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1 BORRADOR En abril de 2010, Saint Vincent Catholic Medical s de Nueva York ( SVCMC ) cerró su Hospital de Manhattan para pacientes hospitalarios y, cerró y transfirió todas las clínicas y servicios relacionados a pacientes ambulatorios. Con la aprobación de la Corte de Bancarrota de los Estados Unidos (United States Bankruptcy Court ) supervisando el proceso de bancarrota de SVCMC y las agencias reguladoras supervisando el cierre del hospital, SVCMC está en proceso de transferir todos los expedientes médicos que posee a un tercer proveedor, incluidos Iron Mountain, Inc. ( Iron Mountain ) y MetalQuest, Inc., para preservar el acceso en el futuro de antiguos pacientes. Todos los expedientes serán conservados de acuerdo a las leyes y regulaciones aplicables. Todas las solicitudes de expedientes deben ser dirigidas a Iron Mountain, el principal proveedor, que tendrá la función de coordinador para todas las solicitudes. Iron Mountain también puede asistir proporcionando información acerca de la ubicación de expedientes médicos de pacientes de las antiguas instalaciones de SVCMC que han sido transferidas a nuevos patrocinadores. Cómo solicitar expedientes: Para solicitar expedientes médicos de un antiguo paciente, por favor descargue y complete el formulario de divulgación de información, el cual se puede obtener en o llamando al Ext. #331 y se le enviará una copia. Envíe el formulario a Iron Mountain de alguna de las siguientes maneras: 1) Solicitud por correo electrónico a: ; 0206; o 2) Solicitud por fax a: Divulgación de información de SVCMC, número de fax: ) Solicitud por correo postal y solicitud por mensajería a: Iron Mountain Atte.: Medical Records (Expedientes médicos) 448 Broadway Ulster Park, NY Para más información, por favor contáctese con Iron Mountain directamente al Ext Página 1

2 BORRADOR Ubicación actual de los expedientes médicos por instalación: Los expedientes (o la información sobre cómo obtener expedientes) para servicios en las siguientes instalaciones cerradas o transferidas deben ser coordinadas por y solicitadas desde Iron Mountain: St. Vincent s Hospital, Manhattan, Servicios Hospitalarios - New York, NY St. Vincent s Hospital, Manhattan, Clínicas Ambulatorias - New York, NY Pax Christi Hospice - Condados de Bronx, Kings, New York, Queens y Richmond, NY SVCMC Home Health Agency Condados de Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester, NY St. Vincent s Hospital Staten Island - Staten Island, NY Mary Immaculate Hospital - Jamaica, NY St. John s Queens Hospital - Elmhurst, NY St. Joseph s Hospital - Flushing, NY St. Mary s Hospital - Brooklyn, NY Bayley Seton Hospital - Staten Island, NY Los expedientes por servicios en las siguientes instalaciones transferidas se pueden obtener desde el nuevo patrocinador que figura en la siguiente lista: Antigua instalación de SVCMC St. Vincent's Hospital Westchester Obispo Francis J Mugavero para Geriatric Care, Inc Nombre actual St. Vincent's Hospital Westchester, una división de Saint Joseph's Medical Rehabilitación y Asistencia médica del Hopkins Información de contacto para solicitud de expedientes St. Vincent's Hospital Westchester a Division of St. Joseph's Medical Atte.: Medical Records Department (St. Vincent's Hospital Westchester, una división de St. Joseph's Medical Attn: Departamento de expedientes médicos) 275 North Street Harrison, en Nueva York Departamento de expedientes médicos: (914) Hopkins for Rehabilitation and Healthcare Attn: Medical Records Department (Rehabilitación y Asistencia médica del Hopkins Atte.: Departamento de expedientes médicos) 155 Dean Street Brooklyn, NY (718) Página 2

3 BORRADOR Comprehensive Cancer s de Nueva York Beth Israel Comprehensive Cancer - West Side Campus Medical Records Department (Departamento de expedientes médicos) Beth Israel Comprehensive Cancer - West Side Campus 325 West 15th St. Nueva York, NY (212) Los expedientes para servicios en las siguientes entidades que actualmente siguen siendo parte del sistema de SVCMC se pueden obtener desde el sitio respectivo como se ve a continuación: Instalación de SVCMC Información de contacto para solicitud de expedientes St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation ATTE.: Medical Records Request (Solicitud de expedientes médicos) 91 Tompkins Avenue Staten Island, NY Holy Family Home Holy Family Home ATTE.: Medical Records Request (Solicitud de expedientes médicos) th Street Brooklyn, NY USFHP - Bay Ridge Family Health Bay Ridge Family Health 9920 Fourth Avenue, Suite 305 Brooklyn, NY Oficina: (718) Fax: (718) USFHP - Fort Wadsworth Family Health USFHP - Mitchel Field Family Health Fort Wadsworth Family Health 206 Drum Road Staten Island, NY Oficina: (718) Fax: (718) Mitchel Field Family Health Building 19, West Road Garden City, NY Oficina: (516) Fax: (516) Para más preguntas e información, por favor contáctese con Iron Mountain directamente al Ext Página 3

4 Solicitudes de expedientes de Saint Vincents Catholic Medical s de Nueva York Todas las solicitudes de expedientes médicos se deben recibir a través de un formulario de divulgación conforme a HIPAA. Para imprimir un formulario de divulgación conforme a HIPAA, visite o llame al Ext. #331 y se le enviará una copia. Debe enviar su solicitud a través de: o Correo postal de los Estados Unidos: Iron Mountain Atte.: Medical Records (Expedientes médicos) 448 Broadway Ulster Park, NY o Fax: o Correo electrónico: Si pregunta en nombre de un paciente, asegúrese de incluir en su solicitud la documentación de apoyo (certificado de defunción, cartas de administración, cartas de representación, ejecutor/ejecutora de propiedad, etc.). Se debe proporcionar la siguiente información con su solicitud (en el formulario de divulgación conforme a HIPAA): 1. Nombre del paciente (actual y al momento del servicio) 2. Fecha de nacimiento del paciente 3. Dirección del paciente (actual) 4. Nombre y dirección del establecimiento donde recibió tratamiento.(hospital o clínica) 5. Nombre y dirección donde deben ser enviados los expedientes 6. Información específica a divulgar (Nótese que al solicitar rangos específicos de fechas se pueden excluir otras partes del expediente. Si no está seguro de las fechas o quisiera el expediente completo marque expediente completo en el formulario de divulgación conforme a HIPAA). 7. Asegúrese de colocar la inicial apropiada al solicitar tratamientos contra el alcohol y las drogas, expedientes sobre la salud mental o VIH en el formulario de divulgación conforme a HIPAA Asegúrese de firmar y colocar fecha en la solicitud (las solicitudes son válidas por un año desde la fecha en que se firman). Las tasas serán calculadas en base al baremo de tasas de divulgación de información del Estado de Nueva York. Los expedientes serán enviados dentro de los 30 días luego de la recepción de los formularios de divulgación apropiados y del pago.

5 Formulario oficial OCA N : 960 AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE LA SALUD EN CUMPLIMIENTO CON HIPAA [Este formulario ha sido aprobado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York] Nombre del paciente Fecha de nacimiento Número de seguro social Dirección del paciente Yo, o mi representante autorizado, solicito(a) que la información de salud acerca de mi cuidado y tratamiento sea divulgada como se indica en este formulario: De conformidad con la Ley del Estado de Nueva York y la Norma sobre la Ley de 1996 para la Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), entiendo que: 1. Esta autorización puede incluir divulgación de información sobre ABUSO DE ALCOHOL y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL, excepto las notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL SOBRE VIH* solo si coloco mis iniciales en la línea correcta del artículo 9(a). En caso que la información de salud descrita a continuación incluya cualquier tipo de esta información, y yo coloque mis iniciales en la casilla de la línea del artículo 9(a), específicamente autorizo la divulgación de dicha información a la(s) persona(s) indicada(s) en el artículo Si estoy autorizando la divulgación de información relacionada con el VIH, tratamiento contra el alcohol o las drogas o tratamiento para la salud mental, el destinatario tiene prohibido divulgar tal información sin mi autorización a menos que esto le sea permitido por leyes federales o estatales. Entiendo que tengo el derecho de solicitar una lista de personas que pueden recibir o utilizar mi información sobre el VIH sin autorización. Si padezco discriminación debido a la divulgación de la información sobre el VIH, puedo contactar a la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York (New York State Division of Human Rights) al (212) o a la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York (New York City Commission of Human Rights) al (212) Estas son las agencias responsables de proteger mis derechos. 3. Tengo derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito al médico que figura en la siguiente lista. Entiendo que puedo revocar esta autorización excepto que ya se hayan iniciado medidas en base a esta autorización. 4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, el pago, la inscripción en el plan de salud o la elegibilidad para los beneficios no estarán condicionados por mi autorización de esta divulgación. 5. La información divulgada en esta autorización puede ser divulgada de nuevo por el destinatario (exceptuando como señalado anteriormente en el artículo 2) y esta nueva divulgación puede ya no estar protegida por las leyes federales o estatales. 6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A DISCUTIR SOBRE MI INFORMACIÓN DE SALUD O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADA EN EL ARTÍCULO 9 (b). 7. Nombre y dirección del médico o la entidad a quien divulgar esta información: 8. Nombre y dirección de la(s) persona(s) o categoría de persona a quien se enviará esta información: 9(a). Información específica a divulgar: Expediente Médico desde (colocar fecha) hasta (colocar fecha) Expediente médico completo, incluidas las historias clínicas del paciente, notas de oficina (excepto las notas de psicoterapia), resultados de pruebas, estudios de radiología, películas, remisiones, consultas, expedientes de facturación, expedientes de seguro y expedientes enviados a usted por otros médicos. Otros: Incluidos: (Indicar con iniciales) Tratamiento contra el alcohol y las drogas Información sobre la salud mental Autorización para discutir la información de salud Información relacionada con el VIH (b) Al colocar mis iniciales autorizo a Iniciales Nombre del médico individual para discutir sobre mi información de salud con mi abogado o agencia gubernamental que figura en esta lista: (Nombre del abogado/firma o nombre de la agencia gubernamental) 10. Razón para divulgar la información: Como solicitud del individuo Otros: 11. Fecha o evento por el cual caduca esta autorización: 12. Si no es el paciente, el nombre de la persona que firma el formulario: 13. Autoridad para firmar en nombre del paciente: Todos los artículos en este formulario han sido completados y mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas. Además, se me ha proporcionado una copia del formulario. Firma del paciente o del representante autorizado por la ley. Fecha: Virus de Inmunodeficiencia Humana que causa SIDA. La Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York (New York State Public Health Law) protege la información que relativamente pueda identificar a alguien de tener síntomas o infección de VIH e información sobre los contactos de una persona.

6 Instrucciones para el uso del formulario de autorización conforme a HIPAA para la divulgación de información necesaria para litigio Este formulario es producto de un proceso colaborador entre la Oficina de Administración de la Corte del Estado de Nueva York (New York State Office of Court Administration), representantes médicos comunitarios en Nueva York y los jueces y abogados designados para producir un formulario oficial estándar que cumpla con los requisitos de privacidad de la Ley para la Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos ("HIPAA") y sus regulaciones de implementación para ser utilizadas para la autorización de la divulgación de información sobre la salud necesaria para litigios en las cortes del Estado de Nueva York. Sin embargo, puede ser utilizada de manera más general y puede ser utilizada antes que el litigio haya comenzado o cuando el asesor legal lo considere útil. El objetivo fue crear un formulario oficial estándar conforme a HIPAA para evitar las disputas actuales que por lo general se llevan a cabo sobre si la solicitud de información de salud realizada en el curso del litigio cumple con los requisitos de la Norma de Privacidad de HIPAA. Nótese que el formulario es opcional. Este formulario se puede completar en línea y descargar para firmar a mano o se puede descargar y completar en papel en su totalidad. Al completar el artículo 11, que requiere la fecha o evento de caducidad de la autorización, la persona que lo complete puede designar un evento, como por ejemplo, "al finalizar mi proceso judicial" o proporcionar una fecha específica con tiempo, como por ejemplo, "3 años desde la fecha". Si un paciente busca autorizar la divulgación de su expediente médico completo, solo que desde una cierta fecha, se deben marcar las dos primeras casillas en la sección 9(a) y la fecha relevante colocada en la primera línea que contiene la primera casilla.

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