PLAN DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS OBREROS JUBILADOS - COMPARACIÓN DE BENEFICIOS - EFECTIVO AL 1 DE SEPTIEMBRE DE 2015

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1 PLAN DE SALUD Y BIENESTAR JUBILADOS - COMPARACIÓN DE BENEFICIOS - EFECTIVO AL 1 DE SEPTIEMBRE DE 2015 INFORMACIÓN GENERAL Cuando Puede Cambiar de Planes Tipo de Plan Área Geográfica Cubierta Selección de Médicos Atención Especializada Dentro de la Red Fuera de la Red Atención Fuera del Área Las Formas de Reclamaciones Usted es libre de cambiar de planes dos veces durante un año calendario. Usted y sus dependientes tienen que estar inscritos en el mismo Plan - quiere decir que usted no puede inscribirse en el Plan de Pago Directo y sus dependientes inscribirse en el de. Para cambiar de plan médico, solicite un Formulario de Solicitud del Plan de Jubilados a la Oficina del Fondo, su Sindicato Local o visite nuestro sitio Web, para imprimir u ordenar la forma. El Plan proporciona beneficios médicos tradicionales de cargo por servicio y ofrece una cobertura mayor cuando usa los proveedores del Anthem Blue Cross. Para los individuos que son elegibles al Medicare, el Plan pagará el 100% del deducible de la Parte A (Hospitalización) del individuo que es elegible a Medicare y/o el coseguro; 100% de la responsabilidad del individuo elegible al Medicare conforme a la Parte B siempre y cuando los gastos estén cubiertos conforme al Plan. Los gastos incurridos fuera de los Estados Unidos y sus Territorios están cubiertos si son debidos a Servicios de Emergencia. Si el gasto está cubierto, se aplicarán los beneficios normales. Ilimitado. El uso de médicos de Anthem Blue Cross resultará en gastos menores de su bolsillo. Usted selecciona cualquier especialista. Usted selecciona cualquier especialista. Los beneficios fuera del área aplican al tratamiento en cualquier lugar de los Estados Unidos, sus territorios y posesiones. Los servicios fuera de los Estados Unidos pueden estar cubiertos si son debidos a una emergencia. Ninguno. $150 por individuo, máximo de $450 por familia por cada Año del Plan. La atención está proporcionada por médicos o personal médico en una instalación de Kaiser Permanente ubicada en el área de servicio del miembro. Tiene que residir dentro del Área de Servicio de Kaiser. Cada miembro puede usar cualquier Médico de. La atención está proporcionada por médicos o personal médico en una instalación de Kaiser Permanente ubicada en el área de servicio del miembro. Medicare no pagará o proporcionará beneficios que se reciban fuera del Programa Kaiser Senior Advantage. Por su cuenta Ud. puede referirse a especialistas tales como los de optometría, dependencia química, psiquiatría y obstetricia/ginecología. Su médico de le refiere a otros especialistas. Un especialista externo requiere una referencia específica de su Médico del Plan. El Costo Compartido es compatible con las coberturas del Plan que se requieren para los servicios si están proporcionados por un Proveedor del Plan o ha sido referido por un Médico de. El Costo Compartido para la Atención de Emergencia, la Atención de Pos-Estabilización y la Atención de Emergencia Fuera del Área de parte de un Proveedor que no es del Plan es el Costo Compartido para un proveedor del plan y está sujeto a autorización. Requeridos de los proveedores que no son de para emergencias, atención urgente fuera del área y atención de pos-estabilización. Deducible Anual No aplica a Ingresos al Hospital, Exámenes Físicos y beneficios de Medicamentos de Receta. La cantidad del deducible aplicada en diciembre, enero y febrero será traspasada al siguiente Año del Plan. Ninguno. Page 1 of 6

2 Máximo Beneficio Anual Ingreso al Hospital Médico/Cirugía $750,000 por individuo con $2,000 de reincorporación por Año del Plan. No se aplica a Medicamentos de Recetas. No está sujeto a Deducible. Hospital Anthem Blue Cross: 85% de los 1 os. $10,000 y 100% de ahí en adelante de las tarifas negociadas. Ninguno. Se aplican algunas restricciones. $1,500 máximo de gastos de su bolsillo por individuo hasta $3,000 por familia al año. 100% por todos los beneficios y servicios cubiertos en instalaciones médicas de Kaiser Permanente. 100% por todos los beneficios y servicios cubiertos en instalaciones médicas de Kaiser Permanente. Salud Mental Instalación de Enfermería Especializada/ECF Abuso de Alcohol y Sustancias Revisión de Utilización Atención de Hospital Ambulatoria Sala de Emergencias Hospital Instalación de Cirugía Ambulatoria Page 2 of 6 Hospital No Anthem Blue Cross: 65% de los 1 os. $10,000 y 100% de ahí en adelante de los cargos permitidos. Excepción: Para emergencias y miembros que residen fuera de California 85%) Igual que Médico/Cirugía per no que no exceda $30,000 asigniacion máximo del Plan. Parte automática de los procedimientos del Plan. Se requiere para la mayoría de las hospitalizaciones. 20% de penalidad por los primeros $10,000 de cargos permitidos por falta de cumplimiento. Anthem Blue Cross - 90% de las tarifas negociadas. No-Anthem Blue Cross 90% de los cargos permitidos. Anthem Blue Cross - 90% de la tarifa negociada después de $25 de copago. No Anthem Blue Cross - 90% de los cargos permitidos después de un copago de $50. Exento/a del copago en algunas circunstancias. Anthem Blue Cross - 90% de las tarifas negociadas. No-Anthem Blue Cross - $500 máximo por día. 100% cuando esté autorizado por un médico del Plan 100% por servicios de desintoxicación y rehabilitación cuando están autorizados por un Parte automática de los procedimientos del Plan. $10 de copago por visita por la mayoría de los servicios ambulatorios. $50 de copago por visita. Es renunciado si es ingresado/a. 100% por un máximo de 100 días por cada periodo de beneficios cuando esté autorizado por un 100% por servicios de desintoxicación y rehabilitación cuando están autorizados por un 100% en una instalación médica de, sujeto a $10 de copago. Atención de Salud en el 90% de los cargos cubiertos sólo si es referido por el 100% cuando está autorizada por un médico del Plan para atención intermitente a tiempo parcial. Hogar Administrador del Caso. 90% de los cargos cubiertos sólo si es referido por el 100% cuando se selecciona como alternativa a los servicios tradicionales y está autorizada por un Cuidados Paliativos Administrador del Caso. Ambulancia 100% por viaje

3 Honorarios del Médico: Visitas al Consultorio 100% después de $10 de copago por visita., menos $20 de copago por visita. 100% después de $10 de copago. Evaluación Medica en línea/electrónico No está sujeto a deducible. Miembros deben utilizar un médico a través LiveHealth servicio en línea. 100% de los animales de carga después de $ 10 de copago por visita. No es aplicable No es aplicable Cirugía Hospitalizado - 100%. Ambulatorio - 100% después de $10 de copago. Hospitalizado - 100%. Ambulatorio - 100% después de $10 de copago. Examen Físico Médico Sala de Emergencias Inmunizaciones Inoculaciones Tratamiento Ambulatorio de Abuso de Sustancias Salud Mental Ambulatorio Pruebas de Laboratorio, Radiografías, Imagen de Resonancia Magnética, Tomografía Axial Computarizada Beneficios Quiroprácticos Terapia Física Equipo Médico Duradero No es sujeto a Deducible y al copago por la Visita al Consultorio Médico. Solamente un máximo de $300 por cada Año del Plan para los jubilados y sus cónyuges. Los hijos no están cubiertos., menos $20 de copago por visita. $40 por visita hasta 20 visitas por Año del Plan. Radiografías limitadas a $100 por Año del Plan. 100% después de $10 de copago. Inclusive con cargos del hospital ver Sala de Emergencias del Hospital. 100%. Terapia Individual: 100% después de $10 de copago por visita. Terapia de Grupo: 100% después de $5 de copago por visita. Terapia Individual: 100% después de $10 de copago por visita. Terapia de Grupo: 100% después de $2 de copago por visita. 100%. No cubierto. 100% después de $10 de copago por visita. 100% después de $10 de copago. Inclusive con cargos del hospital ver Sala de Emergencias del Hopital. $10 de copago por visita para manipulación manual o subluxación de la espina dorsal según diagnosticado por radiografía y recetado por un 100% si es recetado por un médico del Plan de conformidad con las directrices de formulario de DME [Equipo Médico Duradero] del Plan de Salud. Page 3 of 6

4 Aparatos Auditivos Dispositivo Atención Dental Atención a la Vista $1,200 máximo pagadero por oído/dispositivo cada 36 meses. No están cubiertos los equipos. Sólo están cubiertas la prueba y el examen. Hay dos beneficios dentales opcionales, Delta Dental y Delta Care USA, que están disponibles a un costo mensual adicional de $89 por Delta Dental o $51 por Delta Care USA independientemente de que se inscriba en el Plan de Pago Directo o en Kaiser. Vea la Comparación de Planes Dentales que se acompaña. Tiene que pagar por esta cobertura por un mínimo de 6 meses. Se le permite cambiar de plan dental cada 1 de marzo. El beneficio opcional de la vista está disponible por el proveedor Anthem Blue Cross Blue View Vision a un costo mensual adicional de $11. Usted tiene que pagar por esta cobertura por un mínimo de 6 meses. Frecuencia: Examen, lentes y armazones 12 meses Copagos: $10 Examen, $15 lentes, $0 Armazones, $0 contactos. Subvención Máxima: $145 armazones, $120 contactos Refiérase al Numero del Grupo Los beneficios OptumRx se proporcionan a través del Fondo. Kaiser proporciona un examen de la vista solamente al 100% después de $10 de copago por examen. El beneficio opcional de la vista está disponible y lo proporciona Anthem Blue Cross Blue View Vision a un costo mensual adicional de $11 vea el Plan de Pago Directo para los beneficios. Usted tiene que pagar por esta cobertura por un mínimo de 6 meses. Refiérase al Plan de Pago Directo para los beneficios Senior Advantage proporciona hasta $150 de subvención para equipos de la vista cada 24 meses. El beneficio opcional de la vista está disponible y lo proporciona Anthem Blue Cross Blue View Vision a un costo mensual adicional de $11 vea el Plan de Pago Directo para los beneficios. Usted tiene que pagar por esta cobertura por un mínimo de 6 meses. Refiérase al Plan de Pago Directo para los beneficios Medicamentos de Receta Menudeo El participante paga el copago según aparece a continuación por cada receta. Suministro máximo de 30 días por cada receta: Genérico - $10 De Marca del Formulario - $20 De Marca No en el Formulario - $30 Pedido Postal El participante paga el copago según aparece a continuación por cada receta. Suministro máximo de 90 días por cada receta: Genérico - $20 De Marca del Formulario - $40 De Marca No en el Formulario - $60 El Pedido Postal es obligatorio para los medicamentos de mantenimiento después de 3 repeticiones de la receta. El participante paga un copago según aparece a continuación por cada receta en las farmacias de ; un suministro de 100 días del genérico o de la de marca de receta que sea médicamente necesaria conforme a las directrices del Formulario del Plan de Salud. No hay máximo. Copago: Genérico - $5 De Marca - $15 Máximo - $20,000 por año calendario combinadas la compra al por menor y el pedido postal. Si hay disponible un genérico equivalente y usted o su Médico prefieren uno de marca, usted pagará la diferencia en costo entre el genérico y el de marca. Números de Teléfono (Inglés) El participante paga un copago según aparece a continuación por cada receta en las farmacias que sigue en con conforme a las directrices del Formulario del Plan de Salud. No hay máximo En una Farmacia de Kaiser el participante paga un copago por receta como sigue. 30 días por cada receta: Genérico - $5 De Marca - $10 Pedido Postal el participante paga un copago por cada receta como sigue. 100 días por cada receta. Genérico - $10 De Marca - $20 Page 4 of 6

5 Gratuitos (Español) Referirse al Grupo cuando llame. *Cargo Permitido 75% de la tarifa negociada para proveedores de Anthem Blue Cross o 75% del cargo permitido para proveedores que no son de Anthem Blue Cross. Esta Comparación de Beneficios solamente intenta ser un resumen de los beneficios proporcionados por cada Plan. No se han incluido todas las exclusiones y limitaciones de cobertura de beneficios y pueden variar ligeramente de un Plan a otro. El contenido de esta comparación no debe ser interpretado o aceptado como un sustituto de las disposiciones de las Reglas y Regulaciones del Plan de Pago Directo de los Obreros Jubilados o del contrato de Kaiser. Page 5 of 6

6 Fondo Fideicomiso de Salud y Bienestar de los Obreros del Norte de California 220 Campus Lane Fairfield, California Teléfono: Gratuito: Sitio web: A: Todos los Obreros Jubilados y sus Dependientes elegibles cubiertos conforme al plan de Obreros Jubilados efectivo al 1 de septiembre de 2015 El Fondo Fideicomiso ofrece a los Obreros Jubilados y a sus dependientes elegibles una opción entre dos planes de salud: Plan de Pago Directo de los Obreros una organización de mantenimiento de la salud (HMO) Usted y sus dependientes elegibles pueden optar por una cobertura conforme al Plan de Pago Directo o a Kaiser. Kaiser le proporciona beneficios ya sea sin costo para usted o con copagos limitados; no obstante, limita su selección de médicos e instalaciones. El Plan de pago Director proporciona los servicios tradicionales de tarifa por servicio. Según el Plan de pago Directo, usted puede usar cualquier medico u hospital que desee, sin embargo, al utilizar a un proveedor del Plan Prudent Buyer puede que rebaje sus costos de bolsillo, sin embargo, el uso de un proveedor del Plan de Comprador Prudente de Anthem Blue Cross puede reducir sus costos de desembolso. La Comparación de los Planes de Beneficios esta diseñada para ayudarle a seleccionar un plan médico que se adapte a todas las necesidades de atención a la salud de su familia. Le exhortamos a que revise la Comparación y la Hoja de Tarifas adjunta antes de seleccionar un plan. Si se selecciona la Obreros Plan de Pago Directo o una de, debe completar un formulario de solicitud de Obreros Retirados Plan. Sin embargo, también debe completar un formulario de elección de Senior Advantage (KPSA) si usted tiene Medicare y eligió. Todas las formas que requieren finalización deben ser enviados por correo a la Oficina del Fondo en la dirección arriba - no envíe ninguna de las formas directamente en. NOTIFIQUE A LA OFICINA DEL FONDO SOBRE CUALQUIER CAMBIO EN EL ESTADO DE LOS DEPENDIENTES Ya sea que se inscriba en o en el Plan de pago Directo del Fondo, tiene que notificar a la Oficina del Fondo sobre cualquier cambio en el estado de los dependientes completando una Forma de inscripción y presentando los documentos requeridos junto al miso. Por ejemplo, si quiere añadir un dependiente como un cónyuge, complete una Forma nuevo de Inscripción y presente la documentación adecuada como se solicita en la Forma. Si desea eliminar a un dependiente, también tiene que presentar una nueva Forma de Inscripción. Sin no notifica a la Oficina del Fondo en cuanto al cambio del estado de un dependiente, ese puede demorar el pago de las reclamaciones. Formularios de inscripción están disponibles a través de su sindicato local, sitio web de los Fondos Fiduciarios 'o llamando a la Oficina del Fondo al número de teléfono arriba. Las Formas de Inscripción están disponibles a través de su Sindicato Local o llamando a la Oficina de Fondo al número de teléfono que aparece anteriormente. Si necesita más información o tiene cualquier pregunta relativa a este anexo, por favor, no dude en comunicarse con la Oficina del Fondo. El personal tendrá mucho gusto en asistirle. Page 6 of 6 Atentamente, CONSEJO DE FIDEICOMISARIOS

7 FONDO DE FIDEICOMISO DE SALUD Y BIENESTAR DEL NORTE DE CALIFORNIA HOJA DE TARIFAS DEL PLAN DE JUBILADOS TARIFAS MENSUALES DE AUTO-PAGO EFECTIVAS AL 1 DE MARZO DE 2014 Si usted acumulo menos de 10 Anos de Servicio Acreditado, es menos de 55 años de edad, o es ex-empleado del Plan Especial, su prima es 100% de la tarifa especificada más adelante. Si satisface alguna de los criterios siguientes, pagará 50% o 75% de la cantidad especificada más adelante: 50% - Tiene 55 años de edad o mas (la edad de 55 significa el mes siguiente después de cumplir 55) y acumulo 25 años de Servicio Acreditado, o Independientemente de la edad y los Anos de Servicio Acreditado, se le aprobó una Pensión por Incapacidad en base a un Adjudicación de Incapacidad del Seguro Social, o Independientemente de los Anos de Servicio Acreditado, usted tiene 70 años (la edad de 70 significa el mes siguiente después de cumplir 70). 75% - Usted tiene 55 o más y acumuló entre años de Servicio Acreditado. NOTA: Las tarifas que aparecen a continuación NO incluyen el costo de la cobertura de beneficios dentales y/o de la vista. Si ha optado por cobertura dental y/o de la vista, estos beneficios serán proporcionados a un costo mensual adicional de $89.00 por Delta Dental o de $51.00 por Delta Care USA y $12.00 por la vista, o $ por los dos, Delta Dental y la vista o $63.00 por los dos, Delta Care USA y de la vista. TIPO DE COBERTURA KAISER PERMANENTE (No Elegible a Medicare) Un Medicare $ NO ESTÁ DISPONIBLE $ Dos Medicare $ NO ESTÁ DISPNIBLE $ KAISER PERMANENTE SENION ADVANTAGE (Programa de Riesgo de Medicare) Un No-Medicare $ $1, NO ESTÁ DISPONIBLE Dos No-Medicare $1, $2, NO ESTÁ DISPONIBLE Un Medicare y un No-Medicare $1, $1, $1, Un Medicare y Dos No-Medicare $1, $2, $2, REV 7/3/2015 Familia (3 o más) $1, TODOS los miembros que son No- Medicare $2, TODOS los miembros que son No- Medicare $362 por la familia elegibles de Medicare. Familia con No- Medicare miembros puede inscribir en el Plan de Kaiser No-Medicare. Page 7 of 6

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