Manejo del dolor en AP

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1 SEMERGEN DoC ÁREA DEL DOLOR Manejo del dolor en AP

2 de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Edicomplet 2006 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. I.S.B.N.: Depósito Legal: M Coordinación Técnica y Editorial EDICOMPLET Capitán Haya, Madrid. Tel.: Ramon Turró, 91 4ª planta Barcelona. Tel.: Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. Impresión: Hermanos Gómez, S.L.

3 SEMERGEN DoC ÁREA DEL DOLOR Manejo del dolor en AP

4 Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Bayer su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN

5 Índice INTRODUCCIÓN 5 ÚLTIMOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA 7 DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO: FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA 17 DOLOR PSICOSOMÁTICO 27 DOLOR ONCOLÓGICO 35 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA 41 DOLOR EN URGENCIAS. POLITRAUMATIZADOS 53 DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRÍA 63 DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA 73 INDICADORES DE CALIDAD 79 ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 95 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

6 Consejo Editorial Federico E. Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial Emilio Blanco Tarrío Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Autores Mercedes Abizanda González Centro de Salud Vila Olímpica - PAMEM (Barcelona) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN Emilio Blanco Tarrío Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Francisco Javier Fonseca del Pozo Centro de Salud de Pedro Abad (Córdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Emilio Ildefonso García Criado Centro de Salud de El Carpio (Córdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Sergio Giménez Basallote Centro de Salud de Ciudad Jardín (Málaga) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Víctor Manuel González Rodríguez Centro de Salud de Villoria (Salamanca) Grupo de Trabajo de Neurología de SEMERGEN Feliciano Sánchez Domínguez Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca) Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Armando Santo González Centro de Salud La Ñora (Murcia) Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Enrique Zamorano Bayarri Centro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona) Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

7 Introducción Introducción El dolor era entendido como un síntoma de una enfermedad, por lo que un correcto tratamiento de la misma sería suficiente para aliviarlo. Fue Bonica quien primero comprendió los aspectos psicosociales y el enfoque multidisciplinario del dolor crónico, planteamiento que trasladó al texto The Management of Pain en En 1974 se creó la Internacional Association for the Study of Pain (IASP). El abordaje biopsicosocial se convirtió en una alternativa al concepto biomédico del dolor. Previamente, en 1965, se publicó la teoría del gate control por Melzack y Wall, que reconocía el papel de la modulación endógena del sistema nervioso. La definición de la IASP, experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño expresa esta experiencia como una vivencia sensitiva y subjetiva, influenciada por las creencias y actitudes de cada individuo y percibida de manera desigual. El dolor es una experiencia subjetiva porque la persona que lo experimenta nos refiere cuándo, dónde y con qué intensidad lo siente; y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vías nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos dolorosos. El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó, o un dolor asociado a una enfermedad crónica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es recurrente durante largos períodos de tiempo. Puede comportarse como una enfermedad y su abordaje debe ser integral, atendiendo aspectos médicos, psicológicos, sociales y culturales del individuo y su familia. Recientemente, la definición de la IASP es revisada, y el dolor crónico es propuesto para su inclusión como enfermedad en la nueva clasificación internacional de enfermedades. Los términos que se propone incluir son los siguientes: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño... y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad en sí misma. Emilio Blanco Tarrío Coordinador SEMERGEN DoC 5

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9 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Emilio Blanco Tarrío El conocimiento de los mecanismos de producción del dolor ayudará a planificar la intervención terapéutica. Las características diferenciadoras que conforman cada uno de los tipos de dolor se exponen en la tabla 1. La respuesta a los fármacos es distinta, los AINE y los opioides son eficaces en dolor nociceptivo y los antidepresivos tricíclicos y los fármacos anticonvulsivantes son la primera línea en el tratamiento del dolor neuropático. Con mucha frecuencia en Atención Primaria acudirán pacientes que presentarán un dolor con dos o tres características fisiopatológicas diferentes, y precisarán combinaciones de fármacos distintos. 1. Fisiopatología Tipos de dolor La evaluación del dolor es un paso imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de esta evaluación es la clasificación del dolor según el mecanismo de producción. Se han descrito tres tipos de dolor según la neuroanatomía y la neurofisiología de las vías conductoras del dolor: dolor somático, visceral y neuropático. Cada uno de estos tipos de dolor es el resultado de la Tabla 1. Fisiopatología del dolor TIPOS MECANISMO LESIONAL DESCRIPCIÓN EJEMPLOS Nociceptivo somático Activación de receptores de: Piel Músculos Articulaciones Nociceptivo visceral Activación de receptores viscerales Neuropático Psicógeno Lesión de: SNP SNC Sordo Continuo o episódico Bien localizado Profundo Opresivo Mal localizado Urente Quemante Lancinante Sin causa orgánica aparente Clínica abigarrada Componente emocional importante Dolor reumático Dolor traumático Metástasis óseas Pancreatitis Cólico renal Dismenorrea Neuropatía diabética Neuralgia postherpética Dolor post-ictus Somatizaciones Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno por dolor Mixto Cualquier combinación de los anteriores Clínica según tipo implicado Lumbociatalgia SEMERGEN DoC 7

10 SEMERGEN DoC Tabla 2. Clínica del dolor neuropático SIGNOS Y SíNTOMAS DOLOR ESPONTÁNEO Descriptores de dolor continuo o paroxístico DOLOR EVOCADO O PROVOCADO Alodinia Hiperalgesia ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Parestesias Disestesias EXPLICACIÓN Quemazón persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso, por ejemplo, al calor, a la presión, a las caricias Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos, por ejemplo, pinchazos, frío, calor Sensaciones anómalas pero no desagradables, por ejemplo, hormigueo, entumecimiento Sensaciones anómalas desagradables. Pueden ser evocadas activación y sensibilización de nocioceptores presentes en la periferia. Dolor somático Está ocasionado por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Se caracteriza por ser un dolor sordo y bien localizado. Dolor visceral El dolor visceral se produce por la activación de nociceptores mediante la infiltración, compresión, estiramiento o isquemia de las vísceras torácicas, abdominales o pelvianas. También se puede añadir el espasmo de las vísceras huecas. Es un dolor mal localizado, profundo, opresivo, y cuando es agudo se suele asociar a disfunciones autónomas importantes, incluyendo náuseas y vómitos. Dolor neuropático El dolor neuropático (DN) es un dolor que se produce por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Dependiendo de la región del sistema nervioso en la que se produzca la lesión o la disfunción, el DN puede tener un origen central o periférico. En la mayoría de las ocasiones es un dolor crónico y severo, persiste en el tiempo y se hace independiente de la causa que lo originó. 2. Diagnóstico y medición No existe un límite temporal preciso que diferencie el dolor agudo del crónico, ya que es un espectro continuo, si bien, se define temporalmente un dolor como crónico cuando su evolución es mayor de tres a seis meses. Hay que intentar conocer la etiología y el mecanismo de producción del dolor. La medición es una tarea prioritaria y difícil, ya que el dolor es una experiencia subjetiva. Hay escalas unidimensionales y multidimensionales. En Atención Primaria es suficiente con una buena entrevista clínica y la realización de una Escala Analógica Visual. Una alternativa son las escalas numéricas simples o las escalas verbales. No hay que olvidar nunca la realización de una historia psicosocial en dolor crónico. En la página 9 se expone un algoritmo diagnóstico sobre el mismo. Es fundamental diferenciar clínicamente el dolor nociceptivo del neuropático por sus importantes implicaciones farmacológicas. No son necesarios medios diagnósticos complejos. Una adecuada anamnesis, un paño de algodón para explorar la sensibilidad en áreas simétricas y una aguja de fino calibre, pueden ser suficientes para tener un alto índice de sospecha. El dolor neuropático se caracteriza por dolor espontáneo o evocado y alteraciones de la sensibilidad (tabla 2). 3. Farmacología Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Las indicaciones principales son el tratamiento del dolor leve o moderado nociceptivo somático o visceral, y el tratamiento del dolor severo, en este caso asociados con opioides. Los efectos adversos más importantes son gastrointestinales, renales, cardiovasculares, hematológicos, neurológicos y reacciones de hipersensibilidad (tabla 3). Los AINE tienen dos limitaciones importantes: su techo analgésico y los efectos indeseables. Esto signifi- 8

11 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Algoritmo diagnóstico del dolor HISTORIA ACTUAL ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES HISTORIA PSICOSOCIAL ANAMNESIS TEMPORAL ANTIGÜEDAD DURACIÓN CRÓNICO AGUDO CARÁCTER RITMO HORARIO LOCALIZACIÓN ESPACIAL IRRADIACIÓN ESCALAS UNIDIMENSIONALES (EVA) MEDICIÓN ESCALAS MULTIDIMENSIONALES EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA PUNTOS DOLOROSOS NEUROLÓGICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Blanco E, Sánchez F. Dolor en Atención Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, ca que a partir de una dosis máxima no tienen beneficios terapéuticos y sí aumentan considerablemente sus efectos adversos. Son factores de riesgo de gastroenteropatía los siguientes: Edad superior a 60 años Antecedentes personales de enfermedad gastrointestinal Dosis altas Tratamientos con corticoides Tipo de AINE Pacientes anticoagulados AINE/analgésicos empleados con frecuencia en Atención Primaria A.A.S. (Ácido acetilsalicílico): tiene acción analgésica, antipirética y antiagregante. La dosis analgésica en adultos es de 500 mg c/6 h. Con dosis más elevadas, hasta 1 g c/6 h, tiene propiedades antiinflamatorias. La sal soluble es el acetilsalicilato de lisina, cuya equivalencia es de 900 mg a 500 mg de AAS. Está disponible también por vía parenteral. Paracetamol: es el analgésico más utiliza- SEMERGEN DoC 9

12 SEMERGEN DoC SISTEMA Tabla 3. AINE: efectos adversos do. En su mecanismo de acción están implicados una nueva isoforma de ciclooxigenasa, la COX 3, presente en células nerviosas cerebrales y espinales, y su actuación sobre la modulación inhibidora descendente. No tiene apenas propiedades antiinflamatorias, pero tampoco toxicidad gastrointestinal. Tiene un perfil de seguridad muy elevado y puede emplearse en niños, ancianos y en embarazadas. Sus efectos adversos son raros, a dosis clínicas tiene muy buena tolerabilidad digestiva y renal, siendo muy infrecuente la nefrotoxicidad. Es un fármaco indicado en el dolor nociceptivo somático leve-moderado. La asociación de paracetamol con un opioide débil, como tramadol, combina dos sustancias con mecanismos de acción complementarios, lo que podría mejorar la analgesia y al mismo tiempo reducir los efectos adversos. Metamizol: es un analgésico con escasa actividad antiinflamatoria y propiedades espasmolíticas y antipiréticas. Es eficaz en dolor moderado nociceptivo somático y visceral, sobre todo en dolor cólico. Puede emplearse por vía oral, rectal y parenteral. Es muy bien tolerado a nivel gastrointestinal y tiene riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica, aunque muy raro. La dosis usual en adultos por vía oral es de mg/6 h. Por vía parenteral es eficaz en dolor agudo, con dosis de 2 g/8 h. Ibuprofeno: es un derivado del ácido propiónico con rápida absorción por vía oral. Puede utilizarse como analgésico, antipirético y antiinflamatorio, con dosis en adultos de 400/600 mg c/6 h, hasta un máximo de mg por día. Su tolerancia es buena a dosis analgésicas, equiparándose a otros AINE a dosis más elevadas. Es seguro y eficaz en niños, y se emplea a dosis de mg/kg/día. Diclofenaco: pertenece al grupo de los ácidos acéticos y hay una amplia experiencia de uso. Tiene buena EFECTO Gastrointestinal Úlcera péptica Esofagitis Ulceraciones del intestino delgado y del grueso Colitis Renal Insuficiencia renal aguda reversible Alteraciones del agua y de los electrolitos Insuficiencia renal crónica Nefritis intersticial Síndrome nefrótico, cistitis Cardiovascular Exacerbación de la hipertensión arterial Exacerbación de la insuficiencia cardiaca congestiva Exacerbación de la angina Hepático Elevación de las transaminasas Insuficiencia hepática fulminante Sistema nervioso central Cefalea, somnolencia Alteraciones del comportamiento y confusión Hematológico Trombocitopenia Otros Exacerbación de asma en pacientes con poliposis nasal Rash cutáneo Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. actividad analgésica y antiinflamatoria. Está indicado en dolor nociceptivo somático leve a moderado. Las dosis habituales son 50 mg, tres o cuatro veces al día por vía oral, 200 mg máximo, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos de 50 mg, 100 mg rectal, y 75 mg parenteral, esta última muy útil en dolor agudo nociceptivo, sobre todo óseo y de partes blandas, y en dolor cólico. Piroxican: tiene una vida media larga y elevada potencia antiinflamatoria, pero también es más gastrolesivo que otros AINE. Tiene la ventaja de la administración única diaria de 20 mg en adultos. Es conveniente tomarlo con alimentos. Existe la presentación en liotabs para la administración sublingual. Indometacina: tiene gran potencia antiinflamatoria. Su empleo se ha limitado debido a la frecuencia de efectos adversos sobre el SNC, digestivos o renales. La presentación por vía oral es en cápsulas y grageas de 25 mg. Naproxeno: pertenece a la familia de los arilpropiónicos, de rápida absorción y vida media de horas. Su pico plasmático se alcanza a las 2-4 horas de su administración por vía oral. Se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. El intervalo de dosis es de 12 horas y la dosis máxima diaria de mg. Ketorolaco: es un analgésico potente, AINE derivado del ácido acético y de vida media corta. Tras su administración oral su pico plasmático se produce a los 35 minutos, 1 h después de su administración i.m, y 10

13 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria 5 4 minutos, si la administración es por vía i.v. Es muy útil en dolor agudo nociceptivo, especialmente en el dolor postoperatorio, traumático y en dolor cólico. Es posible administrarlo por vía subcutánea, de ahí su interés en medicina paliativa. Se presenta en comprimidos de 10 mg y ampollas de 10 y 30 mg. Aceclofenaco: vida media larga, puede administrarse por vía oral, con un intervalo de dosis cada 12 horas, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos y sobres de 100 mg, y la dosis máxima diaria en adultos es de 200 mg. Tiene buena tolerancia gastrointestinal. Lornoxicam: tiene una potente acción analgésica y antiinflamatoria. Es de vida media corta, por lo que requiere dos o tres dosis diarias. Se presenta en comprimidos de 4 y 8 mg y la dosis máxima es de 16 mg. Meloxicam: su administración es por vía oral, en toma única diaria. Existen las presentaciones de 7,5 y 15 mg, siendo ésta la dosis máxima diaria. Nabumetona: su intervalo de dosis es de horas, su administración es oral, preferiblemente con alimentos, y la dosis máxima diaria es de mg. Se presenta en comprimidos de 1 g. Afecta menos que otros AINE a la agregación plaquetaria y puede ser utilizado, en caso necesario, en el paciente anticoagulado, sin obviar la monitorización del tiempo de protrombina. Tiene buena tolerabilidad gastrointestinal. Los COXIBS son fármacos que inhiben selectivamente la COX-2, lo que, en teoría y analizando los ensayos clínicos realizados, supone una reducción de efectos adversos gastrointestinales, sobre todo en pacientes considerados de riesgo. Tienen, sin embargo, efectos adversos renales y están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y con patología renal previa o enfermedad hepática. Celecoxib es un inhibidor altamente selectivo de la COX-2. Su indicación es el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide y la artrosis. Su vida media es aproximadamente de 11 horas. Se presenta en cápsulas de 100 y 200 mg para su administración cada h. La dosis máxima diaria es de 400 mg. Opioides Los opioides son compuestos naturales, semisintéticos o sintéticos que se fijan a receptores específicos y producen analgesia. La clasificación basada en su interacción con los receptores es la que se recoge en la tabla 4. Atendiendo a su potencia analgésica, estos opioides pueden clasificarse en opioides débiles y opioides potentes (más ampliado en la página 38). Indicaciones de los opioides Los opioides menores estarían indicados en dolor leve y moderado, solos o asociados con AINE/analgésicos. Los opioides mayores estarían indicados en las siguientes situaciones: dolor agudo moderado a severo y severo, solos, o asociados con AINE/analgésicos dolor oncológico, solos o asociados a AINE/analgésicos y coadyuvantes dolor crónico no oncológico, solos o asociados, respetando los criterios de selección de pacientes. Inconvenientes de los opioides Los efectos secundarios más frecuentes de los opioides son el estreñimiento, las náuseas y/o vómitos, la sedación y la boca seca. Hay que prevenir la aparición del estreñimiento desde el inicio del tratamiento y de manera continuada utilizando laxantes, preferiblemente estimulantes como senósidos (12 a 72 mg/día) y bisacodilo, laxantes osmóticos como lactulosa (20 a 90 cc/día), y parafina líquida (15 a 45 mg/día). Los vómitos pueden ser tratados con metoclopramida (10-20 mg c/6-8 horas, oral o subcutánea) o haloperidol (3-15 mg/día, vía oral o subcutánea) y rápidamente se crea tolerancia a ellos. La depresión respiratoria es muy rara cuando los opioides se emplean en dolor crónico y se presenta sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Hay que diferenciar tres conceptos importantes, que son motivo de preocupación en sanitarios, pacientes y familiares, y son responsables de la OPIOFOBIA, a la que además hay que añadir las limitaciones o barreras para su prescripción: Tolerancia: significa un aumento de la dosis del opioide para aumentar su respuesta. Es seguro tratar durante períodos prolongados con dosis estables a pacientes con dolor crónico no oncológico. Hay estudios que han demostrado que después de las dos primeras semanas aparece un período de estabilización que se prolonga en el tiempo. Tampoco la tolerancia es un problema clínico en dolor oncológico, donde el incremento de dosis es debido a la progresión natural de la enfer- Tabla 4. Clasificación de los fármacos opioides Agonistas puros Agonistas-antagonistas Agonistas parciales Antagonistas puros Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, codeína y tramadol Pentazocina Buprenorfina Naloxona y naltrexona SEMERGEN DoC 11

14 SEMERGEN DoC medad y son necesarias escaladas de dosis para aliviar el dolor. Dependencia física: es un fenómeno caracterizado por la aparición de un síndrome de abstinencia cuando se produce una suspensión brusca del tratamiento, una reducción importante de la dosis o la administración de un fármaco antagonista. No debe ser un problema que impida instaurar estos tratamientos cuando están indicados. Se evita con una reducción gradual de las dosis del fármaco al finalizar el tratamiento; se recomienda un 10 a un 20% cada dos días hasta la suspensión total. Dependencia psíquica y adicción: es un riesgo muy bajo si los tratamientos se utilizan en pacientes seleccionados, y consiste en un deseo intenso del fármaco y un estado de ansiedad permanente por su falta de disponibilidad con comportamientos aberrantes, que indica una pérdida de control sobre el uso del fármaco. Es necesaria una evaluación psicológica previa y permanente del paciente que está en tratamiento con opioides. No debe confundirse con la pseudoadicción o preocupación por conseguir el opioide en dolor rebelde al tratamiento. La neurotoxicidad por opioides es un síndrome que se caracteriza por alteraciones cognitivas, síndrome confusional, alucinaciones, mioclonías, convulsiones e hiperalgesia. Son factores de riesgo dosis altas y tratamientos prolongados con opioides, alteraciones cognitivas o delirio previo, deshidratación, insuficiencia renal, empleo de psicofármacos simultáneos (sobre todo benzodiacepinas) y la edad avanzada. Cuando ocurre es necesario hacer una rotación de opioides. Las interacciones más importantes son con los psicofármacos, ya que potencian los efectos depresores, aunque esta acción en ocasiones es deseable para conseguir una mejor analgesia con una menor dosis de opioide. Algunos opioides, agonistas-antagonistas o agonistas parciales, pueden también provocar síndrome de abstinencia cuando sustituyen a un agonista puro, lo que debe ser tenido en cuenta. Otras interacciones son poco importantes y dependen del opioide empleado: la morfina y la metadona potencian los efectos de los anticoagulantes orales, los anticonvulsivantes disminuyen el efecto del fentanilo, los beta-bloqueantes tienen una menor respuesta hipertensiva con fentanilo y potencian la toxicidad de la metadona y la fluoxetina potencia también los efectos de este opioide y disminuye el efecto analgésico de la oxicodona. Opioides empleados en Atención Primaria Tramadol: además de su acción sobre los receptores opioides también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene indicación en dolor neuropático y en dolor moderado de tipo nociceptivo. Se utilizan dosis iniciales de 50 mg c/6 h. Tiene poco riesgo de tolerancia y dependencia, y es posible su uso por vía subcutánea. Existe la presentación en gotas de 2,5 mg, que puede mezclarse con líquidos. El mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más frecuentes, que se pueden minimizar en el tratamiento del dolor crónico comenzando la titulación con gotas, en dosis nocturna de 50 mg e incrementando las dosis progresivamente. Morfina: opioide agonista puro. Inicia su acción a los 15 minutos y su efecto máximo ocurre entre 1 y 2 horas. El intervalo de dosis con la morfina de liberación inmediata es de cuatro horas. La morfina de liberación retardada alcanza su máximo efecto a las 3 ó 4 horas y se mantiene de 8 a 12 horas. Por vía endovenosa su efecto se alcanza en pocos minutos, pero su duración es sólo de 2 ó 3 horas. Es muy útil en medicina paliativa su empleo por vía subcutánea. En este caso, la equivalencia analgésica con la vía oral es de un 50%. Fentanilo: agonista puro de gran potencia, disponible por vía transdérmica en parches de 12, 25, 50, 75 y 100 μg/h. Por esta vía está indicado en el dolor crónico oncológico y no oncológico relativamente estable. El parche se aplica cada tres días, aunque puede hacerse cada 48 h en caso de dolor fin de dosis, y precisa horas para conseguir una analgesia adecuada al inicio del tratamiento. Fentanilo está también disponible en forma de citrato absorbible a través de mucosa oral, eficaz por esta vía en el tratamiento del dolor episódico como medicación de rescate. Existen las presentaciones de 200, 400, 600, 800, y microgramos, en comprimidos para chupar con aplicador bucofaríngeo integrado. La dosis inicial será de 200 microgramos, ajustándose la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada. Tiene un inicio de acción muy rápido, un 25% en cinco minutos por la mucosa oral. Buprenorfina: agonista parcial con especial interés para su empleo por vía transdérmica. Los parches son de 35, 52,5 y 70 μg.h -1 y se aplican cada 72 horas. Por esta vía estaría recomendada en el dolor crónico moderado-severo. Como medicación de rescate se utilizaría la vía sublingual, comercializada en comprimidos de 0,2, 0,4, 2 y 8 mg, aunque algunos clínicos emplean tramadol por su inhibición de la recaptación de monoaminas. Los efectos adversos son leves y transitorios, sobre todo somnolencia, mareo, y las reacciones locales. Metadona: agonista puro sintético, útil en dolor oncológico y muy empleado cuando es necesario realizar una rotación de opioides. La metadona se utiliza por vía oral. Administrada oralmente actúa entre los 30 y los 35 minutos. Tiene una vida media larga, entre 18 y 30 horas. Produce menos estreñimiento que la morfina y menos efectos secun- 12

15 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria ANTIDEPRESIVOS Su mecanismo de acción consiste en incrementar las tasas de monoaminas en la sinapsis Están indicados en el tratamiento del DN y la depresión asociada Amitriptilina Dosis de mg cada 24 horas de inicio, preferentemente en dosis nocturna. Las dosis se incrementarán progresivamente hasta un máximo de mg/día El efecto analgésico ocurre en dosis más bajas que las antidepresivas Entre sus efectos secundarios aparecen estreñimiento, boca seca, retención de orina, visión borrosa y confusión. Debe evitarse en ancianos Los tricíclicos están contraindicados relativamente en cardiopatías, hipertrofia benigna de próstata, glaucoma de ángulo agudo o epilepsia Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) No hay todavía estudios concluyentes en analgesia Estos fármacos no presentan los efectos indeseables de los tricíclicos y su toxicidad es mucho menor La venlafaxina Es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (IRSN), en menor grado de la dopamina Una alternativa válida para el tratamiento del dolor neuropático Dosis desde 150 mg/día y debe emplearse con precaución en pacientes hipertensos Tabla 5. Coadyuvantes analgésicos ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) Indicados en el tratamiento del dolor neuropático Sus efectos secundarios más frecuentes son la somnolencia, las náuseas y la sensación de inestabilidad La carbamazepina De elección en la neuralgia del trigémino La dosis inicial es de 100 mg, y puede llegarse a dosis máximas de mg en dos o tres dosis diarias La gabapentina No precisar monitorización periódica El tratamiento se inicia con dosis de 300 mg/día y es posible llegar a dosis máximas de 3600 mg/día Tiene indicación aprobada en el tratamiento del dolor neuropático Lamotrigina Dosis iniciales de 50 mg/día en toma única con incrementos de dosis semanales hasta una dosis máxima de 400 mg Hay evidencia en polineuropatía diabética, neuralgia del trigémino y dolor central postictus, aunque no tiene indicación oficial aprobada en dolor neuropático OTROS Corticoides: Utilizados en fases iniciales de dolor neuropático o mixto (metástasis vertebrales y radiculopatías, compresión medular) Puede usarse la dexametasona, la metil-prednisolona o la prednisona Son buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cáncer, sobre todo en radiculopatías, la compresión medular y cefalea por aumento de la presión intracraneal Benzodiacepinas: Son utilizadas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio y para eliminar los espasmos musculares Para la sedación es útil el midazolán Sus efectos adversos son ataxia, disartria, dificultad para la coordinación y la excesiva sedación Neurolépticos: Tienen indicación en la agitación, náuseas y vómitos Entre sus efectos indeseables figuran las alteraciones psíquicas, la hipotensión ortostática, el extrapiramidalismo y el síndrome hipertérmico maligno Psicoestimulantes: El más empleado es el metilfenidato, útil en pacientes tratados con opioides en su inicio reduciendo la somnolencia, y en el tratamiento de la neurotoxicidad inducida En ancianos mejoran los aspectos cognitivos, reducen la fatiga y poseen un cierto efecto antidepresivo Capsaicina: Es un analgésico de aplicación tópica Aplicado con resultados irregulares en el dolor postmastectomía y en algunas neuropatías como la neuralgia postherpética y neuropatía diabética Se emplea la presentación al 0,075% La capsaicina se ha mostrado eficaz también en algunas localizaciones de la artrosis como la rodilla Son frecuentes los efectos adversos como picor, escozor o irritación SEMERGEN DoC 13

16 SEMERGEN DoC ANTIDEPRESIVOS La duloxetina La pregabalina Inhibidor dual Sin efectos adversos cardiovasculares Tiene indicación aprobada en neuropatía diabética periférica Las dosis de inicio son de 60 mg/día en dosis única Sus reacciones adversas más frecuentes son los mareos, las náuseas, el estreñimiento y la sequedad de boca Tabla 5. Coadyuvantes analgésicos (continuación) ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) Es un fármaco anticonvulsivo de reciente introducción que tiene evidencia e indicación aprobada en dolor postherpético y neuropatía diabética Se inicia el tratamiento con dosis de 75 mg/día que pueden incrementarse progresivamente cada tres a siete días hasta una dosis máxima de 600 mg repartidos en dos dosis OTROS Anestésicos locales: Lidocaína por vía tópica es eficaz en parches al 5% Utilización que ha sido aprobada por la FDA en dolor neuropático, siendo incluso considerada de primera elección en la neuralgia postherpética ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Y/O COADYUVANTES Y/O MEDIDAS FÍSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 1 CONTROL DEL DOLOR PERSISTE DOLOR OPIOIDE MENOR (TRAMADOL) +/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FÍSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 2 CONTROL DEL DOLOR PERSISTE DOLOR OPIOIDES POTENTES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FÍSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 3 CONTROL DEL DOLOR PERSISTE DOLOR TOXICIDAD U. ESPECIALIZADA DEL DOLOR Figura 1. Propuesta de escalera analgésica en dolor crónico nociceptivo no oncológico. darios en general. Debe manejarse por personal entrenado, pues tiende a acumularse en el organismo. Oxicodona: agonista puro. Se comercializa en comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, en comprimidos de liberación rápida de 5, 10 y 20 mg, y en solución oral concentrada de 10 mg/ml o de 1 mg/ml. Se administra cada 12 horas y tiene una farmacocinética que permite un primer pico plasmático a la hora de la administración. Coadyuvantes analgésicos Son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos o asociados con analgésicos, o que tratan síntomas que acompañan al dolor como el insomnio, la ansiedad y la depresión, o se utilizan para reducir los efectos adversos de los analgésicos (tabla 5). 14

17 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria 4. Últimas evidencias en el tratamiento del dolor crónico no oncológico No es tan importante conocer exhaustivamente los fármacos analgésicos y sí cómo utilizarlos. La adecuada elección de un analgésico depende de la valoración del dolor, su etiología y el paciente individual. Hay que ir siempre por delante del dolor y emplear los analgésicos de manera pautada. La estrategia será distinta dependiendo de la evolución temporal y fisiopatología. En este capítulo se expondrán las estrategias de tratamiento en dolor crónico no oncológico. El tratamiento del dolor en urgencias, la fibromialgia y el dolor oncológico se desarrollarán en el capítulo correspondiente. Dolor crónico nociceptivo no oncológico El tratamiento del dolor crónico debe consistir en una estrategia integrada y multidisciplinar que incluya intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, y dependerá del cuadro clínico de que se trate y la valoración de cada paciente. La mayoría de las guías farmacológicas recomiendan de inicio paracetamol, por sus escasos efectos adversos y posibilidad de tratamiento continuado, sobre todo en ancianos. No obstante, no hay una superior eficacia analgésica sobre los AINE clásicos, siendo incluso ligeramente superior en éstos y, por lo tanto, esta decisión debería ser siempre individualizada. Cuando el dolor es refractario a paracetamol o hay brotes inflamatorios son de elección los AINE clásicos, preferiblemente en períodos cortos. Los COXIBS son eficaces, si bien hay que tener en cuenta la relación coste beneficio o la seguridad. Tramadol en monoterapia puede ser eficaz. La combinación de analgésicos no opioides y opioides menores como tramadol pueden proporcionar una analgesia útil en caso de dolor leve a moderado. Sin embargo, cuando la intensidad del dolor es mayor y no es posible controlar el dolor hay que valorar la utilización de opioides mayores, solos o asociados con analgésicos no opioides. Los opioides mayores o potentes tienen su indicación en el dolor severo o muy severo refractario a otros tratamientos. Hay que tener en cuenta la comorbilidad y las posibles interacciones con fármacos de uso común, como benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos y relajantes musculares. Los trabajos existentes tienen pocos pacientes y escasa duración, y las recomendaciones son sobre todo de guías y consensos. En dolor crónico osteoarticular no oncológico hay evidencia disponible con morfina de liberación retardada. Sin embargo, los opioides de potencia alta que tienen mejor indicación por su eficacia y comodidad son buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por vía transdérmica. Esta vía de administración logra un control preciso y constante de la liberación del principio activo durante períodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmáticas. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Los siguientes criterios son importantes en la selección de estos pacientes: 1. Evaluación psicofísica previa, descartando historial adictivo y confirmando que no se trata de un dolor psicógeno. Hay que hacer una correcta valoración y clasificación del dolor. 2. El dolor debe ser de intensidad severa o muy severa. ESC 1 ADT, FAES (GBP, PGB), LIDOCAINA (1) ESC 2 ESC 3 ESC 4 Otros FAE: lamotrigina Otros ADO: venlafaxina, duloxetina TRAMADOL (2) Opioides potentes: oxicodona Técnicas invasivas } } ATENCIÓN PRIMARIA UNIDAD DEL DOLOR (1) Parches al 5%, de elección en NPH, no comercializada en España (2)Tramadol sería de elección asociado o no a AINE/analgésicos en dolor mixto neuropático y nociceptivo Abreviaturas: ADT: antidepresivos tricíclicos ADO: antidepresivos FAE: fármacos anticonvulsivantes GBP: gabapentina PGB: pregabalina NPH: neuropatía postherpética Figura 2. Propuesta de escalera analgésica en dolor neuropático. SEMERGEN DoC 15

18 SEMERGEN DoC 3. Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgésicos. La información al paciente y la solicitud de su consentimiento verbal son indispensables antes de iniciar el tratamiento. Es conveniente realizar un período de prueba de cuatro a seis semanas y evaluar el cumplimiento de objetivos, como restaurar la función, realizar progresos en las actividades de la vida diaria, retornar al trabajo y mejorar las relaciones familiares y sociales además del control del dolor. La evidencia de la medicación coadyuvante es escasa, si bien, la eficacia de los antidepresivos tricíclicos ha sido documentada en algunos síndromes. Los pacientes con depresión asociada y trastornos del sueño pueden beneficiarse de la utilización de otros antidepresivos con menos efectos secundarios. En el dolor crónico no oncológico las terapias físicas deben ser tenidas en cuenta en cualquiera de los escalones terapéuticos. El ejercicio físico aeróbico es la primera línea de tratamiento en el dolor de espalda. Es también muy importante en la artrosis. Otras técnicas físicas que soportan evidencia científica son la crioterapia, las técnicas de estimulación transcutánea (TENS) y la cinesiterapia. Las terapias psicológicas, especialmente la terapia cognitivo conductual, han demostrado también ser eficaces. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico. Dolor neuropático (DN) La escalera analgésica de la OMS no es útil cuando tratamos el DN. En el DN puro los AINE son ineficaces. En DN los fármacos de primera elección son los antidepresivos y los FAE. La respuesta a los opioides es irregular y muy variable de un individuo a otro. Los que más eficacia han demostrado han sido tramadol, oxicodona, morfina y metadona, si bien, los opioides potentes deben ser utilizados en pacientes seleccionados. Tramadol, además de actuar sobre los receptores μ opioides, ejerce una acción sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la serotonina. Ha demostrado eficacia superior a placebo en neuralgia postherpética y neuropatía diabética, a dosis de 200 a 400 mg/día. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas hasta su titulación, intentando minimizar sus efectos secundarios. Oxicodona ha demostrado ser eficaz en la neuralgia postherpética y neuropatía diabética. En base a la evidencia científica disponible, se propone una escalera analgésica para el tratamiento del DN (figura 2). Lectura recomendada Álamo C. Guía farmacológica de analgésicos. Ed Arán, Blanco E, Sánchez F. Generalidades. Farmacología y vías de administración. En Blanco E, Sánchez F. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. IMC. Madrid;2003 (1). Blanco E, Sánchez F. Dolor en Atención Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, Blanco Tarrío E, Sánchez Domínguez F. Manejo de opioides en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. IMC, Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 118(2005) Henry McQuay. Opioids in chronic non_malignant pain. BMJ 2001;322: Kalso E, Allan L, Dellemin P, Faura C, Ilias W, et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain, 2003;7: Prieto Yerro C, Vargas Castrillón, E. Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patología crónica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000;24:

19 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Sergio Giménez Basallote afectación de las esferas afectivas y vegetativas y con implicación genética (algoritmo de esta página). En relación al tratamiento, las evidencias de que disponemos incluyen como terapias apropiadas para el tratamiento de la FM el ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales, la educación sanitaria y el uso de bajas dosis de antidepresivos tricíclicos y analgésicos (tablas 6 y 7). 1. Fibromialgia Últimas evidencias En la actualidad parece probable que la Fibromialgia (FM) guarde una clara relación con los mecanismos de percepción del dolor. Así, ante cualquier estímulo mecánico que se desencadene, el organismo reaccionará con hiperalgesia. Las causas que originan esta percepción alterada del dolor no son conocidas, si bien parecen influir múltiples factores que actuarían ocasionando un déficit multisistemático, con Introducción e impacto de la fibromialgia La FM constituye un proceso crónico, de características no degenerativas, de etiología desconocida y de evolución variable que ocasiona alteraciones de tipo biológico, psicológico y social al paciente que la padece. A pesar de los estudios que se están desarrollando, y realizados, aún se conoce poco sobre su etiopatogenia y existen pocos tratamientos que hayan demostrado su eficacia. Algoritmo modelo patogénico multifactorial ESTÍMULO MECÁNICO (traumatismo, dolor) FACTORES PSICOLÓGICOS Hiperalgesia (edad, sexo, genética) TRASTORNOS DEL SUEÑO Aspectos psicológicos y conductuales (depresión-ansiedad, polimedicación, visitas especialistas) SEMERGEN DoC 17

20 SEMERGEN DoC Tabla 6. Evidencia de efectividad farmacológica EVIDENCIA CLARA EVIDENCIA MODERADA EVIDENCIA ESCASA O NULA Amitriptilina Ciclobenzaprina Tramadol Paracetamol/tramadol Fluoxetina Sertralina Anabolizantes AINE Toxina botulínica Ozonoterapia Opioides Corticoides Benzodiazepinas Hipnóticos Interferón Vitaminas Melatonina Calcitonina La prevalencia estimada varía entre el 1 y el 4% en los países desarrollados, estimándose en nuestro país siguiendo los criterios de la ACR (American Collage of Rheumatology) una prevalencia del 2,7% (4,2% en mujeres y 0,2% en hombres). En la consulta especializada de Reumatología la prevalencia es del 15-20%, mientras que en la consulta de medicina de familia es del 5-7%. La FM ocasiona afectación importante de la capacidad funcional del paciente, e incluso puede llegar a presentar limitación de las actividades diarias. La disminución de la actividad física y la afectación de la actividad intelectual, junto a las repercusiones emocionales y transtornos del sueño, condicionan la mala calidad de vida de los pacientes con FM. Se dispone de diversas escalas de valoración de calidad de vida en la FM: la AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su validez y sensibilidad. De igual modo, QOLS (Quality- Of-Life-Scale) y ASES (Arthritis Self-Efficacy Scale) han demostrado su sensibilidad. La FM suele acaecer en edades productivas de la vida, por lo que la repercusión laboral es importante, de hecho los pacientes con FM seguidos en las consultas de Reumatología han presentado incapacidades transitorias en cerca del 80% de los casos. Un 7% de ellos presentan incapacidad permanente. Estas cifras difieren de unos países a otros y en aquéllos que la FM está reconocida como enfermedad incapacitante la tasa de pensionistas es sensiblemente mayor. Definición La FM podría definirse como un estado doloroso generalizado y crónico, no articular, de etiología desconocida, que afecta predominantemente a las zonas musculares y raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos. Al menos se deben cumplir dos requisitos: 1. Historia de dolor generalizado de al menos 3 meses de duración. 2. Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos gatillo descritos en la figura 3, que no presenten inflamación y sometidos a una presión equivalente a 4 kg. Diagnóstico de la fibromialgia Anamnesis. Manifestaciones clínicas El síntoma principal es el dolor generalizado, difuso, de localización dudosa y que lleva un período variable de evolución. Se suele agravar en situaciones de estrés, tensión emocional, frío o actividad física. Suele mejorar con el reposo y acompañarse de rigidez matutina de corta duración. Es importante indagar sobre factores desencadenantes, respuesta a analgésicos y tiempo de evolución. El cortejo sintomático es variado y queda reflejado en la tabla 8. Exploración física La exploración ha de ser minuciosa y dilatada y es esencial para descartar otros procesos de tipo osteomuscular. La movilidad articular, fuerza muscular y exploración neurológica son normales. La presión sobre los puntos gatillo ha de ser dolorosa en 11 de los 18 puntos citados (figura 3). Tabla 7. Evidencias en terapias no farmacológicas EFICACIA FUERTE EFICACIA MODERADA EFICACIA DÉBIL EFICACIA NULA Ejercicio Terapia cognitivoconductual Apoyo educacional Terapia multidisciplinar Acupuntura Hipnosis Balneoterapia Biofeedback Entrenamiento de fuerza Quiropraxis Electroterapia Ultrasonidos Infiltraciones de puntos gatillo 18

21 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Figura 3. Representación de los 18 puntos gatillo en la FM. Pruebas complementarias Todas las pruebas complementarias van a resultar normales en la FM, sin embargo, la razón de solicitar determinadas pruebas nos ayudarán a descartar otros procesos: se recomienda realizar un hemograma, bioquímica, VSG y función tiroidea para descartar miopatías u otras patologías que podrían presentar una sintomatología similar, como hipotiroidismo o enfermedad de Cushing. Pruebas serológicas como FR (factor reumatoide) o ANA (anticuerpos antinucleares) son más frecuentes en la FM que en la población general, pero no resultan útiles. La petición de pruebas complementarias en estos pacientes debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada. Diagnóstico diferencial Existen múltiples enfermedades que pueden ocasionar conflictos de diagnóstico con la FM e incluso coexistir con ella, una correcta anamnesis y alteraciones radiológicas o/y analíticas, descartarían el proceso fibromiálgico (algoritmo página 20): Lupus sistémico Espondiloartropatías Artritis reumatoide Polineuropatías Esclerosis múltiple Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Polimialgias Miopatías Depresión mayor Trastornos Fatiga somatomorfos Dolor miofascial crónica Alteraciones degenerativas Tabla 8. Frecuencia de aparición de diversos síntomas en fibromialgia SÍNTOMAS Cansancio Intolerancia al frío Rigidez matinal < 15 minutos Trastorno del sueño Parestesias Cefaleas Ansiedad Historia de dismenorrea Síndrome seco Historia de depresión Colon irritable Urgencia miccional Fenómeno de Raynaud PORCENTAJE 81,4 79, ,6 62,8 52,8 47,8 40,6 35,8 31,5 29,6 26,3 16,7 Modificado de Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24. SEMERGEN DoC 19

22 SEMERGEN DoC Algoritmo diagnóstico Dolor crónico generalizado y característico (larga evolución) Exploración de puntos gatillo Dolor en 11 puntos No dolor 11 puntos FIBROMIALGIA No Fibromialgia Pruebas complementarias positivas Pruebas negativas Patología asociada FM sin patología asociada Manejo terapéutico de la fibromialgia El diagnóstico, al ser eminentemente clínico, no debería tener problemas para el médico de Atención Primaria, que debe estar adiestrado en el manejo de estos pacientes y realizar el tratamiento. Dificultades en el diagnóstico, falta de respuesta al tratamiento o complejidad del cuadro, unidas a presiones del propio paciente obligarían a la derivación al especialista. Según el grado de afectación la estrategia de actuación será diferente (tabla 9). Medidas educacionales La educación al paciente es importante y consiste básicamente en informar, desdramatizar y aleccionar. La empatía y una buena relación médico-paciente son básicas y el conocimiento por parte del paciente y del entorno de éste de las características de la FM sería objetivo claro. La información ha de ir acompañada de apoyo psicológico y de medidas de control del paciente sobre su estado emocional. Los pacientes que han recibido apoyo educacional junto a ejercicios físicos supervisados han mejorado el control de la enfermedad respecto a síntomas, relaciones sociales, aspecto emocional y, en definitiva, calidad de vida. Medidas farmacológicas Los fármacos que se han utilizado para la FM son múltiples, sin embargo los resultados han sido pobres. Como reflejamos en la tabla 6 existen en la actualidad pocos fármacos que hayan demostrado su utilidad. Por otra parte, la respuesta al tratamiento farmacológico es dispar según el paciente, y es necesario que el tratamiento sea individualizado para cada afecto de FM. Los antidepresivos tricíclicos han demostrado eficacia en el control de los síntomas de la FM. La amitriptilina, a dosis de 15 a 75 mg, antes de acostarse, sería dentro de este grupo el fármaco de elección. Se ha de comenzar por dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma paulatina hasta alcanzar el efecto óptimo. La ciclobenzaprina, relajante muscular de acción central, a dosis de 10 a 40 mg, tres veces al día, ha demostrado mejorar igualmente los síntomas de la FM al mejorar síntomas como cansancio, dolor, depresión y alteración del sueño. Los estudios han demostrado que el uso de tramadol solo o asociado con paracetamol es superior a placebo con grado de evidencia moderado. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram han demostrado ser útiles cuando se asocian a la amitriptilina. No hay evidencia aún sobre el efecto de la duloxetina. Los AINE y paracetamol han demostrado poca utilidad en la FM, aunque podrían utilizarse en caso de afección musculoesquelética acompañante. El tramadol podría ser de utilidad en el tratamiento del dolor de la FM ante el fracaso de otros fármacos. El zolpidem es un hipnótico no benzodiazepinico que se emplea en FM con alteración del sueño importante y que no ha respondido a otra medicación. El alprazolam sería útil en FM con predominio de ansiedad. Medidas rehabilitadoras y ejercicio El ejercicio ha de ser individualizado y adaptado al paciente. Son preferibles los ejercicios aeróbicos con participación activa del paciente, de instauración progresiva y regular. Las técnicas de relajación asociadas al ejercicio resultan igualmente eficaces. Medidas de apoyo psicológico Se basan en tres aspectos: 20