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1 First Health Part D 2015 Plan de medicamentos con receta de Medicare (PDP) Instrucciones del formulario de inscripción individual Siga estas simples instrucciones para inscribirse en First Health Part D. Si tiene alguna pregunta, llame al (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. 1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. N FTCPIE ESTE FRMULARI DE INSCRIPCIÓN PARA VLVER A UTILIZARL. 2. Lea atentamente, imprima con cuidado y complete el Formulario de inscripción en su totalidad, incluida la Lista de control para inscripción. 3. Tenga a mano la siguiente información: Su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare: la necesitará para completar la información exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare. El número de su programa Medicaid, si recibe beneficios de Medicaid. La tarjeta de otro seguro de salud que pueda tener además de Medicare y Medicaid. 4. Firme y feche el Formulario de inscripción La falta de la firma o la fecha puede demorar la inscripción. Para evitar demoras en la inscripción, no presente formularios de inscripción individuales por duplicado ni solicite el mismo plan varias veces. 5. Conserve la Copia para el miembro amarilla a modo de registro. 6. Utilice el sobre adjunto con franqueo prepago para enviar el Formulario de inscripción y la Lista de control para inscripción completos. Déle el Formulario de inscripción a su agente para que lo procese. Inscríbase telefónicamente llamando al (TTY: 711) Inscríbase en línea en o a través del sitio en Internet de Medicare, Escriba a: Coventry Health Care, Inc. First Health Part D P Box 7763 London, KY Envíe un fax a: Coventry Health Care, Inc. First Health Part D Attention: Enrollment Department Fax: First Health Parte D es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicios al Cliente al (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Para más información, comunίquese con el nύmero de Servicio al Cliente al , (Las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al 711). Las horas de operación son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete dίas en la semana, del primero de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. ESTA SLICITUD DE INSCRIPCIÓN ESTÁ EN SECCINES. QUITE LA SLAPA A LA IZQUIERDA PARA SEPARAR LAS SECCINES ANTES DE CMENZAR. Página 1 GR SP (6-14) 2015

2 Lista de control para inscripción de First Health Part D Por lo general, es posible inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare durante el período de inscripción anual, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Además, existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare fuera del período de inscripción anual. Lea la siguiente información detenidamente y marque la casilla "Sí" si la afirmación corresponde a su caso. Al marcar "Sí" en alguna de estas afirmaciones, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información no es correcta, es posible que demos de baja su inscripción. Períodos de inscripción Período de inscripción inicial (IEP): cuando una persona es elegible por primera vez para inscribirse en un plan de la Parte D. Período de elección anual (AEP): entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Período especial de inscripción (SEP): excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare fuera del IEP y el AEP. Nombre del miembro potencial: Número de Medicare: Soy nuevo en Medicare. Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi plan actual o acabo de mudarme y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (insertar fecha). Acabo de regresar a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (insertar fecha). Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Nota importante: Mi número de Medicaid es: Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (insertar fecha). Vivo en un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos), o acabo de abandonarlo. Me mudé/me mudaré/abandonaré el centro el (insertar fecha). Dejé de pertenecer al programa PACE el (insertar fecha). Recientemente, perdí mi cobertura de medicamentos con receta comprobable (la cobertura es tan buena como la de Medicare) de manera involuntaria. Perdí mi cobertura de medicamentos el (insertar fecha). Dejaré de recibir la cobertura de mi empleador o sindicato el (insertar fecha). Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado. Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan. Presento esta solicitud de inscripción entre el 1.º de enero y el 14 de febrero, y acabo de anular mi inscripción en un plan Medicare Advantage. Abandoné mi plan Medicare Advantage el (insertar fecha). Sí Si ninguna de estas afirmaciones corresponde a su caso o tiene dudas al respecto, comuníquese con First Health Part D al (TTY: 711) para averiguar si es elegible para inscribirse. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Página 2 GR SP (6-14) 2015

3 Formulario de inscripción individual del plan de medicamentos con receta de Medicare First Health Part D (PDP) Para inscribirse en un plan de medicamentos con receta (PDP) First Health Part D, proporcione la siguiente información: (Escriba con letra de imprenta mayúscula). Marque el plan en el cual desea inscribirse: ELIJA SL UNA CASILLA (su inscripción se procesará según la casilla que marque) First Health Part D Value Plus (PDP) $ por mes First Health Part D Premier Plus (PDP) $ por mes Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Fecha de vigencia de la cobertura propuesta / MM DD / AAAA Elija un período de inscripción: Período de inscripción inicial (IEP) Período de inscripción anual (AEP) Período especial de inscripción (SEP) NTA: Por favor, consulte la lista de control para inscripción en la página 2: Las fechas de vigencia están basadas en el período de inscripción que está utilizando para inscribirse y las regulaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Coventry no puede garantizar que la fecha de vigencia que usted solicitó se aceptará. Esto implica un cambio de plan en Coventry? Sí No APELLID Nombre Inicial del segundo nombre Sr. Sra. Sra./Srta. Fecha de nacimiento MM / DD / AAAA Sexo Masculino Residencia permanente (no se acepta una casilla postal) Dirección completa Femenino Número de teléfono particular: ( ) - Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solo si es diferente de la de la residencia permanente) Dirección completa Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electrónico (opcional) Al marcar esta casilla, le estoy dando permiso a Coventry para que me contacte de forma electrónica para solicitarme mi información como miembro. Brinde la información de su seguro Medicare Use su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los espacios de manera que coincidan con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Asegúrese de incluir todas las letras y todos los números. Adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Debe tener Medicare Parte A o Parte B (o ambas) para inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare. SL PARA MUESTRA Nombre Número de reclamos para Medicare Sexo - - Le corresponde Fecha de vigencia HSPITAL (Parte A) SERVICIS MÉDICS (Parte B) Página 3 Copia blanca-devolver Copia amarilla-miembro GR SP (6-14) 2015

4 Cómo pagar la prima de su plan Puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que pueda llegar a deber) por correo o Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) todos los meses. También puede elegir pagar la prima mediante la deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) cada mes. En caso de que le corresponda un ajuste del monto mensual relacionado con los IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amount, ajuste del monto mensual relacionado con los ingresos), la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted deberá pagar este monto adicional, además de la prima del plan. Se le descontará el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o de RRB o Medicare se lo cobrará directamente. N pague el monto extra de los IRMAA-Parte D a First Health Part D. Las personas que tienen ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75 %, o más, de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales, los deducibles anuales y el coseguro de los medicamentos con receta. Además, las personas que reúnen los requisitos no tienen lapso sin cobertura ni deben pagar multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera están enteradas. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social, al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con la cobertura de los costos de los medicamentos con receta de Medicare, Medicare pagará la totalidad de la prima de su plan o parte de ella. En caso de que Medicare pague solo una parte de la prima, le facturaremos el monto que no esté cubierto por Medicare. Si no elige una opción de pago, recibirá un talonario. Seleccione una opción de pago de la prima: Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes. Complete la información solicitada más abajo o adjunte un cheque ANULAD personal (no un cheque comercial) o comprobante de retiro de ahorros (no un comprobante de depósito) al Formulario de inscripción y proporcione la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: (Ingrese el nombre tal cual aparece en la cuenta Nombre del banco: de la cual se efectuará el débito). NÚMER DE RUTA NÚMER DE CUENTA I: I: II II Tipo de cuenta: Corriente Ahorro Firma del titular de cuenta: (si es diferente del inscrito) o Acepto que la presente autorización seguirá vigente hasta que proporcione una notificación escrita para dar por finalizado el servicio. La solicitud de finalización debe recibirse antes del 1.º del mes en que se efectuó la transacción EFT. Las transacciones EFT se realizarán el día 10 del mes por el monto del saldo adeudado. Recibirá un talonario (que se le enviará por correo) para pagar la prima mensual. Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social/RRB. (Es posible que la deducción del Seguro Social o de la RRB demore dos o más meses en iniciarse después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su pedido de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que se inicia la deducción. En caso de que la solicitud de deducción automática no sea aceptada, o sea aceptada por una fecha de vigencia distinta a la fecha de vigencia de su inscripción en nuestro plan, recibirá una factura. Para las siguientes preguntas, conteste lo siguiente: 1. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, programas de beneficios del VA (Department of Veterans Affairs, Departamento de Asuntos de Veteranos) o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta, además de First Health Part D? Sí No Si marcó "Sí", indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación: Nombre de la otra cobertura: N.º de ID de la cobertura: N.º de grupo de la cobertura: Tenga en cuenta que tener otra cobertura no lo excluye para inscribirse en First Health Part D. Página 4 Copia blanca-devolver Copia amarilla-miembro GR SP (6-14) 2015

5 2. Vive en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No Si marcó Sí, brinde la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección (número, calle, ciudad, estado, código postal) y número de teléfono de la institución: 3. Marque uno de los casilleros a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea inglés o en otro formato: Español Letra grande Comuníquese con First Health Part D al (TTY: 711) si necesita información en un formato o idioma que no se hayan indicado anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Lea esta información importante Si es miembro de un plan Medicare Advantage (como HM o PP), es posible que ya cuente con cobertura de medicamentos con receta de su plan Medicare Advantage para satisfacer sus necesidades. Si se inscribe en First Health Part D, su membresía en el plan Medicare Advantage Plan puede darse por terminada. Esto afectará la cobertura médica y en hospitales, además de la cobertura de medicamentos con receta. Lea la información que le envía el plan Medicare Advantage y si tiene preguntas, comuníquese con este. Si en la actualidad tiene cobertura de salud de un empleador o de un sindicato, inscribirse en First Health Part D podría afectar esos beneficios. Usted podría perder la cobertura de salud de su empleador o del sindicato si se inscribe en el plan First Health Part D. Lea los comunicados que le envían su empleador o el sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio en Internet o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no hay información de contacto, puede pedir ayuda a su administrador de beneficios o a la oficina que se encarga de las preguntas sobre la cobertura. Lea lo que sigue y firme: Al completar este formulario de inscripción, acepto lo siguiente: First Health Part D es un plan de medicamentos de Medicare y ha celebrado un contrato con el gobierno federal. Entiendo que esta cobertura de medicamentos con receta complementa mi cobertura de Medicare, por lo tanto, deberé mantener la Parte A y la Parte B de mi cobertura de Medicare. Es mi responsabilidad informarle al plan First Health Part D sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o pueda tener en un futuro. Puedo inscribirme en un solo plan de medicamentos con receta de Medicare por vez; si actualmente recibo los beneficios de un plan de medicamentos con receta de Medicare, mi inscripción en el plan First Health Part D anulará dicha inscripción. En general, la inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar el plan o modificarlo cuando haya un período de inscripción disponible, por lo general, durante el período de inscripción anual (desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre), a menos que reúna los requisitos en ciertas circunstancias especiales. First Health Part D presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área donde First Health Part D presta servicios, debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar otro plan en la nueva área. Entiendo que debo usar farmacias de la red, excepto en casos de emergencia en los que, razonablemente, no puedo recurrir a las farmacias de la red del plan First Health Part D. Una vez que sea miembro de First Health Part D, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré la Evidencia de cobertura del plan First Health Part D cuando me la envíen para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura. Entiendo que si abandono este plan y no poseo ni obtengo otra cobertura de medicamentos con receta de Medicare u otra cobertura de medicamentos con receta comprobable (tan buena como la de Medicare), es posible que en el futuro deba pagar una multa por inscripción tardía, además de la prima por la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguros u otra persona empleada o contratada por el plan First Health Part D, es posible que a estos se les pague según mi inscripción en el plan First Health Part D. Es posible que en mi estado se ofrezcan servicios de orientación con el objetivo de brindar información sobre seguros complementarios de Medicare u otras opciones de planes Medicare Advantage o de medicamentos con receta, asistencia médica mediante el programa estatal de Medicaid y el programa de ahorros de Medicare. Página 5 Copia blanca-devolver Copia amarilla-miembro GR SP (6-14) 2015

6 Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de medicamentos con receta de Medicare, acepto que el plan First Health Part D divulgará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención de salud. También acepto que el plan First Health Part D divulgará mi información, incluidos datos sobre medicamentos con receta, a Medicare. A su vez, Medicare puede divulgarla con fines de investigación y de otro tipo, de acuerdo con los estatutos y las reglamentaciones federales. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que, si brindo información falsa en este formulario de manera intencional, seré dado de baja del plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre según las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo su contenido. Si firma una persona autorizada (como se describe arriba), la firma certifica lo siguiente: 1) esta persona está autorizada según las leyes estatales a completar este formulario de inscripción y 2) se pondrá a disposición de Medicare la documentación que certifique esta autorización. Su firma o representante autorizado según se describe más arriba Fecha de hoy Firma de la persona que lo asistió para completar este Formulario de inscripción. Fecha de hoy Si usted es el representante autorizado o el apoderado, debe además firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Representante autorizado Apoderado Nombre: Número de teléfono ( ) - Dirección/ciudad/estado/código postal: Relación con la persona inscrita: Como representante autorizado, seleccione a dónde se enviará toda la correspondencia: Enviar a la dirección de correo del inscrito Enviar a la dirección de correo del representante autorizado Enviar a ambas direcciones Si usted es agente/productor/corredor, debe proporcionar la siguiente información y presentarla junto con la solicitud completa: Fue necesario un formulario de temas? (El formulario de temas debe contar con la conformidad del beneficiario de Medicare antes de cualquier cita de ventas individual). Sí No Si contestó No, indique el motivo. El formulario de temas se capturó electrónicamente o por teléfono? Sí No En caso afirmativo, indique el número de confirmación: Adjunte el formulario de temas o indique por qué no está disponible. Información sobre el agente/productor/corredor: Nombre del agente/productor/corredor (en letra de imprenta): Número de agente de seguros (AWN): NTA: Si el agente/productor/corredor recibe esta solicitud, deberá firmarla y fecharla abajo: Firma del agente/productor/corredor Fecha de recepción por parte del agente del formulario de solicitud de inscripción individual Agente/productor/corredor: asegúrese de copiar y mantener esta y todas las páginas de la solicitud completas para sus registros. First Health Part D Para uso interno solamente Número de agente interno (si corresponde): Agente No. 1 (si corresponde): Agente No. 2 (si corresponde): N.º de ID del plan: IEP: AEP: SEP: (tipo) Representante del plan/agente/corredor: Página 6 Copia blanca-devolver Copia amarilla-miembro GR SP (6-14) 2015

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