Financiación y Sostenibilidad de los Servicios de Salud

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1 Financiación y Sostenibilidad de los Servicios de Salud Evolución de un modelo descentralizado en relación con los criterios de cohesión y solidaridad

2 Si en una fase de expansión económica y fuerte crecimiento no estamos siendo capaces de equilibrar la dimensión del gasto sanitario a los límites presupuestarios, que pasará cuando cambie el ciclo económico?

3 La financiación sanitaria Solución de la insuficiencia recurrente de recursos económicos y por tanto de la sostenibilidad del SNS?

4 Proceso de descentralización sanitaria. Evolución de la financiación sanitaria en España. Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados. Mecanismos de reparto y estimación de necesidad. Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto sanitario. Incidencia del envejecimiento en el gasto por comunidades. Conclusiones.

5 El Proceso de Descentralización Sanitaria Diciembre 2001 culminación del proceso de descentralización iniciado en 1981 De un modelo de Seguridad Social, con financiación vía cotizaciones y criterio de acceso basado en la relación laboral, hacia un modelo de financiación basado en impuestos en el que la condición de acceso es la de ciudadano

6 El Proceso de Descentralización Sanitaria El Sistema Nacional de Salud se configura sobre la base de la coexistencia de: 1) Un modelo que garantiza el acceso a la protección sanitaria universal bajo criterios de equidad 2) Con una estructura de Gestión Territorial descentralizada que conlleva necesariamente a la diferenciación

7 El Proceso de Descentralización Sanitaria Tensión centralismo vs descentralismo Resultará necesario definir la frontera de la desigualdad permisible y la inadmisible

8 La Financiación Sanitaria en España Primer periodo, anterior a Ley General de Sanidad de Transferencias a Cataluña (1981) y Andalucía (1983) Definición de los recursos basada en el coste histórico

9 La Financiación Sanitaria en España LGS a País Vasco, Valencia, Galicia y Navarra. Insalud-Gestión Transferida (60 %). Cotizaciones Sociales hasta Asignación sobre población protegida vs coste histórico. Comunidades Forales y de Régimen Común. Gestión ineficiente con continuas operaciones de saneamiento.

10 La Financiación Sanitaria en España - Del 94 al 97. Primer mecanismo específico de financiación sanitaria en España. Canarias. Criterio de reparto asignación sobre población protegida. Criterio de evolución vinculado al PIB. Mayor rigidez al eliminar el recurso a créditos ampliables. Carácter limitativo del Presupuesto. Ausencia de criterios de necesidad territorial.

11 La Financiación Sanitaria en España - Del 98 al Se articula a través de varios fondos: Fondo general distribuido s/ Población protegida (mas del 97 %). Fondos auxiliares: De desplazados, de modulación financiera, de ahorro por IT y de racionalización del gasto farmacéutico. Priman criterios políticos s/ criterios objetivos de asignación.

12 La Financiación Sanitaria en España La Ley 21/2001. Principios en los que se fundamenta: Generalidad. Estabilidad. Suficiencia Autonomía. Solidaridad. Financiación sanitaria integrada y no diferenciada

13 Ley 21/2001 Necesidades de financiación, sobre el coste efectivo de los servicios objeto de traspaso (año base 1999) Recursos financieros asignados al modelo: Tarifa autonómica del IRPF 35 % de la recaudación del IVA Impuestos especiales Tributos cedidos Ganancia media de financiación por Comunidades superior al 37 %

14 Indicadores de Distribución Territorial de Fondos contemplados en la ley 21/2001 por bloques de competencia Bloque de competenicas comunes Población Superficie Dispersión Insularidad Escasa Densidad de población Renta relativa Sanidad Población Población mayor de sesenta y cinco años Insularidad Servicios Sociales Población mayor de sesenta y cinco años

15 Un ajuste intermedio. La Conferencia de Presidentes Autonómicos Dotación de fondos adicionales justificada por las insuficiencias derivadas del aumento de la población Primera solución Cesión de mayores grados de capacidad normativa Dos grupos de trabajo, uno sobre gasto sanitario público y otro sobre población

16 Conferencia de Presidentes Conclusiones: 1 Ninguna CA registra crecimientos de población > en 3 puntos a la media nacional. 2 La población sólo explica un 20 % del crecimiento del gasto sanitario. 3 Ninguna CCAA presenta recursos proporcionados por el sistema, inferiores a sus necesidades hipotéticas (obtienen de forma global un 19,37 % más de recursos que tales necesidades de financiación) Estas conclusiones habrían sido justificación suficiente para el rechazo del aumento de la financiación demandado

17 Conferencia de Presidentes Utilización instrumental de la financiación sanitaria como un medio al servicio del aumento de la financiación autonómica. No se establecen medidas de control el crecimiento del gasto sanitario. Incentivo perverso al incremento del gasto que supone la dotación de cantidades extraordinarias no previstas en el sistema. Sin corresponsabilidad Sin garantías de aplicación

18 Modelo de Financiación 2009 Ley Orgánica 3/2009 y ley 22/2009. Ajuste de la financiación autonómica tomando como referencia los cambios demográficos. Autonomía financiera y corresponsabilidad fiscal. No es un nuevo modelo, sino la corrección del anterior. La situación de partida, recursos definitivos liquidados en el año 2007.

19 Modelo de Financiación 2009 Se estructura en varios fondos: Fondo de garantía de servicios públicos fundamentales (80 %) servicios sanitarios, educativos y sociales Criterios de reparto: Población 30 % Superficie 1,8 % Dispersión 0,6 % Insularidad 0,6 % Población protegida equivalente 38 % Población >65 8,5 % Población <17 20,5 %

20 Modelo de Financiación 2009 Fondo de Suficiencia Global (responsable de financiar el resto de competencias transferidas) Fondos de Convergencia autonómica: Fondo de cooperación (CCAA con menor renta per cápita y dinámica poblacional negativa) Fondo de Competitividad (reducir las diferencias de financiación per cápita)

21 Modelo de Financiación 2009 Incrementa de partida la financiación de todas la comunidades Reduce las diferencias en financiación per cápita

22 Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados Presupuestos de países OCDE Criterios retrospectivos-prospectivos Desligar financiación de gasto efectivo

23 Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados Criterio más empleado. Cálculo de capitaciones Concepto de capitación, financiación necesaria para que una persona reciba atención sanitaria especificada durante un período de tiempo determinado Concepto de ajuste de riesgos, por el cual se trata de adecuar financiación capitativa a las características de cada persona

24 Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados Una financiación capitativa ajustada por riesgo constituye uno de los mecanismos regulatorios más potentes para fomentar la eficiencia Indicadores mas empleados para el ajuste de valores poblacionales: sexo edad morbilidad situación socio económica

25 Indicadores de necesidad incorporados a fómulas de distribución territorial Edad y Sexo Estatus socioeconómico Etnicidad Indicador Diferencial de precios y costes de provisión Dispersión y ruralidad Años potenciales de vida perdidos Tasas de mortalidad estandarizadas Bajos ingresos; nivel educativo Otros indicadores de salud (mortalidad prematura, bajo peso al nacer, morbilidad) % de Mayores que vivien solos Otros indicadores sociales (tasas de desempleo, capacidad económica de las familias ) Minusvalias Insularidad Prácticamente todos lo paises Canada, Inglaterra Pais Canada, Australia, Inglaterra, Nueva Zelanda Canada, Escocia, Inglaterra, Australia Canada, Australia, Escocia, Finlandia, Irlanda del Norte, Nueva Zelanda Canada Escocia, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte Canada, Noruega Irlanda del Norte, Australia, Inglaterra Finlandia Finlandia, España Fuente: Montero, Jimenz y Martín (2006)

26 Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto sanitario Diferente patrón de gasto sanitario medio para individuos representativos de las diferentes rangos de edad tiene forma de «J» inclinada Ponderación del envejecimiento 6 veces sobre la edad media según Alonso y Herce

27 2500 Gasto sanitarioen España por grupos de edad (año 1999) Fuente: Alonso y Herce (Gasto Sanitario y envejecimiento en España)

28 Incidencia del envejecimiento en el gasto por comunidades La situación española muestra un escenario aún muy incipiente en la aplicación de criterios de reparto de base capitativa Los indicadores de necesidad asociados al bloque de financiación sanitaria son población, junto con envejecimiento e insularidad Pero... es suficiente o no el ajuste planteado?

29 Cataluña G a licia Andalucia Asturias Cantabria La Rioja Murcia Valencia Aragón C a stilla L a Mancha Canarias Extremadura Baleares Madrid Castilla y León Media Nacional 115% 110% 105% 100% 95% 90% 85% Gasto sanitario por persona protegiada Porcentaje s/ media Año 2003 Fuente: Grupo de analisis del gasto sanitario

30 Andalucía Aragón Asturias Baleares C anarias C antabria C astilla y León C astilla-la M ancha C ataluña C. Valenciana Extrem adura Galicia M adrid M urcia La R ioja 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Distribucion del envejecimiento Fuente: INE Total > 65

31 Cataluña G a lic ia Andalucia Asturias C antabria La R ioja Murcia Valencia Aragón C a s tilla L a M a n c h a Canarias Extrem adura Baleares Madrid C a s tilla y L e ó n 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% -0,50% -1,00% -1,50% -2,00% -2,50% Diferencial gasto sanitario s/ pob.vs dif. envejecimiento Dif gasto sanit s/ Pob Dif env ejecimiento

32 Distribución del Gasto Sanitario por Grupos de Edad Cuadro nº 1 Estructura de gasto sanitario % Gasto Farmaceutico 24,6 Gasto en Atención Especializada 53,8 Gasto en Atención Primaria 18,1 Otros 3,5 Peso relativo en componentes de gasto por grupos de edad Mayor de 65 Resto Gasto Farmaceutico 8,93 1 Gasto en Atención Especializada 3,14 1 Gasto en Atención Primaria 6,23 1 Peso relativo total por grupos de edad Mayor de 65 años 5,0148 Resto 1 Estructura de gasto real del Servicio Extremeño de Salud. Año 2007.

33 Ponderación de la Financiación Sanitaria por Edad Cuadro nº 2 Estructura de reparto de financiación 75% Sobre población protegida 24,5% Mayores de sesenta y cinco años Total España año 1999 (Fuente INE) Porcentaje de población mayores de 65 años 16,95 % Resto población 83,05 % Distribucion recogida por la ley 21/2001 Factor de pond. M 65 Resto Población prot 75 12,71 62,29 Población > 65 24,5 24,5 Peso total 37,21 62,29 Peso percápita 2,20 0,75 Asignación por grupos de edad 2,93 1,00

34 Ponderación otorgada al envejecimiento en los criterios de ajuste de población del del nuevo sistema de financiación autonómica Grupos de edad Ponderación < 5 1,031 5 a 14 0, a 44 0, a 54 0, a 64 1, a 74 2,175 > 74 2,759 Ponderación mayores de 65 años 2,698

35 Conclusiones

36 El elevado peso del coste histórico como elemento explicativo de los modelos de financiación utilizados en España La negociación política prima por encima de criterios estrictamente objetivos de asignación La insuficiencia crónica de recursos

37 La etapa de mayor incremento de recursos, es cuando de un modo mas severo surgen tensiones financieras asociadas al SNS Base de la evolución expansiva del gasto: 1) Las políticas retributivas seguidas por las comunidades 2) Incremento de las carteras de servicios en un absurdo intento de autosuficiencia de todos los servicios regionales de salud 3) La evolución del gasto farmacéutico

38 Instrumentación política de la evolución del gasto sanitario, como elemento para reclamar mejoras de financiación autonómicas. En el centro del escenario los incrementos poblacionales y el objetivo de igualdad capitativa

39 Los indicadores de necesidad, permiten reconocer la existencia de diferenciales de costes asociados a la cobertura de una misma prestación en los diferentes servicios de salud Principios de equidad y solidaridad asociados a la prestación de servicios sanitarios

40 Variables de ajuste Vs Umbral de rentabilidad conjunto de riesgos que afectan a la prestación de un mismo servicio

41 Doble papel de la financiación sanitaria 1 Como garantía de la protección sanitaria universal en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos 2 Como instrumento de aportación financiera a las comunidades autónomas. Sesgo evidente hacia este segundo papel condiciona la solución a los problemas de sostenibilidad del SNS.

42 Ausencia de carácter finalista Círculo vicioso Mejoras de financiación justificadas por la evolución del gasto sanitario, sin garantías de aplicación a la finalidad para la que se instrumentan

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