Bay Area ENT Specialists

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1 Bay Area ENT Specialists eborah Miller, M. Chester Strunk, M Shauna McLaughlin, PA-C. Lori Jones, PA-C 2950 Cullen Parkway, Suite 202' Pearland, Texas ' Fax Politica Financiera Bienbenidos! Estamos comprometidos a proveer un cuidado de calidad y el gusto de discutir nuestros honorarios profesionales con usted en cualquier momento. Su clara comprension de nuestra politica financeira es importante para nuestra relacion profesional. Por favor, pregunte si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestros honorarios, la politica financier 0 de su responsabilidad. CUALQUIER CAMBIO EN COBERTURA E SEGURO, LA IRECCION 0 EL NUMERO E TELEFONO U OTROS EMOGRAFIA EBE ARSE A LA RECEPCIONISTA AL ACCEER A SU CITA. PARA AYUAR NOS EN LA ETERMINACION E SU CUENTA FAVOR E PROPORCIONAR LO SIGUIENTE: 1.) La informacion actual de su seguranza en su forma de registracion. 2.) Por favor, presente su tarjeta de seguranza para que una copia se puede hacer para su grafico. 3.) Un consentimiento firmado para autorizar la liberacion de la presentacion de su reclamacion de seguro(s), pedidos por fax, la liberacion de informacion medica a otros medicos y / 0 de seguros antes de la certificacion. 4.) Todos los co-pagos 0 deducibles designados por su HMO 0 PPO sera PAGAO EN LA FECHA E SU VISITA. SEGURANZA EI segura es un contrato entre usted y su compania de seguros. Nosotros no somos una de las partes en su contrato, aunque podemos tener un calendario de pago contractuales de acuerdo con la compania de seguros. No vamos a participar en disputas con su compania de seguros con respecto a los deducibles, no cubiertos 0 los gastos cubiertos, co-seguro 0 "razonable y habitual" solo suministrariamos la informacion necesaria. Usted es responsable por el pago de su cuenta y reclamar la visita de seguimiento con su compania de seguros. ebido a que esta es una Practica Quirurgica puede haber grandes co-seguro y / 0 depositos de cirugia depido antes de una cirugia programada. Aceptamos cheques, efectivo y tarjetas de credito (Visa, MasterCard, eiscover, y American Express) Medicare: Estamos participando con los proveedores de Medicare. Tambien archivamos a su seguro secundario. Nuestra oficina no archiva a seguranzas terceras. Por favor, asegurese de proporcionar con su tarjeta de Medicare y Suplementarios. Indemnizacion/Honorarios por Servicios: Como una cortesia a nuestros pacientes que van a presenter con su compania de seguros siempre y cuando hayan cumplido su deducible annual y pagar el co-seguro en el momento del servicio. Si no han cumplido con su deducible annual depera pagar al momento de servicio y se presentara un reclamo con su compania de seguros. Contratado Cuidado de Salud: (HMO's, PPO's, EPO's) Es su responabilidad asegurarse de que NUESTRO medicos esten inscritos en su plan de suguro. Todas las referencias deberan haberse obtenido antes de cada vis ita. Si su referencia no se ha completado antes de su liegada en la oficina puede significar un retraso en ser visto por el medico y possible retrazo de su cita. Usted esta obligado por su compania de seguro para pagar e! co-pago 0 deducible en el momento de su visita. Nosotros no copramos los co-pagos por correo.

2 Compensacion a los Trabajadores: Nosotros NO ACEPTAMOS pacientes de Compensacion a los Trabajadores. CIRUGIA Su seguro sera verificada incluyendo su deducible y co-seguro antes de su cirugia programada. UN EPOSITO SE REQUIERE si se asignan los beneficios del seguro medico para el beneficia individual debido alas politicas de los deducibles y el porcentaje de cobertura. Pago en su totalidad se require de antemano si los beneficios del seguro no estan asignados 0 en caso de que no es seguro. Todos los depositos y pagos de la cirugia debe ser pagado a mas tardar dos dias habiles antes de un procedimiento programado. Cualquier exceso por el seguro sera reembolsado de inmediato al paciente 0 padres. ebido a la frecuente reprogramacion y I 0 cancelaciones de cirugias por nuestros pacientes en el pasado, se ha hecho necesario aplicar un cargo administrativo por cambios a cirugia. UN PACIENTE QUE REESCALONE 0 CANCELA MENOS E TRES IAS HABILES ANTES E LA CIRUGIA POR RAZONES ISTINTAS E UNA CONICION MEICA 0 UNA MUERTE EN LA FAMILIA INMEIATA, CERAN COPRAOS $75.00 Y NO SE APLICARAN HACIA LOS COBROS E CIRUGIA Y NO ES REEMBOLSABLE. Nuestro personal es muy brillante en la autorizacion de referencia, antes de la pre-certificacion y procedimientos de autorizacion para todos los planes de seguro. A veces. puede ser necesario solicitor infromacion adicional de su plan de seguro especifico en relacion con los servicios ambulatorios. Cer conocedores de su poliza de segura y referencias a su beneficio. Audiencia de Servicios de Asistencia: Si usted tiene beneficios de segura para audifonos nuestra oficina Ie proporcionara los formularios necesarios para presenter con su plan de seguros. Menores/Menores no acompanados: EI padre 0 la madre que acompana a un nino de una familia divorciada sera responsable del pago de los gastos para esa fecha, independientemente del servicio de seguro 0 estado de sentencia de divorcio. Los menores no acompanados deben tener autorizacion para recibir tratamiento medico firmado por sus padres 0 tutor legal y se encarga de proporcionar informacion actual de seguros y cualquier pago en el momento del servicio. CancelacioneslTardio/Citas perdidas: Si no puede mantener su cita, por favor, IIame nos al men os 24 horas antes de su visita para pennitir que alguien mas tome su lugar. Si IIega demasiado tarde para ser alojados puede que tenga que ser reprogramado 0 trabajado en funcion de nuestro calendario. Si simplemente no se presentan a su cita por alguna razon distinta de una condicion medica 0 muerte en la familia inmediata, se Ie facturara una cuota de $50.00 nombramiento. Cobro Por Cheques evueltos: Habra un cargo de $25.00 a todos los cheques devueltos. He leido y entiendo los terminus y condiciones anteriores y 10 vertifico con mi finna. Firma de Paciente/Guardian Legal Fecha Firma del Testigo Fecha

3 Nombre de Paciente _ Fecha de nacimiento _ BAY"AREA ENT 2950 Cullen Pkwy., Suite 202 Pearland, TX PROTEGIA INFORMACION E SALU CONSENTIMIENTO PARA COMUNICASION Yo autorizo mi consentimiento a BAY AREA ENT SPECIALISTS, LLP para liberar INFORMACION E SALU PROTEGIA a la persona 0 instalacion describida abajo. Esto va a incluir alguno 0 todo resultados de diagnostic vio terapeutico examen (incluvendo VIH examen}, laboratorio, 0 mi condicion medica. Relacion al paciente Relacion al paciente _ RECONOCIMIENTO E REVISION E LA NOTA E PRACTICA PRIVAA Yo e revisado esta nota de la oficina de Practica Privada, que expliqua como mi informacion medica va acer usada V revelada V que VO estov permitido a recivir una copia de este documento. Iniciales ********************************************************************************************************************* CONSENTIMIENT E AUTHORISACION E ASISTENSIA E SAW Yaqui authorize 105 medicos de BAY AREA ENT SPECIALISTS, LLP V otros providores afiliado con BAENT para liverar informacion de salud protegida adquirido in el corrio de mi tratamiento ami compania de seguro, empleado, 0 tercer persona requiera para reclarnos sometidos, calidad segurada, administracion de plan de salud, 0 queja. Yo comprendo que la informacion especifica que va ser liberada puede incluir pero no sera limitada a 105 diagnosticos, historial, yio tratamiento relacionado con enfermedades inclullendo VIH Y SINROME E IMMUNOEFICIENCIA AQUIRIA (SIA). Yo authorizo que se aga pago directo a 105 medicos de BAY AREA ENT SPECIALISTS, LLP ootros providores para todos 0 cualquier medico 0 serugia rendidos. Yo comprendo que si algun servicio 0 cargo no son cubridos 0 si BAENT no fue possible de verificar elibilidad, yo sere resposable de todos los cargos incuridos al tiempo de servicio. Yaqui voluntario consiento ala Asistensia de Salud encerclemente procedimiento diagnostic V tratamiento de mis medicos, y mis medicos, asosiantes, asistentes, y otros medicos provedores, a comosea necesario a si 10 requiera mi medico. E confiado en mi medico para informasion y recognosco y consider que guarantia no a side hecha para mi cura. Esta forma a side esplicada plenamente y VO certifico que comprendo 10 contenido. Firma de Paciente, Padre, Guardian 0 Persona Responsable: Fecha:

4 BAq: AREA ENT 2950 Cullen Pkwy., Suite 202 Pearland, TX HIPAA - Aviso de Procedimientos En Asuntos Confidenciales de Salud ESTE AVISO ESCRIBE COMO SU INFORMACION MEICA PUEE SER UTILIZAA Y REVELAA Y COMO USTE PUEE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE ESTE OCUMENTO CUIAOSAMENTE. Este Aviso de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud, describe la forma en que nosotros podriamos utilizar y revelar su informacion medica protegida (PHI) a efecto de!levar a cabo su tratarniento, pago 0 en asuntos administrativos relacionados con su salud (TPO) y para otros propositos permitidos 0 requeridos por la ley. Tambien describe sus derechos para tener acceso y control sobre su informacion medica protegida, La "Informacion medica protegida" es informacion que se refiere a usted, e incluye informacion dernografica, que 10 identifica y 10 relaciona con alguna condicion fisica 0 mental presente, pasada o futura, y los servicios medicos asociados con el tratamiento de esta condicion. 1. Uso y iseminacion de Informacion Medica Protegida Su informacion medica protegida podra ser utilizada y revelada por su medico, el personal en nuestra oficina y otras fuentes extern as a nuestra oficina que esten involucradas en su tratarniento, con el prop6sito de proveer servicios medicos para usted, para ayudarle durante el proceso del pago por los servicios medicos de los que usted fue objeto, en apoyo a los asuntos administrativos de la oficina medica que Ie presta sus servicios, y cualquier otro uso requerido por la ley. Tratamiento: Nosotros utilizaremos y revelaremos su informaci6n medica protegida a efecto de proveer, coordinar, 0 administrar sus servicios medicos y otros servicios relacionados. Esto incluye la coordinaci6n 0 administracion de su tratamiento medico con una tercera entidad. Por ejemplo, nosotros revelariamos su informaci6n medica protegida, segun sea necesario, a una agencia de salud que Ie proporciona asistencia, Por ejemplo, su informacion medica protegida puede ser proveida a otro medico que el doctor Ie recomiende, a efecto de asegurar que este medico tenga la informaci6n necesaria para diagnosticar 0 tratar su caso. Pago por Servicios: Su informaci6n medica protegida sera utilizada, segun sea necesario, para obtener pago por los servicios medicos de que fue objeto, Por ejemplo, cuando se require que ingrese a un hospital, es posible que se requiera que aspectos relevantes de su historial medico protegido, tengan que ser revel ados a la compafiia de seguros, para obtener la aprobaci6n necesaria para su hospitalizaci6n. Manejo Administrativo de la Informacion: Usaremos 0 revelaremos, segiin sea necesario, su informacion medica protegida, a efecto de apoyar las actividades administrativas de su medico. Estas actividades incluyen, pero no son Iimitadas a, actividades para evaluar la calidad, revisi6n de las actividades de los empleados, entrenamiento de estudiantes de medicina, licenciatura, 0 para!levar a cabo 0 coordinar otras actividades administrativas, Por ejemplo, de requerirse, revelarernos su informaci6n medica protegida a estudiantes de medicina que tratan a pacientes en nuestra oficina, Ademas, en la hoja de registro colocada en el mostrador de la oficina, Ie pediremos que proporcione su nombre, y que indique el nombre del medico que usted desea ver, Le llamaremos por su nombre en la sala de espera cuando se presente la oportunidad para ver a su doctor. e ser necesario, usaremos 0 revelaremos su informaci6n protegida, para ponernos en contacto con usted y recordarle de su cita en nuestra oficina, Sin su autorizacion, cuando sea necesario, usaremos 0 revelaremos su informacion medica protegida, Estas situaciones incluyen: cuando sea requerido por la ley, en asuntos concemientes a la salud publica, como 10 indica la ley, Enfermedades Contagiosas; escuido referente a su salud: Abuso 0 Negligencia: requerimientos de la Secretaria de Salubridad: Procedimientos Legales: Asuntos Policiacos: Medicos Forenses: irectores de Funerarias, y Programas de onacion de Organos: lnvestigaci6n: Actividad Criminal: Actividad Militar y de Seguridad Nacional: Compensaci6n a Trabajadores: Presos: Usos Requeridos y Revelaciones: e acuerdo a la ley, estarnos obligados a informarle, y cuando sea requerido por el irectivo de La Secretaria de Salubridad y Servicios Humanos, para investigar 0 determinar nuestro acatamiento a los requisitos contenidos en la Seccion

5 Otros sos y Revelaciones Permitidos y Requeridos Se Llevaran Acabo Unicamente Mediante Su Consentimiento y Autorizacion 0 Usted Tendra la Oportunidad de Oponerse a que se Revele esta Informacion, a menos que esta sea requerida por la ley. Usted podrs revocar esta autorizacion, en cualquier momenta por escrito, exceptuando los casos en que el doctor 0 sus ayudantes adrninistrativos hayan tornado una accion basada en los linearnientos descritos en la autorizacion, Sus erecbos A continuacion se describen sus derechos con respecto a su informacion medica protegida. Usted tiene el derecho de revisar y obtener una copia de su informacion medica protegida. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no podra revisar ni obtener copia de los siguientes expedientes; registros de psicoterapia; informacion compilada con anticipacion razonable de, 0 que vaya a ser usada en procedimientos civiles, criminales, 0 administrativos, e informaci6n medica que la ley prohfbe sea revelada Usted tiene el derecho de solicitar que se imponga una restriccion a su informacion medica protegida. Esto significa que usted puede solicitarnos que no se use 0 divulgue cualquier parte de su informacion medica protegida con el proposito de tratarniento, pago 0 asuntos adrninistrativos. Usted tambien podra sollcitar que una parte de la informacion medica protegida no se divulgue a miembros de su familia 0 amistades que esten involucradas en su tratamiento, 0 para efectos de notificacion como se describe en este Aviso de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud. Su solicitud debera de indicar las restricciones especificas que desea no sean divulgadas y a quienes quiere que estas restricciones se apliquen, Su medico no esta obligado a obedecer una restriccion que usted haya requerido. Si el medico cree que es en su propio beneficio el permitir el uso y divulgaci6n de su informacion medica protegida, esta no sera restringida En este caso usted tiene el derecho de buscar los servicios de otro Medico. Usted tiene el derecho de solicitar v recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios alternativos 0 en otra ubicacion. Usted tiene el derecho de obtener una copia de este aviso por parte nuestra, mediante la solicitud respectiva, no obstante que usted baya accedido a aceptar este aviso por un medio alternativo, por ejemplo, por via electr6nica. Es posible que usted pueda tener el derecho a que su medico enmiende su informacion medica protegida. Si nosotros rechazamos su soiicitud de enmienda a su expediente, usted tiene el derecho de presentar una declaraci6n de desacuerdo con nosotros y de requerirse, nosotros podriamos preparar una respuesta de refutaci6n a su declaraci6n, si tal respuesta se llegara a preparar, usted tiene el derecho de recibir una copia. Usted tiene el derecho de recibir un informe de ciertos elementos que hayan sido revelados, si es que el caso se hubiere presentado, de su informacion medica protegida. En el futuro, nosotros nos reservamos el derecho de modificar los terminos de este aviso y Ie notificaremos por correo si es que se hayan presentado algunos cambios. Entonces usted tendra el derecho de oponerse 0 retirarse como fue indicado con anterioridad en este aviso. Ouejas Usted podra presentar una queja a nosotros 0 al irector de la Secretaria de Salubridad y Servicios Humanos si usted cree que sus derechos de confidencialidad hayan sido violados por nosotros. Usted podra presentar una queja con nosotros, notificando ala persona designada para ello en nuestra oficina Si usted presenta una queja, Ie aseguramos que no habra represalias por parte nuestra. Este aviso fue publicado y toma efecto a partir deja antes del 01 de Mayo de La ley requiere que mantengamos la confidencialidad de, y proveamos a individuos con, este aviso de nuestras obligaciones legales y de los procediinientos en asuntos confidenciales de su salud con respeto a Ia informacion medica protegida. Si usted tiene una objecion con respecto a esta forma, pida hablar en persona con nuestro Administrador del Prograrna HIPAA, 0 por telefono al numero de conmutador principal. Su firma en la siguiente linea, sirve unicamente para indicar que usted ha recibido este A vi so de Procedimientos en Asuntos Confidenciales de Salud. r Firma I Fecha

6 BA-- AREA ENT 2950 Cullen Pkwy., Suite 202 Pearland, TX CONENTIMIENTO E TRA TAMIENTO POR EL ASISTENTE MEICO Asistentes Medicos son asistencia medica profeciona1es licensiado para practicar medicina con supervision de medico. Asistentes Medicos conducen examenes fisicos, diagnostiqua, tratan enfermedades, ordenan y interpretan pruebas, aconsejan en 1a asistensia medica preventiva y participan en 1a cirugia. Asistentes Medicos son entrenados en programas de educasion intensive acreditados por la commission de revision de acreditacion por 10s Asistentes Medicos. Sobre graduacion ellos son requeridos para tomar un examen certificado naciona1 para recibir su licensia del estado. Yo combrendo que 10s Asistentes Medicos (AM) y el medico trabajanjuntos como un equipo para que proporcione mi cuidado medico. Yo estoy de acuerdo para ser visto por 10s Asistentes Medicos, pero puedo cambiar mi decision cua1quier tiempo con solo solicitar para ver elmedico. Este acuerdo se quedera vigente hasta que yo indique 10 contrario. Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Firma del Paciente/Padre/Guardian _ F~cha _

7 FORMA E REGISTRACION EL PACIENTE INFORMACION EL PACIENTE: Fecha: La rason de la visita: _ Nombre de Paciente: Apellido Nombre Masculino Femenino ireccion _ Casado/a Viudo/a ivorciado/a Soltero/a 5eparado/a Menor _ Casa # ( l - Cell # ( Trabajo # ( _ Fecha de Nacimiento del Paciente: 55#: _ Correo Electronico Empleo/Escuela _ Nombre de su Pharmacia, numero, y direccion: _ Contacto de Emergencia y numero: Relacion _ A quien agrasedemos por la referencia a nuestra oficina? _ *Yo comprendo y estoy deacuerdo que (dependientemente de mi estatus de seguro) yo soy ultimamente responsable por el balance de mi cuenta 0 por cualquier servicio profecional rendido. Yo authorizo pago de benefisios de seguranza que sean pagados directamene a 105 medico(s) de Bay Area ENT, LLP0 otros providores por todo 0 cualquier medica 0 serugal servicios rendidos. Yo authorizo y libero cualquier informacion medica necesaria para proceder mis reclamaciones. E leido y certifico que toda la informacion es sierta, completa, y corecta a la mejor de mi abilidad, Yo notificare la officina y personal de cualquier cambio en mi salud estatus 0 informacion indicada aqui. Firma de Paciente, Guardian, 0 Persona Responsable / Fecha 51 EL PACIENTE E5 MENOR: Padre/Guardian _ Fecha e Nacimiento 55#: _ ireccion(5i iferente al Paciente) _ Casa#( Cell#( Trabajo # ( _ *EI padre acompanando al nino de una familia devorciada sera responsable por el pago de 105 cargos incuridos por la fecha de servicio sin importer elseguro 0 el estado del decralo divorcio estado. Menores sin acopanamento tendra que tener authorisacion para tratamiento medico firmado por su padre 0 guardian legal y es responsable por traer la informacion corriente de la seguranza y cualquier pago necesario al tiempo de la visita.

8 Forma de Historia Medica GARGANTA dolor de garganta o Si 0 No ificulta pasar o Si 0 No Nombre de Paciente Amigdalitis o Si 0 No Cambio de voz o Si 0 No Atenido un problema de los siguientes? Marque circuls asi: Si 0 No Carraspera/Ronq uera o Si 0 No MOSTRAO SISTEMA CONSTITUCIONAL Fiebre 0 Si 0 No Perdida de peso 0 Si 0 No SINUS olor o Si 0 No Hincharse o Si 0 No Presion Perder apetito 0 Si 0 No o Si 0 No Frecuent infecciones o Si 0 No Fatiga 0 Si o No 0100 Perder el oir 0 Si 0 No Timbre 0 sonido 0 Si 0 No Mareos 0 Si 0 No Infecciones 0 Si 0 No escarga liquido 0 Si 0 No I NARIS Trauma 0 Si 0 No Obstruccion 0 Si 0 No ENTAL Corona o Si o No Conducto radicular o Si o No Conjunta mandibular o Si o No Trauma o Si o No OJOS Vista borrosa o Si 0 No oble vision o Si o No Vista descenso o Si o No Ronquidos 0 Si 0 No escarga liquido 0 Si 0 No RESPIRATORIO Toser/solta sangre o Si o No Sangrar 0 Si 0 No Goteo de nariz 0 Si 0 No Tuberculosis o Si o No Falta de aliento o Si o No Sibila ncias o Si o No 1 de 6 2 de 6

9 CARIOVASCULAR NEUROlOGICO olor de pecha o Si 0 No Ataque o Si 0 No Fiebre reumatico o Si a No Epilepsia o Si 0 No Ataque al corazon o Si a No Ataques al cuerpo o Si 0 No Alto colesterol o Si 0 No Migrafia o Si 0 No Alta presion o Si a No Edema pierna o Si 0 No PSYCRIATA Murmullo o Si 0 No Palpitacion o Si 0 No GENITOURINARIO epresion o Si 0 No Preocupacion o Si 0 No Enfermedad mental o Si 0 No Alcoholismo o Si 0 No Pierdas en los rifiones o Si 0 No ependencia a la droga o Si 0 No Infeccion o Si 0 No Enfermedad Hipertension y activia o Si o No Tumor o Si 0 No Infeccion de la vejiga o Si 0 No GASTROINTESTINAL Urina ria retencion o Si 0 No Ictericia o Si 0 No Incontinencia o Si 0 No Enfermedad del igado o Si 0 No olor del estomago o Si 0 No ENOCRINO Estrenimiento o Si 0 No Problemas del tiroid o Si 0 No iarrea o Si 0 No Perdida de peso o Si 0 No Reflujo o Si 0 No Aumento de peso o Si 0 No Ulcera o Si 0 No iabetes o Si 0 No Intolerancia al frio/calor o Si 0 No 3 de 6 4de 6

10 MUSCUlOESQUElETICO HISTORIA SOCIAL Artritis o si 0 No Ocupasion: o Empliado o esempliado Problema de la espalda o s: 0 No Usa alcol o Si 0 No olor del pescuezo o s: 0 No Usa roga o si 0 No Humo de la segunda mano o s: 0 No AlERGIA/INMUNOlOGICO Cafeina o si 0 No Asma o si 0 No Fiebre del hene o s: 0 No Tobaco oral o si 0 No Urticaria o s: 0 No HISTORIA FAMILIAR Eccema o si 0 No Alguien de la familia historial tenido algun 0 problema de 10siguiente? Garganta rasposa o s: No Perder el oir o si 0 No Sida o s: 0 No Enfermedad del corazon o si 0 No Virus del sida o s: 0 No iabetis o s: 0 No Inmune deficiencia o si 0 No Reacsion a la Anastesia o si 0 No Coronario del Miocardio o si 0 No EERMATOlOGIA Cancer o si 0 No sarpullido o s: 0 No Problems de hemorragia o s: 0 No Reseca 0 delicados de la piel o s: 0 No Hipertension o Si 0 No Urticaria o s: 0 No Gota o Si 0 No Canar del piel o si 0 No Ataque al corazon o si 0 No HEMATOlOGIA Moreton o si 0 No Lupus o si 0 No Hepatitis C o s: 0 No Glandula hinchadas o s: 0 No 5 de 6 6 de 6

11 BAY AREAENT Ear, Nose & Throat Specialists (281) Cullen Parkway, Suite 202, Pearland, TX fax (281) Escala de Ronquidos Severo Nambre del Paciente Fecha lea que ecuencia ranca? 0_ ra la vez a nada as «50%) de las naches 2. a 'a «50%) de las naches 3. C2 2 I e a? e e 12snaches e as oc es senores (co la pue a cerrada)? 2 abi acian :-::.-:_-=::. --=:-= ~ <- :>::-::._--=---::::>- - ;:' riesgo de OSA iesga de OSA hauna McLaughlin. PA'C Lor' Jon. PA-C."'L-2.Sa Lampbell Au,, anna ar - A

12 Somnolencia Epworth Escala Que probabilidades hay de que usted se duerma en las siguientes situaciones en contraste con solo sentirse cansado? Utilice la siguiente escala de elegir el numero mas adecuado para cada situacion: Escala: o Nunca dormitar Leve posibilidad de dormirse Moderada posibilidad de dormirse Alta posibilidad de dormirse Situacion: Posibilidad de dormirse: Sentado y leyendo Ver television Sentado inactive en un lugar publico (como el cine) En un coche de pasajero durante una hora sin interrupcion Acostarse para descansar por la tarde Sentado y hablando con alguien Sentado en silencio despues del almuerzo, sin alchol En un automovil parado por unos momentos en el trafico o o o o o o o o Total. _ Puntuacion >20 Normal Sueno Mucho Sueno Severo sueno Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento Fecha: _

13 BAY AREAENT Ear, Nose & Throat Specialists (281) Cullen Parkway, Suite 202, Pearland, TX fax (281) Cuestionario de Mareos Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Fecha I lcuando esta mareado usted experimenta cualquiera de las siguientes sensaciones? Porfavor lea la lista primero. A continua cion marque si a no a describer sus sentimientos con mayor precisison. Si Si Si Si Si Si Si 0 Si Si Si Si 0 Si 0 Si 0 Si 0 Si 1. lmareo a sensa coin de nadacion en la cabeza? 2. lpierde la conciencia? 3. Tendencia a la caida: la la derecha? la la izquierda? ladelante? lhacia Atras? 4. lobjetos de hilado 0 giro a tu alrededor? 5. lsensacion de que esta girando el hilado 0 el interior con el resto de objetos estacionarios? 6.lEI media ambiente Ie da sensacion de movimiento hacia arriba y hacia abajo mientras camina? 7. Pierde el equilibrio al caminar: lse desvia a la derecha? lse desvia a la izquierda? 8. Wolor de cabeza? 9. lnausea 0 vomitos? 10. lpresion en la cabeza? 11. lpalpitacion, sudoracion, falta de aliento, a una sensa cion de panico? II Par Favor marque si 0 no y Ilene 105 espacios en blanco. Conteste todos las preguntas. Si 0 Si Si 0 Si 0 Si Si Si Si 0 1. Mi mareo es: l? lsolo en los ataques? 2. lcuando se producieron los primeros mareos? _ 3. Si en los ataques: lcon que frecuencia? _ lcuanto tiempo duran? _ lcuando fue el ultimo ataque? _ (Tiene usted alguna advertencia de que el ataque esta a punta de comenzar? lse produsen en cualquier momento del dia 0 de noche? lesta completamente libre de mareo entre ataques? 4. lcuando cambia de posicion, se marea? 5. (Tiene dificultad para caminar en la oscuridad? 6. lcuando usted est a mareado, se tiene que mantener de pie? Chester Strunk, M.. eborah Miller, M.. Shauna McLaughlin, PA-C Lori Jones, PA-C Amber Rhoades, Au. Allison Campbell, Au.. onna Clark, Au..

14 Si Si Si Si Si Si 7. i.sabe que es la causa de sus mareos? Que es? _ 8. i.sabe usted que podra: i.parar sus mareos 0 aser 10 major? _ i.hacer su mareos peor? _.:Que precipita un ataque?: _ (Fatigo? Esfuerzo?Ambre? Periodo Menstrual? Stress? Emocional? isgustado?) 9. i.fue expuesto algun irritacion de los humos 0 fuego, pinturas en la aparicion de mareos? 10. i.si es alergia a alguna medicina, por favor lista: _ Si Si i.si usted alguna ves sufrio una herida a su cabeza, estubo inconsiente? 12. i.si toma medicamento regular, por cualquier razon, por favor lista: _ Si 13. i.usa tobacco en cualquier forma? Cuanto? _ III Tiene alguno de los siguientes sintomas? Por favor marque si 0 no y marque si el oido es implicado. Si Si 1. i.ificulta oir? Ambos oidos 0 erecho Izquierdo 2. i.ruido en los oidos? Ambos oidos 0 erecho Izquierdo 2a. i.como es su fuerte tinnitus 0 la cabeza de ruido mayor parte del tiempo? Ninguno (No ruido en la cabeza) Muy Suave (Escuchado solo en una situacion tranquila) Moderada (Escuchado solo en una situacion ordinaria) Fuerte (Escuchado y avisado en todas las situaciones) 2b. escriba el ruido. _ 2c..:EI ruido cambio cuando esta mariado? Si si, como? _ Si 0 Si Si 3. i.plenitud de pesadez en los oidos? Ambos oidos erecho 4. i.olor en el oido? Ambos oidos erecho 0 5. i.goteo del oido? Ambos oidos erecho Izquierdo Izquierdo Izquierdo IV Alguna vez has experimentado alguno de los siguientes sintomas? Por favor marque si 0 no y marque constante 0 en episodios. Si Si 1. i.oble vision, vista borrada 0 seguera? 2. i.adormecimiento de la cara? Si 3. i.adormecimiento de los brazos 0 piernas? Si 4. i.ebilidad de brazos 0 piernas? Si 5. Uorpeza de brazos 0 piernas? Si 6. i.confusion de la perdida del conocimiento? Si Si Si Si 7. Wificultad con el habla? 8. Wificultad con pasar? 9. i.olor en el cuello 0 hombro? 10. i.mar mareo 0 mareo en el coche? "'Pagina 2 de Cuestionario de Mareos "

15 Bay Area ENT Specialists, LLP r. Chester Strunk - r. eborah Miller Shauna McLaughlin, PA-C - Lori Jones, PA-C 2950 Cullen Parkway, Suite 202 Pearland, TX Fax Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: _ Comunicacion y Consentimiento de Procedimientos En La Oficina Para el paciente: Tiene el derecho como paciente, a estar informado de su condicion y el recomendado tratamiento como serugia, medica, 0 diagnostico procedimiento(s) que se utilizaran para que usted pueda hacer la decision de si 0 no de someterse al procedimiento despues de conocer los riesgos y peligros involucrados. Yo (nosotros) entendemos que las siguientes serugia, medica, y/o diagnostico procedimiento(s) habitualmente se realiza en la oficina. escripcion of Procedimiento Costa de Oficina (Sin Sequransa) Seguransa Nacional (promedio Costo) Nasal Endoscopia, Rigida Nasal Endoscopia con/esbridiamento Nasal Endoscopia con/control de hemorragia Nasal Cauterizacion (Control de hemorragia) Laryngoscopia, Flexible de fibra obtica Eliminacion de cera Binocular Microscopia Insercion de 105 tubos al oido Transtympanic Membrana de Inyeccion $ $489.00/lado $ $ $ $74.00 $44.00 $287.00/lado $ $ $325.00/lado $ $99.00 $ $50.00 $28.00 $183.00/lado $ *Estos costos son un promedio de todas las companias de suguransa para los que somos provedores, relizacion del pago 0 del paciente responsabilidad. y como tal, puede no reflejar la Nosotros, Bay Area ENT Specialists, esforzamos para proporcionar estado de la tecnica de atencion a nuestros pacientes, sin embargo, su compania si los procedimientos anteriores se incluyen en la visita de hoy. Yo (nosotros) entendemos que el procedimiento indicados en la parrofago anterior se consideraran por las companias de seguros como procedimientos serugales, debido a su naturaleza envasiva, y por 10 tanto, bajo mi deducible y/o coseguro. Estoy de acuerdo en pagar por mi parte del procedimiento en su tatalidad en el momento en que el servicio es prestado. Fecha: _ Paciente/Resposable Personna (Molde) Paciente/Responsible Persona (Firma) Testigo Nombre y Firma

16 Bay Area ENT Specialists eborah Miller, M. Chester Strunk, M Shauna McLaughlin, PA C. Lori Jones, PA C 2 50 Cullen Parkway, Suite 202' Pearland, Texas 77584' ' Fax Financial Policy Welcome! ANY CHANGES IN INSURA CE COVERAGE. ARESS. AN TELEPHO, E OR OTHER EMOGRAPHICS MUST BE GIVEN TO THE REbfpTlONIST WHEN YOU SIGN IN FOR Y(){}R APPOINTMENT. TO ASSIST US IN ESTABLISHING OUR ACCOUNT PLEASE PR IE THE FOLLOWING: 1.) 2.) 3.) 4.) INSURANC Insurance is a contract between you and ur insurance ompany. We are not a party to your contract though we may have a contractual fee schedule a eement with the ins ance company. We will not become involved in disputes with your insurance company r arding deductibles, non overed/covered expenses, co-insurance or "reasonable and customary" charges 0 er than to supply factual info ~tion as necessary. You are responsible for timely payment of your accou and office visit claim follow-up ith your insurance company. Because this is a surgical practice there ca~%e large co-insurance and/or surgery. posit amounts due prior to a scheduled. surgery. We accept checks, ca K and credit cards (Visa, MasterCard, isco er and American Express). Medicare: We are participe] g providers with Medicare. We will also file with y ur secondary or supplementary policy. Our office does no file third insurance policies. Please make sure that y provide our receptionist with your Medicare and supp. mentary cards. Indemnity/Fee for S rvice: As a courtesy to our patients we will file with your insurance rovided you have met your annual d2educ~ie and pay your coinsurance at the time of service. If you have not me our yearly deductible you must pay at e time of service and a claim will be filed with your insurance. Contracted ana ed Health Care: (HMO's, PPO's, EPO's) It is your responsibility to make s ~ that OUR physician ) is currently enrolled with your plan. All necessary referrals must have been obtai~d prior to each v.i, It. If your referral has not been completed prior to your arrival in the office it may mean a delay i eing seen by the physician e-s eduling of your appointment. You are obligated by your insuran company to 9 e co-pay at the time of your isit. We may not bill patients for their co-pay.

17 Worker's Compensation: We O NOT ACCEPT Worker's Compensation patients. SURGERY Insurance will be verified including deductible and co-insurance prior to your scheduled surgery. A EPOSIT WILL BE REQUIRE if insurance benefits are assigned to the doctor due to individual benefit policies deductibles and percentage of coverage. Payment in full is required in advance if insurance benefits are not assigned or in the event there is not insurance. All surgery deposits and payments must be paid no later than two business days prior to a scheduled procedure. Any ~verpayment by the insurance will be promptly refunded to the patient (or parents). ue to frequent rescheduling and/or cancellations of surgeries by our patients in the past, it has become necessary to apply an administrative charge for surgery changes. A PATIENT WHO RESCHEULES OR CANCELS LESS THAN THREE BUSINESS AYS PRIOR TO SURGERY FOR ANY REASON OTHER THAN A MEICAL CONITION OR A EATH IN THE IMMEIATE FAMILY, WILL BE CHARGE $75.00, WHICH WILL NOT BE APPLIE TOWAR SURGICAL FEES AN IS NON REFUNABLE. Our staff is very knowledgeable in referral authorization, pre-certifications and pre-authorization procedures for all insurance plans. At times, you may be required to obtain additional information from your insurance plan regarding specific out-patient services. Being knowledgeable about your insurance policy and referrals is to your benefit. Hearing Aid Services: If you have insurance benefits for hearing aids our office will provide you with the necessary forms to file with your insurance plan. Minors/Unaccompanied Minors: The parent accompanying a child of a divorced family will be responsible for payment of charges incurred for that date of service regardless of insurance or divorce decree status. Unaccompanied minors must have authorization for medical treatment signed by his/her parent or legal guardian and is responsible for providing current insurance information and any necessary payment at the time of service. Cancellations/Late/Missed Appointments: If you are unable to keep your appointment, please reschedule at least 24 hours prior to your visit to allow someone else to take your place. If you arrive too late to be accommodated you may have to be rescheduled or worked in depending upon our schedule. If you simply do not show up for your appointment for any reason other than a medical condition or death in the immediate family, we will bill you a $50.00 appointment fee. Returned Check Fee: There will be a $25.00 charge on all returned checks. I have read and understand the above terms and conditions and will verify so by giving my signature. Patient's Signature ate Witness's Signature ate

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