Revised Errata Sheet to the Mercy Maricopa Advantage 2015 Evidence of Coverage

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1 Revised Errata Sheet to the Mercy Maricopa Advantage 2015 Evidence of Coverage April 22, 2015 This is important information on changes in your Mercy Maricopa Advantage coverage. We previously sent you an Errata Sheet in January 2015 for the Evidence of Coverage (EOC) document which provides information about your coverage as a member of our plan. This revised errata notice is to let you know there were additional errors identified in your EOC document. Below you will find information describing and correcting the errors. Please keep this information for your reference. Changes to your EOC Where you can find the error in your 2015 EOC Original Information Corrected Information What does this mean for you? Page 9; Chapter 1; Section 3.2 The Provider/ Pharmacy Directory: Your guide to all providers in the plan s network Section 3.2 This section tells you how to obtain a list of Network pharmacies. Why do you need to know about network pharmacies? You can use the Provider/Pharmacy Directory to find the network pharmacy you want to use. This is important because, with few exceptions, you must get your prescriptions filled at one of our network pharmacies if you want our plan to cover (help you pay for) them. Section 3.2 This section tells you how to obtain a list of Network pharmacies. Why do you need to know about network pharmacies? You can use the Provider/Pharmacy Directory to find the network pharmacy you want to use. This is important because, with few exceptions, you must get your prescriptions filled at one of our network pharmacies if you want our plan to cover (help you pay for) them. March 2015 errata information A paragraph explaining how to obtain a copy of the provider/pharmacy directory was missing in this section of the EOC. If you don t have the Provider/Pharmacy Directory, you can get a copy from Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). At any H9685_15_045_R1 CMS Approved

2 time, you can call Member Services to get up-to-date information about changes in the pharmacy network. You can also find this information on our website Advantage.com/members/mma/ information Page 43; Chapter 3; Section 3.1 Getting care if you have a medical emergency Section 3.1 This section explains what is a medical emergency and what should you do if you have one What is covered if you have a medical emergency? You may get covered emergency medical care whenever you need it, anywhere in the United States or its territories. Our plan covers ambulance services in situations where getting to the emergency room in any other way could endanger your health. For more information, see the Benefits Chart in Chapter 4 of this booklet. Section 3.1 This section explains what is a medical emergency and what should you do if you have one What is covered if you have a medical emergency? You may get covered emergency medical care whenever you need it, anywhere in the United States or its territories. Our plan covers ambulance services in situations where getting to the emergency room in any other way could endanger your health. For more information, see the Benefits Chart in Chapter 4 of this booklet. A paragraph explaining Mercy Maricopa Advantage, AHCCCS (Medicaid) and ADHS/DBHS coverage for emergency medical care outside the United States and its territories was missing in this section of the EOC. If you have an emergency, we will talk with the doctors who are giving you emergency care to help manage and follow up on your care. The doctors who are giving you emergency care will decide when your condition is stable and the medical emergency is over. After the emergency is over you are entitled to follow-up care to be sure your condition continues to be stable. Your follow-up care will be covered by our plan. If your emergency care is provided by outof-network providers, we will try to arrange for network providers to take over your care as soon as your medical condition and the circumstances allow. Mercy Maricopa Advantage nor Medicare nor AHCCCS (Medicaid) and ADHS/DBHS provides coverage for emergency medical care outside the United States and its territories. If you have an emergency, we will talk with the doctors who are giving you emergency care to help manage and follow up on your care. The doctors who are giving you emergency care will decide when your condition is stable and the medical emergency is over. After the emergency is over you are entitled to follow-up care to be sure your condition continues to be stable. Your follow-up care will be covered by our plan. If your H9685_15_045_R1 CMS Approved

3 emergency care is provided by out-of-network providers, we will try to arrange for network providers to take over your care as soon as your medical condition and the circumstances allow. Page 51; Chapter 4; Section 1.2 Our plan has a deductible for certain types of services Section 1.2 This section explains that our plan has an annual deductible for certain types of services. This plan has a yearly deductible that is equal to the 2014 Original Medicare dollar amounts per benefit period for inpatient hospital care. Section 1.2 This section explains that our plan has an annual deductible for certain types of services. This plan has a yearly deductible that is equal to the 2015 Original Medicare dollar amounts per benefit period for inpatient hospital care. The EOC did not list the correct benefit year. Inpatient hospital dollar amounts are subject to change every year. Page 71; Chapter 4; Section 2.1 Your medical benefits and costs as a member of the plan Section 2.1 This section lists the services Mercy Maricopa Advantage covers and what you pay out-of-pocket for each service. Services Covered for you Over-the-counter items description missing. What you must pay when you get these services Copay amounts missing Section 2.1 This section lists the services Mercy Maricopa Advantage covers and what you pay out-of-pocket for each service. Services Covered for you Over-the-counter items With Your Personal Health and Wellness Shop, you can order up to $75 worth of generic nonprescription medicine and personal health care and wellness products from our mail-order catalog per calendar quarter. Orders are delivered to your home within days at no charge to you. The benefit and copay description for Mercy Maricopa Advantage s Overthe-counter benefit was missing. Products are for member s personal use only. Contact Member Services for more information What you must pay when you get these services $0 copay for up to $75 per calendar quarter in covered products ordered from the plan provider that administers this benefit. Quarterly benefit does H9685_15_045_R1 CMS Approved

4 not accumulate (must be used each quarter) Page 121; Chapter 6; Section 5.4 A table that shows your costs for a long-term (up to a 90 day) supply of a drug Section 5.4 This section shows what you pay when you get a long-term (up to a 90-day) supply of a drug. Your share of the cost when you get a long-term supply of a covered Part D prescription drug: Your correct cost for All other drugs is $0, $3.60, or $6.35 per prescription for both Network and the plan s mail order service. Section 5.4 This section shows what you pay when you get a long-term (up to a 90-day) supply of a drug. Your share of the cost when you get a long-term supply of a covered Part D prescription drug: Your correct cost for All other drugs is $0, $3.60, or $6.60 per prescription for both Network and the plan s mail order service. An incorrect copay amount was listed for All other drugs within the long-term mail order section. The correct amounts are $0, $3.60, or $6.60. Page 96; Chapter 5; Section 2.2; Finding network pharmacies: How do you find a network pharmacy in your area? Section 2.2; Finding network pharmacies How do you find a network pharmacy in your area? To find a network pharmacy, you can look in your Provider/Pharmacy Directory, visit our website (www.mercycareadvantage.com /find-a -pharmacy) or call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Choose whatever is easiest for you. Section 2.2; Finding network pharmacies How do you find a network pharmacy in your area? To find a network pharmacy, you can look in your Provider/Pharmacy Directory, visit our website (www.mercymaricopa Advantage.com/find-pharmacy) or call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Choose whatever is easiest for you. January 2015 errata information The EOC contains an incorrect website address in this section. Using the new website address provided in this document will allow you to find the plans List of Covered Drugs (Formulary). Page 102; Chapter 5; Section 4.3; Do any of these restrictions apply to your drugs? Section 4.3; Do any of these restrictions apply to your drugs? The plan s Drug List includes information about the restrictions described above. To find out if any of these restrictions apply to a drug you take or want to take, check the Drug List. For the most up-to-date information, call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or check Section 4.3; Do any of these restrictions apply to your drugs? The plan s Drug List includes information about the restrictions described above. To find out if any of these restrictions apply to a drug you take or want to take, check the Drug List. For the most up-to-date information, call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or check The EOC contains an incorrect website address in this section. Using the new website address provided in this document will allow you to find the plans List of Covered Drugs (Formulary). H9685_15_045_R1 CMS Approved

5 our website (www.mercycareadvantage.com/ members/mca/information). our website (www.mercymarcicopa Advantage.com/members/mma/ information). Page 142; Chapter 8; Section 1.4; We must protect the privacy of your personal health information: Right to get a paper copy of this notice Section 1.4; We must protect the privacy of your personal health information What are your rights? Right to get a paper copy of this notice: If you got this notice electronically, you have the right to a paper copy. You may get a paper copy of the notice from our website at or we will mail one to you. Section 1.4; We must protect the privacy of your personal health information What are your rights? Right to get a paper copy of this notice: If you got this notice electronically, you have the right to a paper copy. You may get a paper copy of the notice from our website at or we will mail one to you. The EOC contains an incorrect website address in this section. Using the new website address provided in this document will allow you to get a paper copy of the Notice of Privacy Practices. Page 171; Chapter 9; Section 7.1; This section tells you what to do if you have problems getting a Part D drug or you want us to pay you back for a Part D drug. Section 7.1; This section tells you what to do if you have problems getting a Part D drug or you want us to pay you back for a Part D drug. Part D coverage decisions and appeals Here are examples of coverage decisions you ask us to make about your Part D drugs: You ask us to make an exception, including: o Asking us to cover a Part D drug that is not on the plan s List of Covered Drugs (Formulary) Section 7.1; This section tells you what to do if you have problems getting a Part D drug or you want us to pay you back for a Part D drug. Part D coverage decisions and appeals Here are examples of coverage decisions you ask us to make about your Part D drugs: You ask us to make an exception, including: o Asking us to cover a Part D drug that is not on the plan s List of Covered Drugs (Formulary) A bullet of information explaining your rights when requesting a coverage determination or appeal was missing in this section of the EOC. The missing bullet is included in this document to provide you with all your rights. o Asking us to waive a restriction on the plan s coverage for a drug (such as limits on the amount of the o Asking us to waive a restriction on the plan s coverage for a drug (such as H9685_15_045_R1 CMS Approved

6 drug you can get) limits on the amount of the drug you can get) o Asking to pay a lower cost-sharing amount for a covered nonpreferred drug You are not required to take any action in response to this document, but we recommend you keep this information for future reference. If you have any questions please call us at or (TTY users should call 711) 24 hours a day, 7 days a week. Mercy Maricopa Advantage apologizes for these errors and any inconvenience we may have caused. Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) is a Coordinated Care Plan with a Medicare contract and a Medicaid contract with the Arizona Department of Health Services, Division of Behavioral Health Services. Enrollment in Mercy Maricopa Advantage depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at or (TTY/TDD 711) for additional information. Hours of operation: 24 hours a day, 7 days a week. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuníquese a nuestro número de Servicios al Miembro al o (TTY/TDD 711) para información adicional. Horas de servicio: 24 horas al día, 7 días a la semana. H9685_15_045_R1 CMS Approved

7 Abril 22, 2015 Modificada Hoja de Fe de Erratas para la Evidencia de Cobertura de 2015 de Mercy Maricopa Advantage Esta es importante información sobre cambios en su cobertura de Mercy Maricopa Advantage. Nosotros le enviamos previamente, en enero de 2015, un documento de Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en inglés) que provee información sobre su cobertura como miembro de nuestro plan. Este aviso de fe de erratas modificado es para informarle que se identificaron errores adicionales en su documento de la Evidencia EOC. Abajo encontrará información describiendo y corrigiendo dichos errores. Por favor conserve esta información para su referencia. Cambios a su Evidencia EOC Dónde puede usted encontrar el error en su Evidencia EOC de 2015 Información Original Información Corregida Qué significa esto para usted? Página 9; Capítulo 1; Sección 3.2 El Directorio de Proveedores/ Farmacias: Su guía a todos los proveedores en la red del plan Sección 3.2 Esta sección le informa a usted cómo obtener una lista de las farmacias de la red. Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Usted puede usar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de nuestra red que quiera usar. Esto es importante, pues con algunas excepciones, usted debe obtener sus prescripciones de farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Sección 3.2 Esta sección le informa a usted cómo obtener una lista de las farmacias de la red. Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Usted puede usar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de nuestra red que quiera usar. Esto es importante, pues con algunas excepciones, usted debe obtener sus prescripciones de farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores/Farmacias, puede obtenerla de Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, usted puede llamar a Servicios al Miembro Información de la fe de erratas de marzo de 2015 En esta sección de la Evidencia de Cobertura EOC faltaba un párrafo explicando cómo obtener una copia del directorio de proveedores/ farmacias. H9685_15_051_R1 Aprobada por CMS

8 para obtener información actualizada sobre cambios a la red de farmacias. Usted también puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Advantage.com/members/mma/ information Página 43; Capítulo 3; Sección 3.1 Obteniendo atención si tiene una emergencia médica Sección 3.1 Esta sección explica qué es una emergencia médica y qué debe usted hacer si tiene una. Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica? Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que ser transportado de otra forma a la sala de emergencias podría poner su salud en peligro. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto. Sección 3.1 Esta sección explica qué es una emergencia médica y qué debe usted hacer si tiene una. Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica? Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que ser transportado de otra forma a la sala de emergencias podría poner su salud en peligro. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto. En esta sección de la Evidencia de Cobertura EOC faltaba un párrafo explicando la cobertura de emergencia de Mercy Maricopa Advantage, AHCCCS (Medicaid) y ADHS/DBHS para la atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios Si tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le están dando atención de emergencia para ayudar a administrar y darle seguimiento a su atención. Los doctores que le están atendiendo durante su emergencia decidirán cuándo se estabilizará su condición y la emergencia médica deje de ser una emergencia. Una vez que la emergencia pase, usted tiene derecho de obtener cuidado de seguimiento para asegurar que su condición continúe siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención en su emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de hacer arreglos para que Ni Mercy Maricopa Advantage ni Medicare ni AHCCCS (Medicaid) y ADHS/DBHS proveen cobertura para la atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le están dando atención de emergencia para ayudar a administrar y darle seguimiento a su atención. Los doctores que le están atendiendo durante su emergencia decidirán cuándo se estabilizará su condición y la emergencia médica deje de ser una emergencia. Una vez que la emergencia pase, usted tiene derecho de obtener H9685_15_051_R1 Aprobada por CMS

9 proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. cuidado de seguimiento para asegurar que su condición continúe siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención en su emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de hacer arreglos para que proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. Página 51; Capítulo 4; Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios Sección 1.2 Esta sección explica que nuestro plan tiene un deducible anual para ciertos tipos de servicios. Este plan tiene un deducible anual que es igual a las cantidades de dólares del plan Original de Medicare de 2014 por periodo de beneficio de atención en el hospital como paciente interno. Sección 1.2 Esta sección explica que nuestro plan tiene un deducible anual para ciertos tipos de servicios. Este plan tiene un deducible anual que es igual a las cantidades de dólares del plan Original de Medicare de 2015 por periodo de beneficio de atención en el hospital como paciente interno. La Evidencia de cobertura EOC no listó el año correcto de beneficios. Las cantidades de dólares como paciente interno en el hospital pueden cambiar cada año. Página 71; Capítulo 4; Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan Sección 2.1 Esta sección lista los servicios que cubre Mercy Maricopa Advantage y lo que usted paga de desembolso para cada servicio. Servicios Cubiertos para Usted Falta la descripción de artículos sin prescripción. Lo que usted debe pagar cuando reciba estos servicios Faltan las cantidades de los copagos Sección 2.1 Esta sección lista los servicios que cubre Mercy Maricopa Advantage y lo que usted paga de desembolso para cada servicio. Servicios Cubiertos para Usted Over-the-counter items / Artículos sin prescripción Con su Tienda Personal de Salud y Bienestar, usted puede ordenar hasta $75 en medicamentos genéricos sin prescripción y productos para la salud y el bienestar personal de nuestro catálogo de pedidos por correo cada trimestre de calendario. Las órdenes se entregan a su hogar dentro de 10 a 15 días sin cargo alguno para usted. Los productos son sólo para el uso personal del/la miembro. Comuníquese con Servicios al Miembro para más información Faltaba la descripción del beneficio y del copago de los artículos sin prescripción de Mercy Maricopa Advantage. H9685_15_051_R1 Aprobada por CMS

10 Lo que usted debe pagar cuando reciba estos servicios $0 de copago por hasta $75 por trimestre de calendario en productos cubiertos ordenados del proveedor del plan que administra este beneficio. El beneficio trimestral no se acumula (debe usarse cada trimestre) Página 121; Capítulo 6; Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de un medicamento Sección 5.4 Esta sección muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de un medicamento. Su parte del costo cuando obtenga un suministro a largo plazo de una prescripción cubierta por la Parte D de: Su costo correcto por Todo otro medicamento es de $0, $3.60, ó $6.35 por prescripción tanto para el servicio dentro de la red como para el servicio de pedidos por correo del plan. Sección 5.4 Esta sección muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de un medicamento. Su parte del costo cuando obtenga un suministro a largo plazo de una prescripción cubierta por la Parte D de: Su costo correcto por Todo otro medicamento es de $0, $3.60, ó $6.60 por prescripción tanto para el servicio dentro de la red como para el servicio de pedidos por correo del plan. Se listó una cantidad incorrecta de copago para Todo otro medicamento dentro de la sección de pedidos por correo a largo plazo. Las cantidades correctas son $0, $3.60, ó $6.60. Página 96; Capítulo 5; Sección 2.2; Encontrando farmacias de la red: Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Sección 2.2; Encontrando farmacias de la red Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, busque en su Directorio de Proveedores/Farmacias, visite nuestro sitio web (www.mercycareadvantage.com/ find-a-pharmacy), ó llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Escoja lo que sea más fácil para usted. Sección 2.2; Encontrando farmacias de la red Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, busque en su Directorio de Proveedores/Farmacias, visite nuestro sitio web (www.mercymaricopaadvantage.com/find-pharmacy), ó llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Escoja lo que sea más fácil para usted. Información de la fe de erratas de enero de 2015 La Evidencia de Cobertura EOC contiene el domicilio incorrecto del sitio web en esta sección. Usar el nuevo domicilio del sitio web proporcionado en este documento le permitirá a usted encontrar la Lista de Medicamentos (Formulario) del plan. H9685_15_051_R1 Aprobada por CMS

11 Página 102; Capítulo 5; Sección 4.3; Aplica cualquiera de estas restricciones a sus medicamentos? Sección 4.3; Aplica cualquiera de estas restricciones a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones antes descritas. Para saber si cualquiera de estas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o quiere tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame a Servicios al Miembro (Los números de teléfono están en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.mercycareadvantage.com/ members/mca/information). Sección 4.3; Aplica cualquiera de estas restricciones a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones antes descritas. Para saber si cualquiera de estas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o quiere tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame a Servicios al Miembro (Los números de teléfono están en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.mercymarcicopa Advantage.com/members/mma/ information). La Evidencia de Cobertura EOC contiene el domicilio incorrecto del sitio web en esta sección. Usar el nuevo domicilio del sitio web proporcionado en este documento le permitirá a usted encontrar la Lista de Medicamentos (Formulario) del plan. Página 142; Capítulo 8; Sección 1.4; Nosotros debemos proteger la privacidad de su información personal de la salud: Derecho de obtener una copia en papel de este aviso Sección 1.4; Nosotros debemos proteger la privacidad de su información personal de la salud Cuáles son sus derechos? Derecho de obtener una copia en papel de este aviso: Si usted recibió este aviso electrónicamente, usted tiene el derecho a una copia en papel. Puede obtener una copia en papel de este aviso de nuestro sitio web o nosotros le enviaremos una por correo postal. Sección 1.4; Nosotros debemos proteger la privacidad de su información personal de la salud Cuáles son sus derechos? Derecho de obtener una copia en papel de este aviso: Si usted recibió este aviso electrónicamente, usted tiene el derecho a una copia en papel. Puede obtener una copia en papel de este aviso de nuestro sitio web com, o nosotros le enviaremos una por correo postal. La Evidencia de Cobertura EOC contiene el domicilio incorrecto del sitio web en esta sección. Usar el nuevo domicilio del sitio web proporcionado en este documento le permitirá a usted obtener una copia en papel del Aviso de Prácticas de Privacidad. H9685_15_051_R1 Aprobada por CMS

12 Página 171; Capítulo 9; Sección 7.1 Esta sección explica lo que usted debe hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D. Sección 7.1 Esta sección explica lo que usted debe hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D. Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Aquí están algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide tomar sobre sus medicamentos de la Parte D: Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo: Sección 7.1 Esta sección explica lo que usted debe hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D. Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Aquí están algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide tomar sobre sus medicamentos de la Parte D: Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo: Faltaba un punto de información explicando sus derechos al pedir una determinación de cobertura o apelación en esta sección de la Evidencia de Cobertura EOC. El punto faltante está incluido en este documento para proveerle a usted todos sus derechos. o Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o Pedirnos que renunciemos a una restricción de cobertura del plan para un medicamento (como a los límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener) o Pedirnos que renunciemos a una restricción de cobertura del plan para un medicamento (como a los límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener) o Pedirnos que usted pague una cantidad más baja del costo compartido para un medicamento cubierto no preferencial No se requiere que usted tome acción alguna en respuesta a este documento, pero nosotros le recomendamos que conserve esta información para referencia futura. Si tiene cualquier pregunta, por favor llámenos al ó al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Mercy Maricopa Advantage se disculpa por estos errores y por cualquier inconveniencia que puedan haber causado. Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato de Medicaid con la División de Servicios para la Salud del Comportamiento del Departamento de Servicios de Salud de Arizona. La inscripción en Mercy Maricopa Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Para información adicional, por favor llame a nuestro número de Servicios al Miembro al ó al (TTY/TDD al 711). Horas de servicio: 24 horas al día, 7 días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at or (TTY/TDD 711) for additional information. Hours of operation: 24 hours a day, 7 days a week. H9685_15_051_R1 Aprobada por CMS

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