1) Solicitud por correo electrónico a: ;

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "1) Solicitud por correo electrónico a: ROINYMetro@ironmountain.com ;"

Transcripción

1 BORRADOR En abril de 2010, Saint Vincent Catholic Medical s de Nueva York ( SVCMC ) cerró su Hospital de Manhattan para pacientes hospitalarios y, cerró y transfirió todas las clínicas y servicios relacionados a pacientes ambulatorios. Con la aprobación de la Corte de Bancarrota de los Estados Unidos (United States Bankruptcy Court ) supervisando el proceso de bancarrota de SVCMC y las agencias reguladoras supervisando el cierre del hospital, SVCMC está en proceso de transferir todos los expedientes médicos que posee a un tercer proveedor, incluidos Iron Mountain, Inc. ( Iron Mountain ) y MetalQuest, Inc., para preservar el acceso en el futuro de antiguos pacientes. Todos los expedientes serán conservados de acuerdo a las leyes y regulaciones aplicables. Todas las solicitudes de expedientes deben ser dirigidas a Iron Mountain, el principal proveedor, que tendrá la función de coordinador para todas las solicitudes. Iron Mountain también puede asistir proporcionando información acerca de la ubicación de expedientes médicos de pacientes de las antiguas instalaciones de SVCMC que han sido transferidas a nuevos patrocinadores. Cómo solicitar expedientes: Para solicitar expedientes médicos de un antiguo paciente, por favor descargue y complete el formulario de divulgación de información, el cual se puede obtener en o llamando al Ext. #331 y se le enviará una copia. Envíe el formulario a Iron Mountain de alguna de las siguientes maneras: 1) Solicitud por correo electrónico a: ROINYMetro@ironmountain.com ; 0206; o 2) Solicitud por fax a: Divulgación de información de SVCMC, número de fax: ) Solicitud por correo postal y solicitud por mensajería a: Iron Mountain Atte.: Medical Records (Expedientes médicos) 448 Broadway Ulster Park, NY Para más información, por favor contáctese con Iron Mountain directamente al Ext Página 1

2 BORRADOR Ubicación actual de los expedientes médicos por instalación: Los expedientes (o la información sobre cómo obtener expedientes) para servicios en las siguientes instalaciones cerradas o transferidas deben ser coordinadas por y solicitadas desde Iron Mountain: St. Vincent s Hospital, Manhattan, Servicios Hospitalarios - New York, NY St. Vincent s Hospital, Manhattan, Clínicas Ambulatorias - New York, NY Pax Christi Hospice - Condados de Bronx, Kings, New York, Queens y Richmond, NY SVCMC Home Health Agency Condados de Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester, NY St. Vincent s Hospital Staten Island - Staten Island, NY Mary Immaculate Hospital - Jamaica, NY St. John s Queens Hospital - Elmhurst, NY St. Joseph s Hospital - Flushing, NY St. Mary s Hospital - Brooklyn, NY Bayley Seton Hospital - Staten Island, NY Los expedientes por servicios en las siguientes instalaciones transferidas se pueden obtener desde el nuevo patrocinador que figura en la siguiente lista: Antigua instalación de SVCMC St. Vincent's Hospital Westchester Obispo Francis J Mugavero para Geriatric Care, Inc Nombre actual St. Vincent's Hospital Westchester, una división de Saint Joseph's Medical Rehabilitación y Asistencia médica del Hopkins Información de contacto para solicitud de expedientes St. Vincent's Hospital Westchester a Division of St. Joseph's Medical Atte.: Medical Records Department (St. Vincent's Hospital Westchester, una división de St. Joseph's Medical Attn: Departamento de expedientes médicos) 275 North Street Harrison, en Nueva York Departamento de expedientes médicos: (914) Hopkins for Rehabilitation and Healthcare Attn: Medical Records Department (Rehabilitación y Asistencia médica del Hopkins Atte.: Departamento de expedientes médicos) 155 Dean Street Brooklyn, NY (718) Página 2

3 BORRADOR Comprehensive Cancer s de Nueva York Beth Israel Comprehensive Cancer - West Side Campus Medical Records Department (Departamento de expedientes médicos) Beth Israel Comprehensive Cancer - West Side Campus 325 West 15th St. Nueva York, NY (212) Los expedientes para servicios en las siguientes entidades que actualmente siguen siendo parte del sistema de SVCMC se pueden obtener desde el sitio respectivo como se ve a continuación: Instalación de SVCMC Información de contacto para solicitud de expedientes St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation ATTE.: Medical Records Request (Solicitud de expedientes médicos) 91 Tompkins Avenue Staten Island, NY Holy Family Home Holy Family Home ATTE.: Medical Records Request (Solicitud de expedientes médicos) th Street Brooklyn, NY USFHP - Bay Ridge Family Health Bay Ridge Family Health 9920 Fourth Avenue, Suite 305 Brooklyn, NY Oficina: (718) Fax: (718) USFHP - Fort Wadsworth Family Health USFHP - Mitchel Field Family Health Fort Wadsworth Family Health 206 Drum Road Staten Island, NY Oficina: (718) Fax: (718) Mitchel Field Family Health Building 19, West Road Garden City, NY Oficina: (516) Fax: (516) Para más preguntas e información, por favor contáctese con Iron Mountain directamente al Ext Página 3

4 Solicitudes de expedientes de Saint Vincents Catholic Medical s de Nueva York Todas las solicitudes de expedientes médicos se deben recibir a través de un formulario de divulgación conforme a HIPAA. Para imprimir un formulario de divulgación conforme a HIPAA, visite o llame al Ext. #331 y se le enviará una copia. Debe enviar su solicitud a través de: o Correo postal de los Estados Unidos: Iron Mountain Atte.: Medical Records (Expedientes médicos) 448 Broadway Ulster Park, NY o Fax: o Correo electrónico: ROINYMetro@ironmountain.com Si pregunta en nombre de un paciente, asegúrese de incluir en su solicitud la documentación de apoyo (certificado de defunción, cartas de administración, cartas de representación, ejecutor/ejecutora de propiedad, etc.). Se debe proporcionar la siguiente información con su solicitud (en el formulario de divulgación conforme a HIPAA): 1. Nombre del paciente (actual y al momento del servicio) 2. Fecha de nacimiento del paciente 3. Dirección del paciente (actual) 4. Nombre y dirección del establecimiento donde recibió tratamiento.(hospital o clínica) 5. Nombre y dirección donde deben ser enviados los expedientes 6. Información específica a divulgar (Nótese que al solicitar rangos específicos de fechas se pueden excluir otras partes del expediente. Si no está seguro de las fechas o quisiera el expediente completo marque expediente completo en el formulario de divulgación conforme a HIPAA). 7. Asegúrese de colocar la inicial apropiada al solicitar tratamientos contra el alcohol y las drogas, expedientes sobre la salud mental o VIH en el formulario de divulgación conforme a HIPAA Asegúrese de firmar y colocar fecha en la solicitud (las solicitudes son válidas por un año desde la fecha en que se firman). Las tasas serán calculadas en base al baremo de tasas de divulgación de información del Estado de Nueva York. Los expedientes serán enviados dentro de los 30 días luego de la recepción de los formularios de divulgación apropiados y del pago.

5 Formulario oficial OCA N : 960 AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE LA SALUD EN CUMPLIMIENTO CON HIPAA [Este formulario ha sido aprobado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York] Nombre del paciente Fecha de nacimiento Número de seguro social Dirección del paciente Yo, o mi representante autorizado, solicito(a) que la información de salud acerca de mi cuidado y tratamiento sea divulgada como se indica en este formulario: De conformidad con la Ley del Estado de Nueva York y la Norma sobre la Ley de 1996 para la Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), entiendo que: 1. Esta autorización puede incluir divulgación de información sobre ABUSO DE ALCOHOL y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL, excepto las notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL SOBRE VIH* solo si coloco mis iniciales en la línea correcta del artículo 9(a). En caso que la información de salud descrita a continuación incluya cualquier tipo de esta información, y yo coloque mis iniciales en la casilla de la línea del artículo 9(a), específicamente autorizo la divulgación de dicha información a la(s) persona(s) indicada(s) en el artículo Si estoy autorizando la divulgación de información relacionada con el VIH, tratamiento contra el alcohol o las drogas o tratamiento para la salud mental, el destinatario tiene prohibido divulgar tal información sin mi autorización a menos que esto le sea permitido por leyes federales o estatales. Entiendo que tengo el derecho de solicitar una lista de personas que pueden recibir o utilizar mi información sobre el VIH sin autorización. Si padezco discriminación debido a la divulgación de la información sobre el VIH, puedo contactar a la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York (New York State Division of Human Rights) al (212) o a la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York (New York City Commission of Human Rights) al (212) Estas son las agencias responsables de proteger mis derechos. 3. Tengo derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito al médico que figura en la siguiente lista. Entiendo que puedo revocar esta autorización excepto que ya se hayan iniciado medidas en base a esta autorización. 4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, el pago, la inscripción en el plan de salud o la elegibilidad para los beneficios no estarán condicionados por mi autorización de esta divulgación. 5. La información divulgada en esta autorización puede ser divulgada de nuevo por el destinatario (exceptuando como señalado anteriormente en el artículo 2) y esta nueva divulgación puede ya no estar protegida por las leyes federales o estatales. 6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A DISCUTIR SOBRE MI INFORMACIÓN DE SALUD O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADA EN EL ARTÍCULO 9 (b). 7. Nombre y dirección del médico o la entidad a quien divulgar esta información: 8. Nombre y dirección de la(s) persona(s) o categoría de persona a quien se enviará esta información: 9(a). Información específica a divulgar: Expediente Médico desde (colocar fecha) hasta (colocar fecha) Expediente médico completo, incluidas las historias clínicas del paciente, notas de oficina (excepto las notas de psicoterapia), resultados de pruebas, estudios de radiología, películas, remisiones, consultas, expedientes de facturación, expedientes de seguro y expedientes enviados a usted por otros médicos. Otros: Incluidos: (Indicar con iniciales) Tratamiento contra el alcohol y las drogas Información sobre la salud mental Autorización para discutir la información de salud Información relacionada con el VIH (b) Al colocar mis iniciales autorizo a Iniciales Nombre del médico individual para discutir sobre mi información de salud con mi abogado o agencia gubernamental que figura en esta lista: (Nombre del abogado/firma o nombre de la agencia gubernamental) 10. Razón para divulgar la información: Como solicitud del individuo Otros: 11. Fecha o evento por el cual caduca esta autorización: 12. Si no es el paciente, el nombre de la persona que firma el formulario: 13. Autoridad para firmar en nombre del paciente: Todos los artículos en este formulario han sido completados y mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas. Además, se me ha proporcionado una copia del formulario. Firma del paciente o del representante autorizado por la ley. Fecha: Virus de Inmunodeficiencia Humana que causa SIDA. La Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York (New York State Public Health Law) protege la información que relativamente pueda identificar a alguien de tener síntomas o infección de VIH e información sobre los contactos de una persona.

6 Instrucciones para el uso del formulario de autorización conforme a HIPAA para la divulgación de información necesaria para litigio Este formulario es producto de un proceso colaborador entre la Oficina de Administración de la Corte del Estado de Nueva York (New York State Office of Court Administration), representantes médicos comunitarios en Nueva York y los jueces y abogados designados para producir un formulario oficial estándar que cumpla con los requisitos de privacidad de la Ley para la Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos ("HIPAA") y sus regulaciones de implementación para ser utilizadas para la autorización de la divulgación de información sobre la salud necesaria para litigios en las cortes del Estado de Nueva York. Sin embargo, puede ser utilizada de manera más general y puede ser utilizada antes que el litigio haya comenzado o cuando el asesor legal lo considere útil. El objetivo fue crear un formulario oficial estándar conforme a HIPAA para evitar las disputas actuales que por lo general se llevan a cabo sobre si la solicitud de información de salud realizada en el curso del litigio cumple con los requisitos de la Norma de Privacidad de HIPAA. Nótese que el formulario es opcional. Este formulario se puede completar en línea y descargar para firmar a mano o se puede descargar y completar en papel en su totalidad. Al completar el artículo 11, que requiere la fecha o evento de caducidad de la autorización, la persona que lo complete puede designar un evento, como por ejemplo, "al finalizar mi proceso judicial" o proporcionar una fecha específica con tiempo, como por ejemplo, "3 años desde la fecha". Si un paciente busca autorizar la divulgación de su expediente médico completo, solo que desde una cierta fecha, se deben marcar las dos primeras casillas en la sección 9(a) y la fecha relevante colocada en la primera línea que contiene la primera casilla.

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MÉDICA (INCLUYENDO INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL), PUEDE SER UTILIZADA O REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

Resumen de la Política de Asistencia Financiera de Mount Sinai Hospitals Group

Resumen de la Política de Asistencia Financiera de Mount Sinai Hospitals Group Resumen de la Política de Asistencia Financiera de Mount Sinai Hospitals Group Los hospitales que son parte del Mount Sinai Hospitals Group, Inc. reconocen que hay veces en que los pacientes que necesitan

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Medicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:

Medicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a: Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda

Más detalles

Hoja Informativa de Educación Especial APELAR LA DECISIÓN DE UN OFICIAL DE AUDIENCIA IMPARCIAL

Hoja Informativa de Educación Especial APELAR LA DECISIÓN DE UN OFICIAL DE AUDIENCIA IMPARCIAL N Y L P I New York Lawyers for the Public Interest, Inc. 151 West 30 th Street, 11 th Floor New York, NY 10001-4007 Tel 212-244-4664 Fax 212-244-4570 TTD 212-244-3692 Sitio web www.nylpi.org Hoja Informativa

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

A. Asegúrese de que el nivel y la calidad de servicios de transporte es proporcionado sin distinción de raza, color u origen nacional;

A. Asegúrese de que el nivel y la calidad de servicios de transporte es proporcionado sin distinción de raza, color u origen nacional; MUNICIPIO DE NORTH HEMPSTEAD POLIZAS DE TÍTULO VI I. Título VI declaración de no discriminación El Municipio de North Hempstead ("pueblo") intenta garantizar el pleno cumplimiento de Título VI de la ley

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO

Más detalles

DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS

DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS Fecha de las Instrucciones: Nombre de la persona que completa las Instrucciones: Dirección de la persona que completa las

Más detalles

Oficina del Procurador General de Nuevo México

Oficina del Procurador General de Nuevo México Oficina del Procurador General de Nuevo México Formulario de queja para las estafas de prestamistas hipotecarios y estafas con asistencia de hipoteca / ejecución hipotecario Procuraduría General de la

Más detalles

MENSAJE DEL PROGRAMA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES GENÉTICAS (GHPP) AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD

MENSAJE DEL PROGRAMA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES GENÉTICAS (GHPP) AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services SANDRA SHEWRY Director ARNOLD SCHWARZENEGGER Governor MENSAJE DEL PROGRAMA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES GENÉTICAS

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO

INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga

Más detalles

AUTORIZACIÓN PARA USAR O REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. SECCIÓN A: Nombre del paciente: Primer Segundo Apellido: nombre: nombre:

AUTORIZACIÓN PARA USAR O REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. SECCIÓN A: Nombre del paciente: Primer Segundo Apellido: nombre: nombre: AUTORIZACIÓN PARA USAR O REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SPANISH Page 1 of 5 Cuando llene y firme este formulario, se revelará su información médica según lo descrito por usted en este documento.

Más detalles

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS Página 1 de 1 PROPÓSITO: Albert Einstein Healthcare Network ( AEHN ) es un sistema de instituciones de atención médica sin fines de lucro que brinda servicios ambulatorios, de internación y de emergencia,

Más detalles

SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LICENCIA DE BOXEADOR PROFESIONAL

SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LICENCIA DE BOXEADOR PROFESIONAL Estado de Nueva York Departamento de Estado Comisión Atlética del Estado (State Athletic Commission) 123 William Street New York, NY 10038-3804 Por teléfono: (212) 417-5700 www.dos.ny.gov/athletic SOLICITUD

Más detalles

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO

Más detalles

I. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando):

I. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando): Instrucciones para llenar el formulario de autorización estándar Para llenar el formulario, pase a la página 4 de 7 Utilice este formulario para autorizar a Blue Cross Blue Shield of Illinois a que divulgue

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

Family Hospice Care, LLC. Aviso de Políticas de Privacidad Efectivo: 23 Septiembre, 2013

Family Hospice Care, LLC. Aviso de Políticas de Privacidad Efectivo: 23 Septiembre, 2013 Family Hospice Care, LLC. Aviso de Políticas de Privacidad Efectivo: 23 Septiembre, 2013 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA, Y CÓMO USTED PUEDE

Más detalles

QUEJA POR DISCRIMINACIÓN

QUEJA POR DISCRIMINACIÓN QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes federales y estatales no permiten que el Programa CoverKids lo trate de manera diferente por su raza, color, lugar de nacimiento, discapacidad, edad, sexo y religión.

Más detalles

SUPPLEMENT TO MEDICAL EXPENSE CERTIFICATE/ COMPLEMENTO DEL CERTIFICADO DE GASTOS MÉDICOS

SUPPLEMENT TO MEDICAL EXPENSE CERTIFICATE/ COMPLEMENTO DEL CERTIFICADO DE GASTOS MÉDICOS SUPPLEMENT TO MEDICAL EXPENSE CERTIFICATE/ COMPLEMENTO DEL CERTIFICADO DE GASTOS MÉDICOS *DEBE SER COMPLETADO POR LA PERSONA LESIONADA O, SI SE TRATA DE UN MENOR, POR PADRE, MADRE O TUTOR DE LA PERSONA

Más detalles

HIPAA: preguntas y respuestas para cuidadores familiares

HIPAA: preguntas y respuestas para cuidadores familiares Guía para el cuidador Familiar HIPAA: preguntas y respuestas para cuidadores familiares Suponga que su madre es una paciente en el hospital o sala de emergencias. Usted es su cuidador familiar y cuando

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

Tribunal Civil de la Ciudad de Nueva York. Instrucciones Para Los Litigantes Que Entablan Una Demanda En Persona

Tribunal Civil de la Ciudad de Nueva York. Instrucciones Para Los Litigantes Que Entablan Una Demanda En Persona Tribunal Civil de la Ciudad de Nueva York Instrucciones Para Los Litigantes Que Entablan Una Demanda En Persona Oficina del secretario judicial para litigantes Pro Se (auto representados) New York Kings

Más detalles

QUEJA POR DISCRIMINACIÓN

QUEJA POR DISCRIMINACIÓN QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes Federales y Estatales no permiten que los representantes de los Programas de Cover Tennessee lo traten de forma diferente debido a su raza, color de la piel, lugar de

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

Guía de los padres a los servicios de habilitación

Guía de los padres a los servicios de habilitación Guía de los padres a los servicios de habilitación 2013 fue establecido por medio de legislación aprobada en la Asamblea General de Maryland de 2012 GUÍA DE LOS PADRES A LOS SERVICIOS DE HABILITACIÓN 2

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE TENEMOS SOBRE USTED LA PPODRÍAMOS USAR Y REVELAR Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN Por favor revise esta

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO

AVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO AVISO DE PRIVACIDAD Responsable de la protección de sus datos personales Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO CIUDAD DE CENTRO DE DEESARROLLO INFANTIL Y MEDICINA DE ESPECIALIDAD,

Más detalles

Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44

Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44 Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44 PARA SER USADO POR PROVEEDORES DE ATENCIÓN EN EL HOGAR EXENTOS DE LA NECESIDAD DE CONTAR CON UNA LICENCIA BAJO

Más detalles

Estado de Nueva York Ley de Confidencialidad y VIH: Ley de Salud Pública, Artículo 27-F Preguntas y respuestas

Estado de Nueva York Ley de Confidencialidad y VIH: Ley de Salud Pública, Artículo 27-F Preguntas y respuestas Estado de Nueva York Ley de Confidencialidad y VIH: Ley de Salud Pública, Artículo 27-F Preguntas y respuestas Qué es la Ley de Salud Pública, Artículo 27-F? El Artículo 27-F es la sección de la Ley de

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web

Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Introducción Nos encargamos seriamente de salvaguardar su privacidad. Hemos creado esta Política de privacidad del sitio web para familiarizarnos

Más detalles

SHAREFILE. Contrato de socio comercial

SHAREFILE. Contrato de socio comercial SHAREFILE Contrato de socio comercial Este Contrato de socio comercial ("Contrato de SC") se hace vigente de acuerdo con los términos de la sección 5 del Contrato de servicio del usuario final ("EUSA")

Más detalles

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN. Fecha Vigente: 22 de enero de 2013 Versión 4 Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Klondike Dental Care! John P. James, D.D.S. Notificación de Prácticas de Privacidad Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse

Más detalles

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley:

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley: DEPARTAMENTO DE SALUD Y HIGIENE MENTALDE MARYLAND Y SU INFORMACIÓN MÉDICA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED

Más detalles

HORIZON HUMAN SERVICES 120 W. Main Street Casa Grande, AZ 85222-4820 (520) 836-1688 FAX (520) 421-1969

HORIZON HUMAN SERVICES 120 W. Main Street Casa Grande, AZ 85222-4820 (520) 836-1688 FAX (520) 421-1969 HORIZON HUMAN SERVICES 120 W. Main Street Casa Grande, AZ 85222-4820 (520) 836-1688 FAX (520) 421-1969 Norman E. Mudd Chief Executive Officer Horizon Human Services Este aviso describe cómo su información

Más detalles

Paso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación.

Paso 2: Solicite un número de factura para cada viaje para sus archivos y prueba de aprobación. Guía de reembolso de viaje Reembolso de kilometraje de vehículo personal está disponible, previa aprobación de LogistiCare Solutions LLC, al transporte elegibles Medicaid afiliado a/desde un servicio cualificado

Más detalles

Información de antecedentes

Información de antecedentes Información de antecedentes Hay tres opciones disponibles para los Padres para resolver disputas de educación especial: Resolución Informal de Conflicto, Mediación estatal solamente y procedimientos de

Más detalles

FORMA OPTIONAL DE DIRECTIVO AVANZADO DEL CUIDADO DE LA SALUD

FORMA OPTIONAL DE DIRECTIVO AVANZADO DEL CUIDADO DE LA SALUD Forma opcional, Poder del Cuidado de la Salud e Instrucciones del Cuidado de la Salud combinados Esta forma es similar, pero no idéntica, a la forma incluida en el Uniform Health-Care Decisions Act de

Más detalles

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad

Más detalles

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.

Más detalles

*1. Proporcione su nombre y dirección aquí: Nombre:

*1. Proporcione su nombre y dirección aquí: Nombre: FORMULARIO DE RECLAMO POR DISCRIMINACIÓN SEGÚN EL TÍTULO VI DE SOLUCIONES DE TRANSPORTE DEL ÁREA METROPOLITANA DE ANCHORAGE (Anchorage Metropolitan Area Transportation Solutions, AMATS) (AMATS TITLE VI

Más detalles

COALITION FOR HUMANE IMMIGRANT RIGHTS OF LOS ANGELES

COALITION FOR HUMANE IMMIGRANT RIGHTS OF LOS ANGELES COALITION FOR HUMANE IMMIGRANT RIGHTS OF LOS ANGELES LA REFORMA DE SALUD ES LEY Y HORA QUE? Julio - 2010 El año pasado el Congreso de los Estados Unidos de Norte América estuvo debatiendo una propuesta

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE

Más detalles

Cómo puede usted contribuir a la investigación médica?

Cómo puede usted contribuir a la investigación médica? National Cancer Institute Cómo puede usted contribuir a la investigación médica? U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health Done su sangre, sus tejidos y otras muestras

Más detalles

Descripción de una Orden de No Divulgación Order of Nondisclosure Overview

Descripción de una Orden de No Divulgación Order of Nondisclosure Overview Office of Court Administration Agencia de Administración de Tribunales Descripción de una Orden de No Divulgación Order of Nondisclosure Overview Qué es una Orden de No Divulgación? Una Orden de No Divulgación

Más detalles

DISCRIMINACION DE EMPLEO Y LA LEY

DISCRIMINACION DE EMPLEO Y LA LEY N Y L P I New York Lawyers For The Public Interest, Inc. 151 West 30th Street, 11th Floor New York, NY 10001-4017 Tel 212-244-4664 Fax 212-244-4570 TTD 212-244-3692 www.nylpi.org DISCRIMINACION DE EMPLEO

Más detalles

Cómo presentar una denuncia en caso que haya sido tratado injustamente por un patrón porque tiene una discapacidad

Cómo presentar una denuncia en caso que haya sido tratado injustamente por un patrón porque tiene una discapacidad Tomando Medidas Cómo presentar una denuncia en caso que haya sido tratado injustamente por un patrón porque tiene una discapacidad Centro de Arizona para la Ley de Discapacidad Guía de Autoayuda www.azdisabilitylaw.org

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;

Más detalles

ACUERDO GENERAL DE ASOCIADOS DE NEGOCIOS

ACUERDO GENERAL DE ASOCIADOS DE NEGOCIOS ------------------------ACUERDO GENERAL DE ASOCIADOS DE NEGOCIOS------------------------- ---En la ciudad de, PR, a los del mes de de. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Más detalles

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.

Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. Revísela con

Más detalles

Política de la base datos WHOIS para nombres de dominio.eu

Política de la base datos WHOIS para nombres de dominio.eu Política de la base datos WHOIS para nombres de dominio.eu 1/7 DEFINICIONES En este documento se usan los mismos términos definidos en los Términos y Condiciones y/o las normas para la solución de controversias

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ALABAMA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA

Más detalles

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD 1 AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SWCMHS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL Y LA ADICCIÓN Rev. 03/12/14 SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD FECHA DE ENTRADA

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health

Más detalles

Muchas gracias por permitirnos prestarle nuestros servicios. QueensCare Health Centers

Muchas gracias por permitirnos prestarle nuestros servicios. QueensCare Health Centers Instrucciones para el Paciente para la Obtención de Copias de los Registros Médicos Gracias por permitirle a QueensCare Health Centers la oportunidad de ser su proveedor de atención de la salud. Revise

Más detalles

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE Cortesía de QUÉ ES MEDICARE? Medicare es un programa federal de seguro de salud que comenzó en el 1965 y es administrado por los Centros de Servicio de Medicare

Más detalles

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE FONOWEB Fonoweb se compromete a respetar su privacidad y la confidencialidad de su información personal, los datos de las comunicaciones y el contenido de las comunicaciones

Más detalles

Nova Southeastern University. Autorización para usar y revelar Información Confidencial sobre Salud, que se encuentra actualmente bajo Investigación

Nova Southeastern University. Autorización para usar y revelar Información Confidencial sobre Salud, que se encuentra actualmente bajo Investigación Nova Southeastern University Autorización para usar y revelar Información Confidencial sobre Salud, que se encuentra actualmente bajo Investigación Sección I. Patrocinador, si corresponde: Título del estudio:

Más detalles

expuesta a Enfermedades

expuesta a Enfermedades Cómo informar a su pareja que ha estado expuesta a Enfermedades Transmitidas Sexualmente (ETS) y al VIH En qué consiste el informar a las parejas? El informar a las parejas es una manera de decirle a la

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo:

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: Tiene derecho, como paciente, a recibir oralmente y por escrito,

Más detalles

Personas con impedimentos que requie

Personas con impedimentos que requie AD-3027 (1/19/12) Personas con impedimentos que requie OMB Control Number 0508-0002 UNITED STATES DEPARTMENT OF AGRICULTURE (USDA) Office of the Assistant Secretary for Civil Rights USDA Program Discrimination

Más detalles

Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para

Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) NOMBRE Correo electrónico

Más detalles

El plan de salud. de su niño/a

El plan de salud. de su niño/a El plan de salud de su niño/a 7 7 El plan de salud de su niño/a En este capítulo encontrará información sobre el plan de seguro médico o plan de salud de su niño/a. Coloque en este capítulo una copia del

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.

Más detalles

SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A ARBOR E&T, LLC ACTION REVIEW GROUP (ARG)

SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A ARBOR E&T, LLC ACTION REVIEW GROUP (ARG) De QUIÉN son los registros que se van a divulgar NOMBRE SSN Primero Segundo Apellido Cumpleaños ARG USE SÓLO el NÚMERO DEL TENEDOR (Si no fuera igual al de arriba) NOMBRE SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR

Más detalles

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman

Más detalles

Trabajadores Unidos de Alimentos y Comercio De La Unión Local #7. Solicitud para Beca

Trabajadores Unidos de Alimentos y Comercio De La Unión Local #7. Solicitud para Beca 2015 Trabajadores Unidos de Alimentos y Comercio De La Unión Local #7 Solicitud para Beca 2015 SOLICITUD PARA BECAS TRABAJADORES UNIDOS DE ALIMENTOS Y COMERCIO DE LA UNIÓN LOCAL #7 Los siguientes requisitos

Más detalles

FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación:

FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación: Oficina de Penn Global Medicine Filadelfia, PA 19104, EE. UU. FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Instrucciones: Gracias por elegir Penn Medicine para sus necesidades de atención médica.

Más detalles

Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Dirección Completa: Teléfono:

Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Dirección Completa: Teléfono: Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Sección 1: Información Personal Nombre Completo: Dirección Completa: Teléfono: Correo Electrónico:

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe cómo la información de la salud de usted puede ser usada y

Más detalles

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado Red Health Care Network de Texas Paquete de aviso al empleado Contenido 2 Paquete de Aviso al Empleado de la Red Health Care Network de Texas 6 Formulario de Recibo AIG Plan de la red Health Care Network

Más detalles

El Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco

El Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco HOJA DE DATOS PARA PERSONAS Propósito: Servicios Legales para Nuevos Empresarios (LSE, por sus siglas en ingles) es un proyecto para la justicia económica del Comité de Abogados para los Derechos Civiles

Más detalles

Business Layout Consulting, S.C. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial.

Business Layout Consulting, S.C. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial. Business Layout Consulting, S.C. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial. Todos los materiales contenidos en este Sitio (Incluyendo, pero no limitado a texto, logotipos,

Más detalles

Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois

Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois La ley de Illinois (750 ILCS 50/18.04) establece la liberación a pedido de actas de nacimiento originales a personas adoptadas o entregadas

Más detalles

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652 INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en

Más detalles

NÚM. DE IDENTICACIÓN DE LA MPN: # 2328 (Arissa/Harbor MPN)

NÚM. DE IDENTICACIÓN DE LA MPN: # 2328 (Arissa/Harbor MPN) Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación Escrita Completa de la MPN al Empleado (Titulo 8, Código de Regulaciones de California,

Más detalles

Su derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente

Su derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su derecho a la privacidad HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su privacidad Cada vez que usted viene al Hospital Brigham and Women s se mantiene un expediente

Más detalles

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis!

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! P.O. Box 989009, West Sacramento, CA 95798-9850 Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! Cómo obtengo la cobertura de salud gratis? Como usted tiene CalFresh puede obtener

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Centro de servicios de Psicología CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Por favor, lea atentamente la siguiente información. Después de haber leído este acuerdo, por favor

Más detalles

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center

Más detalles

Lo que todo inquilino debe saber SOBRE Regulacion de renta

Lo que todo inquilino debe saber SOBRE Regulacion de renta Lo que todo inquilino debe saber SOBRE Regulacion de renta Qué es la regulación de renta? La regulación de renta es un sistema de leyes que limita el aumento de renta y les concede derechos a los inquilinos.

Más detalles

Nuestro Propósito. Nuestra Política

Nuestro Propósito. Nuestra Política Protocolo de Investigación para la Aprobación del Ministerio para Predicadores y Presentadores Ministerio Hispano Oficina de Ministerio Multicultural Arquidiócesis de Indianapolis Nuestro Propósito Asegurar

Más detalles