Una EPS puede cobrar ambas? Para un mismo servicio o cobra una o la otra, pero no ambas.

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1 1 TITULO DE LA CARTILLA: LA VERDAD SOBRE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS. CUANDO PAGARLAS Y CUANDO NO EN ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Por GERMAN HUMBERTO RINCON PERFETTI Qué son los copagos? Son pagos compartidos. Es un aporte que hace la persona que utiliza los servicios de la EPS y es una parte del valor total del mismo. Es decir, la EPS paga una parte y la persona otra. Qué finalidad tienen los copagos? La persona colabora con la financiación del sistema de salud. El dinero queda para la EPS. (a diferencia de los aportes mensuales que son del sistema de seguridad social) Qué son las cuotas moderadoras? Son pagos que hace el usuario(a) al momento de solicitar acceso a los servicios de salud. Cuál es la finalidad de las cuotas moderadoras? Regular la utilización y estimular el buen uso del servicio. Una EPS puede cobrar ambas? Para un mismo servicio o cobra una o la otra, pero no ambas. Quiénes pagan cuotas moderadoras y quienes los copagos? Las cuotas moderadoras serán aplicables a las personas cotizantes y a sus beneficiarias, mientras que los copagos se aplican única y exclusivamente a las personas beneficiarias. A todas las personas se les cobra el mismo valor? No. Las cuotas moderadoras y los copagos se aplican teniendo en cuenta el ingreso base de cotización de la persona cotizante. Si existe más de una persona cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado. Por ejemplo si en el grupo familiar trabajan mama y papa, las cuotas moderadoras y copagos se cancelan con base en el salario de quien menos gane. Qué pasa si una persona no tiene como hacer los copagos o cuotas moderadoras? La ley estableció que en ningún caso los copagos o las cuotas moderadoras pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios a las personas mas pobres, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermedad o morir. Qué puede hacer una persona que no tenga el dinero suficiente para pagar? Si verdaderamente la persona NO TIENE dinero, puede presentar un derecho de petición o una acción de tutela, pero si tiene, debe pagar. Por qué servicios se deben pagar cuotas moderadoras? Consulta externa médica, odontológica, paramédica, medicina alternativa, consulta externa con especialista, formula de medicamentos, exámenes diagnósticos. Cuando se formulan varios medicamentos se debe pagar cuota moderadora por cada uno? No. Se cobra solo sobre la totalidad de la orden expedida en una misma consulta independientemente del numero de medicamentos incluidos. El formato de la formula deberá incluir mínimo tres casillas.

2 2 Cómo funciona el valor de la cuota con relación a los exámenes de laboratorio? Cuando se trate de exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del medico tratante, la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. Cómo funciona el valor de la cuota con relación a radiografías? Para los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. En caso de urgencias se debe pagar cuota moderadora? No, ya que la persona esta haciendo un uso adecuado de los servicios, sin embargo cuando se utilizan para servicios que NO comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran de protección inmediata, se debe pagar, ya que la persona no requería de una urgencia y congestiona estos servicios. Sin embargo en ningún caso se podrá exigir el pago anticipado de la cuota como requisito para recibir el servicio de urgencias. Qué ocurre cuando una persona tiene una enfermedad que le obliga a tener consultas médicas frecuentes, exámenes de laboratorio y demás? Si la persona tiene prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para una enfermedad, en el cual debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Por ejemplo una persona viviendo con el vih o el sida que debe acudir a controles frecuentes, exámenes, entrega de medicamentos, no debe cancelar cuotas moderadoras, ya que son actividades de control, es decir acude a los servicios de salud por necesidad, no por capricho. En que casos NO se debe cancelar copago? 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. Cuál es el monto a pagar por concepto de cuotas moderadoras? Se cancelan en proporción a los ingresos. Quien mas recibe mas cancela y quien menos gana, menos paga. Se tiene en cuenta el valor sobre el cual aparta mensualmente la persona cotizante así: 1. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos: el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente. 2. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente. 3. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos: el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

3 3 Para facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes se ajustarán a la centena inmediatamente superior. Cuál es el monto a pagar por copagos? Solamente cancelan copagos las personas beneficiarias (cotizantes no), sin embargo los pagos se hacen con base en el ingreso de la persona que cotiza así: 1. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con la IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento. 3. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Es muy importante aclarar que se considera un evento: el manejo de una enfermedad especifica de la persona en el mismo año calendario. Las personas beneficiarias tienen topes o valores máximos a pagar por concepto de copagos? Si. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determina con base en el ingreso de la persona afiliada cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para las personas beneficiarias cuyo afiliado o afiliada tenga un ingreso base de cotización menor a dos (2) salarios mínimos, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por enfermedad por año. 2. Para las personas beneficiarias cuyo afiliado o afiliada tenga un ingreso base de cotización entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales el máximo por patología o enfermedad por año es el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para las personas beneficiarias cuyo afiliado o afiliada tenga un ingreso base de cotización mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales el máximo por patología o enfermedad por año es del 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Si la persona en el segundo o tercer mes cancela el valor del tope anual, no tendrá que volver a cancelar mas dinero dentro de ese año. Cómo funciona en el régimen subsidiado o SISBEN?

4 4 Las personas beneficiarias del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento o enfermedad exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento o enfermedad exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. En el régimen subsidiado esta prohibido el cobro de copagos al control prenatal, la atención en el parto y sus complicaciones y la atención del niño o niña en el primer año. En que forma me entero del valor a pagar? Las Entidades Promotoras de Salud deben informar ampliamente sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. En todo caso, las entidades deberán hacer publico en un medio masivo de comunicación por lo menos una vez al año el plan general de cuotas moderadoras y copagos. Qué ocurre si la entidad desconoce lo relacionado con cuotas moderadoras y copagos? Se puede presentar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud.

5 5 MODELO O GUIA DE DERECHO DE PETICION PARA NO CANCELAR COPAGOS, NI CUOTAS MODERADORAS (adecuar conforme la situación especifica de quien hace la solicitud) Ciudad y fecha: Señor Director(a) General y/o Jefatura del Departamento Jurídico EPS Ciudad REF: DERECHO DE PETICION CERTIFICACION, mayor de edad, vecino de esta ciudad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: El artículo tercero del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. De la lectura del artículo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. El artículo 7 del mismo acuerdo reza: Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias.

6 6 6. Los servicios enunciados en el artículo preceden El suscrito me encuentro diagnosticado con la siguiente enfermedad y por ello hago parte de: 1. Una enfermedad de alto costo. 2. Un programa especial de atención integral para mi patología específica ya que debo seguir un plan rutinario de actividades de control. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: A. Si debo pagar cuota moderadora. B. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología, exámenes diagnósticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y demás) Recibiré contestación en la, teléfono de esta ciudad. C. C.

7 7 MODELO O GUIA DE TUTELA CUANDO NO RESPONDEN DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA PRESENTACION UN DERECHO DE PETICION RELACIONADO CON COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS Señor Juez Penal Municipal de la ciudad de REPARTO E. S. D., mayor de edad, mayor de edad, obrando en nombre propio acudo a su despacho a solicitarle el amparo constitucional establecido en el art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del GERENTE DE LA EPS y/o quien corresponda. DECLARACION Ordenar al GERENTE DE LA EPS Y/O QUIEN CORRESPONDA resolver en el término de 48 horas la petición presentada el del mes de de 200_. HECHOS 1. El día de del año solicité a la EPS lo siguiente: (ver fotocopia anexa) 2. Luego de transcurridos los 15 días que concede el Código Contencioso Administrativo no me han contestado, ni afirmativa, ni negativamente la solicitud. 3. La EPS cumple funciones públicas teniendo en cuentas que obran por delegación y autorización del Estado para la prestación del servicio público de Salud PRUEBA Anexo fotocopia del derecho de petición con la constancia de recibido. DERECHO VIOLADO De los hechos narrados se establece la violación del derecho de petición consagrado en el art. 23 de la Constitución Política ya que a la fecha no ha sido respondida ni afirmativa, ni negativamente la petición. LOS ANTECEDENTES EN LA ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE La Asamblea Nacional Constituyente decidió colocar el término RESOLUCION y no RESPUESTA. En el libro Los derechos Fundamentales en la Constitución de 1991, autor Manuel José Cepeda, página 241 reza :

8 8 Con relación a la expresión obtener pronta resolución, se determinó su alcance diferenciándola del término respuesta. Es que respuesta puede ser simplemente decir.: RECIBIMOS SU PETICIÓN DE TAL FECHA Y QUEDA RADICADA, ETC.; eso es una respuesta, pero resolución, quiere decir resolver sobre la petición (...) Es un término mas amplio y así lo ha entendido la jurisprudencia. (Mayúsculas, negrillas y subrayas no originales) CUMPLIMIENTO AL ART. 37 DEL DICTO 2591/91 : JURAMENTO Bajo la gravedad del juramento afirmo que no he presentado otra acción de tutela por los mismos hechos y derechos respecto de la petición que hice el día y que de la que se pretende se conteste. NOTIFICACIONES A la EPS en la de esta ciudad. Al suscrito(a) en la teléfono de esta ciudad. C.C. de.

9 9 Instrucciones - recomendaciones 1. Sacar fotocopias del derecho de petición o documentos que tenga y que sirvan para esta tutela conforme sus necesidades. Conserve el original de las mismas para usted. 2. Revise en el modelo de tutela, el título de pruebas documentales y anexar las que allí aparezcan. 1. Llevar el texto de la tutela y sus anexos en original y dos copias al Juzgado que corresponda. (si es contra una autoridad pública del orden nacional le corresponde al Tribunal Superior Sala Penal o Civil o Laboral o al Contencioso Administrativo o Consejo Seccional de la Judicatura, a elección suya. Si se dirige contra un organismo o entidad del sector descentralizado por servicios del orden nacional o autoridad pública del orden departamental se dirige al Juzgado del Circuito penal, civil, laboral o de familia a su elección. Si se dirige contra una autoridad pública del orden distrital o municipal o una persona natural o jurídica particular se presenta ante el Juzgado Municipal ya sea civil, penal o promiscuo, a su elección) 3. 2 días después regresar para ver a que juzgado le correspondió conocer del caso, con el número de radicación que le fue asignado. 4. Ir al juzgado al cual le corresponda por reparto. 5. El juzgado tiene 10 días hábiles para resolver, a partir del recibo de la tutela. 6. Si la tutela es negada se presenta un escrito dirigido al Juzgado que conoce inicialmente del caso diciendo IMPUGNO EL FALLO. Si lo desea, puede decir las razones por las cuales esta en desacuerdo con el juzgado, es decir: Manifiesto que impugno el fallo. Lo anterior debido a que Etcétera. Hay que tener en cuenta las razones que tuvo el juzgado o tribunal para negar y atacarlas. Igualmente lo que respondió la EPS, ARS o ESE. 7. Cuando el fallo es impugnado, corresponde al Tribunal (o a la segunda instancia), es decir al juez o tribunal que jerárquicamente sigue en grado superior al juzgado que dictó la sentencia de primera instancia, decidir. Allí hacen un análisis del caso y dictan una segunda sentencia que es DEFINITIVA. 8. Todas las tutelas del país van a la Corte Constitucional para una eventual revisión. Como su nombre lo dice eventual, no significa seguridad. En la Corte hacen un resumen de la tutela y al igual que todas las que llegan pasa a estudio para decidir que casos revisan y cuales no. 9. Si el caso es revisado, nuevamente se tiene una oportunidad para que confirmen o revoquen la decisión. 10. Si una tutela es tomada en revisión se aconseja a la persona que pase un escrito al magistrado que tiene el caso en estudio para pedirle que la conceda, expresando los motivos por los cuales debe hacerlo. 11. Si la tutela no es revisada, se devuelve al Juzgado que inicialmente conoció del asunto, para que se encargue de su cumplimiento. Cuando se tenga el fallo definitivo que tutele su derechos, es necesario sacar una fotocopia del mismo para llevar a la entidad demandada. Recomendamos que la persona deje otra copia para su archivo.

10 Bibliografía: Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud Ley 100 de 1993 Decreto 2591 de

11 11 Hojas finales: GERMAN HUMBERTO RINCÓN PERFETTI Autor de la cartilla Abogado egresado de la Universidad Militar Nueva Granada con especialización en Derechos Humanos y actuaciones en este campo ante diferentes entes judiciales, la Corte Constitucional de Colombia, el Comité de Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas y la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Premio Excelencia Académica como docente en la Universidad Manuela Beltrán, catedrático y conferencista sobre temas de Salud y Seguridad Social Columnista del periódico Registro Médico y de la Revista Indetectable. Fundador y Director del boletín electrónico del Proyecto Agenda y del Boletín de la Red Hispana de Derechos Humanos en vih sida y minorías sexuales. Fue director del Departamento de Derechos Humanos y Asuntos Legales de la Liga de Lucha contra el SIDA. Asesor de la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica, Asociación Nacional de Trasplantados, Asociación de Usuarios y Familiares de pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, tallerista de la Asociación Nacional de Hemato-oncología, Colegio Médico de Cundinamarca, Asociación Colombiana de Neurocirugía, Asociación Colombiana de Oftalmología, Liga Colombiana de Hemofílicos, mas de 30 ONGs que trabajan con enfermedades de alto costo, crónicas, discapacidades y huérfanas. También ha desarrollado acciones y asesorías en la obtención de medicamentos en otros países a través de acciones realizadas dentro de cada Estado y ante organismos internacionales de Derechos Humanos. Germán Humberto Rincón Perfetti RINCON PERFETTI ABOGADOS Y CONSULTORES INTERNACIONALES Asociación Líderes en Acción Carrera 19 A No Bogotá, Colombia Teléfonos: (571) Facebook: Germán Humberto Rincón Perfetti-Abogado Bogotá Toronto Reconocimiento: BOTON DE ORO Federacion Médica Colombiana Premio Excelencia Académica como Docente Universidad Manuela Beltrán DIARIO OFICIAL NO DE FEBRERO 27 DE 2004 ACUERDO NUMERO DE 2004 (febrero 4) por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en ejercicio de las facultades legales

12 12 conferidas en el numeral 7 del artículo 172 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, ACUERDA: Artículo 1º. Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Artículo 2º. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Parágrafo. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes. Artículo 4º. Ingreso base para la aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado. Artículo 5º. Principios para la aplicación de cuotas moderadoras y de copagos. En la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, deberán respetarse los siguientes principios básicos: 1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acce so a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales. 2. Información al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación. 3. Aplicación general. Las Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo. 4. No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

13 13 Las Entidades Promotoras de Salud podrán organizar y establecer la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, de conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo, sin que se requiera autorización previa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS: 1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. 2. Consulta externa por médico especialista. 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas. 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. 5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. 6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente. Artículo 7º. Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias.

14 14 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente. Artículo 8º. Monto de cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo 6º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, así: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente. Parágrafo. Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena inmediatamente superior. Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario. Artículo 10. Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

15 15 Artículo 11. Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. Artículo 12. En el Régimen Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida. Artículo 13. Autonomía de las EPS. Las Entidades Promotoras de Salud están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios. En todo caso deberán contar con un sistema de información que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio previstos en el artículo 6º del presente acuerdo con excepción de la consulta externa médica de que trata el numeral 1. Así mismo, están en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems. Igualmente podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado. La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Ent idad Promotora de Salud. Parágrafo 1º. Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán establecer y hacer público en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a este. Parágrafo 2º. En ningún caso se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas

16 16 moderadoras. Artículo 14. Vigencia. El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que sean contrarias, en especial los Acuerdos 30 y 61 y el artículo 9º del Acuerdo 218. Publíquese y cúmplase. Dado en Bogotá, D. C., a 4 de febrero de El Ministro de la Protección Social, Presidente CNSSS, El Ministro de Hacienda y Crédito Público, El Secretario Técnico CNSSS, Diego Palacio Betancourt. Alberto Carrasquilla Barrera. Juan Gonzalo López Casas.

17 17 ACUERDO NÚMERO 8 DE 1994 (Julio 6) Por el cual se adopta el plan obligatorio de salud para el régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, ACUERDA: ART. 1º Aprobar el plan obligatorio de salud para los afiliados al régimen contributivo, el cual se define en los siguientes términos: Plan obligatorio de salud, POS. Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen contributivo, cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud a todos sus afiliados. ART. 2º Para efectos del presente acuerdo se tienen en cuenta las siguientes definiciones: 1. Actividad. Es la utilización de un recurso particular, bien sea físico, humano o tecnológico dentro del proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. 2. Procedimiento. Es la secuencia lógica de un conjunto de actividades utilizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. 3. Intervención. Es la selección de un conjunto de actividades y procedimientos, acordes con un diagnóstico dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. 4. Guía de atención integral. Es el conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad. En ella se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de éstos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema general de seguridad social en salud y por los afiliados al mismo. 5. Promoción y fomento de la salud. Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención de carácter educativo e informativo, individual o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables, y a modificar o suprimir aquellas que no lo sean; a informar sobre riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, derechos y deberes de los ciudadanos en salud, como también a promover y estimular la participación social en el manejo y solución de sus problemas. 6. Prevención de la enfermedad. Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención cuya finalidad es actuar sobre los actores de riesgo o condiciones específicas presentes en el individuo, la comunidad o el medio ambiente, determinan la aparición de la enfermedad.

18 18 7. Prevención primaria. Actividades dirigidas al individuo que buscan reducirle riesgo de un evento de enfermedad mediante la disminución del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia. 8. Prevención secundaria. Actividades que van orientadas a una detección temprana, oportuna y efectiva de la enfermedad, o a reducir su duración. 9. Prevención terciaria. Actividades que van orientadas a reducir y minimizar el sufrimiento, la duración, la incapacidad y las secuelas de la enfermedad, lo mismo que a promover la adaptación a condiciones irremediables. 10. Diagnóstico. Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad. 11. Tratamiento. Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar o desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad que altera el normal funcionamiento individual, familiar, laboral y social del paciente. 12. Rehabilitación. Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar o hacer desaparecer las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral. 13. Atención ambulatoria. Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza sin necesidad de internar al paciente por un período mayor de 24 horas. 14. Atención con internación. Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza con estadía del paciente en un centro de atención de salud por un período superior a veinticuatro (24) horas. 15. Períodos mínimos de cotización. Es el tiempo transcurrido entre el momento de la afiliación al sistema general de seguridad social en salud y el inicio de la atención para ciertas enfermedades de alto costo en su manejo. 16. Copago. Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio equivalente a una parte de su valor definido con base en las tarifas para el sector público, y cuya finalidad es contribuir a la financiación del sistema general de seguridad social en salud. 17. Cuota moderadora. Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, en el que su intensidad de uso está relacionada en gran parte con su decisión voluntaria, equivalente a una parte de su valor total definido con base en las tarifas del sector público, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio, promover en el paciente el seguimiento de las actividades, intervenciones y procedimientos descritos en las guías de atención que lo conduzcan a mantenerse en condiciones saludables, a recuperar efectivamente su salud y a disminuir o minimizar sus consecuencias. ART. 3º Aprobar el enfoque de integralidad del plan obligatorio de salud, mediante el cual se brinda educación, información y fomento de la salud, así como diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su presentación genética, en los diferentes niveles de complejidad.

19 19 ART. 4º Aprobar la aplicación del plan obligatorio de salud sujeto a las condiciones financieras del sistema y a la economía del país para garantizar la concordancia entre el costo de las actividades incluidas en el plan con su respectiva disponibilidad de recursos. ART. 5º Aprobar como criterio fundamental para inclusión de actividades, intervenciones o procedimientos dentro del plan obligatorio, la mayor efectividad en la utilización de los recursos, mayor eficacia en términos de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable para el país y la economía. ART. 6º Adoptar como principio guía de orientación del plan obligatorio de salud, la inclusión de servicios que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidad o muerte temprana y costo-efectividad. ART. 7º Aprobar las exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud que no contribuyen al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos, suntuarios, y aquellos que expresamente defina el consejo en el futuro, más los que se describen a continuación: a) Cirugía estética o con fines de embellecimiento; b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos; c) Tratamientos para la infertilidad; d) Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico-científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental; e) Tratamientos o curas de reposo o del sueño; f) Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos, lentes y lentes de contacto; g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el manual de medicamentos y terapéutica; h) Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad; i) Transplante de órganos. No se excluyen, aquellos de reconocida eficacia, como son el transplante renal, de médula ósea, de corazón y de córnea, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas guías de atención integral; j) Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y sólo durante la fase inicial. Tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasa los treinta (30) días de tratamiento una vez hecho el diagnóstico; k) Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, y prótesis en la atención odontológica; I) Tratamiento de várices con fines estéticos; m) Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas, o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas guías de atención integral;

20 20 n) Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas, y ñ) Actividades, intervenciones y procedimientos no autorizados expresamente en el respectivo manual. ART. 8º Adoptar el manual de actividades, intervenciones y procedimientos para dar cumplimiento a la provisión de servicios del plan obligatorio de salud por niveles de complejidad. ART. 9º Aprobar la realización de guías de manejo integral por el Ministerio de Salud, comenzando por el tratamiento de enfermedades catastróficas o ruinosas, y para aquellas enfermedades más prevalentes y de mayor costo-efectividad en su manejo. ART. 10. Aprobar como indispensable y de tránsito obligatorio para poder acceder al sistema la consulta por medicina general y/o paramédica. La remisión es absolutamente necesaria para poder tener acceso a un nivel de atención diferente al nivel básico. La atención de urgencias se exceptúa. ART. 11. Aprobar como mínimo la vigencia de un año para mantener el compromiso de la APS con el afiliado en términos de prestación del POS, así como lo pactado para el monto de copagos, cuotas moderadoras y períodos mínimos de cotización. ART. 12. Aprobar los niveles de complejidad planteados en los manuales que acompañan este acuerdo y que orientan la prestación del plan obligatorio de salud. ART. 13. Aprobar el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica, los cuales están definidos en el manual de medicamentos especiales y terapéutica. ART. 14. Adoptar cuatro semanas como el tiempo mínimo que una persona que se afilie el sistema debe esperar antes de recibir los servicios contemplados en el POS, excepto la atención de urgencias. ART. 15. Aprobar la atención en salud para el cotizante y su familia, por cuatro (4) semanas contadas a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado como mínimo los seis (6) meses anteriores a la desvinculación a la misma EPS. ART. 16. Aprobar como de cuatro (4) semanas el período durante el cual el cotizante y su familia pueden continuar recibiendo la atención del POS. Cuando el usuario lleve más de cinco años afiliado a la misma EPS, tendrá derecho un período de protección laboral de hasta tres (3) meses.