LARVA MIGRANS VICERAL

Transcripción

1 LARVA MIGRANS VICERAL Dr. S. H. Snyder Como saben ustedes, L. M. V. es una enfermedad que se encuentra entre niños pequeños que suelen comer tierra. La condición es causada por la larva del nematodo Toxocara Canis, el cual es parásito común del perro. El huevo de este parásito se halla en la tierra, en donde habitan los perros, y cuando la tierra es ingerida por el niño, el huevo desarrolla en su intestino y la larva emigra al hígado, donde ocasiona una reacción inflamatoria caracterizada por lesiones granulomatosas, acompañada de una leucocitosis eosinofílica de la sangre. Esta enfermedad es de interés especial para mí, ya que fue descrita por primera vez por los doctores Beaver, Carrera y este senador, a base de nuestra experiencia con pacientes en la Clínica Ochsner. Permítanme darles un breve recuento de su historia. Fue en el año 1950 que vimos nuestro primer caso clínico. Era éste un niño que tan sólo contaba 16 meses de edad y que fue referido de un pequeño pueblo en Mississippi. La historia clínica relata que este niño presentó una hernia inguinal y fue internado en el hospital de dicho pueblo para someterlo a intervención quirúrgica. El cirujano que asistía el caso ordenó un recuento de sangre, pero sin esperar por el resultado, procedió a operar. La operación se condujo sin novedad, pero después de terminada el cirujano recibió el informe del recuento sanguíneo, el cual demostraba que el niño tenía tan sólo seis gramos de hemoglobina y glóbulos blancos con 77% de eosinófilos. Como es natural, el cirujano se alarmó y me llamó por teléfono, avisándome que iba a enviar al paciente a Nueva Orleans, como un caso de alguna especie extraña de leucemia. Al llegar el niño a la clínica se le apreciaba alguna palidez, pero aparte de esto el paciente no me parecía estar muy * Trabajo gentilmente cedido para su publicación en nuestra Revista, por el Di". Harrison Snyder, Médico Jefe del Departamento de Pediatría de la Clínica Ochsner, Nueva Orleans. PEDIÁTRICA

2 grave. Presentaba hepatomegalia muy apreciable y leve esplenomegalia. Se confirmaron la anemia y eosinofilia de alto grado, pero en contra a la idea de leucemia, la médula ósea sólo demostró predomnio de eosinófilos en estado de madurez. El examen fecal fue negativo por parásitos y la prueba cutánea de la triquinosis también resultó negativa. Yo no podía concebir en mi mente la razón del porqué este niño tenía un contaje de eosinófilos tan elevado. Por fin recordé que en el año 1949 el Dr. Zuelzer, de Detroit, había reportado un grupo de casos similares, todos con alta eosinofilia, cuyas autopsias revelaron una infiltración granulomatosa en el hígado. En estos casos tampoco se encontraron parásitos y se creyó que la causa de dicha afección era debida a una reacción de tipo alérgico. El Dr. Zuelzer llamó este sindromo "eosinofilia con lesiones viscerales". Por lo tanto, en nuestro caso, decidimos explorar la cavidad abdominal. Al abriría se encontró el hígado cubierto de pequeñas manchas blancas. Una biopsia demostró que cada lesión representaba una inflamación de tipo granulomatoso. Esta reacción inflamatoria se caracteriza por un sinnúmero de eosinófilos. Varios cortes en serie del tejido hepático revelaron que cada lesión tenía una configuración serpentinosa, que semejaba el trayecto de un parásito migrante. Finalmente, después que el Dr. Carrera examinó varias secciones, fue que se pudo encontrar el parásito alojado en el hígado, el cual fue identificado como la larva de Toxocara canis. Poco tiempo después encontramos otros dos casos similares, ambos con la misma historia de haber ingerido tierra. Estos tres casos fueron publicados en la revista Pediatrics en el año 1952, bajo el título de L. M. V., que fue el nombre que concebimos para dicha enfermedad. Ya han pasado 10 años desde nuestro reporte inicial. Varios otros casos han sido estudiados, y algunas variaciones del cuadro clínico se han encontrado. Otros autores también han reportado sobre pacientes semejantes, inclusive casos de Boston, Filadelfia, California, y aun de Inglaterra HONDURAS

3 En total, en la Clínica Ochsner se han, visto 21 casos, y es mi propósito hoy analizar estos casos para ustedes y señalarles los detalles del cuadro clínico de L. M. V. Los niños que padecen de esta enfermedad son todos pequeños. El más joven de nuestros pacientes tenía 16 meses, el mayor 48 meses. La edad media fue 24 meses. La mayoría eran varones, parece que las mujercitas usualmente no comen tierra. En todos los caso hubo antecedentes de comer tierra. Es cierto que casi todo niño come tierra, pero en estos pacientes la pica era excesiva y había ocasionado alguna preocupación de parte de las madres. En lo que se refiere a los síntomas, la mayoría tenían calentura, usualmente recurrente, rara vez muy alta; pero algunos presentaban crisis de fiebre hasta de 40 grados. Se notó con frecuencia palidez, y tos o disnea se notaron en el 25% de los casos. Otras manifestaciones frecuentes eran lascitud, inapetencia, a menudo falta de ganar peso, o aun pérdida de peso. En el examen físico encontramos hepatomegalia en el 90% de los casos. Esta varió desde una forma leve hasta extrema. La esplenomegalia fue frecuente, pero menos marcada. Los recuentos sanguíneos mostraron casi siempre algu na anemia, siendo lo más bajo 5.8 gramos de hemoglobina. En el 80% de los casos la hemoglobina salió menos de 11 gramos. Todos tenían leucocitosis con eosínofilia. En casos severos encontramos cifras de hasta glóbulos blancos, con 90% de eosinófilos. El aumento de globulina en el suero se encontró en seis de los nueve casos en que fue buscado. Uno de éstos tenía 11.3 gramos de proteína en el suero, de la cual 8.1 gramos eran de globulina. La mayor parte de nuestros pacientes han sido más o menos parecidos al primer niñito que describí, presentándose con fiebre, anemia, hinchazón del hígado e hipereosinofilia, pero no muy graves. Muchos eran tan leves que no hubieran sido reconocidos si no hubiera sido porque sus recuentos sanguíneos, tomados por motivos de rutina, mostraron eosi- PEDIATRICA

4 nifolia muy alta, después de lo cual preguntas respectivas elicitaron la historia de pica. Por otra parte, algunos de nuestros casos han sido bastante severos, y en realidad la enfermedad puede ser fatal. En un caso hubo compromiso severo de los pulmones, con cianosis y disnea marcadas, y fue necesario mantener al paciente en cámara de oxígeno. Los hallazgos en la placa del pecho son muy semejantes a los de tuberculosis miliar. Este niño tenía glóbulos blancos, con 90% de eosinófilos. El niño fue tratado con cortisona, la cual pareció ayudar la inflamación pulmonar, y por fin el niño recuperó completamente. Invasión del corazón por el parásito no hemos visto personalmente, pero un caso de L. M. V. con miocarditis fue reportado en 1960 por Friedman y Hervada, de Filadelfia. Su paciente tenía engrandecido el corazón, fallo cardíaco y neumonía, debidos a L. M. V. El niño fue tratado con cortisona y recuperó. Se conoce por medio de experimentos con animales que la larva es capaz de invadir el tejido del sistema nervioso. Ninguno de nuestros pacientes ha tenido indicación de compromiso del cerebro, con excepción de dos casos que sufrían de convulsiones. Es posible que las convulsiones no estaban relacionadas con la infestación parasítica en estos casos. Examen del líquico céfaloraquídeo falló en demostrar eosinofilia. Sin embargo, uno de mis colegos en la Universidad de Tulane, el Dr. Dent, reportó un caso fatal que fue estudiado cuidadosamente cuando se practicó la autopsia. El Dr. Dent encontró múltiples granulomas con larvas de T. canis, todavía vivas, en el cerebro y en la espina dorsal. También se encontraron larvas en el hígado, pulmones y el miocardio. Lesiones cutáneas son raras, pero pueden ser encontradas. Un niño con L. M. V. tenía muchas lesiones necróticas y hemorrágicas de la piel, las cuales desaparecieron rápidamente con tratamiento. Este mismo paciente también tenía un defecto del cráneo, el cual también desapareció con tratamiento. Este es el único caso que yo he visto con lesiones en la piel o el hueso. Todos nuestros casos recuperaron por completo, a excepción de uno, el cual quedó permanentemente ciego de un HONDURAS

5 ojo. Sin embargo, la enfermedad puede ser fatal y hay tres muertes reportadas en la literatura. Dos murieron de neumonía. El otro caso murió de hepatitis, probablemente como resultado de transfusiones de sangre administradas, en vez de ser debido a la invasión del parásito. Nuestro caso con afección ocular merece mención especial. Era este niño de 23 meses de edad, el cual vino a la clínica con motivo de fiebre crónica, tos y falta de apetito. Presentaba hepatomegalia y esplenomegalia, y el contaje de sangre reveló glóbulos blancos con 77% de eosinófilos. La albúmina del suero era 3.1 y la globulina 6.2, Por rayos X hubo infiltración de ambos pulmones. La biopsia hepática fue positiva, revelando la larva de T. canis. Con terapia a piperazina y diethylcarbamazina el niño respondió bien y pareció componerse completamente. Pero 4 años posteriormente el niño volvió quejándose de disminución visual en un ojo. Examen de los ojos reveló que en el ojo izquierdo había una membrana densa grisosa y blanca y se extendía desde el tercio superior del cuerpo ciliar hasta la retina. El niño, actualmente, ha perdido completamente la visión de este ojo. Exámenes periódicos a través de un año demostraron que la lesión no aumentó en tamaño, por lo que nos sentimos seguros que no es un tumor neoplásico sino un granuloma. Es de interés que estas lesiones oculares fueron descritas antes de que el sindromo de L. M. V. se reconociera. En el año 1950 apareció un reporte por la Dra. Wilder, del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas en Bethesda, Maryland. La Dra. Wilder era el patólogo encargado de examinar todos los ojos extirpados de pacientes en hospitales militares a través de todos los Estados Unidos. La mayoría de estas extirpaciones fueron practicadas con motivo de un diagnóstico clínico de Retinoblastoma. La Dra. Wilder señaló que 46 de estos ojos extirpados, en vez de contener tumores malignos, contenían granulomas eosinofílicos. De éstos casi todos eran procedentes de niños, y en 25 de los 46, la doctora logró demostrar la presencia de larvas parasíticas. Según su reporte inicial, estas larvas eran de Ancilostoma, pero posteriormente fue posible verificar que en realidad todas estas larvas eran de Toxocara. PEDIÁTRICA

6 Deseo hacer destacar que estas lesiones oculares se desarrollan muy despacio a través de varios años. Resulta que, cuando se descubre el proceso en el ojo, ya no existe eosinofilia de la sangre, ni otra manifestación de L. M. V. Además, las lesiones oculares se semejan en su apariencia a un retinoblastoma, por lo que fácilmente pueden engañar al oftalmólogo, logrando que él recomiende el sacrificio del ojo. Esto, por supuesto, es un error grave, ya que la lesión no es maligna. Por esta razón yo siempre aconsejo que todo niño con L. M. V. sea chequeado repetidamente a través de los años, con atención especial al examen fundoscópico. En cambio es importante que el oftalmólogo se familiarice con esta lesión y en todo caso donde se sospeche retinoblastoma, se debe averiguar si hay historia de ingerimiento de tierra, o si ha habido eosinofilia. En casos dudosos, un curso de tratamiento con esteroides puede ayudar en diferenciar el granuloma de un tumor maligno. En cuanto a la manera de comprobar el diagnóstico de L, M- V., desgraciadamente no existe todavía una prueba satisfactoria, sin llevar a cabo una biopsia. Pruebas serológicas han sido elaboradas por el Dr. Jung en Tulane, pero éstas no son enteramente fidedignas. El Dr. Jung ha preparado un extracto de los cuerpos de los parásitos, el cual reacciona con el suero del paciente, produciendo una reacción a precipitación. Cuando la prueba es negativa, significa que el paciente no ha tenido contacto con el parásito, y así, es de valor en un sentido negativo, descartando el diagnóstico. Una reacción positiva, en cambio, lleva poco significado, ya que sólo significa que el paciente sí ha tenido contacto con el nematodo, sea o no sea que sus síntomas estén relacionados con la infestación. Lo que pasa, en realidad, es que muchos niños sanos reaccionan positivos con este antígeno, sin manifestar ninguna otra evidencia de la enfermedad. Personalmente yo suelo someter a biopsia hepática todos mis casos que presentan hepatomegalia con hipereosinofilia. Biopsia por punción no es adecuada porque uno puede fallar en encontrar la lesión. Por lo tanto, nosotros preferimos abrir el abdomen e inspeccionar el hígado buscando los granulomas, y si se encuentran, extirpamos uno o dos de HONDURAS

7 éstos. Tratamos de obtener por lo menos un centímetro cúbico de tejido, y no lo fijamos, sino que inmediatamente depositamos el tejido fresco entre dos laminillas de cristal y lo trituramos. Entonces, sin el uso de tintura, se examina el tejido bajo el microscopio y se puede ver la larva viva y moviéndose en el tejido triturado. Otra técnica elaborada por el Dr. Dent consiste en digerir el tejido con pepsina, disolviendo asi el tejido sin dañar las larvas. La solución se centrifuga y las larvas se pueden encontrar en el sedimento. Estas dos técnicas son de valor porque en el espécimen fijado de rutina en formalina y teñido 1 de la manera usual, es extremadamente difícil hallar la larva, y uno tiene que buscar por centenares de secciones en serie antes de encontrarla. Claro está, hay otras enfermedades que se semejan a L. M. V. Hay un parásito que se halla en el hígado de ardillas y ratas, que se llama Capillaria hepática. Los gatos que devoran estos animales pasan los huevos en sus heces y así infectan la tierra. El niño que ingiere esta tierra se infecta y demuestra todos los síntomas de L. M. V. Puede haber fiebre, anemia, leucocitosis extrema con eosinofilia alta, hepatomegalia e hiperglobulinemia. Al explorarse la cavidad abdominal, se encuentran manchas blancas en la pared del hígado, pero la biopsia no muestra larvas, sino milones de huevos de Capillaria hepética en el hígado. Esta enfermedad es rara. Yo he encontrado sólo 7 casos en la literatura y no he visto ninguno personalmente. Dos de estos siete casos terminaron fatalmente, pero aparentemente uno fue curado con el uso de Triostam, una droga a base de antimonio. Una razón porque nosotros insistimos en llevar a cabo biopsias del hígado es debido a que no hay otra manera de distinguir la infestación con Toxocara de las de Capillaria hepática. El tratamiento es aparentemente diferente, dependiendo de cuál parásito se encuentra. Otra razón es la posibilidad de que un día se encuentren aún otros parásitos que puedan ocasionar el mismo cuadro clínico. Eosinofilia de alto grado se aprecia también en triquinosis, pero aquí los síntomas son distintos, pues los pacientes con triquinosis usualmente sufren de diarrea, dolores musculares, edema de la órbita, y carecen de hepatomegalia. PEDIÁTRICA

8 El síndromo de Loffler se trata de neumonía con eosinofilia. Yo creo que este cuadro clínico resulta corrientemente de la migración de larvas de Ascaris o Ancilostoma a través de los pulmones. Estos casos no presentan hepatomegalia y además la enfermedad es de carácter agudo, no crónico como es la L. M. V. En el síndromo de Loeffler la eosinofilia nunca dura más de 2 ó 3 semanas, mientras que en L. M. V. puede seguir muchos meses o años. Usualmente en L. M. V. la eosinofilia persiste 1 ó 2 años después de que han desaparecido todos los demás síntomas. Esto es cierto aun en casos que han sido tratados. En el sindromo de Loeffler es recomendable examinar el lavado gástrico. Allí se pueden encontrar las larvas de Ascaris o Ancilostoma, las cuales han pasado a través de los pulmones, por la tráquea, y luego se han tragado. Existe una enfermedad llamada Eosinofilia Tropical. Se ve en India y Malaya, pero no, creo yo, en el hemisferio occidental. Pacientes que sufren de esta enfermedad presentan hipereosinofilia con neumonía, y responden al tratamiento a base de arsénico. Esta enfermedad se ha demostrado que es causada por filaría del género Wuchereria. En el tratamiento de L. M. V. debido a T. canis, no existe una droga enteramente satisfactoria. La mayoría de los casos son leves. En éstos todo lo que tenemos que hacer es prevenir que el niño coma tierra, y entonces el niño se recupera por sí mismo. En casos severos, a veces nos vemos forzados a usar cortisona. Esta droga, claro está, no afecta al parásito, pero alivia la reacción inflamatoria y por lo tanto es de ayuda en casos donde la inflamación interfiere con la recuperación. Tales casos son los que presentan neumonitis severa, o miocarditis, o compromiso del cerebro o del ojo. Hay una droga, por otra parte, que sí es eficaz reduciendo el número de larvas en los tejidos y ésta es la dietilcarbamazina. Esta es asequible por la casa Lederle bajo el nombre de Hetrazan. Se ha demostrado efectiva en animales, por los estudios de la Dra. Pike, del Departamento de Parasitología de Tulane. Ella alimentó con huevos de Toxocara a grupos de ratones bajo tratamiento y logró reproducir la enfermedad en estos animales. Entonces ella trató una cuarta HONDURAS

9 parte de los ratones con Hetrazan, otro grupo con Piperazina y otro grupo con Mapharsén, y los demás los dejó sin tratamiento. Luego los animales fueron sacrificados y el número de larvas en sus hígados fue contado. En aquellos tratados por Paperazina o Mapharsén, se encontraron tantas larvas como en el grupo sin tratamiento; pero los que se trataron con Hetrazan tenían sólo 35% de las larvas en el hígado, en comparación con el grupo no tratado. La mayoría de mis pacientes han sido tratados con Hetrazan, y yo creo que muchos, pero no todos, se han beneficiado. A menudo la fiebre, inapetencia y la hepatomegalia se disminuyeron rápidamente bajo tratamiento. En el niño que tuvo lesiones cutáneas y óseas, éstas mejoraron en seguida con Hetrazan. La eosinofilia, sin embargo, ha persistido por mucho tiempo después de que todas las demás señas han desaparecido. Yo administro cincuenta miligramos por kilo diario por cuatro semanas y nunca he experimentado ningún efecto tóxico debido a Hetrazan. Yo creo que esta no es una enfermedad rara y que grados leves de L. M. V. deben ser muy comunes. Permítanme dejarles con este último pensamiento: Si un niño tiene eosinofilia en grado severo y usted encuentra lombrices, ancílostoma o tricocéfalo en las heces, no se sienta satisfecho de que los huevos de las heces sean la explicación por la eosinofilia. Sólo es cuando el parásito invade los tejidos que la eosinofilia resulta. Si la eosinofilia es de grado severo, es seguro que debe haber muchos parásitos en los tejidos. En estos casos yo sugiero que usted pregunte a los padres si el hijo tiene el hábito de ingerir tierra. Hay que buscar también anemia y hepatomegalia. Si el niño verdaderamente está enfermo, yo creo que la biopsia del hígado está justificada y se debe someter el paciente a ella.