TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA FIBROMIALGIA.

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1 CM de Psicobioquímica, 2014; 3: ISSN: X TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA FIBROMIALGIA. Sara Mayero. Psiquiatra. Clínica Moncloa. Madrid. Correspondencia: RESUMEN La terapia farmacológica no puede considerarse la panacea en el tratamiento de la fibromialgia, recomendándose su uso coadyuvante junto a otras terapias. Como tratamiento de primera línea desde la Administración de Alimentos y Medicamentos americana (del inglés Food and Drug Administration, FDA) se proponen la duloxetina y el minalcipram, junto con la pregabalina y de segunda línea otros ISRS y la cinclobenzaprina. En Europa no existe aún indicación para el tratamiento de la misma, por lo que los fármacos sólo pueden administrarse cuando hay que tratar los síntomas para los que están aprobados, no siendo estos, la mayoría de las veces, los más relevantes para los pacientes. Entre ellos, los más utilizados, de acuerdo a la Guía propuesta por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del gobierno de España se encuentran los ISRS, la pregabalina, ciclobenzaprina y algunos analgésicos, estos últimos en politerapia. PALABRAS CLAVE: Fibromialgia, Revisión, Psicofarmacología. fibromialgia_1.html Copyright 2014 Grupo Español de Investigación Cooperativa en Psicobioquímica Clínica 69

2 Tratamiento Psicofarmacológico de la Fibromialgia. INTRODUCCIÓN La terapia farmacológica no es la panacea para el cuidado de los pacientes con fibromialgia, recomendándose por parte de numerosos estudios el uso limitado de medicación para centrarse en estrategias no farmacológicas. Los hallazgos sugieren que la mayoría de las medicaciones pueden mejorar el dolor entre un 30-50% en los pacientes que la reciben 1. La FDA americana ha aprobado la indicación de tres fármacos para el tratamiento de la fibromialgia: dos antidepresivos inhibidores duales de serotonina y norepinefrina (duloxetina y minalcipram) y un fármaco anticonvulsivante (pregabalina). Estos tres fármacos, a día de hoy se consideran como el tratamiento de primera línea de la fibromialgia. En la Unión Europea, dado que no existe aún ninguna indicación en ese aspecto los fármacos sólo pueden administrarse cuando hay que tratar los síntomas para los que están aprobados, no siendo estos, la mayoría de las veces, los más relevantes para los pacientes. Como tratamientos de segunda línea se han propuesto la ciclobenzaprina, otros antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina y paroxetina) y tramadol combinado o no con acetaminofeno. Otras drogas como la nabilona y la quetiapina se encuentran en fase experimental a día de hoy 2. A continuación, se exponen las diferentes alternativas farmacológicas empleadas para el tratamiento de la fibromialgia (Tabla 1), basadas en la Guía Clínica, publicada por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del Gobierno de España 3. Tabla 1. Resumen de intervenciones según el grado de recomendación. Grado de Tratamiento recomendación A Amitriptilina, duloxetina, ciclobenzaprina, pregabalina. Psicoterapia+/- ejercicio aeróbico B Fluoxetina, tramadol (con o sin paracetamol) Ejercicio aeróbico. C D Gabapentina, pramipexol, oxibato sódico, hormona del crecimiento o nabilona. Glucocorticoides, AINEs, opioides mayores, ketamina, lidocaína y cannabis. 70

3 S. Mayero PSICOFÁRMACOS. ANTIDEPRESIVOS: Amitriptilina: es uno de los fármacos más estudiados, realizándose numerosos ensayos clínicos para comprobar su eficacia. En ellos se objetiva que el efecto analgésico se produce en torno a dosis de mg al día, reduciendo el dolor, la fatiga y la depresión y mejorando la calidad del sueño 4-6. Duloxetina: se ha demostrado su eficacia frente a placebo en dosis de 60 mg al día en relación con mejoría en el dolor, calidad del sueño, estado de ánimo y funcionalidad de los pacientes 7-9. Fluoxetina: en este caso los hallazgos acerca de su eficacia son controvertidos, no encontrándose evidencia clara de mejoría en calidad de vida de los pacientes 10. OTROS: Benzodiacepinas: así como con los antidepresivos, principalmente los tricíclicos existe evidencia de mejoría en las alteraciones del sueño, muy frecuentes en estos pacientes 11. Ciclobenzaprina: relajante muscular similar a la amitriptilina, ha demostrado eficacia a corto plazo en alivio del dolor y fatiga, e incluso en la calidad el sueño. Dichas ventajas se han observado en un rango de dosis variables entre mg al día, siendo recomendable, por su efecto sedativo, la administración nocturna 12. Pregabalina: se trata de un análogo de ácido gamma amino butírico, en un inicio planteado como antiepiléptico y empleado, a día de hoy como tratamiento en el dolor neuropático, el Trastorno de Ansiedad Generalizada. Ha demostrado, en diversos estudios, reducir el dolor, mejorar el sueño y la calidad de vida, siendo, uno de los fármacos aprobados para la fibromialgia. En los ensayos clínicos se han planteado dosis en torno a mg al día, iniciándose en la clínica a menores cantidades según la tolerancia y respuesta de cada paciente fibromialgia_1.html Copyright 2014 Grupo Español de Investigación Cooperativa en Psicobioquímica Clínica 71

4 Psicobioquimica (Estrés, Ansiedad y Depresión) en Fibromialgia. ANALGÉSICOS. Existe controversia en cuanto al tratamiento con analgésicos en la fibromialgia. Tramadol: fármaco agonista de receptores opioides e inhibidor en la recaptación de serotonina y noradrenalina. Se ha demostrado en tres ensayos clínicos, su superioridad en el manejo del dolor frente a placebo, en uno de ellos en combinación con paracetamol. La dosis recomendada en este caso es de 37,5 mg al día Paracetamol: es el fármaco más utilizado, y, aunque no se ha mostrado su eficacia se considera razonable su utilización por su tolerancia y seguridad ANTIINFLAMATORIOS. AINES: se han estudiado el ibuprofeno y el naproxeno, no encontrándose evidencia de su eficacia en el tratamiento de la fibromialgia. Aun así, pueden ser útiles como coadyuvantes, administrándose a bajas dosis y de forma limitada junto a antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas o ciclobenzaprina 20. Glucocorticoides: no se recomienda su uso, ya que no se disponen de datos acerca de su eficacia, y ante los efectos secundarios frecuentes con su administración 21. OTROS. Existen fármacos que han demostrado su eficacia en al menos un ensayo clínico, que aún no se consideran en el tratamiento de la fibromialgia. Entre ellos se encuentran: gabapentina 22, el pramipexol 23, el oxibato sódico 24, la hormona del crecimiento 25 o la nabilona 26, no recomendándose actualmente por guía clínica su uso en la práctica habitual, a la espera de nuevos estudios. 72

5 S. Mayero BIBLIOGRAFÍA 1. Goldenberg, D.L., Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med, (8): p Hauser, W., et al., Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther, (1): p Díaz-de-Torres, P. and R.M. López-Rodriguez, Fibromialgia. 2011, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 4. Hauser, W., et al., Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a metaanalysis. JAMA, (2): p Uceyler, N., W. Hauser, and C. Sommer, A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum, (9): p Nishishinya, B., et al., Amitriptyline in the treatment of fibromyalgia: a systematic review of its efficacy. Rheumatology (Oxford), (12): p Chappell, A.S., et al., A six-month double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial of duloxetine for the treatment of fibromyalgia. Int J Gen Med, : p Lunn, M.P., R.A. Hughes, and P.J. Wiffen, Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD Russell, I.J., et al., Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain, (3): p Wolfe, F., M.A. Cathey, and D.J. Hawley, A double-blind placebo controlled trial of fluoxetine in fibromyalgia. Scand J Rheumatol, (5): p Goldenberg, D.L., C. Burckhardt, and L. Crofford, Management of fibromyalgia syndrome. JAMA, (19): p Tofferi, J.K., J.L. Jackson, and P.G. O'Malley, Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: A meta-analysis. Arthritis Rheum, (1): p Moore, R.A., et al., Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2009(3): p. CD Straube, S., et al., Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy and safety from company clinical trial reports. Rheumatology (Oxford), (4): p Hauser, W., et al., Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain, (1-2): p Bennett, R.M., et al., Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med, (7): p Russell, I.J., et al., Efficacy of tramadol in treatment of pain in fibromyalgia. J Clin Rheumatol, (5): p fibromialgia_1.html Copyright 2014 Grupo Español de Investigación Cooperativa en Psicobioquímica Clínica 73

6 Psicobioquimica (Estrés, Ansiedad y Depresión) en Fibromialgia. 18. Wolfe, F., S. Zhao, and N. Lane, Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminophen by rheumatic disease patients: a survey of 1,799 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Arthritis Rheum, (2): p Bennett, R.M., et al., An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord, : p Rao, S.G. and R.M. Bennett, Pharmacological therapies in fibromyalgia. Best Pract Res Clin Rheumatol, (4): p Clark, S., E. Tindall, and R.M. Bennett, A double blind crossover trial of prednisone versus placebo in the treatment of fibrositis. J Rheumatol, (5): p Arnold, L.M., et al., Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum, (4): p Holman, A.J. and R.R. Myers, A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum, (8): p Russell, I.J., A.T. Perkins, and J.E. Michalek, Sodium oxybate relieves pain and improves function in fibromyalgia syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Arthritis Rheum, (1): p Cuatrecasas, G., et al., High prevalence of growth hormone deficiency in severe fibromyalgia syndromes. J Clin Endocrinol Metab, (9): p Ware, M.A., et al., The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg, (2): p