 4 MO ; QL (40 ; QL (10 ; QL (80 ; QL (60 zolpidem ST; MO; QL (30 per 30 ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULA R SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 10 MG 5 LA CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS ANTIARRHYTHMIC AGENTS amiodarone intravenous solution amiodarone oral tablet 00 mg, 400 mg B/D PA; MO flecainide mexiletine pacerone oral tablet 100 mg, 00 mg, 400 mg procainamide injection solution 100 mg/ml procainamide injection solution 500 mg/ml propafenone quinidine gluconate quinidine sulfate oral tablet sorine oral tablet 10 mg, 160 mg, 80 mg 3

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