Preguntas de importancia. Por qué es importante:

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1 Esto sólo es un resumen. Si desea conocer sus costos y cobertura con mayor profundidad, puede ver las condiciones completas en la póliza o el documento del plan llamando al Preguntas de importancia Cuál es el general? Hay otros s por servicios especificados? Hay un límite de bolsillo sobre mis gastos? Qué es lo que no incluye el límite de bolsillo? Existe un límite anual general sobre lo que paga el plan? Este plan usa una red de proveedores? Necesito una derivación para ver a un especialista? Hay servicios no s por este plan? Respuestas $0/ persona $0/familia No. Sí. $2,000/ persona $4,000/familia Primas y atención de salud que no cubre este plan. No. Sí. Consulte -members/find-a-provider/ o llame al para ver la lista de proveedores participantes. No. Usted no necesita una derivación para ver a un especialista. Sí. Por qué es importante: Debe pagar todos los costos hasta llegar al monto antes de que este plan comience a pagar los servicios s que usted use. Revise su póliza o el documento de su plan para saber cuándo vuelve a comenzar el (normalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla de la página 2 para ver cuánto debe pagar por los servicios s luego de alcanzar el. No tiene que alcanzar los s para servicios especificados, pero consulte igualmente la página 2 para conocer otros costos de los servicios s por este plan. El límite de bolsillo es el máximo que podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios s. Este límite le ayuda a planificar los gastos de salud. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de bolsillo. La tabla de la página 2 describe cualquier límite sobre lo que el plan pagará por servicios s especificados, como visitas al consultorio. Su usted usa un doctor de la red u otro proveedor de cuidados de salud, este plan pagará parte o la totalidad de los servicios s. Tenga en cuenta que su doctor u hospital de la red pueden usar un proveedor externo a la red para algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido o participante para los proveedores de su red. Consulte la tabla de la página 2 para saber cómo el plan paga los diferentes tipos de proveedores. Puede ver al especialista que prefiera sin el permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre están enumerados en la página 5. Consulte su póliza o el documento de su plan para conocer información adicional sobre los servicios excluidos.

2 Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por su atención de salud cubierta, usualmente cuando recibe el servicio. Coseguro es su parte de los costos de un servicio, calculado como un porcentaje del monto permitido por tal servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan por una estadía hospitalaria de una noche es de $1,000, su pago de 20% de coseguro será de $200. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su. El monto que paga el plan por los servicios s está basado en el monto permitido. Si un proveedor externo a la red cobra más del monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital externo a la red cobra $1,500 por una estadía de una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar los $500 de diferencia. (Esto se llama facturación de saldos.) Este plan puede animarlo a usar proveedores participantes cobrándole s, copagos y coseguros de menor monto. Evento médico común Si usted visita el consultorio o la clínica de un proveedor de cuidados de la salud Si se hace un examen Servicios que puede necesitar Visita de atención primaria para tratar una herida o enfermedad Visita a un especialista Visita al consultorio de otro especialista Atención preventiva/exámenes/vacunas Diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) Imágenes (tomografías computadas, exploración TEP, resonancias magnéticas) Su costo si usa un proveedor participante $35 de copago/visita luego del $35 de copago/visita luego del Sin cargo PCP: $15 de copago/visita luego del Especialista: $35 de copago/visita luego del $35 de copago/visita luego del Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones

3 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad Hay más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados en Si le hacen cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo internan en un hospital Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos seleccionados Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Cargo de la instalación (por ej., centro de cirugía ambulatoria) Cargos de médicos o cirujanos Servicios en sala de emergencias. Transporte médico de emergencia. Atención de emergencia Cargo de la instalación (por ej., habitación) Su costo si usa un proveedor participante Minorista: $10 de copago/receta Pedido por correo: $25 de copago/receta Minorista: $30 de copago/receta Pedido por correo: $75 de copago/receta Minorista: $60 de copago/receta Pedido por correo: $150 de copago/receta Minorista: $60 de copago/receta Pedido por correo: $150 de copago/receta $150 de copago/visita luego del $100 de copago/caso luego del $150 de copago/visita luego del $150 de copago/visita luego del $55 de copago/visita luego del del Su costo si usa un proveedor no participante $150 de copago/visita luego del $150 de copago/visita luego del Límites y excepciones Cubre un suministro de hasta 30 días (receta minorista); suministro de 90 días (receta para pedido por correo) Cubre un suministro de hasta 30 días (receta minorista); suministro de 90 días (receta para pedido por correo) Cubre un suministro de hasta 30 días (receta minorista); suministro de 90 días (receta para pedido por correo) Cubre un suministro de hasta 30 días (receta minorista); suministro de 90 días (receta para pedido por correo)

4 Evento médico común Si tiene necesidades de salud mental, del comportamiento o por abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita atención dental o de Servicios que puede necesitar Cargos de médicos o cirujanos Servicios ambulatorios de salud mental o del comportamiento Servicios de internación de salud mental o del comportamiento Servicios ambulatorios para desórdenes por uso de sustancias Servicios de internación para desórdenes por uso de sustancias Atención prenatal y posnatal Envíos y todos los servicios de internación Atención médica domiciliaria Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipos médicos duraderos Servicios de hospicio Examen ocular Su costo si usa un proveedor participante $100 de copago/caso luego del del del PCP: sin cargo Especialista: sin cargo del $25 de copago/visita luego del $25 de copago/visita luego del del 10% de coseguro luego del Internación: $500 de copago/admisión luego del Ambulatorios: $15 de copago/visita luego del Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones 40 visitas por año 60 visitas por enfermedad por vida 60 visitas por enfermedad por vida 200 días por año $1,500 por año 210 días por año Limitado a un examen por período de 12 meses

5 Evento médico común la vista Servicios que puede necesitar Anteojos Examen dental Su costo si usa un proveedor participante 10% de coseguro luego del Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones Limitado a 1 par de anteojos por año Servicios excluidos y otros servicios s: Servicios que su plan NO cubre (No es una lista completa. Consulte su póliza o el documento de su plan para conocer otros servicios excluidos.) Cirugía estética Atención a largo plazo Enfermería particular Cuidado dental (adultos) Atención no urgente al viajar fuera de EE.UU. Cuidado de rutina de la vista (adultos) Cuidado de rutina de los pies Otros servicios s (No es una lista completa. Consulte su póliza o el documento de su plan para conocer otros servicios s y sus costos por los mismos.) Cirugía bariátrica Audífonos Programas para perder peso Asistencia quiropráctica Tratamientos para la esterilidad

6 Su derecho a continuar la cobertura: Seguro de salud individual Las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro de salud siempre y cuando pague su prima. Sin embargo, hay excepciones, como cuando: Usted comete un fraude El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado Se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre su derecho a continuar la cobertura, comuníquese con el asegurador al También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado en Servicios idiomáticos: SPANISH (Español): Para obtener asistencia en español, llame al Su derecho a apelar y presentar quejas formales: Si tiene una reclamación o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones dentro de su plan, es posible que pueda apelar o presentar una queja formal. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o asistencia, comuníquese con: Esta cobertura ofrece cobertura esencial mínima? La Ley de Asistencia Asequible requiere que la mayor parte de la gente cuente una cobertura médica que califique como cobertura esencial mínima Este plan o póliza provee cobertura esencial mínima. Esta cobertura alcanza el estándar de valor mínimo? La Ley de Asistencia Asequible establece un estándar de valor mínimo sobre los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica alcanza el estándar de valor mínimo por los beneficios que ofrece. Para ver ejemplos de cómo podría cumplir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la página siguiente.

7 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Use los ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede recibir un paciente de ejemplo estando por planes diferentes. Esto no es un calculador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales dentro de este plan. La atención que usted reciba será diferente a estos ejemplos, y el costo por dicha atención también será diferente. Consulte la página siguiente para consultar la información acerca de estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga $6,410 El paciente paga $1,130 Costos de ejemplo de atención: Cargos hospitalarios (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos hospitalarios (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otras prevenciones $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $980 Coseguro $0 Límites o exclusiones $150 Total $1,130 Gestionar la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una enfermedad bien controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga $4,290 El paciente paga $1,110 Costos de ejemplo de atención: Recetas $2,900 Suministros y equipos médicos $1,300 Visitas a consultorio y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otras prevenciones $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $890 Coseguro $130 Límites o exclusiones $80 Total $1,100 Nota: Estos números asumen que el paciente está participando en nuestro programa de bienestar para la diabetes. Si usted tiene diabetes y no participa en el programa de bienestar, sus costos pueden ser más altos. Para obtener más información acerca del programa de bienestar para la diabetes, comuníquese al

8 Preguntas y respuestas acerca de la cobertura: Cuáles son las asunciones detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de ejemplo están basados en los promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., y no son específicos a un área geográfica o un plan de salud en particular. La enfermedad del paciente no fue una enfermedad excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos por cualquiera de los otros miembros s por el plan. Los gastos de bolsillo están basados sólo en el tratamiento de la enfermedad del ejemplo. El paciente recibió toda su atención de parte de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores externos a la red, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo pueden sumarse los s, copagos y coseguros. También le sirve para ver qué gastos podrían quedarle por pagar a usted en caso de que un servicio o tratamiento no esté o el pago sea limitado. El ejemplo de cobertura predice mis necesidades de atención? No. Los tratamientos que mostramos sólo son ejemplos. La atención que usted recibiría por esta enfermedad podría ser diferente según el consejo de su doctor, su edad, la gravedad de su enfermedad y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son calculadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular el costo de una enfermedad real. Sólo tienen fines comparativos. Sus propios costos variarán según la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores, y el reembolso que le permita su plan. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando usted examine el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar los planes, marque la casilla Paga el paciente de cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que ofrezca el plan. Hay algún costo que deba considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, cuanto menor sea su prima, mayores serán sus costos de bolsillo, tales como copagos, s y coseguros. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas como cuentas de ahorros de salud (HSA, health savings accounts), acuerdos de gastos flexibles (FSA, flexible spending arrangements) u otras cuentas de reembolso de salud (HRA, health reimbursement account) que puedan ayudarle a pagar sus gastos de bolsillo.

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