GuildNet Gold Plus FIDA Plan

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2015 Este vademécum se actualizó el 8/8/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Plan al o, para usuarios de teléfonos de texto (TTY), al Se atiende de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite H0811_MEM15_GN56s_Formulary_Accepted v5

2 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) Esta es una lista de medicamentos que pueden recibir los Participantes del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. El GuildNet Gold Plus FIDA Plan es un plan de atención médica administrada que tiene contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración Ventaja Doble Completamente Integrada (FIDA, por sus siglas en inglés). Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos y las redes de proveedores y farmacias pueden modificarse en ocasiones durante el año y el 1 de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de medicamentos cubiertos más actualizada del GuildNet Gold Plus FIDA Plan en línea en o llamando a Servicios para participantes de GuildNet Gold Plus FIDA Plan al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información llame a Servicios para participantes del GuildNet Gold Plus FIDA Plan o lea el Manual del participante del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. Puede obtener esta información en forma gratuita en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al La llamada es gratuita. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al o TTY/TDD , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La i

3 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. 您 可 以 免 費 獲 得 本 信 息 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 或 聽 障 / 語 障 人 士 專 線 (TTY/TDD) , 星 期 一 至 星 期 日 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 該 電 話 免 費 Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터 오후 8시 사이에 번이나 TTY/ TDD 번으로 전화주세요. 통화는 무료입니다. El Estado de Nueva York creó un Programa de Defensoría del participante para brindar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquiera de los servicios ofrecidos por el GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Es posible contactar con la Defensoría del participante en forma gratuita al (TTY: 711) o en línea en Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para conocer más o buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos recetados están en la Lista de medicamentos cubiertos? (Podemos llamar a la Lista de medicamentos cubiertos la Lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la página 2 son los medicamentos cubiertos por el GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para que trabajen con nosotros y le brinden servicios. Denominamos a estas farmacias farmacias de la red. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La ii

4 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 El GuildNet Gold Plus FIDA Plan cubrirá todos los medicamentos de la Lista de medicamentos si: su médico u otro profesional que emite recetas de la red le dice que necesita los medicamentos para mejorar su salud o mantenerse saludable; el medicamento es médicamente necesario para su afección, y usted surte la receta en una farmacia de la red del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. El GuildNet Gold Plus FIDA Plan puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta núm. 5 a continuación). En algunos casos es posible que deba hacer algo antes de poder recibir su medicamento, como probar primero otros. También puede ver una lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llamar a Servicios para participantes al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Alguna vez se modifica la Lista de medicamentos? Sí. El GuildNet Gold Plus FIDA Plan puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos solo cambia si: aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un medicamento que está en la Lista de medicamentos actualmente, o bien tomamos conocimiento de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir si exigiremos o no una aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso del GuildNet Gold Plus FIDA Plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de que pueda obtener un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (llamado límites a la cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada sobre un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos consulte la página iv.) Le informaremos cuando un medicamento que usted esté tomando se elimine de la Lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras normas para la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. Siempre puede consultar la Lista de medicamentos actualizada del GuildNet Gold Plus FIDA Plan en línea en También puede llamar a Servicios para Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La iii

5 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 participantes al para verificar la Lista de medicamentos actual. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento actual de la Lista de medicamentos? Si aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento actual de la Lista de medicamentos: Su farmacéutico puede darle el medicamento más económico la próxima vez que usted surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es conveniente para usted, su proveedor puede informar al farmacéutico que debe seguir entregándole el medicamento que toma actualmente. El GuildNet Gold Plus FIDA Plan puede decidir eliminar el medicamento más costoso de la Lista de medicamentos. Si usted toma un medicamento que eliminamos de la Lista de medicamentos porque aparece un medicamento más económico que funciona igual, le informaremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted solicite el resurtido. Entonces podrá recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Recibirá una carta al menos 60 días antes de la entrada en vigencia del cambio. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) indica que un medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que el medicamento no seguro se ha eliminado de la Lista de medicamentos. Si recibe esta carta, debe llamar a su Administrador de atención o médico que emite la receta para obtener una receta de reemplazo. 5. Existen restricciones o límites sobre la cobertura de medicamentos? O hay algo que deba hacer para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites respecto de la cantidad que puede recibir. En algunos casos, debe hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que emita la receta deben obtener aprobación del GuildNet Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La iv

6 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 Gold Plus FIDA Plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de surtir la receta. Si no recibe la aprobación, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan tal vez no cubra el medicamento. Límites a la cantidad: En ocasiones, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan limita la cantidad de un medicamento que puede obtener. Terapia escalonada: A veces el GuildNet Gold Plus FIDA Plan le exige realizar una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un cierto orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer medicamento no es conveniente para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede saber si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales consultando las tablas que aparecen a partir de la página 2. También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web Publicamos en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un centro de cuidados para ancianos u otro centro de atención prolongada y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta para menos, sea o no un nuevo participante del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que emita la receta. Este lo podrá ayudar a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en lugar del otro o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay algo que debe hacer para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 2 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites sobre el uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos ciertos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos la autorización previa (aprobación), límites a la cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos la aprobación previa, límites a la cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La v

7 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 agregar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Entonces podrá recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que emita la receta sobre qué se debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Existen dos maneras de encontrar un medicamento: Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La vi puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, ingrese en la sección de Listado alfabético en la página 117. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, encuentre la sección titulada Lista de medicamentos por afección médica en la página 2. Luego busque su afección médica. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí encontrará los medicamentos para tratar afecciones cardíacas. 9. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no aparece en la Lista de medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para participantes al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) y consulte al respecto. Si se entera de que el GuildNet Gold Plus FIDA Plan no cubrirá el medicamento, puede hacer lo siguiente: Pedir a Servicios para participantes que le brinde una lista de los medicamentos que sean como el que usted desea. Luego, mostrar la lista a su médico o profesional que emite la receta. Este puede recetar un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea. O bien Puede pedir al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) que hagan una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si es un nuevo participante del GuildNet Gold Plus FIDA Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días en que usted sea participante del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que emita la receta. Este lo podrá ayudar a decidir si existe un

8 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en lugar del otro o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si: toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las normas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad que ordenó su profesional que emite la receta, o el medicamento requiere la aprobación previa del GuildNet Gold Plus FIDA Plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés), o toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un centro de cuidados para ancianos u otro centro de atención prolongada puede resurtir su receta durante hasta 98 días. Durante esos 98 días, puede resurtir el medicamento múltiples veces. Esto le da tiempo al profesional que le recetó el medicamento para que cambie sus medicamentos por los que aparecen en la Lista de medicamentos o para que pida una excepción. Si es miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o alta de un centro de atención prolongada, tendrá permitido un resurtido anticipado de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudarlo en la transición a su nuevo nivel de atención. 11. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar al GuildNet Gold Plus FIDA Plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no aparece en la Lista de medicamentos. También puede solicitar al GuildNet Gold Plus FIDA Plan o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento. Por ejemplo, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan puede limitar la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite para cubrir más. Otros ejemplos: puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tarda en obtenerse una excepción? Primero, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) deben recibir una declaración del profesional que receta, fundamentando su solicitud de excepción. Después de recibir la declaración, usted recibirá una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La vii

9 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 Si usted o el profesional que receta consideran que su salud puede verse perjudicada si tiene que esperar 72 horas para obtener la decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si el profesional que receta fundamenta su solicitud, recibirá la decisión en un plazo de 24 horas desde la recepción de la declaración respaldatoria del profesional que receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su Administrador de atención. Su Administrador de atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos tienen la misma composición de ingredientes que los de marca. En general tienen un costo menor que los de marca y no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). El GuildNet Gold Plus FIDA Plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC? OTC viene del inglés over-the-counter y significa medicamentos de venta libre. El GuildNet Gold Plus FIDA Plan cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los receta. Puede consultar la Lista de medicamentos del GuildNet Gold Plus FIDA Plan para saber qué medicamentos de venta libre están cubiertos. Los ejemplos de medicamentos de venta libre cubiertos son: aspirina, paracetamol, Advil, antiácidos, medicamentos para los resfríos y las alergias, cremas antibióticas, laxantes, parches y chicles de nicotina, y vitaminas. 16. Cubre el GuildNet Gold Plus FIDA Plan productos de venta libre que no sean medicamentos? El GuildNet Gold Plus FIDA Plan cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor los receta. Puede consultar la Lista de medicamentos del GuildNet Gold Plus FIDA Plan para saber qué productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos. Los ejemplos de productos de venta libre que no son medicamentos cubiertos son: vendajes, artículos de primeros auxilios, medias de soporte médico de alta y baja compresión, cepillos de dientes y dentífrico, suministros para incontinencia y productos para dentaduras postizas. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La viii

10 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN Cuál es su copago? No se le cobrará copago por medicamentos de la Lista de medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Cada medicamento de la Lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de estos cuatro niveles. Nivel 1: medicamentos genéricos de Medicare Parte D. Nivel 2: medicamentos de marca de Medicare Parte D. Nivel 3: medicamentos recetados cubiertos por Medicaid (no de la Parte D). Nivel 4: artículos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Todos los medicamentos y artículos de nuestra Lista de medicamentos tienen un copago de $0. Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente página le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por el GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 117. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (por ejemplo, atenolol). La información en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites sobre el uso le informa si el GuildNet Gold Plus FIDA Plan tiene normas para cubrir su medicamento. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La ix

11 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 Nota: el * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) pueden decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted o su médico o profesional que emite la receta no están de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios para participantes al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) o a Defensoría del participante de FIDA al (TTY: 711). También puede leer el Manual del participante para saber cómo apelar una decisión. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La x

12 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 A continuación hay una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las páginas siguientes en la columna de Acciones necesarias, Restricciones o Límites en el uso, que le informa si hay requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. Lista de abreviaturas *: El * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) pueden decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted o su médico o profesional que emite la receta no están de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame al Plan GuildNet Gold Plan FIDA al ; TTY/TDD También puede leer el Manual del participante para saber cómo apelar una decisión. B/D PA: Este medicamento recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que deba presentarse información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente. MO: Medicamento de pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento) (como los medicamentos para la hipertensión). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para las recetas a corto plazo (como los antibióticos). PA: Autorización previa. El Plan le exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no recibe aprobación, tal vez no cubramos el medicamento. QL: Límites a la cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos el plan exige que usted primero pruebe otros medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su afección médica, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B. Si tiene alguna pregunta, llame al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). La xi

13 A continuación hay una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las páginas siguientes en la columna de Acciones necesarias, Restricciones o Límites en el uso, que le informa si hay requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. Lista de abreviaturas *: El * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el GuildNet Gold Plus FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) pueden decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted o su médico o profesional que emite la receta no están de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame al Plan GuildNet Gold Plan FIDA al ; TTY/TDD También puede leer el Manual del participante para saber cómo apelar una decisión. B/D PA: Este medicamento recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que deba presentarse información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente. MO: Medicamento de pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento) (como los medicamentos para la hipertensión). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para las recetas a corto plazo (como los antibióticos). PA: Autorización previa. El Plan le exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no recibe aprobación, tal vez no cubramos el medicamento. QL: Límites a la cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos el plan exige que usted primero pruebe otros medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su afección médica, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B. a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La 1

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15 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO FOR RECONSTITUTION amphotericin b injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN clotrimazole mucous membrane troche 1 $0 MO clotrimazole mucous membrane troche 1 $0 MO fluconazole oral suspension for 1 $0 MO reconstitution fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg 1 $0 MO; QL (2 para 7 fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback flucytosine oral capsule 1 $0 MO griseofulvin microsize oral suspension 1 $0 MO griseofulvin microsize oral tablet 1 $0 MO griseofulvin ultramicrosize oral tablet 1 $0 MO itraconazole oral capsule 1 $0 MO; QL (120 para 30 ketoconazole oral tablet 1 $0 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 2 $0 MO nystatin oral suspension 1 $0 MO nystatin oral tablet 1 $0 MO terbinafine oral tablet 1 $0 MO; QL (90 para 365 voriconazole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 MO RECONSTITUTION VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG 2 $0 MO voriconazole oral tablet 50 mg 1 $0 MO ANTIVIRALS abacavir oral tablet 1 $0 MO 2

16 abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 1 $0 MO acyclovir oral capsule 1 $0 MO acyclovir oral suspension 1 $0 MO acyclovir oral tablet 1 $0 MO acyclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D 1,000 mg acyclovir sodium intravenous solution 1 $0 B/D ADEFOVIR ORAL TABLET 2 $0 MO amantadine hcl oral capsule 1 $0 MO amantadine hcl oral syrup 1 $0 MO amantadine hcl oral tablet 1 $0 MO APTIVUS ORAL CAPSULE 2 $0 MO APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA ORAL TABLET 2 $0 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION 2 $0 MO BARACLUDE ORAL TABLET 2 $0 MO CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO COMBIVIR ORAL TABLET 2 $0 MO COMPLERA ORAL TABLET 2 $0 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 2 $0 MO didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 $0 MO EDURANT ORAL TABLET 2 $0 MO EMTRIVA ORAL CAPSULE 2 $0 MO EMTRIVA ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPIVIR ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPZICOM ORAL TABLET 2 $0 MO famciclovir oral tablet 125 mg 1 $0 MO; QL (21 para 10 famciclovir oral tablet 250 mg 1 $0 MO; QL (60 para 30 famciclovir oral tablet 500 mg 1 $0 MO; QL (21 para 7 foscarnet intravenous solution 1 $0 MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON 2 $0 MO 3

17 SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, $0 MO MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE ORAL CAPSULE 2 $0 MO INVIRASE ORAL TABLET 2 $0 MO ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 ISENTRESS ORAL TABLET 2 $0 MO ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 2 $0 MO KALETRA ORAL SOLUTION 2 $0 MO KALETRA ORAL TABLET 2 $0 MO lamivudine oral tablet 1 $0 MO LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL 2 $0 MO TABLET LEXIVA ORAL SUSPENSION 2 $0 MO LEXIVA ORAL TABLET 2 $0 MO nevirapine oral suspension 1 $0 MO nevirapine oral tablet 1 $0 MO nevirapine oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO NORVIR ORAL CAPSULE 2 $0 MO NORVIR ORAL SOLUTION 2 $0 MO NORVIR ORAL TABLET 2 $0 MO OLYSIO ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (30 para 30 PREZISTA ORAL SUSPENSION 2 $0 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, $0 MO MG, 75 MG, 800 MG RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE 2 $0 MO; QL (60 para 180 RESCRIPTOR ORAL TABLET 2 $0 MO RESCRIPTOR ORAL TABLET, 2 $0 MO DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 REYATAZ ORAL CAPSULE 2 $0 MO 4

18 ribavirin oral capsule 1 $0 PA; MO ribavirin oral tablet 1 $0 PA; MO rimantadine oral tablet 1 $0 MO SELZENTRY ORAL TABLET 2 $0 MO SOVALDI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (30 para 30 stavudine oral capsule 1 $0 MO stavudine oral recon soln 1 $0 MO STRIBILD ORAL TABLET 2 $0 MO SUSTIVA ORAL CAPSULE 2 $0 MO SUSTIVA ORAL TABLET 2 $0 MO SYNAGIS INTRAMUSCULAR 2 $0 PA; MO; LA SOLUTION 50 MG/0.5 ML TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 MO; QL (84 para 180 TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG 2 $0 MO; QL (42 para 180 TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 MO; QL (600 para 180 TIVICAY ORAL TABLET 2 $0 MO TRUVADA ORAL TABLET 2 $0 MO TYZEKA ORAL TABLET 2 $0 MO valacyclovir oral tablet 1 $0 MO; QL (30 para 30 VALCYTE ORAL RECON SOLN 2 $0 MO VALCYTE ORAL TABLET 2 $0 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL 2 $0 MO RECON SOLN VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL 2 $0 MO RECON SOLN VIRACEPT ORAL TABLET 2 $0 MO VIRAMUNE ORAL SUSPENSION 2 $0 MO VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG 2 $0 MO 5

19 VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER 2 $0 MO VIREAD ORAL TABLET 2 $0 MO ZIAGEN ORAL SOLUTION 2 $0 MO zidovudine oral capsule 1 $0 MO zidovudine oral syrup 1 $0 MO zidovudine oral tablet 1 $0 MO CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 1 $0 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 $0 MO cefadroxil oral capsule 1 $0 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefadroxil oral tablet 1 $0 MO cefazolin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 20 1 $0 B/D PA gram, 500 mg cefazolin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous 1 $0 B/D PA; MO piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback 2 gram/50 ml cefdinir oral capsule 1 $0 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefditoren pivoxil oral tablet 1 $0 cefepime injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 1 $0 B/D PA gram, 500 mg cefotaxime injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA; MO cefotetan injection recon soln 1 $0 cefotetan intravenous recon soln 1 $0 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 1 $0 B/D PA gram cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 1 $0 B/D PA 6

20 cefpodoxime oral suspension for 1 $0 MO reconstitution cefpodoxime oral tablet 1 $0 MO cefprozil oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefprozil oral tablet 1 $0 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA ceftazidime injection recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA; MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 1 $0 ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 1 $0 B/D PA; MO gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA ceftriaxone intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous 1 $0 B/D PA; MO piggyback 1 gram/50 ml cefuroxime axetil oral tablet 1 $0 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cephalexin oral capsule 1 $0 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cephalexin oral tablet 1 $0 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 MO RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET 2 $0 MO SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 2 $0 MO TEFLARO INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO azithromycin oral packet 1 $0 MO azithromycin oral suspension for 1 $0 MO 7

21 reconstitution azithromycin oral tablet 1 $0 MO clarithromycin oral suspension for 1 $0 MO reconstitution clarithromycin oral tablet 1 $0 MO clarithromycin oral tablet extended release 1 $0 MO 24 hr ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 MO RECONSTITUTION ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA SOLN 500 MG ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL 2 $0 MO TABLET erythromycin oral capsule,delayed 1 $0 MO release(dr/ec) erythromycin oral tablet 1 $0 MO erythromycin ethylsuccinate oral tablet 1 $0 MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ORAL TABLET 2 $0 MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 MO; QL (180 para 30 ALINIA ORAL TABLET 2 $0 MO; QL (12 para 30 amikacin injection solution 1 $0 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION 2 $0 MO atovaquone-proguanil oral tablet 1 $0 MO aztreonam injection recon soln 1 $0 MO baciim intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 2 $0 MO; QL (84 para 28 chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA 8

22 chloroquine phosphate oral tablet 1 $0 MO clindamycin hcl oral capsule 1 $0 MO clindamycin palmitate hcl oral recon soln 1 $0 MO clindamycin pediatric oral recon soln 1 $0 clindamycin phosphate injection solution 1 $0 B/D PA; MO clindamycin phosphate intravenous solution 1 $0 B/D PA 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO 600 mg/4 ml COARTEM ORAL TABLET 2 $0 MO COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) 2 $0 B/D PA; MO INJECTION RECON SOLN CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO cycloserine oral capsule 1 $0 MO DAPSONE ORAL TABLET 2 $0 MO DARAPRIM ORAL TABLET 2 $0 MO ethambutol oral tablet 1 $0 MO gentamicin injection solution 1 $0 B/D PA; MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback 100 mg/100 ml, 120 mg/100 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous 1 $0 piggyback 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) 2 $0 B/D PA INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML gentamicin sulfate (ped) (pf) injection 1 $0 B/D PA; MO solution gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) 2 $0 B/D PA INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 1 $0 B/D PA 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral tablet 1 $0 MO 9

23 imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA isoniazid injection solution 1 $0 isoniazid oral solution 1 $0 MO isoniazid oral tablet 1 $0 MO MALARONE PEDIATRIC ORAL TABLET 2 $0 MO mefloquine oral tablet 1 $0 MO meropenem intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO metronidazole oral capsule 1 $0 metronidazole oral tablet 1 $0 MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous 1 $0 MO piggyback NEBUPENT INHALATION RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN neomycin oral tablet 1 $0 MO paromomycin oral capsule 1 $0 MO PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP 2 $0 MO IN PACKET PENTAM INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 1 $0 MO PRIFTIN ORAL TABLET 2 $0 MO PRIMAQUINE ORAL TABLET 2 $0 MO pyrazinamide oral tablet 1 $0 MO quinine sulfate oral capsule 1 $0 PA; MO rifabutin oral capsule 1 $0 MO rifampin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO rifampin oral capsule 1 $0 MO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO RECON SOLN STROMECTOL ORAL TABLET 2 $0 MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA SOLN tinidazole oral tablet 1 $0 MO 10

24 TOBRAMYCIN IN % NACL 2 $0 B/D PA; MO INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION tobramycin in 0.9 % nacl intravenous 1 $0 MO piggyback 80 mg/100 ml tobramycin sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET 2 $0 MO TYGACIL INTRAVENOUS RECON 2 $0 MO SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 2 $0 MO ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL 2 $0 PA SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL 2 $0 PA; MO SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 PA; MO RECONSTITUTION ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PA; MO PENICILLINS amoxicillin oral capsule 1 $0 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO amoxicillin oral tablet 1 $0 MO amoxicillin oral tablet,chewable 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension 1 $0 MO for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 1 $0 MO extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral 1 $0 MO tablet,chewable ampicillin oral capsule 1 $0 MO ampicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO ampicillin sodium injection recon soln 1 1 $0 B/D PA; MO gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg ampicillin sodium injection recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA 11

25 ampicillin sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 1 $0 B/D PA gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 1 $0 B/D PA; MO gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1 $0 B/D PA 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SYRINGE BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 2 $0 MO SYRINGE dicloxacillin oral capsule 1 $0 MO nafcillin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 10 GRAM, 2 GRAM nafcillin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA NAFCILLIN INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 2 GRAM NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM 2 $0 B/D PA INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM 2 $0 B/D PA; MO INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/100 ML oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 1 $0 B/D PA; MO OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 10 GRAM oxacillin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback 1 gram/50 ml OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) 2 $0 B/D PA INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1 $0 B/D PA; MO 12

26 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 1 $0 B/D PA 600,000 unit/ml penicillin g sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln 1 $0 MO penicillin v potassium oral tablet 1 $0 MO piperacillin-tazobactam intravenous recon 1 $0 B/D PA; MO soln QUINOLONES AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) 2 $0 B/D PA; MO INTRAVENOUS PIGGYBACK CIPRO ORAL 2 $0 MO SUSPENSION,MICROCAPSULE RECON ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40 1 $0 B/D PA ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule 1 $0 recon ciprofloxacin oral tablet 1 $0 MO ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er 1 $0 MO multiphase 24 hr ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous 1 $0 B/D PA; MO piggyback 400 mg/200 ml levofloxacin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin oral solution 1 $0 MO levofloxacin oral tablet 1 $0 MO levofloxacin in d5w intravenous piggyback 1 $0 500 mg/100 ml moxifloxacin oral tablet 1 $0 MO ofloxacin oral tablet 1 $0 MO SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral tablet 1 $0 MO sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous 1 $0 B/D PA; MO solution sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 1 $0 MO 13

27 sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 1 $0 MO TETRACYCLINES demeclocycline oral tablet 1 $0 MO doxy-100 intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule 1 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 1 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet,delayed release 1 $0 MO (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule 1 $0 MO doxycycline monohydrate oral tablet 1 $0 MO minocycline oral capsule 1 $0 MO minocycline oral tablet 1 $0 MO minocycline oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO morgidox oral capsule 1 $0 MO ORACEA ORAL CAPSULE, ER 2 $0 MO MULTIPHASE 24 HR tetracycline oral capsule 1 $0 MO URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate oral tablet 1 $0 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg 1 $0 PA; MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 1 $0 PA; MO trimethoprim oral tablet 1 $0 MO VANCOMYCIN VANCOCIN ORAL CAPSULE 2 $0 MO vancomycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO VANCOMYCIN ORAL CAPSULE 2 $0 MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS AMIFOSTINE CRYSTALLINE 2 $0 B/D PA; MO INTRAVENOUS RECON SOLN dexrazoxane intravenous recon soln 250 mg 1 $0 B/D PA dexrazoxane intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA 14

28 1.5 MG leucovorin calcium injection recon soln $0 B/D PA; MO mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln $0 B/D PA mg leucovorin calcium oral tablet 1 $0 MO mesna intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET 2 $0 MO XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS adriamycin intravenous solution 10 mg/5 ml 1 $0 B/D PA adriamycin intravenous solution 20 mg/10 1 $0 B/D PA; MO ml, 50 mg/25 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 1 $0 B/D PA adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml, 1 $0 B/D PA; MO 500 mg/10 ml AFINITOR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET 2 $0 PA; MO FOR SUSPENSION ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 500 MG anastrozole oral tablet 1 $0 MO ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 1,000 MG/50 ML ASTAGRAF XL ORAL 2 $0 B/D PA; MO CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON 2 $0 MO SOLN AZASAN ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO bicalutamide oral tablet 1 $0 MO BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 15

29 bleomycin injection recon soln 30 unit 1 $0 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET 2 $0 MO carboplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 B/D PA; MO RECONSTITUTION CELLCEPT INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA INTRAVENOUS RECON SOLN cisplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO COSMEGEN INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 2 $0 B/D PA CAPSULE cyclophosphamide oral tablet 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 1 $0 B/D PA cyclosporine oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 1 $0 B/D PA; MO cytarabine injection solution 1 $0 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 1 $0 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA DECITABINE INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN DOXIL INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE 2 $0 MO ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE 2 $0 MO EPIRUBICIN INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION 50 MG/25 ML ERIVEDGE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON 2 $0 PA 16

30 SOLN etoposide intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO exemestane oral tablet 1 $0 MO FARESTON ORAL TABLET 2 $0 MO FASLODEX INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SYRINGE FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN fluorouracil intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO flutamide oral capsule 1 $0 MO GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA; MO RECON SOLN 1 GRAM GEMCITABINE INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA SOLUTION 1 GRAM/26.3 ML (38 MG/ML) GEMZAR INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 1 GRAM gengraf oral capsule 1 $0 B/D PA; MO gengraf oral solution 1 $0 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 para 30 hecoria oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN HEXALEN ORAL CAPSULE 2 $0 MO hydroxyurea oral capsule 1 $0 MO ICLUSIG ORAL TABLET 2 $0 MO idarubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA IFEX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO 17

31 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO IRINOTECAN INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION 100 MG/5 ML, 40 MG/2 ML IRINOTECAN INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA SOLUTION 500 MG/25 ML ISTODAX INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 $0 PA; MO 20 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 para 30 KADCYLA INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN letrozole oral tablet 1 $0 MO LEUKERAN ORAL TABLET 2 $0 MO leuprolide subcutaneous kit 1 $0 MO LOMUSTINE ORAL CAPSULE 2 $0 MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR 2 $0 PA; MO SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (3 MONTH) 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT-PED 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG LYSODREN ORAL TABLET 2 $0 MO MATULANE ORAL CAPSULE 2 $0 MO megestrol oral tablet 1 $0 MO MEKINIST ORAL TABLET 2 $0 PA; MO melphalan intravenous recon soln 1 $0 B/D PA mercaptopurine oral tablet 1 $0 MO methotrexate sodium injection solution 1 $0 B/D PA; MO 18

32 methotrexate sodium oral tablet 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 $0 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 1 $0 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 1 $0 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed 1 $0 B/D PA; MO release (dr/ec) NEORAL ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET 2 $0 MO NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO OCTREOTIDE ACETATE INJECTION 2 $0 PA; MO SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML octreotide acetate injection solution $0 PA; MO mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe $0 PA; MO mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) OCTREOTIDE ACETATE INJECTION 2 $0 PA; MO SYRINGE 500 MCG/ML (1 ML) ONCASPAR INJECTION SOLUTION 2 $0 PA; MO OXALIPLATIN INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL INTRAVENOUS 2 $0 B/D PA; MO CONCENTRATE PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE 2 $0 B/D PA; MO 19

33 PACK RITUXAN INTRAVENOUS 2 $0 PA; MO CONCENTRATE SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR KIT SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 20 MG sirolimus oral tablet 1 $0 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION 2 $0 MO SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS 2 $0 B/D PA; MO SYRINGE SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 para 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 2 $0 PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 para 30 STIVARGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 2 $0 PA; MO MG, 50 MG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN TABLOID ORAL TABLET 2 $0 MO tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO tamoxifen oral tablet 1 $0 MO TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 2 $0 PA; MO MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 para 30 TARGRETIN ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO TARGRETIN TOPICAL GEL 2 $0 MO 20

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