Actualización. Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. Puntos clave. Etiología

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1 Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad Jacobo Albert Bitaubé a, Sara López-Martín a, Alberto Fernández-Jaén b y Luis Carretié Arangüena a a Departamento de Psicología Biológica y de la Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. b Servicio de Neurología Pediátrica. Hospital de la Zarzuela. Madrid. España. El trastorno por déficit de atención/ hiperactividad es un trastorno de origen neurobiológico de inicio en la infancia caracterizado por la presencia de niveles clínicos de inatención, hiperactividad y/o impulsividad. Si no es tratado adecuadamente, produce un importante deterioro en la vida del paciente y de sus familiares. Puntos clave El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) está caracterizado por una amplia variedad de síntomas entre los que destacan la hiperactividad, la impulsividad y la inatención. Afecta al 5% de los niños de todo el mundo y es frecuente que algunos de sus síntomas persistan en la adolescencia y la edad adulta. El TDAH es un trastorno originado por múltiples causas, entre las que destacan las relacionadas con la herencia y las asociadas a diversas complicaciones prenatales y perinatales. El diagnóstico del TDAH es un proceso clínico que debe seguir los criterios establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) o la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). El DSM-IV-TR distingue 3 subtipos distintos de TDAH: inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado. El tratamiento del TDAH debe incorporar medidas farmacológicas y psicosociales. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico complejo y heterogéneo que está caracterizado no sólo por la presencia de distintas disfunciones cognitivas (p. ej., inatención e impulsividad) sino también por la existencia de importantes deficiencias motivacionales 1 (p. ej., dificultades para trabajar con refuerzos a largo plazo) y emocionales 2 (p. ej., dificultades para regular las emociones). Su diagnóstico es eminentemente clínico y se realiza basándose en la presencia aislada o combinada de los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. Afecta aproximadamente al 5% de los niños de todo el mundo 3 y con frecuencia algunos de sus síntomas persisten en la adolescencia y en la edad adulta. Muestra, además, una elevada comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, especialmente el trastorno negativista-desafiante, los trastornos de ansiedad y los trastornos de aprendizaje, y es usual que los pacientes diagnosticados con TDAH presenten al menos uno de ellos 4. Si no es tratado correctamente, produce un importante deterioro en la vida del paciente y de las personas que conviven con él. Etiología El TDAH es un trastorno originado por múltiples causas, entre las que destacan las relacionadas con la herencia y las asociadas a diversas complicaciones prenatales y perinatales. Los factores sociales por sí solos no parecen tener un peso relevante en la etiología del trastorno, aunque pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de los trastornos comórbidos asociados al TDAH. Factores genéticos El TDAH tiene un marcado componente genético, como así lo indican los estudios de niños adoptados y los estudios de gemelos. Los primeros han observado que la prevalencia del trastorno es mayor entre los familiares biológicos que entre los adoptivos. Los segundos estiman que el índice de heredabilidad del TDAH es de aproximadamente 0,75, una cifra elevada si se compara con otros trastornos psiquiátricos (depresión: 0,39; trastorno de ansiedad generalizada: 0,32) y otras enfermedades médicas (asma: 0,39; cáncer de mama: 0,27). La arquitectura genética del trastorno es compleja y todavía no se ha identificado claramente. No obstante, no cabe duda de la implicación de distintos genes asociados a la transmisión noradrenérgica (ADRA2A, SLC6A2) y especialmente la dopaminérgica (DRD4, DRD5, DAT, SLC6A3). Ambos neurotransmisores desempeñan un papel fundamental en el trastorno, como así lo indica la respuesta positiva de los pacientes al tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina (inhibidores de 18 JANO 13 DE MARZO DE N.º

2 la recaptación de dopamina y noradrenalina, respectivamente) y la alta distribución de dopamina y noradrenalina en las regiones cerebrales principalmente afectadas en el TDAH. Factores prenatales y perinatales El hecho de que la heredabilidad del trastorno sea menor que uno indica que el TDAH no puede explicarse únicamente por los factores genéticos. Otros factores ambientales contribuyen, por sí mismos y/o en interacción con los factores genéticos, a la etiología del TDAH. La mayoría de ellos están relacionados con diversas complicaciones prenatales y perinatales: consumo materno de alcohol y de tabaco en el embarazo, bajo peso al nacer del neonato, estrés perinatal, etc. Mick et al 5 determinaron la contribución independiente de cada uno de estos factores al riesgo de desarrollar TDAH (fig. 1). Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran los siguientes: uno de los padres tiene TDAH (multiplica por 7,4 el riesgo de tener TDAH), bajo peso al nacer (multiplica por 3,1) y consumo materno de alcohol y de tabaco en el embarazo (multiplica por 2,2 en ambos casos). El nivel socioeconómico, la edad de la madre en el embarazo y el cociente intelectual de los padres no aumentan el riesgo de TDAH. Alteraciones cerebrales La evidencia científica indica que el TDAH es un trastorno con una fuerte base neurobiológica en el que están alteradas distintas regiones del circuito fronto-estriado-cerebelar 6 (fig. 2). Por un lado, diversos estudios que han empleado técnicas anatómicas muestran que, como grupo, el volumen cerebral de los niños con TDAH es menor que el de los niños sanos, tanto si se compara el volumen de todo el cerebro (la reducción es, aproximadamente, de un 5%) como si se tienen en cuenta determinadas regiones cerebrales (corteza prefrontal, corteza cingulada anterior, estriado o vermis). Por otro lado, en los estudios en los que se han utilizado técnicas funcionales hemodinámicas y electrofisiológicas se han observado Figura 1. Factores de riesgo del TDAH obtenidos en un estudio retrospectivo de familias de niños con TDAH y familias de niños control 5 TDAH de los padres Bajo peso al nacer Exposición prenatal al tabaco Exposición prenatal al alcohol Edad de la madre Nivel socioeconómico 0 1* Odds ratio *Una odds ratio de 1 indica que la probabilidad de encontrar el factor desencadenante (p. ej., un nivel socioecnómico bajo) es la misma en las familias de niños con TDAH que en las familias de niños control. Por tanto, los factores de riesgo iguales o menores que 1 no incrementan el riesgo de desarrollar TDAH. TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Figura 2. Principales regiones cerebrales afectadas en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: corteza cingulada anterior, corteza prefrontal, caudado, putamen y vermis Corteza cingulada Caudado Corteza prefrontal Cerebelo Corteza prefrontal Cerebelo Putamen JANO 13 DE MARZO DE N.º

3 Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad J.A. Bitaubé, S. López-Martín, A. Fernández-Jaén y L. Carretié Arangüena importantes disfunciones en regiones cerebrales asociadas a diferentes procesos cognitivos (atención, memoria de trabajo e inhibición de respuesta) y afectivos (motivacionales y emocionales). Diagnóstico El diagnóstico del TDAH es un proceso clínico basado en la evaluación de la conducta del paciente que debe seguir los criterios establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado [DSM-IV-TR]) o la Organización Mundial de la Salud (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión [CIE-10]). No se dispone de una prueba biológica o neuropsicológica que por sí misma indique si una persona tiene TDAH. La evaluación de un posible caso de TDAH implica la realización de entrevistas clínicas con los padres y el propio paciente, la obtención de información sobre el funcionamiento del paciente en casa y en el colegio, el examen físico-neurológico completo del paciente, la evaluación de posibles trastornos comórbidos, así como la revisión de las historias médica, académica, social y familiar 7. Criterios diagnósticos Hay importantes diferencias entre el criterio diagnóstico americano, definido en el DSM-IV-TR, y el criterio diagnóstico europeo, definido en la CIE-10. En primer lugar, la CIE-10 emplea criterios más estrictos que el DSM-IV y, por tanto, requiere una mayor expresividad sintomática para diagnosticar el trastorno. Éste es el principal motivo por el que, de manera equivocada, se ha pensado que la prevalencia del trastorno era mayor en Estados Unidos que en Europa. En segundo lugar, el diagnóstico del trastorno hipercinético según la CIE-10 requiere que el paciente muestre tanto síntomas de inatención como de hiperactividad e impulsividad, mientras que el DSM-IV permite el diagnóstico de pacientes que sólo presentan síntomas de inatención o síntomas de hiperactividad/impulsividad. Los criterios establecidos en el DSM-IV-TR son, sin duda, los más utilizados por clínicos e investigadores 8 (tabla I). Se requiere que el paciente muestre de forma crónica un determinado número de síntomas en 2 o más lugares. Estos síntomas deben afectar a la vida académica y familiar del paciente y, al menos, algunos de ellos deben estar presentes antes de los 7 años. En relación con este último criterio, un amplio número de clínicos e investigadores sostienen que es posible que algunos pacientes no muestren los síntomas del TDAH hasta edades más avanzadas (13-15 años), momento en el que aumenta la exigencia académica. Este hecho es bastante frecuente en las niñas con TDAH que sólo muestran dificultades atencionales. Subtipos de TDAH Únicamente el DSM-IV contempla distintos subtipos de TDAH (tabla II). La mayoría de los niños y adolescentes con TDAH cumplen los criterios diagnósticos del subtipo combinado e inatento (fig. 3). El subtipo hiperactivo-impulsivo es bastante infrecuente, y algunos investigadores creen que, en realidad, es una fase previa del subtipo combinado. Los problemas atencionales suelen aparecer en estos pacientes cuando la exigencia académica aumenta. Tabla I. Tabla II. Criterios diagnósticos abreviados de TDAH según el DSM-IV-TR A. Seis o más de los siguientes síntomas han persistido durante los últimos 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo Inatención 1. No presta atención suficiente a los detalles y/o comete errores por descuido 2. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en juegos 3. No escucha cuando se le habla directamente 4. No sigue instrucciones, no termina las tareas escolares, encargos u obligaciones 5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades 6. Evita o rechaza realizar tareas que le supongan un esfuerzo mental sostenido (p. ej., deberes escolares) 7. Pierde los objetos necesarios para sus tareas o actividades (p. ej., libros, lápices, agenda) 8. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 9. Es descuidado en las actividades diarias (lavarse los dientes, ducharse, hacerse la cama, etc.) Hiperactividad-impulsividad 1. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento 2. Se levanta del asiento en clase o en otros lugares donde debe estar sentado 3. Corre o salta en situaciones en que es inapropiado hacerlo 4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 5. Está siempre en marcha o suele actuar como si tuviera un motor 6. Habla en exceso 7. Contesta o actúa antes de terminar la pregunta 8. Tiene dificultades para esperar su turno 9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás B. Algunos síntomas están presentes antes de los 7 años de edad C. Los síntomas están presentes en 2 o más lugares (p. ej., casa y colegio) D. Clara evidencia de afectación académica, social y ocupacional E. Exclusión de otros trastornos psiquiátricos/psicológicos que puedan originar una sintomatología similar al la del TDAH DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Subtipos de trastorno por déficit de atención/hiperactividad El número de síntomas de inatención y/o de hiperactividad/impulsividad marcados en el criterio A define el subtipo de TDAH que se presenta: Inatento Más de 6 síntomas de inatención pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad Hiperactivo-impulsivo Más de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad pero menos de 6 síntomas de inatención Combinado Más de 6 síntomas de inatención y más de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El subtipo combinado suele asociarse a problemas de comportamiento externalizantes (p. ej., conducta desafiante) mientras que el subtipo inatento se relaciona de forma predominante con problemas internalizantes (p. ej., baja autoestima, ansiedad). Por este motivo, los pacientes diagnosticados con el subtipo inatento pasan más inadvertidos por padres y profesores, y su diagnóstico se realiza en edades más avanzadas. Por lo tanto, para llevar a cabo un diagnóstico de TDAH no sólo se requiere la presencia de suficientes síntomas de forma persistente, sino que también tienen que estar presentes en más 20 JANO 13 DE MARZO DE N.º

4 de un ambiente de la vida del niño (casa, colegio, con amigos...) y además crear problemas importantes. Los síntomas deben estar presentes por encima de lo normal para la edad del niño. Entrevista clínica La revisión de los criterios diagnósticos se realiza dentro de una entrevista con los padres y el paciente. Se debe determinar si cada uno de los síntomas está presente, así como su duración, gravedad y frecuencia. La mera presencia de los síntomas no es suficiente para un diagnóstico de TDAH. Debe haber además una clara evidencia de afectación académica, social y/o familiar. La alta comorbilidad entre el TDAH y otros trastornos psiquiátricos obliga a realizar una exhaustiva evaluación sobre este asunto (fig. 4) 10. Se debe valorar si el TDAH es primario, es Figura 3. Subtipos de trastorno por déficit de atención/ hiperactividad según el sexo del paciente 9. decir, si el paciente cumple los criterios diagnósticos de otros trastornos psiquiátricos además del TDAH o si, por el contrario, los síntomas de inatención y de impulsividad/hiperactividad están causados por otro trastorno psiquiátrico. También es posible que el paciente muestre, además de los síntomas nucleares del trastorno, otras dificultades que no llegan a cumplir los criterios de un trastorno psiquiátrico adicional (baja autoestima, ansiedad, labilidad emocional, etc.). La correcta evaluación de estos problemas y de los posibles trastornos comórbidos es fundamental para la adecuada elaboración del plan de tratamiento. También se deben revisar las historias evolutiva (problemas en el embarazo y el parto, enfermedades médicas padecidas, adquisición del lenguaje, etc.), académica (suspenso de asignaturas, repeticiones de curso, etc.) y social (problemas de relación con sus iguales o con padres y profesores) del paciente. Además, se debe preguntar por la presencia del TDAH y de otros trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno obsesivo compulsivo, tics ) en la familia y obtener información sobre el funcionamiento familiar (estructura familiar, organización, estrategias educativas, etc.). Porcentaje Combinado Hiperactivo/ impulsivo Inatento Niñas con TDAH (N = 140) Niños con TDAH (N = 140) Escalas de comportamiento Las escalas de valoración del comportamiento son una excelente herramienta para obtener información de los síntomas del TDAH y de otros trastornos asociados mostrados por el paciente en casa y el colegio. Se recomienda que tanto los padres como los profesores cumplimenten una o varias de estas escalas. La ADHD Rating Scale IV, las escalas revisadas de Conners (recientemente se ha publicado su tercera edición) y la SNAP-IV son, probablemente, las escalas más utilizadas por clínicos e investigadores. Todas ellas están normalizadas según la edad, el sexo y el tipo de evaluador. En el momento de esta revisión, sólo las 2 primeras se encuentran validadas en nuestra población infantil 11,12. La ADHD Rating Scale IV es una escala de 18 ítems que sigue los criterios establecidos en el DSM-IV. Figura 4. Prevalencia aproximada de los trastornos comórbidos en niños y niñas con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Trastorno negativista desafiante Trastorno de conducta Trastorno del estado de ánimo Trastorno del ansiedad Total Niños Trastornos de aprendizaje Niñas Prevalencia (%) JANO 13 DE MARZO DE N.º

5 Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad J.A. Bitaubé, S. López-Martín, A. Fernández-Jaén y L. Carretié Arangüena Las escalas de Conners y la SNAP-IV incorporan, además, otros ítems relacionados con los síntomas de algunos de los trastornos comórbidos más comunes del TDAH. Estas escalas son útiles no sólo en el diagnóstico sino también en la evaluación de los tratamientos administrados. Se debe advertir que en ningún caso estas escalas son diagnósticas por sí mismas. Los resultados obtenidos deben integrarse dentro de una evaluación más extensa que incluya siempre una entrevista clínica con el paciente y sus padres. Test psicológicos Los test de inteligencia y/o habilidades cognitivas son especialmente útiles en la evaluación del TDAH. La mayoría de los niños con TDAH tiene problemas académicos (excesivo tiempo para realizar las tareas, suspenso de asignaturas, repetición de curso, etc.) derivados de la propia sintomatología del trastorno. No obstante, también es posible que los problemas académicos se deban no sólo al TDAH sino también a un trastorno específico de aprendizaje (p. ej., dislexia, discalculia) y/o a un cociente intelectual bajo. Por este motivo, se recomienda realizar una evaluación del funcionamiento intelectual del paciente en la que se tengan en cuenta sus puntos fuertes (habilidades cognitivas más desarrolladas) y débiles (habilidades menos desarrolladas). Si los resultados de los test de inteligencia y/o la revisión de la historia académica del paciente sugieren la presencia de un trastorno de aprendizaje deben realizarse, además, otras pruebas más específicas (p. ej., lectura, escritura, cálculo). Los test neuropsicológicos que evalúan distintos procesos cognitivos (atención, inhibición de respuesta, planificación, etc.) no son obligados en la evaluación rutinaria del TDAH; sin embargo, la mayoría de los especialistas en el TDAH recomiendan su realización. En algunos pacientes puede ser de gran utilidad conocer el estado de algunos de estos procesos. Entre todos ellos, los más estudiados y utilizados son los test de ejecución continua (continuous perfomance tests [CPT]). Otras pruebas Para la mayoría de pacientes con TDAH no es necesaria la realización de pruebas adicionales dentro del campo médico (cariotipo, analíticas complejas, electroencefalograma, resonancia magnética, etc.). Únicamente deben incorporarse a la evaluación del trastorno si hay una sospecha fundada de que una enfermedad médica sea la causa de los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad (anemia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, epilepsia, etc.). Sobre este asunto se debe añadir que las técnicas de neuroimagen estructural y funcional constituyen excelentes herramientas para la investigación del TDAH, pero todavía no son útiles para su diagnóstico. Tratamiento El TDAH requiere la elaboración de un plan de tratamiento adaptado a cada paciente en el que se tengan en cuenta medidas farmacológicas y psicosociales. Este plan debe revisarse y modificarse regularmente en función de las dificultades que muestre el paciente durante su desarrollo, prestando especial atención a la posible aparición de distintos problemas asociados al TDAH durante la preadolescencia y adolescencia: abuso de sustancias, oposicionismo, ansiedad, etc. El tratamiento debe continuar en la edad adulta si aún están presentes algunos de los síntomas y si éstos siguen produciendo un deterioro significativo en la vida del paciente. La edad de inicio del tratamiento dependerá de las circunstancias de cada paciente. La intervención conductual debe ser la primera opción de tratamiento en niños de edad preescolar 7 (3-5 años). No obstante, la intervención farmacológica con metilfenidato puede ser una alternativa adecuada si el tratamiento psicológico no es efectivo y la intensidad de los síntomas es muy elevada 13. En niños de edad escolar y en adultos se debe optar por un tratamiento multimodal que incluya medidas tanto farmacológicas como psicosociales. La combinación de ambas medidas supone ventajas adicionales frente al tratamiento únicamente psicoeducativo o farmacológico 14 (obtención de mayores porcentajes de pacientes en remisión completa, mejora de las relaciones familiares, mayor satisfacción de los padres con el plan de tratamiento, etc.) y constituye la intervención más efectiva en los pacientes con TDAH y trastornos comórbidos 7,15. Sin embargo, la evidencia científica indica que el tratamiento farmacológico con estimulantes es más efectivo a corto plazo que la terapia conductual 15, por lo que no se recomiendan los tratamientos que sólo utilizan medidas conductuales. En los pacientes con TDAH simple, es decir, sin otros trastornos asociados y con una sintomatología leve o controlada, puede ser suficiente la intervención farmacológica. Tratamientos farmacológicos Existen fundamentalmente 2 tipos de fármacos que reducen la sintomatología del TDAH de forma eficaz y segura: los estimulantes (metilfenidato) y los no estimulantes (atomoxetina). Metilfenidato El metilfenidato es un estimulante que aumenta la actividad catecolaminérgica en el sistema nervioso central, probablemente incrementando la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico. Tiene una larga historia de uso clínico y de investigación científica que avala su eficacia, seguridad y tolerancia en niños, adolescentes y adultos de todos los subtipos de TDAH. Aproximadamente el 75% de los pacientes responde de manera favorable al tratamiento con metilfenidato, mejorando no sólo los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad sino también los comportamientos negativistasdesafiantes y las interacciones sociales. El metilfenidato es el único estimulante disponible en España para el tratamiento del TDAH y actualmente puede administrarse de 3 maneras distintas: metilfenidato de acción inmediata (Rubifén ), metilfenidato de acción intermedia (Medikinet ) y metilfenidato de liberación osmótica o acción prolongada (Concerta ). Cada formulación tiene unas ventajas e inconvenientes (tabla III) relacionadas con su distinta farmacocinética (fig. 5). La dosis de metilfenidato no puede ser establecida de antemano por el peso o la edad del paciente y depende además de la formulación empleada. Se debe comenzar con dosis pequeñas e ir aumentándola hasta encontrar el efecto deseado. No obstante, no se recomiendan dosis mayores de 60 mg/día para el metilfenidato de acción inmediata e intermedia y de 72 mg/día para el metilfenidato de liberación osmótica. 22 JANO 13 DE MARZO DE N.º

6 Tabla III. Ventajas e inconvenientes de las distintas formulaciones de metilfenidato Metilfenidato de acción inmediata Metilfenidato de acción intermedia (Medikinet ) Metilfenidato de acción prolongada (Rubifén ) o liberación osmótica (Concerta ) Duración efecto clínico 3-4 h 6-8 h h Ventajas Cómodo ajuste de la dosis Duración media del efecto Larga duración del efecto Útil para el tratamiento de niños Mayor efecto en la conducta que el metilfenidato Sólo requiere una dosis de edad preescolar de liberación osmótica durante las primeras 3-4 h Menor afectación del apetito Puede disolverse en comida Efecto estable durante el día y del sueño Más económico Inconvenientes Corta duración del efecto Caída abrupta del efecto en la tarde Precisa tragar comprimido Requiere 3-4 dosis al día Puede ser necesaria la administración adicional Peor ajuste de dosis de metilfenidato de acción inmediata para cubrir las tardes Efecto más inestable durante el día Coste económico elevado Coste económico elevado Precisa tomar pastilla en el colegio, Afectación del apetito y sueño algo más frecuente Afectación del apetito y sueño más generalmente frecuente Los efectos adversos del metilfenidato suelen ser leves y generalmente disminuyen o desaparecen con un mejor ajuste de la dosis y de los horarios de las tomas. Los más comunes son la pérdida de apetito y el insomnio. Otro de los aspectos que se deben vigilar es el desarrollo ponderoestatural, que puede verse comprometido en los primeros meses de tratamiento en algunos casos. Los últimos estudios apuntan la ausencia de repercusión en la talla diana, pero no deja de ser recomendable su control en todos los casos. El metilfenidato no crea tolerancia ni adicción. Por el contrario, se ha observado que actúa como factor protector de la aparición de posibles problemas de abuso de sustancias. Atomoxetina La atomoxetina (Strattera ) es un potente inhibidor de la recaptación de noradrenalina que es superior al placebo en el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos. Mejora tanto los síntomas nucleares del trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad) como el funcionamiento afectivo y social del paciente. En estudios experimentales con animales se ha observado que la atomoxetina aumenta los niveles de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontral sin alterar la concentración extracelular de dopamina en el estriado (una región cerebral implicada en el control del movimiento) y en el núcleo accumbens (una región fundamental del sistema de re- Figura 5. Concentración media del metilfenidato en plama con metilfenidato de acción inmediata (5 mg, 3 veces al día), metilfenidato de acción intermedia (20 mg, 1 vez al día) y metilfenidato de acción prolongada (18 mg, 1 vez al día) Concentración de metilfenidato en plasma (ng/ml) Metilfenidato de acción prolongada (18 mg) Metilfenidato de acción intermedia (20 mg) Metilfenidato de acción inmediata (5 mg) Tiempo (h) JANO 13 DE MARZO DE N.º

7 Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad J.A. Bitaubé, S. López-Martín, A. Fernández-Jaén y L. Carretié Arangüena compensa). Este hecho podría explicar las ventajas terapéuticas de la atomoxetina frente a los estimulantes en los pacientes con TDAH y tics/problemas de adicción. A diferencia del metilfenidato, el inicio del tratamiento con atomoxetina no produce un efecto inmediato en la conducta del paciente. En efecto, el estudio de Michelson et al 16 demostró que, aunque la atomoxetina es superior al placebo desde la primera semana de tratamiento, su máxima eficacia no se observa hasta la sexta semana (fig. 6). Del mismo modo, su retirada parece no estar asociada con una caída inmediata del efecto. La dosis de atomoxetina recomendada para la mayoría de los pacientes es de 1,2 mg/kg/día. Dosis superiores a 1,4-1,5 mg/kg/día no parecen mostrar beneficios adicionales 17. Estudios recientes han observado, además, que la atomoxetina es igual de efectiva cuando la dosis se administra una vez al día que cuando ésta se divide en 2 tomas. Se recomienda comenzar con una dosis de 0,5 mg/kg/día durante la primera semana de tratamiento para evitar la posible aparición de efectos adversos. No obstante, en algunos trabajos recientes se ha observado una menor retirada del tratamiento por efectos adversos cuando la pauta de ascenso se realiza más lentamente, manteniendo por ejemplo la dosis de 0,5 mg/kg/día durante 2 semanas. La atomoxetina se tolera bien y generalmente los efectos adversos son leves y escasos. De hecho, se estima que sólo un 5% de los pacientes precisa su retirada. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la pérdida de apetito, problemas gastrointestinales (p. ej., náuseas, dispepsia, vómitos) y la somnolencia. Elección del tratamiento farmacológico La elección del tratamiento farmacológico dependerá de las circunstancias de cada paciente y de la experiencia médica con los diferentes fármacos que tenga a su disposición. No obstante, como norma general, el metilfenidato debe ser el tratamiento de primera opción para niños y adolescentes con TDAH. Por un lado, es evidente que su historia clínica y de investigación es más extensa que la de la atomoxetina. Además, aunque las tasas de respuesta entre el metilfenidato y la atomoxetina son parecidas, el tamaño del efecto y/o la tasa de remisión sintomática se muestran superiores en el primero 18. Sin embargo, la atomoxetina podría plantearse como tratamiento de primera opción para los pacientes con TDAH y problemas de abuso de sustancias, tics, ansiedad o excesiva labilidad emocional. Tratamientos psicosociales El entrenamiento de padres en técnicas de modificación de conducta y las intervenciones escolares dirigidas a reducir los comportamientos problemáticos y a facilitar el aprendizaje de estos niños constituyen las 2 principales intervenciones psicosociales del TDAH. Ambas disponen de una amplia evidencia empírica que avala su eficacia en el tratamiento del TDAH 14. Por otro lado, el inicio del tratamiento farmacológico y/o conductual siempre debe estar precedido de una adecuada psicoeducación de los padres, profesores y del propio paciente. Figura 6. Diferencias entre el grupo tratado con atomoxetina y el grupo tratado con placebo en la puntuación total de la ADHD Rating Scale IV durante las primeras 6 semanas de tratamiento. 40 Atomoxetina Placebo Puntuación total en la ADHD Rating Scale IV * * * * Semana Puntuaciones altas en la ADHD-RS-IV indican mayor frecuencia e intensidad de los síntomas de TDAH. *La diferencia entre grupos es significativa. 24 JANO 13 DE MARZO DE N.º

8 Psicoeducación El principal objetivo de la psicoeduación es explicar el trastorno al paciente y a sus padres y profesores, y resolver sus dudas y preocupaciones. La implicación de todos ellos es fundamental para que el tratamiento se lleve a cabo con éxito. Como veremos a continuación, tanto los padres como los profesores desempeñan un papel esencial en los principales tratamientos psicosociales del TDAH. La psicoeducación debe realizarse de manera individualizada. No obstante, también pueden utilizarse otras formas de psicoeduación: consulta de libros sobre el TDAH, acceso a páginas web, incorporación a las asociaciones de padres de niños con TDAH, etc. Entrenamiento de padres en técnicas de modificación de conducta El entrenamiento conductual de padres tiene una larga historia de uso clínico e investigación científica que avala su utilidad como tratamiento del TDAH y de otros trastornos asociados (trastorno negativista-desafiante, trastorno de conducta o trastorno de ansiedad) 19. Muchos padres de niños con TDAH manifiestan su incapacidad para controlar el comportamiento de sus hijos. A menudo a los problemas derivados de la hiperactividad, impulsividad e inatención se les suman otras dificultades relacionadas con distintos trastornos comórbidos: conductas desafiantes, ansiedad, baja autoestima, etc. Estos problemas generan un alto nivel de estrés en los padres y a menudo desembocan en importantes problemas de relación entre padres e hijo. Los programas de entrenamiento conductual pretenden enseñar a los padres algunas técnicas de modificación de conducta que les ayuden a eliminar o reducir estos problemas. Se les enseña a identificar y manipular los antecedentes y consecuentes de la conducta de sus hijos con el objetivo de aumentar los comportamientos positivos, por ejemplo, mediante atención positiva, elogios y recompensas materiales, y de reducir los comportamientos no deseados, por ejemplo, mediante la extinción o el tiempo fuera. Estos programas pueden realizarse de manera individualizada o en grupo y requieren un determinado número de sesiones (10-20). Las técnicas de modificación de conducta empleadas deben adaptarse a la edad del paciente, especialmente en el caso de los adolescentes. Intervenciones escolares Los síntomas característicos del TDAH (inatención, hiperactividad, impulsividad) pueden interferir en el comportamiento del niño en clase y en su habilidad para aprender. Las intervenciones escolares se dirigen, por un lado, a reducir los comportamientos problemáticos (interrupciones en clase, conductas desafiantes, etc.) mediante el entrenamiento conductual de los profesores y, por otro, a realizar algunas modificaciones en los métodos de enseñanza. En muchos casos, medidas tan sencillas como sentar al niño con TDAH en primera fila de clase, lejos de otros compañeros problemáticos, permitir cierto movimiento durante la clase y utilizarlo además como recompensa (borrar la pizarra, repartir hojas o hacer un recado), confirmar que el alumno ha leído completamente la pregunta de un examen o supervisar los tiempos asignados a cada pregunta en los exámenes escritos, mejoran significativamente el rendimiento y el comportamiento de estos niños. Estas medidas no implican exigirles menos, sino enseñarles y evaluarles de acuerdo con sus déficit. La colaboración del colegio, en general, y del profesor, en particular, es fundamental en este tipo de intervenciones. Otros tratamientos Las terapias cognitivas-conductuales (p. ej., entrenamiento en autoinstrucciones y en resolución de problemas), las terapias cognitivas (entrenamiento de la atención o de la memoria de trabajo) y el neurofeedback no disponen todavía de suficiente evidencia empírica que avale su eficacia en el tratamiento del TDAH 20. Son necesarios nuevos estudios, realizados con un mayor rigor metodológico, para poder determinar si son realmente útiles en el tratamiento de este trastorno. Otros tratamientos, como la terapia psicoanalítica, los ejercicios de lateralidad cruzada o las dietas, no disponen de ninguna validez científica. Conclusiones El conocimiento del TDAH ha aumentado considerablemente en las últimas décadas gracias al gran interés que ha despertado este trastorno entre clínicos e investigadores. Sin embargo, todavía quedan algunos asuntos que requieren una mayor atención. En cuanto al diagnóstico, los criterios clínicos empleados en las clasificaciones diagnósticas deberían tener presentes las diferencias fenotípicas entre niños y niñas, y entre pacientes de distintas edades (preescolares, escolares, adolescentes y adultos). Por otro lado, todavía existe una gran controversia en relación con el subtipo inatento, ya que algunos clínicos e investigadores afirman que una parte de los pacientes del subtipo inatento podrían mostrar un trastorno distinto denominado tempo cognitivo lento. En cuanto al tratamiento, son necesarias nuevas investigaciones que determinen si ciertas intervenciones psicológicas son efectivas: terapia cognitiva, neurofeedback, etc. Finalmente, se deberían tener en cuenta, tanto en la evaluación como en el tratamiento, no sólo las disfunciones cognitivas presentes en el TDAH sino también las alteraciones emocionales y motivacionales, ya que todas ellas juegan un papel importante en el trastorno. J Bibliografía 1. 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