CONDICIONADO Póliza de Seguros de Salud Individual

Transcripción

1 CONDICIONADO Póliza de Seguros de Salud Individual estar ok ( )

2 Zona Gran Caracas Zona Centro Regional Caracas Centro Plaza, Torre D, Piso 12, 1era. Transversal, Los Palos Grandes Master (58) (212) / 0003 Sucursal Valencia Avenida Bolívar Norte, Centro Profesional, Mezzanina 1, Piso 6, Oficinas 641 a 644. Master (58) (241) / 4551 / 5264 / 5764 / 6550 / 6869 / 9972 Agencia Maracay Av. Las Delicias, Centro Empresarial Europa, Piso 2, Nivel 3, Oficina Nro Master (58) (243) / 7131 / 7213 / 8639 Sucursal Barquisimeto Carrera 2, cruce con Calle 11, Parcela Nro. 59, C.C. El Parral, Piso 3, Oficina Nro. 310, Urb. El Parral. Master (58) (251) / 4802 / 5628 Agencia Acarigua Av. 34 cruce con Calle 30. C.C. Royal Caribe, Planta Alta. Master (58) (255) / Zona Oriente Sucursal Puerto Ordaz Avenida Colombia, cruce con Calle Las Américas, Torre Loreto I, Planta Baja, Oficina N 8. Master (58) (286) / 6549 / 7360 / 7482 / 7528 / 8270 / 8428 Sucursal Puerto La Cruz Av. principal de Lechería. C.C. Aventura Plaza, Nivel Comercio, Locales C1 y C41. Edo. Anzoategui Master (58) (281) / 9895 / 7433 / 8490 / 9971 / 8004 / Zona Occidente Sucursal Maracaibo Av. Bella Vista 4, con Calle Falcón 85, Edif. Banco Caracas, Planta Baja. Master (58) (261) / 3010 / 3014 / 3019 / 3021 / 3059 / 3358 / 4096 Sucursal San Cristóbal Calle Quinimari con Av. 19 de Abril, N C-90, Urbanización Pirineos. Master (58) (276) / 5265 / / Agencia Valera C.C. Montecassino, sector Las Acacias, calle 18 y 19 entre Av. 4 y 5. Parroquia Juan Ignacio Montilla Municipio Valera, Edo. Trujillo. Estar Seguros, S.A. Inscrita en la Superintendencia de Seguros, bajo el Nº 23. Rif J

3 CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO. CONDICIONES GENERALES En virtud de las declaraciones presentadas por el Tomador o el Asegurado, contenidas en la solicitud de seguro que forma parte integrante de este Contrato Estar Seguros, S.A., en adelante denominada La Empresa de Seguros, garantiza al Asegurado o Beneficiario el pago de las indemnizaciones que puedan corresponderle de acuerdo con las condiciones de esta Póliza. CLÁUSULA 2. DEFINICIONES. A los efectos de este Contrato se entiende por: EMPRESA DE SEGUROS: Estar Seguros, S.A., quien asume los riesgos y se obliga en virtud de la presente Póliza. TOMADOR: Persona Natural o Jurídica que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos a La Empresa de Seguros y se obliga al pago de la prima. ASEGURADO: Persona que, en sus intereses económicos, está expuesta a los riesgos que pueden afectar su salud. BENEFICIARIO: Persona en cuyo favor se ha establecido la indemnización que pagará La Empresa de Seguros, el Beneficiario podrá ser el Asegurado o el Tomador. PRIMA: Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el Tomador a La Empresa de Seguros en virtud de la celebración del presente contrato. El Tomador está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la presente Póliza. SINIESTRO: Es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de La Empresa de Seguros. Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, La Empresa de Seguros responde del valor de la indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia del contrato, y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por cuenta de La Empresa de Seguros, esta queda relevada de su obligación de indemnizar. CLÁUSULA 3. VIGENCIA DEL CONTRATO. La Empresa de Seguros asume las consecuencias de riesgos ajenos a partir de la fecha de perfeccionamiento del contrato de seguros, el cual se producirá una vez que el Tomador notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por La Empresa de Seguros, o cuando ésta participe al Tomador por escrito su aceptación a la solicitud por éste efectuada. En todo caso, la vigencia del contrato se hará constar en la Póliza, con indicación de la fecha en que se extienda, la hora y día de su iniciación y vencimiento, o el modo de determinarlo. Las partes podrán, por acuerdo expreso, convenir en que los efectos del contrato se retrotraigan a la fecha en que se presentó la solicitud o se formuló la proposición. 3

4 CLÁUSULA 4. RENOVACIÓN. El contrato se entenderá renovado automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva póliza, sino la prórroga de la anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso. No obstante, transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato, La Empresa de Seguros no podrá negarse a renovar siempre que el Tomador o el Asegurado Titular pague la prima. CLÁUSULA 5. PRIMAS. El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquella no será exigible sino contra la entrega por parte de La Empresa de Seguros, del Cuadro Recibo. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, La Empresa de Seguros tendrá derecho a anular el contrato o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la presente Póliza. El pago de una Prima solamente conserva en vigor el presente contrato por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en la Póliza. Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte de La Empresa de Seguros, sino única y exclusivamente al reintegro sin interés de dichas primas, aún cuando las mismas hubieren sido aceptadas formalmente por la Empresa de Seguros. La Empresa de Seguros no está obligada a cobrar las primas a domicilio ni dar aviso de su vencimiento y si lo hiciere no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. El pago de la prima se debe hacer en el domicilio de La Empresa de Seguros. CLÁUSULA 6. PLAZO DE GRACIA. La Empresa de Seguros concede un período de gracia, de treinta (30) días continuos para el pago de las primas siguientes a la primera, cuando la vigencia es anual y de quince (15) días continuos, cuando la vigencia es menor de (1) un año, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo el contrato continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, La Empresa de Seguros tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia la diferencia existente entre la prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de prima antes de finalizar el plazo de gracia, el contrato se considera prorrogado solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período. 4

5 CLÁUSULA 7. DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD. El Asegurado tiene el deber, antes de la celebración del contrato, de declarar con exactitud a La Empresa de Seguros, de acuerdo con la Solicitud del Seguro que ésta le proporcione y los requerimientos que le indique, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. La Empresa de Seguros participará en un lapso de cinco (5) días hábiles que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado que puede influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver el contrato mediante comunicación dirigida al Asegurado, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Asegurado. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto (16 ) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición del Asegurado en la caja de La Empresa de Seguros. Corresponderán a La Empresa de Seguros las primas relativas al período transcurrido en el momento en que haga esta notificación. La Empresa de Seguro no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que La Empresa de Seguros haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá proporcionalmente a las diferencias entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Asegurado actúa con dolo o culpa grave, La Empresa de Seguros quedará liberada del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Cuando el contrato esté referido a varias personas y la reserva o inexactitud se contrajese sólo a uno o varios de ellos, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a los restantes si ello fuere técnicamente posible. CLÁUSULA 8. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. La Empresa de Seguros no estará obligada al pago de indemnización en los siguientes casos: a). Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario presentan una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar beneficios. b) Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos requeridos por La Empresa de Seguros dentro de los plazos señalados en esta Póliza, a menos que compruebe que la misma dejó de realizarse por un hecho ajeno a su voluntad. CLÁUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE. Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que La Empresa de Seguros de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. 5

6 CLÁUSULA 10. PLURALIDAD DE SEGUROS. Cuando existan uno o varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligado a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario estará obligado a poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las Empresas de Seguros con las que se hayan contratado las pólizas, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurado tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro. El Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y las Empresas de Seguros deberán indemnizar, según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos. CLÁUSULA 11. PAGO DE INDEMNIZACIONES. La Empresa de Seguros está obligada a satisfacer la indemnización de ser el caso, dentro de un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurado haya entregado todos los recaudos requeridos que figuran en las Condiciones Particulares de esta Póliza en la Sección IV, Cláusula 2, apartado III. Recaudos. CLÁUSULA 12. RECHAZO DEL SINIESTRO. El Asegurado o los beneficiarios tienen derecho a ser notificados por escrito, dentro del plazo señalado en la Cláusula anterior, de las causas de hecho y de derecho que a juicio de La Empresa de Seguros justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. CLÁUSULA 13. PERITAJE. Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización, las partes podrán someterse al siguiente procedimiento: a) Nombrar por escrito un Perito único de común acuerdo entre las partes. b) En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito único, se nombrarán por escrito dos Peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses calendarios a partir del día en que una de las dos partes haya requerido a la otra dicha designación. c) En el caso de que una de las dos partes se negara a designar o dejare de nombrar un Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor. d) Si los dos Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos de discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito, y su apreciación agotará el procedimiento. e) El Perito único, los peritos o el perito tercero, según el caso decidirán en que proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje. El fallecimiento de cualquiera de los dos Peritos, que aconteciere en el curso de las 6

7 operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos, o atribuciones del Perito sobreviviente. Asimismo, si el Perito único o el perito tercero falleciere antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado, según sea el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro. El Perito único, los dos Peritos o el Perito tercero, según el caso deberán ser expertos en la materia relativa al peritaje. Para los efectos de este punto, se entiende por Perito y amigable componedor, él médico legalmente autorizado para el ejercicio de la profesión médica quien deberá tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y tener suficiente experiencia en la materia que originó el peritaje. CLÁUSULA 14. ARBITRAJE. Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente o Superintendenta de Seguros deberá actuar directamente o a través de los funcionarios como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir, en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta ( 30 ) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio.el arbitraje por ante la Superintendencia de seguros será obligatorio en los casos cuya cuantía no exceda de doscientas cincuenta unidades tributarias (250 U.T). El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. CLÁUSULA 15. CADUCIDAD DE ACCIONES. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer acción judicial (demanda) contra el Asegurador o convenir con ésta al Arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación: a) En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha del rechazo. b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago. c) En caso de inconformidad con el servicio recibido, un (1) año contado a partir de la fecha en que se prestó el servicio. En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento por parte de La Empresa de Seguros. A los efectos de esta cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente. 7

8 CLÁUSULA 16. PRESCRIPCIÓN. Salvo lo dispuesto en leyes especiales las acciones derivadas de este contrato de seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación. CLÁUSULA 17. SUBROGACIÓN. La Empresa de Seguros queda subrogada de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quién mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que conviven permanentemente con él o por las personas por las que debe responder civilmente. El Asegurado o Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena de perder todo derecho a indemnización bajo la presente Póliza. En caso de siniestro, el Asegurado o Beneficiario está obligado a realizar a expensas de La Empresa de Seguros, cuantos actos sean necesarios y todo lo que éste pueda razonablemente requerir, con el objeto de permitir que éste ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la indemnización. CLÁUSULA 18. AGRAVACIÓN O DISMINUCIÓN DEL RIESGO. Si durante la vigencia de la Póliza se produce un cambio de profesión, de ocupación, un registro erróneo en la fecha de nacimiento o la práctica de algún deporte no indicado en la solicitud de seguro, que puedan modificar las características del riesgo detallado en la solicitud de seguro, la cual forma parte integrante del presente contrato, el Tomador o el Asegurado está en la obligación de notificar a la Empresa de Seguros de tal situación. Si el caso es de agravación del riesgo, el Tomador deberá notificar a La Empresa de Seguros dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes la fecha en que hubiera tenido conocimiento de la misma. En el caso de que el Tomador o el Asegurado no haya efectuado la declaración y sobreviniere un siniestro, el deber de indemnización de La Empresa de Seguros se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera identidad del riesgo, salvo que el Tomador o el Asegurado haya actuado con dolo o culpa grave, en cuyo caso La Empresa de Seguros quedará liberada de responsabilidad. Si el caso es de disminución del riesgo La Empresa de Seguros deberá devolver la prima cobrada en exceso por el período que falte por transcurrir, en un plazo de quince (15) días hábiles contados a partir de la notificación, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros. CLÁUSULA 19. MODIFICACIONES. Toda modificación a las condiciones de esta Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por La Empresa de Seguros, o 8

9 cuando ésta participe al Tomador su aceptación a la solicitud de modificación por éste efectuada. Las modificaciones se harán constar mediante anexos, los cuales prevalecerán sobre las condiciones particulares de la Póliza, y para su validez deberán estar firmados por La Empresa de Seguros y el Tomador. Si la modificación requiere pago de prima adicional se aplicará lo dispuesto para el contrato en las Cláusulas 5 y 6 de estas Condiciones Generales. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar un contrato o de rehabilitar un contrato suspendido, si La Empresa de Seguros no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido. La modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por la Empresa de Seguros con la emisión del recibo de prima, en el que se modifique la suma asegurada, y por parte del Tomador mediante comunicación escrita o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere. CLÁUSULA 20. AVISOS. Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a esta Póliza deberá hacerse por escrito mediante carta certificada o telegrama con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal de La Empresa de Seguros, o a la dirección del Tomador o del Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso. CLÁUSULA 21. AMBITO TERRITORIAL. Los beneficios que otorga la presente Póliza, tendrán validez en cualquier parte del mundo donde se encuentre el Asegurado. CLÁUSULA 22. DOMICILIO PROCESAL. Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el contrato de seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse a las partes. 9

10 CONDICIONES PARTICULARES SECCIÓN I. DEFINICIONES 1. ACCIDENTE Se entiende por accidente cuando el asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado que le produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte. 2. ASEGURADO TITULAR Es el tomador del seguro y es la persona que tiene derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiese lugar por esta póliza. 3. ASEGURADO DEPENDIENTE Son las personas que adicionalmente al Asegurado titular pueden ser incorporados a la cobertura de la póliza. 4. HOSPITALIZACIÓN DE EMERGENCIA Se entiende por hospitalización de emergencia la admisión por una condición que presente peligro para la vida o integridad corporal de la persona, o que pueda causar daños fisiológicos, a menos que reciba el tratamiento médico indicado. 5. ENFERMEDAD Se define como las dolencias o desórdenes cuyos síntomas se manifestaron después de la fecha de efecto de la póliza. 6. GASTOS RAZONABLES Se considera gasto razonable el costo promedio calculado por La Empresa de Seguros, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo con las condiciones de la póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga La Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes o los baremos de los centros hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado. Cuando los gastos se incurran en el exterior del país los gastos razonables serán los gastos incurridos hasta el límite contratado 10

11 7. HOSPITAL O CLÍNICA Es cualquier institución legalmente autorizada como hospital médico-quirúrgico, en el país en que se encuentre situado, donde puede darse tratamiento a enfermedades o dolencias agudas o emergencias y esté bajo la constante supervisión de un médico residente y cuyas actividades principales no sean las de un balneario, hidroclínica, sanatorio, gimnasios, Spa, instituciones de rehabilitación, centros de convalecientes o asilo de ancianos 8. MÉDICO Es toda persona legalmente autorizada para el ejercicio de la medicina, reconocido por la Ley del país donde se suministre el tratamiento y quien, al prestar sus servicios, está ejerciendo su profesión dentro de los límites correspondientes a su preparación y entrenamiento. 9. PLAZO DE ESPERA Se entiende por plazo de espera aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, durante el cual La Empresa de Seguros no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato. 10. PREEXISTENCIA Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por La Empresa de Seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente. 11. RECAUDOS Son todos aquellos documentos que recopilan la información relacionada al servicio médico y/o hospitalario suministrado al asegurado y que corroboran la enfermedad y/o accidente sufrido por el asegurado. 12. RED DE CLÍNICAS Es el conjunto de clínicas privadas y médicos, que han establecido una afiliación con La Empresa de Seguros para la prestación de servicios médico - hospitalarios a favor de los asegurados. La Empresa de Seguros trimestralmente indicará, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los hospitales o clínicas con los cuales deben haber suscrito los contratos de afiliación con La Empresa de Seguros que aseguren dicha prestación durante el trimestre en referencia. 11

12 13. SERVICIOS AMBULATORIOS Son los tratamientos médicos que reciben las personas aseguradas mediante esta póliza en un hospital o clínica y cuya permanencia en el lugar de atención es menor de veinticuatro (24) horas. 14. TABLA DE INDEMNIZACIONES MÁXIMAS POR ACTO MÉDICO Es la tabla que especifica el monto máximo indemnizable por concepto de honorarios médicos y servicios de clínicas, según el tipo de procedimiento médico y quirúrgico. 15. TRATAMIENTO DENTAL OCASIONADO POR UN ACCIDENTE Es el tratamiento dental de emergencia suministrado por un médico odontólogo dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de ocurrido el accidente, necesario para restituir o reemplazar dentadura natural perdida o dañada a causa de un accidente SECCIÓN li. BENEFICIOS Y COBERTURAS CLÁUSULA 1: GASTOS AMPARADOS Los gastos amparados en la presente póliza, son los gastos razonables en que incurra el asegurado a consecuencia de las contingencias previstas en está póliza y cuyos límites máximos son indicados en el Cuadro Recibo y en la tabla de indemnizaciones máximas por acto médico. CLÁUSULA 2: BENEFICIOS Los beneficios que se garantizan son los siguientes: l. SERVICIOS DE CLÍNICAS Son los gastos amparados en que incurra el asegurado mientras dure la hospitalización los cuales se indican a continuación: 1. - Cuarto y hospitalización 2. - Sala de operaciones (Quirófano) 3. - Anestesia 4. - Oxigeno 5. - Radiografías (RX) Radioscopia y su interpretación 6. - Exámenes de laboratorio Medicinas 8. - Suministros y Material Médico Quirúrgico Transfusiones de sangre y sus derivados 10.- Servicios de Ambulancia (reembolso) 11.- Exámenes de diagnósticos especiales (Pruebas metabólicas, Biopsias, Electrocardiogramas, electroencefalogramas, anatomía patológica Acompañante. 12

13 13. - Televisión y teléfono local Gastos por admisión Derecho a emergencia Historia Clínica Residente Servicio de piso Beneficio de Maternidad (opcional) Queda entendido que los gastos amparados que se incurren por los conceptos antes señalados sólo serán pagaderos en los casos en el que el asegurado sea hospitalizado por una enfermedad, accidente o en caso de realizarse una intervención quirúrgica. En ningún caso tales gastos amparados se refieren a los que se ocasionan por exámenes de chequeo de la salud o por el tratamiento de enfermedades o el diagnóstico de las mismas precedentes a cualquier intervención quirúrgica o posterior a ésta. II. CIRUGÍA Son los gastos amparados en que incurra el Asegurado por concepto de Honorarios profesionales ocasionados por una intervención quirúrgica, presentados al asegurado en facturas originales, por el personal médico que actuó profesionalmente en el caso o por la administración de la clínica o institución hospitalaria donde se asistió el asegurado. III. PERSONAL MÉDICO Bajo esta cláusula se entiende como personal médico: Cirujano Principal, Primer Ayudante, Segundo Ayudante y Anestesiólogo. Los honorarios médicos facturados, correspondientes al Cirujano Principal serán como máximo los estipulados en la Tabla de Indemnizaciones Máximas por Acto Médico, de acuerdo al tratamiento quirúrgico suministrado al asegurado. Los honorarios médicos facturados, correspondientes al primer ayudante y al anestesiólogo, serán como máximo el 40% de los honorarios del cirujano principal, para cada uno. Los honorarios correspondientes al segundo ayudante serán como máximo el 30% de los honorarios del cirujano principal. IV. DOS O MÁS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Si el Asegurado en el curso de una hospitalización es atendido por dos o más médicos cirujanos principales, el monto de los gastos amparados serán los mismos como si hubiera sido atendido por uno solo. Si en el curso de una incisión quirúrgica se efectuasen dos o más intervenciones en uno o más órganos del cuerpo, la indemnización por honorarios médicos será la correspondiente a la de mayor monto de acuerdo a la tabla de indemnizaciones máximas por acto médico Si el asegurado en el curso de una hospitalización se le efectuasen dos o más intervenciones quirúrgicas (a diferentes tiempos) de varios órganos, no relacionados, el cálculo de la indemnización por honorarios médicos será el que resulte de considerar estas intervenciones como actos médicos independientes para los efectos de la aplicación de la tabla de indemnizaciones máximas por acto médico, de manera que tal indemnización total no supere el límite de cobertura indicado en el Cuadro Recibo. Si un tratamiento quirúrgico o médico se efectuase mediante intervenciones repetidas, éstas serán consideradas como una sola. 13

14 V. POLIOMIELITIS Sujeto a los términos y condiciones de esta póliza, La Empresa de Seguros conviene en indemnizar los gastos amparados en que incurra el Asegurado titular o cualquiera de sus Asegurados dependientes, que contraiga poliomielitis durante la vigencia de la póliza. Los gastos amparados que serán reconocidos en función de este beneficio para el tratamiento del enfermo, son los siguientes: a) Honorarios Médicos b) Medicinas c) Servicios de enfermera Especializada d) Ingreso a Clínica u Hospital e) Utilización de pulmón mecánico en caso de que éste sea alquilado f) Fisioterapia VI. ATENCIÓN MÉDICA SIN CIRUGÍA Son los gastos amparados en que incurra el Asegurado por conceptos de honorarios derivados de las consultas médicas, en caso de ser hospitalizado por enfermedad o accidente sin requerir tratamiento quirúrgico. La palabra consulta médica significa una entrevista personal del asegurado y el médico, tal significación no incluirá llamadas telefónicas u otro modo de comunicación en el cual el médico no examine personalmente al paciente en el hospital o Clínica donde se encuentre recluido. VII. GASTOS AMBULATORIOS Son los gastos amparados en que incurra el Asegurado por servicios ambulatorios los cuales comprenden los honorarios médicos, gastos de medicinas, exámenes de laboratorio y estudios radiológicos, como consecuencia del tratamiento de una enfermedad o accidente que esté amparado bajo la cobertura de esta póliza, sin estar recluido en una clínica o institución hospitalaria. Para una atención médica en particular, los honorarios no deberán ser mayores a los estipulados en la tabla de indemnizaciones máximas por acto médico VIII. TERAPIA INTENSIVA Son los gastos amparados en que incurra el Asegurado con motivo de la asistencia médica recibida en la unidad de terapia intensiva (UTI) o en la unidad de cuidados intensivos (UCI), de la clínica o institución hospitalaria, siempre que dicha asistencia haya sido prescrita por el médico tratante. IX. BENEFICIO ESPECIAL DEL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Esta póliza otorga cobertura a los tratamientos médicos de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y todas las enfermedades que sean causadas por y/o relacionadas con el virus HIV positivo. La suma asegurada de la cobertura de S.I.D.A será la establecida en el cuadro de la póliza, siempre que el Asegurado que reciba dicho tratamiento tenga como mínimo un (1) año de haber ingresado a la póliza. 14

15 X. BENEFICIO DIARIO POR HOSPITALIZACIÓN En caso de que el Asegurado requiera ser hospitalizado como consecuencia de una enfermedad o accidente amparado por la cobertura de esta póliza, por un período mayor de 24 horas consecutivas, ésta póliza indemnizará un monto por cada día que permanezca hospitalizado, con un máximo de 45 días continuos. El monto diario a indemnizar por este beneficio está estipulado en el Cuadro Recibo. XI. CONSULTAS MÉDICAS PREVENTIVAS Esta póliza otorga cobertura a los gastos amparados por concepto de honorarios médicos, en que incurra el Asegurado, al asistir a una consulta médica de carácter preventivo, hasta un monto máximo indicado en el Cuadro Recibo. Este beneficio estipula un máximo de tres (3) consultas médicas por Asegurado, de cualquier especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana. BENEFICIOS OPCIONALES MATERNIDAD La Empresa de Seguros se compromete a reembolsar los gastos amparados provenientes de la atención médica debido a maternidad y/o todo tratamiento relacionado con el estado de gravidez de la persona asegurada, incluyendo tratamientos médicos pre y post natales y durante el parto propiamente, así como en el caso de aborto natural o terapéutico, atendiendo lo estipulado en el Cuadro Recibo. CLÁUSULA 3: COBERTURA Esta póliza indemnizará un porcentaje del total de gastos amparados una vez aplicado el deducible. Dicha indemnización no podrá exceder la suma asegurada contratada por persona y caso para un año póliza. El porcentaje de reembolso la suma asegurada y el deducible serán los estipulados en el Cuadro Recibo. CLÁUSULA 4: PERSONAS ASEGURABLES Asegurados Titulares: Podrá suscribir la presente Póliza como el Asegurado Titular, toda persona mayor de dieciocho (18) años de edad y menor de sesenta y cinco (65) años de edad. La Empresa de Seguros podrá permitir la permanencia del Asegurado hasta la edad máxima de asegurabilidad establecida en setenta y cinco (75) años. Asegurados Dependientes: a) El Cónyuge del Asegurado o la persona que haga vida marital con él, siempre que al momento de ser incluida como Asegurado en la póliza sea menor de sesenta y cinco (65) años de edad. La Empresa de Seguros podrá emitir la permanencia del Asegurado hasta la edad máxima de asegurabilidad 15

16 Pueden estar asegurados como dependientes bajo la presente cobertura, todas aquellas personas que: a) Sean familiares del Asegurado Titular b) Tengan una Relación Laboral con el Asegurado Titular. Se establece una relación laboral cuando el Asegurado Titular tiene a su servicio personal a una o más personas a cambio de un sueldo o emolumento, en forma permanente, las cuales desempeñan su labor en el hogar, en las faenas u obras del Asegurado Titular, durante un período mínimo de 30 horas semanales. CLÁUSULA 5: EXAMENES MÉDICOS. El Asegurado se compromete a prestar a La Empresa de Seguros toda su cooperación en relación con datos suyos. La Empresa de Seguros se reserva el derecho de ordenar los exámenes o informes médicos que estime convenientes antes de aceptar un nuevo asegurado o pagar un reclamo; pudiendo suspender la aceptación del nuevo asegurado o la tramitación de tal reclamo, hasta tanto no haya evaluado los resultados de la documentación médica correspondiente. Los gastos de los exámenes o informes médicos que ordene La Empresa de Seguros en las oportunidades que allí se determinan, corren por cuenta de ésta. CLÁUSULA 6: REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN DEL RIESGO. - Solicitud de Seguro llenada en todas sus partes por el solicitante. - Declaración de Salud completada en todas sus partes y llenadas por cada uno de los solicitantes mayores de 18 años. - Examen médico para todos los solicitantes mayores de 18 años CLÁUSULA 7: SELECCION DE MÉDICOS Y CLÍNICAS. El Asegurado podrá elegir libremente y sin restricción alguna la clínica, Hospital, Médico y/o Cirujano que le pueda prestar los servicios médicos requeridos, cubierto bajo esta póliza, siempre que elija presentar su reclamación por la modalidad de reembolso. Para optar por la modalidad de pago directo a la clínica, la asistencia médica debe ocurrir en cualesquiera de las clínicas y/o Centros Asistenciales que se establecen en la red de Clínicas previo aviso a La Empresa de Seguros de acuerdo con las estipulaciones de la presente póliza. CLÁUSULA 8: INDISPUTABILIDAD, ANULACIÓN Y RENOVACIÓN. Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del presente contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, La Empresa de Seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el Tomador o el Asegurado pague la prima SECCION lii. EXCLUSIONES Esta póliza no dará ningún derecho ni obligará a La Empresa de Seguros al pago de ningún beneficio en cualquiera de los casos siguientes: 16

17 CLÁUSULA 1: EXCLUSIONES TEMPORALES. a) Enfermedades Preexistentes. Esta exclusión no será válida después de doce (12) meses de cobertura continua, a contar desde la fecha de comienzo de la cobertura, rehabilitación, aumento de suma asegurada o cambio de plan. b) Tratamientos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y todas las enfermedades que sean causadas por y/o relacionadas con el virus HIV positivo, durante el primer (1) año de cobertura en la póliza para el asegurado que recibe el tratamiento. CLÁUSULA 2: EXCLUSIONES PERMANENTES a) Cirugía cosmética para embellecimiento b) Desórdenes mentales, cura de reposo, tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis, depresión, angustia, ansiedad, psicosis). Demencia Senil con o sin hospitalización o en residencia geriátrica. c) Exámenes con fines de diagnóstico con o sin hospitalización cuando no haya enfermedad. d) Tratamiento para la dependencia del alcohol causas y consecuencias así como sus complicaciones, uso de drogas, estupefacientes y psicotrópicas. e) Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos; con excepción de los efectuados por un odontólogo o Cirujano dental, legalmente autorizado a ejercer la profesión, que sea secuela de un accidente y siempre que dichos tratamientos sean suministrados dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha del accidente. f) Exámenes oftalmológicos, lentes, aparatos para la corrección de la vista, audífonos y similares. g) Enfermedades infecciosas que requieran o no-aislamiento o cuarentena, enfermedades venéreas. h) Lesiones causadas en actos de guerra, declarada o no, motines, huelga, guerra civil, insurrecciones, tumultos. Lesiones o enfermedades mientras se preste el servicio como miembro de alguna unidad policíaca o militar. i) Los daños y lesiones intencionalmente infligidos por el asegurado así mismo, suicidio, intento de suicidio y participación en hechos delictivos. j) Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias. Mamoplastia reductora con fines estéticos o funcionales. k) Servicio médico suministrado por un familiar y/o recibido sin costo alguno, atención especial de enfermeras domiciliarias, salvo sea indicada por un médico para cuidados 17

18 especiales. l) Obtención o uso de bragueros, aparatos correctivos y accesorios médicos u otros equipos especiales no requeridos quirúrgicamente: Muletas, bastón, sillas de ruedas, andaderas. m) Cirugía Plástica destinada a corregir defectos existentes en la fecha en que se hizo efectivo el seguro. n) Tratamiento esclerosante de las várices. o) Lesiones por exposición a reacciones nucleares y experimentos atómicos. p) Defectos físicos adquiridos o accidentes sufridos con anterioridad a la primera vigencia de la póliza. q) Tratamientos no aceptados por la Ciencia Médica: Acupuntura, Medicina naturista o alternativa, homeopatía, cámaras hiperbáricas. r) Estudios y/o tratamientos por infertilidad, fertilización in vitro, esterilización quirúrgica en ambos sexos, impotencia, frigidez y/o procedimientos afines. s) Tratamientos para la cura del acné y cualquier tratamiento para afecciones dermatológicas similares. t) Participación en riñas, alteración del orden público y prácticas de deportes de alto riesgo: Luchas, submarinismo, vuelos en ícaros, boxeo, carreras, competencias de automóviles y motociclismo, equitación, lesiones causadas por arma blanca y/o arma de fuego. u) Atención médica y tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para la obesidad, reducción de peso y trastornos o alteraciones del crecimiento. v) Maternidad y/o todo tratamiento relacionado con el estado de gravidez de la persona asegurada, incluyendo tratamiento médico pre y post - natal durante el embarazo y el parto propiamente, así como el aborto, a menos que se hubiese contratado conjuntamente con esta póliza la cobertura opcional de maternidad. w) Se exceptúan exclusivamente del Deducible, las coberturas de: *Consulta Médica Preventiva *Beneficio Diario de Hospitalización *SIDA x) El beneficio Diario por Hospitalización no ampara las hospitalizaciones por embarazo, sus complicaciones, parto normal o cesárea, aborto o amenaza de aborto. y) El beneficio de Consulta Médica Preventiva no ampara los honorarios médicos por consulta de: Psiquiatría, Odontología, Alcoholismo y/o drogadicción. 18

19 SECCIÓN IV. INDEMNIZACIONES CLÁUSULA 1: DEDUCIBLE. Es la cantidad establecida en el Cuadro Recibo cuyo importe ha superarse para que se indemnice una reclamación. Se entiende que el deducible es una cantidad no reembolsable por la cobertura de esta póliza. Para la aplicación del deducible se tomarán en cuenta las siguientes estipulaciones: a) El deducible se aplica por cada enfermedad, por periodo de vigencia y por persona. Se entiende que, si en un mismo periodo de vigencia se presentan varios reclamos por la misma enfermedad, el deducible se descontará una sola vez durante ese periodo; y si se presentan varios reclamos en el periodo de vigencia a consecuencia de diferentes enfermedades, el deducible se aplicará a cada reclamo. b) Si el Asegurado presenta un reclamo por gastos amparados por esta póliza y dicho reclamo ya ha sido pagado por otra póliza de seguros, en caso de que: - El monto pagado por la otra póliza sea mayor o igual al deducible, no se aplicará el deducible y se calculará la indemnización sobre la base de los gastos que exceden del monto pagado por la otra póliza. - El monto pagado por la otra póliza sea menor al deducible, si se aplicará el deducible al total de los gastos amparados. CLÁUSULA 2: PRESENTACIÓN DE LOS RECLAMOS. I. TIEMPO DE NOTIFICACIÓN El Asegurado debe notificar a La Empresa de Seguros la ocurrencia del siniestro dentro del plazo máximo de treinta (30) días continuos de haberlo conocido, La Empresa de Seguros quedará exonerada de toda responsabilidad si el obligado hubiese dejado de hacer la declaración del siniestro en el plazo fijado, a menos que compruebe que la misma dejó de realizarse por un hecho ajeno a su voluntad. II. TIEMPO DE PRESENTACIÓN DE RECAUDOS El asegurado deberá entregar los recaudos exigidos a La Empresa de Seguros, dentro del plazo máximo de cuarenta y cinco (45) días continuos de haberlo notificado. III. RECAUDOS Los recaudos que deben presentarse a La Empresa de Seguros para tramitar la indemnización de un reclamo, deben ser los siguientes: a) Formulario de reclamación de La Empresa de Seguros debidamente completado y firmado. b) Las facturas originales que comprueban el servicio médico recibido (las facturas deben estar numeradas de imprenta e indicar el número correspondiente de RIF) c) Los resultados en original de los exámenes médicos y/de laboratorio que le fueron practicados, radiografías, etc. d) En caso de que el servicio médico haya sido suministrado fuera de la República Bolivariana de Venezuela, toda la documentación a presentar, así como las facturas y recibos originales 19

20 deben ser autenticados en el consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el país donde se origina el gasto. e) Los gastos por medicina pueden ser indemnizados si las mismas han sido suministradas por prescripción médica especifica, y deben ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del asegurado, y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos, para su indemnización deberán presentarse los correspondientes récipes originales de prescripción médica. f) Los suministros y material médico quirúrgico serán indemnizados contra la presentación del detalle del consumo suministrado por el hospital o clínica que prestó el servicio y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del asegurado. IV. CIRUGÍA PLÁSTICA En el caso de cirugía plástica, se establece: a) Si el asegurado sufriera un accidente de manera tal que requiera los servicios de un cirujano plástico, es condición indispensable para la tramitación del reclamo correspondiente la presentación de los informes médicos, debidamente documentados con los estudios radiológicos y fotográficos, que sirvieron de base para decidir la intervención de dicho cirujano plástico. b) Si el Asegurado tuviese que someterse a Cirugía Correctiva del Tabique Nasal, debido a una obstrucción nasal por desviación de dicho tabique, La Empresa de Seguros tramitará el reclamo correspondiente, siempre y cuando antes de efectuar esta cirugía, el departamento Médico efectúe un reconocimiento médico al asegurado, revise el informe del Otorrino conjuntamente con el estudio radiológico debidamente informado CLÁUSULA 3: PLAZOS DE ESPERA. Se aplicarán plazos de espera contados a partir de la fecha de comienzo de esta póliza y/o a partir de la fecha de inclusión de un asegurado dependiente debido a: a) Cualquier caso de Hospitalización... 4 meses b) Cualquier caso que requiera intervención quirúrgica... 6 meses d) Maternidad meses Cualquier incremento de cobertura para el asegurado Titular y sus dependientes estará sujeto a los plazos de espera contados a partir de la fecha efectiva de la nueva cobertura y aplicable solamente sobre la porción de suma asegurada incrementada. En caso de accidente y/o emergencia médica no se aplican los plazos de espera. 20

21 CLÁUSULA 4: MODALIDADES DE PAGO. El asegurado puede optar por las siguientes modalidades de pago: a) Pago directo al Asegurado: Una vez finalizado el tratamiento médico el asegurado debe presentar en La Empresa de Seguros, todos los recaudos indicados en la cláusula II, Sección III, antes de finalizar el período de tiempo estipulado para tal fin. b) Pago Directo al Proveedor en la República Bolivariana de Venezuela: Antes de incurrir en los gastos médicos el asegurado debe suministrar a La Empresa de Seguros un presupuesto de honorarios médicos, servicio de clínica y estudios paraclínicos, conjuntamente con un informe médico. Cuando el departamento médico de La Empresa de Seguros revisa y da su conformidad a la documentación presentada se autoriza el pago de los gastos amparados por la póliza directamente a la red de clínicas afiliadas. En aquellos casos en que La Empresa de Seguros considere necesario podrá solicitar una segunda opinión médica del caso y designará a un médico para la evaluación médica del Asegurado. En caso de que esta segunda opinión médica adicional difiera de la original el Asegurado podrá recurrir a una tercera opinión de un médico previamente reconocido y aceptado por La Empresa de Seguros. Los gastos que se generen por opiniones médicas, serán por cuenta de La Empresa de Seguros. No se realizará pago directo al Proveedor o al Asegurado para aquellas cirugías electivas de nariz, glándula mamaria, cirugía ginecológica y cirugía abdominal, hasta que el departamento médico de La Empresa de Seguros haya realizado la evaluación pre operatoria y/o post operatoria correspondiente. CLÁUSULA 5: MONTOS Y LÍMITES DE LAS INDEMNIZACIONES. La cantidad máxima a pagar por la presente póliza es la que se indica en el Cuadro Recibo como suma asegurada y sin superar los gastos realmente incurridos por el Asegurado. Los beneficios son aplicados en forma independiente a cada Asegurado sin menoscabo de que los mismos puedan limitarse a un número de intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones durante el período de vigencia. Las indemnizaciones que a La Empresa de Seguros le corresponda pagar por la presente póliza serán pagaderas directamente al Asegurado titular en representación propia o de sus asegurados dependientes. En caso de fallecimiento del Asegurado titular los gastos serán pagados al beneficiario designado en la solicitud o a los herederos legales. CLÁUSULA 6: REDUCCIÓN DE LA SUMA ASEGURADA. En caso de presentarse varias reclamaciones por el mismo diagnóstico durante el período de vigencia, La Empresa de Seguros sólo estará obligada a indemnizar hasta por la suma total contratada, entendiéndose por esto, la acumulación de los distintos pagos efectuados por dicho diagnóstico, durante el período de vigencia de la póliza. 21

22 TOMADOR Estar Seguros, S.A. Firmado en a los de de Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio N de fecha 06 de Agosto